中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018

三、血管内血栓抽吸技术

在经典的取栓手术中，可配合指引导管内的回抽减少血栓逃逸，增加取栓效率，但受限于指引导管的管径和通过性，通常无法达到闭塞段或抵近血栓位置。近年来，随着中间导管的逐渐普及，衍生出了一次通过直接抽吸(a direct aspiration first pass technique, ADAPT)技术，这项技术倾向于单用中间导管的抽吸完成血管再通。理论上能够降低支架样取栓器对血管床造成的直接切割和牵拉，降低血管内治疗并发症。对血栓负荷较大的急性栓塞患者，直接抽吸的取栓效果也理应更加出色。哪怕ADAPT技术不能完成直接再通，中间导管内再行支架取栓操作也更加简洁方便。近期1项纳入16项研究共1 378例ADAPT取栓患者的系统评价指出，单用ADAPT技术完成的血管再通手术成功率为66%，95% CI 59%～72%，而需要合并支架取栓的比例为31%, 95% CI 24%～37%，总再通率可达89%[29]。

但目前直接对比血管内经典取栓技术与血栓抽吸技术的研究多为回顾性病例系列研究，既往的荟萃分析显示，ADAPT技术联合支架取栓的补救模式治疗在再通效果上显著高于经典的支架取栓(89.4%比71.7%，P<0.001)，操作时间上ADAPT组也体现出了数值上的优势(44.77 min比61.46 min，P＝0.088)，但两组患者的临床预后未体现出显著差异[30]。ASTER研究[31]是近期完成的一项多中心随机对照研究，共纳入血管内介入治疗患者381例，1∶1随机分为接触式血栓抽吸组(192例)及传统支架样取栓器组(189例)。该研究的预设终点为"ADAPT技术优于支架取栓"，但该研究未能证实这一终点。结果显示，血栓抽吸技术组的成功再通率为85.4%，与传统支架取栓器组再通率(83.1%)相比差异无统计学意义(调整后OR＝1.20，95% CI 0.68～2.10)，患者24 h NIHSS评分的改善程度及90 d mRS评分以及相关安全终点差异均无统计学意义。鉴于ADAPT技术的学习曲线较支架取栓更长且更加复杂[32]，我们期待今后的临床研究能够进一步对ADAPT技术进行评估。

推荐意见：对部分经过选择的患者，单独采用血管内血栓抽吸技术或搭配其他血管内治疗模式可能是合理的(Ⅱ级推荐，C级依据)。

四、动脉溶栓

PROACTⅡ研究[33]和MELT研究[34]这两项随机对照试验为动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中提供了证据。之后尚无新的动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的研究结果，对于支架取栓手术未能达到完善再通，而患者仍处于发病6 h动脉溶栓时间窗内，动脉予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)行补救治疗的做法目前仅限于临床经验，尚无明确循证依据。

推荐意见：(1)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6 h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(Ⅰ级推荐，B级证据)。(2)在适宜使用机械取栓的情况下，不应优先使用动脉溶栓治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。(3)对于具有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，经严格选择可考虑在发病6 h内使用动脉溶栓治疗，但获益性尚不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)。(4)对于取栓手术未达到完善再通，而患者仍处于6 h动脉溶栓时间窗内的患者，动脉给予补救性rt-PA治疗可能是合理的，但获益尚不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)。

五、急性期血管成形术及支架置入术

(一)急性期颅内血管成形术及支架置入术

血管成形及支架置入术常用于大血管闭塞卒中取栓失败的补救治疗。近期的一项研究显示，对208例急性前循环大血管闭塞卒中患者采取支架取栓联合血栓抽吸(Penumbra装置)，155例血管再通良好[改良脑梗死溶栓(mTICI)分级2b级和3级]，53例再通失败。其中8例使用尿激酶或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂后血管再通，剩下血管未通的45例患者中，17例进行支架补救治疗，28例没有采用支架。结果显示，3个月时预后良好率(mRS评分0～2分)支架组高于非支架组(35.3%比7.1%，P＝0.039)；发生脑疝需要去骨瓣减压手术或者导致死亡的患者比例，支架组为11.8%，非支架组为42.9%(P＝0.046)。对于取栓失败的缺血性脑卒中患者，支架置入可能是可行的补救措施[35]。SARIS研究[36]纳入20例缺血性脑卒中患者进行分析，结果提示对颅内血管闭塞采取支架置入术可能是有效的额外治疗。

