轻型卒中临床诊疗中国专家共识（2024版）

专家共识形成方法

本专家共识已在国际实践指南注册与透明化平 台 进 行 前 瞻 性 注 册（编 号 ：PREPARE‑2024CN985）。通过临床问题遴选，证据检索评价，采用证据质量和推荐分级的评估、制订

与评价（Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation，GRADE）系统（http：//www.gradeworkinggroup.org/）对证据质量及推荐意见进行分级（表1），经过两轮德尔菲调研、两轮面对面讨论达成共识及书面意见，最终形成共识推荐意见并提交学会外审。本专家共识共涉及轻型卒中诊断和治疗方面的10 个临床问题，形成21 条推荐意见。经批准、发布和发表后，本专家共识将按计划传播、实施、评价并定期更新。

表1 证据质量与推荐强度分级（GRADE分级法）

Table 1 Grading of evidence quality and recommendation strength (GRADE grading)

|项目|定义| |---|---| |证据质量分级|| |高级证据(a)|非常有把握:观察值接近真实值。包括RcT、| |中级证据(B)|质量升高二级的观察性研究| || 对观察值有中等把握:观察值有可能接近真实 值,但亦有可能差别很大。包括质量降低一 | ||级的Rct、质量升高一级的观察性研究| ||| |低级证据(C)| 对观察值的把握有限:观察值可能与真实值 有很大差别。包括质量降低二级的Rct证 据分级、观察性研究 | ||| |极低级证据(d)|对观察值几乎无把握:观察值与真实值可能| ||有极大差别。包括质量降低三级的RCT、| ||质量降低一级的观察性研究、系列病例观| ||| |推荐强度分级|| |虽|明确显示干预措施利大于弊或弊大于利| || 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利 弊相当 |

注： RCT ：随机对照试验

本专家共识适用于接诊轻型卒中患者的各医疗机构，专家共识的使用人群是各级医院从事神经系统疾病相关工作的临床医师、护士、技术人员及科研工作人员，专家共识的目标患者人群是轻型卒中患者。

临床问题和推荐意见

临床问题1：如何定义轻型卒中、致残性轻型卒中和非致残性轻型卒中？

证据概述1：2010 年Fischer 等［1］将轻型卒中定义为NIHSS各项目评分为0分或1分且意识评分为0分，或NIHSS评分 ${\leqslant}3$ 分。2021年中国卒中中心联盟（China Stroke Center Alliance， CSCA）登记库提示，采用NIHSS 评分 ${\leqslant}3$ 分或 $_1{\leqslant}5$ 分定义的轻型卒中

患者有类似的临床特征和临床预后［24］。另有学者采用出院时mRS 评分 ${\leqslant}2$ 分来定义轻型卒中［25］。此外，有学者引入波士顿急性卒中影像评分分型来定义轻型卒中和重症卒中［26］，以提高卒中后功能结局的预测能力，虽然该分型可以通过影像学直观反映责任血管情况，但过多影像学检查可能造成院内延误。有鉴于临床实用性，采用NIHSS 评分 ${\leqslant}3$ 分或≤5分定义轻型卒中更为合适。

CHANCE 研究作为首个轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作患者短期双联抗血小板治疗的多中心随机对照试验，使用的轻型卒中定义为NIHSS评分 ${\sqrt{3}}$ 分［27］。2016 年的SOCRATES 研究，旨在急性轻型卒中或TIA 患者中比较替格瑞洛和阿司匹林对主要血管事件的预防效果，其轻型卒中定义为NIHSS评分 ${\tt\cdot\leqslant}5$ 分［28］。2023年发表的INSPIRES研究旨在探究发病 $72\,\mathrm{{h}}$ 内启动氯吡格雷联合阿司匹林短程强化双抗治疗对轻型卒中患者90 d 新发卒中风险的影响，轻型卒中的定义为NIHSS 评分≤5 分［29］。PRISMS 研究是一项评估阿替普酶是否可为轻型卒中患者带来明确获益的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）30］，2023年公布的ARAMIS 研究旨在急性非致残性轻型卒中患者中比较静脉溶栓与双联抗血小板治疗的有效性和安全性［31］，两项研究将轻型卒中都定义为NIHSS 评分 ${\tt\cdot\leqslant}5$ 分。TEMPO‑1 研究［32］和最新发表的关于轻型卒中超时间窗静脉溶栓治疗的TEMPO‑2 试验［33］中，也使用了NIHSS 评分≤5 分来定义轻型卒中。由此可见，近年来轻型卒中的定义越来越多地选择以NIHSS评分 ${\tt\Psi}_{{\tt t}\leqslant{\tt5}}$ 分为标准。

除了NIHSS评分，疾病导致的功能残疾程度也极受临床重视。对轻型卒中进行溶栓或血管内治疗决策时，需要区分致残性和非致残性。2015 年美国心脏学会/美国卒中学会（American Heart Association/American Stroke Association， AHA/ASA） 静脉溶栓纳入排除标准的声明中将致残性功能缺损定义为：完全偏盲（NIHSS 问题3 得分 $_{\cdot\geq2}$ 分）；严重失语（NIHSS 问题9 得分 $_{\cdot\geq2}$ 分）；忽视（NIHSS 问题11得分 ${\geqslant}1$ 分）；任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS 问题6 或7 得分 $_{\geqslant2}$ 分）；任何功能缺损导致NIHSS 总分 ${\boldsymbol{\cdot}}{\boldsymbol{>}}5$ 分；通过临床评估，被医师和患者认为具有潜在致残性的功能缺失。以上情况之外，则为非致残性［34］。ARAMIS 研究对非致残性轻型卒中定义如下：NIHSS 总分 ${\tt\Psi}^{*}{\tt S}$ 分，视力、言语、忽视或单肢无力等单项得分 ${\leqslant}1$ 分，且意识项目得分

为0 分［31］。PRISMS 研究以是否可以进行日常生活的基本活动（如洗澡、独立行走、如厕、个人卫生和进食）或重返工作岗位来区分非致残性和致残性，该定义相对主观、异质性大，目前尚未被应用于其他RCT［30］。

推荐意见：1）建议轻型卒中以NIHSS 评分≤5 分来定义（A 级证据，强推荐）。2）建议将轻型卒中分为致残性和非致残性。致残性轻型卒中包括：完全偏盲（NIHSS 问题3 得分 ${\geqslant}2$ 分）；严重失语（NIHSS 问题9 得分 $_{\cdot\geq2}$ 分）；忽视（NIHSS 问题11 得分≥1 分）；任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS 问题6 或7 得分 $_{\geqslant2}$ 分）；任何功能缺损导致NIHSS总分 ${>}5$ 分；任何被医生和患者认为是潜在致残的功能缺损，如不能进行日常生活的基本活动（洗澡、独立行走、如厕、个人卫生和进食）或重返工作岗位等。除以上情况之外为非致残性轻型卒中（A级证据，强推荐）。