(二)急性期颅外血管成形术及支架置入术

目前有一些小样本研究报道了颅外血管成形及支架置入术在急性期的应用情况。Jovin等[37]报道了在25例颈内动脉闭塞行急诊颈动脉支架置入术的患者中，23例(92%)血管再通，10例术后24 h神经功能明显改善(NIHSS评分减少>4分)。Nikas等[38]报道了14例动脉粥样硬化和4例动脉夹层所导致的颈动脉颅外段闭塞患者的急诊介入手术血管再通率达83%，77.8%的患者出院时神经功能明显改善。颅外动脉血管成形术和支架置入术在急性缺血性脑卒中的应用尚需更多研究明确，目前认为以下情况可考虑紧急实施血管成形术及支架置入术：颈动脉或椎动脉颅外段重度动脉粥样硬化性狭窄或夹层，导致血管完全或不完全闭塞而引发的急性脑卒中。

推荐意见：(1)急性期颅内动脉血管成形术/支架置入术可能是介入取栓失败的补救治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。(2)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中(Ⅲ级推荐，C级证据) 。

六、早期介入治疗的围手术期管理

(一)血压管理

急性缺血性脑卒中患者的血管内治疗围手术期血压管理目标值仍不明确。近年来，多项多中心随机对照临床试验均按照既往指南要求，将术后血压控制在180/105 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下。ESCAPE研究[4]对于大血管术后仍然闭塞的患者，将其血压目标值定为收缩压≥150 mmHg，以有利于侧支循环血流的维持；对于成功实现血管再通的患者，则控制血压至正常水平。DAWN研究[24]建议对于实现成功再通(研究中定义为2/3的大脑中动脉供血区实现再通)的患者，术后24 h控制收缩压<140 mmHg。

推荐意见： (1)为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化，要求术前至术后24 h血压控制在180/105 mmHg以下(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)血管再通成功的患者(mTICI分级为2b级和3级)，可以控制血压在140/90 mmHg以下或较基础血压降低20 mmHg左右，但不应低于100/60 mmHg(Ⅱ级推荐，C级证据)。(3)血管再通情况不佳(mTICI分级≤2a级)或有血管再闭塞风险的患者，不建议控制血压至较低水平(Ⅰ级推荐，C级证据)。

(二)抗栓药物应用

目前缺乏急性缺血性脑卒中血管内介入治疗围手术期抗栓药物使用的直接证据。韩国学者近期完成的一项前瞻性非随机对照临床注册研究，纳入了712例接受静脉溶栓或血管内再通治疗的急性缺血性脑卒中患者，其中再通治疗后24 h启动抗栓治疗的患者为456例。研究证实，再通治疗后24 h内早期应用抗血小板聚集药物并不增加再通治疗后出血及症状性颅内出血的风险[39]。但其为单中心研究，并非随机设计，采用的是回顾性分析的方法，未来仍需要质量更高的临床试验进一步证实；对于桥接治疗合并急诊支架置入术的患者，是否需要早期加用抗血小板药物也存在争议，目前缺乏大样本研究证实其安全性。

近年来，多项临床试验对替罗非班和依替巴肽等血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在急性脑血管病中的应用价值进行探讨[40,41]。替罗非班治疗急性脑卒中安全性试验SaTIS[42]纳入260例急性缺血性脑卒中患者，NIHSS评分为4～18分，在症状出现后3～22 h内采用静脉注射替罗非班或安慰剂治疗。主要终点事件是2～7 d的出血转化发生。结果显示替罗非班用于急性中度缺血性脑卒中是安全的。而替罗非班是否适宜应用于急性缺血性脑卒中血管内治疗目前仍有较大争议[43,44,45]。虽然部分研究支持其临床应用，但对于药物用量、给药方式等问题仍有待进一步解答。总体而言，此类药物的安全性及有效性尚未明确。

推荐意见： (1)非桥接治疗患者，机械取栓后应常规给予抗血小板药物治疗；如果行急诊支架置入术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg)；术后每天联合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg至少1个月(Ⅰ级推荐，C级证据)。(2)桥接治疗患者，静脉溶栓后24 h内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确，对于桥接治疗合并急诊支架置入术的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24 h内抗栓治疗安全性尚不明确(Ⅲ级推荐，C级证据)。

(三)麻醉镇定方式

围手术期中普通药物镇定和全身麻醉之间的取舍也是近年的主要关注热点之一。相对而言，普通麻醉具有能及时观察患者神经功能变化、减少肺部感染发病率等优势。HERMES分析显示：全身麻醉相比普通药物镇定患者的90 d预后更差(OR＝1.59, 95% CI 1.12～2.26)[20]。而近期包括AnStroke、SIESTA在内的若干项单中心随机对照研究则提示，无论在整体预后、并发症的发生率等诸多发面，普通药物镇定与全身麻醉之间无明显优劣[46,47,48]。