临床问题2：致残性轻型卒中急性期是否应进行静脉溶栓？

证据概述2：2014 年一项包含NINDS 试验、ECASS 系列试验和IST‑3 试验等9 项关于阿替普酶静脉溶栓RCT的荟萃分析结果显示，急性轻型卒中（NIHSS 评分 ${\leqslant}4$ 分）早期接受阿替普酶静脉溶栓相比对照组可增加 $48\%$ 的获益（ $O R{=}1.48$ ， $95\%C I$ $1.07{\sim}2.06)$ ，且治疗启动时间越早，获益程度越高［35］，其中轻型卒中占 $10\%$ 。IST‑3 的事后分析结果也显示在发病 $3\mathrm{~h~}$ 内，基线NIHSS 评分 ${\cdot\!\leqslant\!5}$ 分的轻型卒中患者接受静脉溶栓与其6 个月时功能改善独立相关（ $(O R{=}3.31\,,95\%C I\ 1.24{\sim}8.79\,)$ ），且静脉溶栓组无患者发生症状性颅内出血［36］。近年来关于替奈普酶（tenecteplase）的临床研究逐渐增多。2017 年发表的NOR‑TEST 试验对比了替奈普酶（ $(0.4~\mathrm{mg/kg})$ ）与阿替普酶（ $(0.9\;\mathrm{mg/kg})$ ）治疗轻型卒中的有效性，结果提示3 个月 $\mathrm{mRS}$ 评分0\~1 分的患者比例在两组间无显著差异，且具有相似的安全性，该研究纳入的大多数患者均为轻型卒中患者［37］。类似的，加拿大AcT 试验的亚组分析结果表明，替奈普酶在轻型卒中（NIHSS 评分 ${<}8$ 分）患者中的治疗效果不劣于阿替普酶［38］。

对于超时间窗的患者，WAKE‑UP 试验纳入了发病时间超过 $4.5\mathrm{~h~}$ 、满足DWI‑FLAIR 影像不匹配的急性缺血性卒中患者，结果显示与安慰剂相比，经阿替普酶静脉溶栓治疗的患者虽然颅内出血发生率增多，但90 d功能结局更好［39］。该试验绝大部

分患者为轻型或中度卒中患者［NIHSS评分为6（4，9）分］。目前唯一针对轻型卒中超时间窗溶栓治疗的研究是TEMPO‑2 试验，其结果提示，在发病 $12\,\mathrm{h}$ 内，颅内动脉闭塞所致轻型卒中患者不能从替奈普酶静脉溶栓中获益，甚至可能造成危害［33］。

推荐意见：1）对于发病 $4.5\;\mathrm{h}$ 内的急性致残性轻型卒中，推荐进行静脉溶栓治疗（A 级证据，强推荐）。2）对于发病 $4.5\mathrm{~h~}$ 以上的急性致残性轻型卒中，在多模式影像学指导下可以考虑进行静脉溶栓治疗，但需要进一步明确其获益（B 级证据，弱推荐）。

临床问题3：非致残性轻型卒中急性期静脉溶栓及抗栓方案如何选择？

证据概述3：非致残性轻型卒中静脉溶栓的观察性研究结论并不一致。奥地利的一项队列研究纳入890 例初始NIHSS 评分为0\~5 分的卒中患者，发现在NIHSS 评分0\~1 分的患者中，静脉溶栓并不增加结局改善的可能性［40］。然而，中国国家卒中登记研究（CNSR‑Ⅲ）纳入1 905 例轻型卒中患者（NIHSS 评分 ${\leqslant}5$ 分），结果显示静脉溶栓是3 个月、6 个月、1 年良好结局的独立预测因子，且亚组分析结果提示，NIHSS 评分为0\~2 分的患者中，静脉溶栓仍与患者长期良好结局显著相关［41‑42］。

目前公开发表的一项3 期前瞻性多中心随机对照研究PRISMS 纳入313 例急性非致残性轻型卒中患者（NIHSS评分为0\~5 分，静脉溶栓组156例），结果显示静脉溶栓组90 d 良好功能结局的比例并不高于阿司匹林治疗组（mRS评分0\~1分 $78.2\%$ 比 $81.5\%$ ），反而会增加症状性颅内出血风险［30］。该试验因入组慢提前终止，未达到预期样本量（948 例），结论的可靠性有待商榷。国内团队牵头的ARAMIS 试验纳入760 例急性非致残性轻型卒中患者，结果显示双联抗血小板治疗患者90 d功能结局不劣于静脉溶栓治疗，且安全性相当［31］。

针对合并大血管闭塞（large vessel occlusion， LVO）的轻型卒中患者，国内一项回顾性研究纳入461 例非致残轻型卒中患者，亚组分析结果显示静脉溶栓和颅内大血管重度狭窄或闭塞的轻型非致残性卒中患者90 d 良好结局独立相关（ $,O R{=}4.709$ ， $P{=}0.010\left(^{\left[43\right]}\right.$ 。CNSR‑Ⅲ登记研究纳入1 401 例合并LVO的轻型卒中患者（NIHSS评分 ${\leqslant}5$ 分），结果显示与单用阿司匹林相比，静脉溶栓与90 d良好功能结局独立相关（ $\mathit{O R}{=}0.50$ ，95%CI 0.32\~0.80， $P{=}$ 0.004）44］。TEMPO‑1 是一项评估不同剂量替奈普

酶用于轻型卒中（NIHSS 评分 ${\leqslant}5$ 分）患者的Ⅱ期药物剂量探索试验，共纳入50 例患者，结果显示替奈普酶治疗合并LVO 的轻型卒中患者安全可行，且血管再通率可达 $60\%^{[32]}$ 。但如前所述，TEMPO‑2试验结果显示，发病 $12\;\mathrm{{h}}$ 内颅内动脉闭塞所致轻型卒中患者不能从替奈普酶静脉溶栓中获益。值得注意的是，该研究中大多数患者为中远端血管闭塞，仍需进一步研究。

推荐意见：1）对于发病 $4.5\mathrm{~h~}$ 内的非致残性轻型卒中患者，静脉溶栓可能会改善临床结局，双联抗血小板治疗的疗效不劣于静脉溶栓，应根据患者的获益/风险比，选择静脉溶栓或者双联抗血小板治疗（B级证据，弱推荐）。2）对于发病 $4.5\mathrm{~h~}$ 内合并颅内大血管重度狭窄或闭塞的非致残性轻型卒中患者，可能从静脉溶栓治疗中获益，但仍需高质量的研究证据（B级证据，弱推荐）。

临床问题4：LVO 所致的急性轻型卒中患者，是否应该接受血管内治疗？

证据概述4：目前验证血管内治疗获益的随机对照研究只有两项纳入了较低NIHSS 评分（0\~5分）患者：MR CLEAN 试验允许最低NIHSS评分为2 分［45］，而EXTEND IA 试验未对NIHSS 做出限制［46］。两项试验只有14 例入组患者的NIHSS 评分为0\~5 分，过小的样本量不足以在该亚组中得到有效结论。大多数回顾性研究的数据并未发现血管内治疗在轻型卒中患者中的显著获益。MINOR‑STROKE 协作组纳入598 例前循环LVO 轻型卒中患者，发现桥接治疗组与单纯溶栓组临床结局（mRS 评分0\~1 分）类似（ $(O R{=}0.96\,,95\%C I\;0.75{\sim}$ 1.2 $4,P{=}0.76)$ ），而症状性脑出血的比例增加（ $,O R=$ 3.01，95%CI 1.77\~5.11 $P{<}0.000~1)^{\scriptscriptstyle[47]}$ 。来自国内CASEⅡ队列研究的572 例发病 $24\:\mathrm{{h}}$ 内的前循环LVO轻型卒中患者的数据分析结果显示，血管内治疗组与标准药物组的临床结局（mRS 评分0\~1 分）类似（OR=0.793，95%CI 0.515\~1.219 $P{=}0.290$ ）48］。最近的一项荟萃分析结果也显示，轻型卒中患者血管内治疗与3 个月神经功能改善无关，且增加了更多的症状性脑出血［49］。

颅内血管的闭塞部位可能与轻型卒中的血管内治疗获益相关。MINOR‑STROKE 亚组分析结果显示，桥接治疗可带给大脑中动脉近端M1 段闭塞的轻型卒中患者更多有利的神经功能结局（mRS评分0\~1 分：OR=3.26，95%CI 1.67\~6.35 $\scriptstyle P=0.000\ 6.$ ），但在M2段闭塞的患者中却会导致更少的有利结局