推荐意见：普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣，可根据患者本身及导管室具体条件合理选择麻醉方式(Ⅰ级推荐，B级证据)。

委员会成员

执笔　刘新峰、孙文、朱武生、叶瑞东、韩云飞

专家委员会成员(按姓氏拼音排列)：

蔡晓杰(北京医院)、蔡艺灵(战略支援部队总医院)、曹文锋(江西省人民医院)、陈国华(武汉市第一医院)、陈红兵(中山大学附属第一医院)、陈康宁(陆军军医大学西南医院)、崔丽英(中国医学科学院北京协和医院)、董强(复旦大学附属华山医院)、樊小兵(南京军区南京总医院)、方玲(福建医科大学附属第一医院)、高连波(中国医科大学附属第四医院)、高小平(湖南省人民医院)、郭富强(四川省人民医院)、韩云飞(南京军区南京总医院)、胡伟(安徽省立医院)、黄一宁(北京大学第一医院)、柯开富(南通大学附属医院)、李宝民(深圳市南山区人民医院)、李冰(山东省毓璜顶人民医院)、李敏(南京军区南京总医院)、李天晓(河南省人民医院)、林航(南京军区福州总医院)、刘德志(上海市第一人民医院)、刘建林(西安交通大学第一附属医院)、刘鸣(四川大学华西医院)、刘文华(武汉市第一医院)、刘新峰(南京军区南京总医院)、刘新通(广东省第二人民医院)、刘亚杰(南方医科大学深圳医院)、刘煜敏(武汉大学中南医院)、刘运海(中南大学湘雅医院)、陆正齐(中山大学附属第三医院)、骆翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、马敏敏(南京军区南京总医院)、缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院)、牛国忠(杭州市第一人民医院)、彭斌(中国医学科学院北京协和医院)、蒲传强(解放军总医院)、秦超(广西医科大学附属第一医院)、石进(空军总医院)、石向群(兰州军区兰州总医院)、帅杰(陆军军医大学新桥医院)、宋永斌(解放军新疆军区总医院)、孙钦建(山东省立医院)、孙文(南京军区南京总医院)、汪谋岳(中华神经科杂志编辑部)、汪银洲(福建省立医院)、王君(解放军总医院)、王守春(吉林大学第一医院)、王拥军(首都医科大学附属北京天坛医院)、吴波(四川大学华西医院)、吴江(吉林大学第一医院)、吴伟(山东大学齐鲁医院)、徐格林(南京军区南京总医院)、徐浩文(郑州大学第一附属医院)、徐运(南京大学医学院附属鼓楼医院)、杨清武(陆军军医大学新桥医院)、叶瑞东(南京军区南京总医院)、殷勤(南京军区南京总医院)、尹琳(大连医科大学附属第二医院)、岳炫烨(天津医科大学总医院)、张光运(空军军医大学西京医院)、张猛(陆军军医大学大坪医院)、张苏明(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、张晓龙(复旦大学附属华山医院)、张勇(青岛大学附属医院)、张卓伯(哈尔滨医科大学第四附属医院)、郑洪波(四川大学华西医院)、钟士江(武警后勤学院附属医院)、周华东(陆军军医大学大坪医院)、周志明(皖南医学院附属弋矶山医院)、朱良付(河南省人民医院)、朱其义(山东省临沂市人民医院)、朱双根(深圳市龙华区人民医院)、朱武生(南京军区南京总医院)

参考文献略

标题: 【指南】中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018

作者: 中华神经科杂志

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文章来源：中华神经科杂志, 2018,51(9) : 683-691

作者：中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组

摘要

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组，组织相关专家在2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》的基础上，结合近3年来相关的循证医学证据和我国的实际情况，制订了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》。这一指南对急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的适应证和禁忌证、再通方式的选择、治疗时间窗以及围手术期管理进行了广泛的更新和改写，旨在为临床实践给予规范性指导。

自指南发布以来，又有一系列新的临床研究出现，在延长治疗时间窗、丰富血管内治疗手段等方面提供了更多的循证医学证据。基于这些研究结果，结合《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》[8]《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》[9]以及AHA/ASA《2018急性缺血性卒中早期管理指南》[10]，中华医学会神经病学分会组织国内本领域专家，采取循证医学的方法，对2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[7]进行更新，旨在对缺血性脑卒中早期血管内治疗的病例选择、治疗方式、围手术期管理进行规范，为临床医生在血管内治疗急性缺血性脑卒中提供参考依据。

推荐意见与 GRADE 证据分级

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