（mRS 评分0\~1 分：OR=0.53，95%CI 0.38\~0.75 $P{=}$ $0.000\;3\,)^{\left[47\right]}$ ］。一些研究尝试通过影像学筛选更适合早期血管内治疗的轻型卒中患者。MINOR‑STROKE‑PERFUSION 协作组纳入了569例前循环LVO 轻型卒中患者，发现在缺血半暗带体积小于 $40\;\mathrm{{ml}}$ 的患者中，桥接治疗组的神经功能结局（ $\mathrm{mRS}$ 评分0\~1分）比单纯溶栓组更差。CASEⅡ队列的亚组分析结果也显示，基于灌注影像学指导的血管内治疗能改善轻型卒中患者的神经功能结局（mRS 评分0\~1 分 $O R{=}2.849$ ，95%CI 1.006\~8.067， $P{=}0.049$ ）48］。

合并LVO 的轻型卒中患者选择标准药物治疗后发生END，补救性取栓成为一项值得探讨的备选方案。Kim 等［50］筛选了982 例轻型卒中患者，其中92 例伴有LVO 者出现了END，21 例接受了补救性取栓，其神经功能结局（mRS 评分0\~2 分）得到显著改善（ $52.4\%$ 比 $22.5\%$ ，=0.013）。

推荐意见：1）对于发病 $24\:\mathrm{h}$ 内的LVO 所致急性轻型非致残性卒中患者，不建议进行积极的血管内治疗（C 级证据，强推荐）。2）对于发病 $24\textrm{h}$ 内的LVO所致急性致残性轻型卒中患者，若合并颈内动脉或近端大脑中动脉M1 段闭塞，进行血管内治疗可能是合理的（C 级证据，弱推荐）。3）对于LVO 所致的急性轻型缺血性卒中患者，若选择标准药物治疗后发生神经功能恶化，可以考虑进行补救性血管内治疗（C级证据，弱推荐）。

临床问题5：轻型卒中是否可以在静脉溶栓后 $\mathbf{24\,h}$ 内启动抗血小板治疗？

证据概述5：ARTIS 试验旨在探讨明确静脉溶栓后立即使用抗血小板治疗是否获益。该试验纳入642 例患者，随机分为试验组（静脉溶栓 $90~\mathrm{{min}}$ 内静脉输注 $300~\mathrm{mg}$ 阿司匹林赖氨酸盐）与对照组，由于试验组症状性颅内出血比例过高（ $4.3\%$ 比 $1.6\%$ ）而提前终止［51］。该试验纳入患者的NIHSS评分中位数为9 分，也未针对轻型卒中进行亚组分析，失败的原因可能在于未限制NIHSS 评分，且启动抗血小板治疗的时机过早。

一些小样本研究探索了静脉溶栓 $24\:\mathrm{{h}}$ 内静脉使用替罗非班抗血小板治疗的有效性和安全性。Liu等［52］纳入了240例NIHSS评分3\~15分的急性缺血性卒中患者，随机分组为静脉溶栓后不同时间段内启动替罗非班治疗组以及对照组，结果显示在静脉溶栓 $24{\mathrm{~h~}}$ 内启动替罗非班治疗是安全的，且在12 h 内使用可改善患者发病7 d 的NIHSS 评分。此

外，一项荟萃分析纳入了7 项静脉溶栓联合替罗非班治疗研究中的1 036 例患者，结果显示联合治疗具有改善卒中患者神经功能结局的趋势（ $(90\:\mathrm{d}\:\mathrm{mRS}$ 评分 ${\leqslant}2$ 分 $\it{O R=1.33\,,95\%C I\;0.99\!\sim\!1.78}\it{\,})$ ），且不增加症状性颅内出血（ $(\mathit{O R}{=}0.98\,,95\%\mathit{C I}0.50{\sim}1.93\mathit{\,)}$ ）及任意颅内出血的风险（ $,O R{=}0.94$ ，95%CI 0.63\~1.39）53］。这些研究纳入的患者NIHSS 评分为 $10\!\sim$ 18 分，在一定程度上更能说明静脉溶栓后 $24{\mathrm{~h~}}$ 内启动替罗非班治疗可能是安全的。

推荐意见：目前没有足够的证据支持轻型缺血性卒中在静脉溶栓后 $24{\mathrm{~h~}}$ 内使用抗血小板药物，需进一步明确其有效性及安全性；使用静脉注射替罗非班可能是安全的（D级证据，弱推荐）。

临床问题6：超过 $\mathbf{24\,h}$ 的急性非心源性轻型卒中，是否可进行双联抗血小板治疗？

证据概述6：CHANCE 研究［27］和POINT 研究［54］推荐对发病 $24\:\mathrm{{h}}$ 内未接受溶栓治疗的非心源性轻型卒中患者早期给予短疗程的双联抗血小板治疗。该抗栓方案已纳入2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南和2022 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南。但对于超过24 h 且未接受静脉溶栓的急性非心源性轻型卒中的早期抗栓方案的选择，目前相关临床研究不多，临床推荐不明。

PRoFESS 研究的亚组分析纳入1 360 例发病72 h 内的缺血性卒中患者，发现阿司匹林/缓释双嘧哒莫双抗治疗组（672 例，NIHSS 评分均值为2.9 分）和氯吡格雷单抗治疗组（688 例，NIHSS 评分均值为3.1 分）的 $90\ \mathrm{d\mRS}$ 评分、卒中复发率均无显著差异55］。SEACOAST 研究是一项基于真实世界研究的多中心前瞻性观察性队列研究，纳入2 822 例发病 $72\,\mathrm{h}$ 以内 、NIHSS 评分 ${\tt\Psi}^{*}{\tt S}$ 分的缺血性卒中患者，其中1 096例接受单抗（阿司匹林或氯吡格雷）治疗，1 726 例接受了双抗（阿司匹林联合氯吡格雷）治疗，结果提示双抗治疗组90 d 的致残率（mRS 评分 $_{\cdot\geqslant2}$ 分）低于单抗治疗组，但两组间差异无统计学意义（ $13.7\%$ 比 $17.9\%$ ，=0.064）56］。一项回顾性研究纳入691 例来自中国台湾卒中中心登记的非心源性轻型卒中患者，根据发病时间分为早期组（ ${\leqslant}24{\mathrm{~h~}}$ ）和晚期组（ ${\mathrm{>}24}\,\mathrm{h}$ 且 ${\leqslant}7\mathrm{~d~}$ ），结果提示无论使用单抗（阿司匹林或氯吡格雷）治疗或双抗（阿司匹林联合氯吡格雷）治疗，两组的90 d 再发梗死和症状性出血风险类似［57］。

近期发表的INSPIRES 研究是一项多中心、随

机、双盲、安慰剂对照临床试验，共纳入6 100 例发病 $72\;\mathrm{{h}}$ 内的轻型卒中（NIHSS 评分 ${\leqslant}5$ 分）或高危TIA 患者，且影像学上伴有责任颅内或颅外大动脉狭窄（狭窄率 ${\it\Omega}.\geqslant\!50\%$ ）或存在大动脉粥样硬化病因的急性多发梗死病灶，结果提示相比于阿司匹林单抗治疗，氯吡格雷联合阿司匹林的双抗治疗可使患者90 d 再发卒中的风险显著下降 $21\%$ （ $H R{=}0.79$ ， $95\%C I\;0.66{\sim}0.94\,;P{=}0.008\,)$ ），但同时增加了出血风险 $(H R{=}2.08\,,95\%C I\;1.07{\sim}4.03\,;P{=}0.030)^{\,[29]}\,_{\odot}$ 。

推荐意见：病因考虑为大动脉粥样硬化型的轻型卒中患者在发病 $72\,\mathrm{{h}}$ 内使用双联抗血小板治疗可能获益，但会增加出血风险。而其他病因的轻型卒中在发病 $24{\mathrm{~h~}}$ 以上使用双联抗血小板治疗的获益证据不足（A级证据，强推荐）。

临床问题7：目前有哪些量表可预测轻型卒中早期进展及预后不良？

证据概述7：轻型卒中尽管就诊时症状轻微，但研究结果表明高达1/3 的患者在3 个月后将会出现致残性结局或死亡［1， 58］。美国一项纳入136 例发病 $24\:\mathrm{h}$ 内的非致残性轻型卒中（NIHSS 评分 ${\cdot\!\leqslant\!5}$ 分）的回顾性队列研究发现 $29\%$ 的患者在发病后90 d出现不良功能结局（mRS 评分2\~6 分），发病5 d 内出现END（NIHSS 评分增加4 分）的患者更易出现不良功能结局［58］。因此，有效识别和筛选早期进展和预后不良的高危轻型卒中人群，有助于尽早地进行针对性预防。

针对轻型卒中的预后评估，多不推荐单独使用NIHSS。Dubuc 等［59］基于CATCH 研究的510 例轻型非致残性卒中（NIHSS 评分 ${\leqslant}3$ 分）和高危TIA 患者的数据，发现NIHSS 未能完全考虑后循环卒中、右半球受累等因素。韩国一项研究纳入455 例发病7 d内、NIHSS评分为0分的极轻型卒中患者并随访6 个月，发现该人群存在不同程度的认知、运动、活动能力受损，也不建议使用NIHSS来预测患者的远期预后［60］。

一项来自法国的多中心回顾性队列研究纳入729 例轻型卒中（NIHSS 评分 ${\cdot\!\leqslant\!5}$ 分）合并LVO（基底动脉、颈内动脉，MCA M1 或 M2 段闭塞）且准备行静脉溶栓的患者，并从另外9 个中心收集了347 例患者作为验证队列。将END 定义为24 h 内NIHSS评分增加 ${\geqslant}4$ 分，且复查影像学无脑实质出血或其他原因，衍生出一个4 分的ENDi 评分（根据血栓长度以及闭塞部位的评分），提示更长的血栓长度和近端闭塞更易致END 的发生（C 统计量 $\mathrm{{=}}0.76$ ，

95%CI 0.70\~0.82），有助于识别存在END 风险的患者［61］。

既往研究开发了多个针对卒中复发的预测量表。1991 年Kernan 等［62］建立了SPI‑Ⅰ评分，采用年龄、糖尿病、高血压、冠心病以及首发事件5 个因子预测2 年内卒中的复发或死亡。2000 年Kernan等［63］在SPI‑Ⅰ的基础上增加了充血性心力衰竭、既往卒中史两个因子提出了SPI‑Ⅱ评分，将曲线下面积（area under the curve，AUC） 值从0.59 提高到0.63，其中低危组为0\~3 分、中危组4\~7 分、高危组8\~15 分。Navi 等［64］提出SPI‑Ⅱ是识别1 年后卒中复发的适宜预测工具（C 统计量=0.62，95%CI 0.61\~0.64），后续被用于轻型卒中对远期卒中复发的评估［65‑66］。

2009 年，Weimar 等［67］提出了一项预测卒中后1 年复发风险的工具——Essen 卒中风险评分（Essen Stroke Risk Score， ESRS）。该量表总分为9 分，0\~2 分为低危，3\~6 分为中危，6 分以上为高危。Yang 等［68］对578 例急性缺血性卒中患者随访5 年，结果显示ESRS 和SPI‑Ⅱ评分在预测5 年卒中复发风险时效力相当（AUC：0.622 比0.613）。其他研究也发现两个量表可预测长期卒中的再发风险［69‑70］。Weimar 等［71］纳入德国10 个中心的2 381 例非致残性卒中和TIA 患者，前瞻性地比较了包括ESRS 和SPI‑Ⅱ的4 个量表的效力，发现ESRS 和SPI‑Ⅱ可预测1 年后复发性卒中的风险（AUC：0.65比0.62）。

ABCD 评分可用于评估TIA 患者的卒中风险。2007 年Johnston 等［72］在此基础上增加了糖尿病这一因子提出ABCD2 评分，即年龄（Age）、血压（Blood pressure）、临床症状（单侧力弱或者言语障碍不伴力弱；Clinical features）、症状持续时间（Duration）以及糖尿病（Diabetes mellitus），较ABCD评分有更高的预测价值（AUC：0.83 比0.62）。其中低危为0\~3分、中危为4\~5分、高危为6\~7分。在一项牛津血管病研究中，分别使用ABCD2评分、ESRS和SP‑Ⅱ评分对轻型卒中（NIHSS评分 ${\tt\Psi}_{{\tt t}\leqslant{\tt5}}$ 分）进行再发卒中的风险评估，发现ABCD2 评分更适合轻型卒中后7 d 和3 个月再发卒中风险的预测（AUC=0.62， $P{=}0.004$ ），而ESRS（AUC=0.50 $P{=}0.095$ ）和SPI‑Ⅱ（AUC=0.48 $P{=}0.092$ ）均不能预测轻型卒中7 d 和3 个月再发卒中的风险［66］。2010 年，Merwick等［73］将是否有双重（7 d 内）TIA 纳入ABCD2 模型，赋值2 分，提出ABCD3 评分；将同侧颈动脉狭窄≥

$50\%$ 、DWI 高信号纳入预测模型，赋值各2 分，提出ABCD3‑Ⅰ评分，再次提高了对3 个月后再发卒中的预测准确度。2016 年，澳大利亚卒中中心协作组对5 237 例TIA 及轻型卒中（NIHSS 评分 ${<}4$ 分）患者随访3 个月，再次确认标准的ABCD2 及ABCD3‑Ⅰ均可预测轻型卒中的再发卒中风险［74］。

推荐意见：1）由于NIHSS评分的局限性，单独使用该评分预测轻型卒中的预后，可能存在忽视后循环卒中和低估认知等损害的风险（C 级证据，弱推荐）。2）对于伴颅内大血管闭塞的轻型卒中，推荐使用ENDi 评分评估卒中的早期进展（B 级证据，强推荐）。3）评估轻型卒中1 年及以上再发卒中风险时，推荐使用ESRS 或SPI 评分（C 级证据，弱推荐）。4）评估轻型卒中3个月内再发卒中风险时，推荐使用ABCD2或ABCD3‑Ⅰ评分（C级证据，强推荐）。

临床问题8：轻型卒中发生神经功能恶化后，应该进行哪些影像学评估？

证据概述8：缺血性卒中神经功能恶化的常见原因包括出血转化、脑水肿、卒中早期复发、血栓进展等。轻型卒中早期进展的比例约为 $5\%$ \~ $40\%^{[19,\,75]}$ ］，积极的影像学检查有助于判断病因、调整治疗方案。

颅内出血是再灌注治疗患者神经功能恶化的常见原因之一，发生率可达 $21\%$ 。即使未接受再灌注治疗，症状性颅内出血也占卒中进展的 $5\%^{[76]}$ ］。恶性脑水肿约占卒中进展的 $14\%^{[77\cdot78]}$ ］。CT 平扫可快速识别颅内出血及脑水肿。

缺血性卒中早期复发指在新的脑动脉供血区出现新发梗死，发生率约为 $0.8\%{\sim}1.6\%^{\lceil79-80\rceil}$ 。另外，原有梗死灶也可能随着血栓的延长而增大，导致病情进展。Zhou 等［81］对226 例急性缺血性卒中患者行连续MRI 扫描，发现 $48\%$ 的患者在发病 $48\;\mathrm{h}$ 内出现梗死灶扩大。磁敏感加权成像有助于进行动脉内血栓评估，Seners 等［82］发现磁敏感血管征延长在END患者中更常见。

脑血管及脑灌注成像可筛选适宜血管内治疗的患者。 $\mathrm{Eu}$ 等［83］纳入了132例再灌注治疗患者，分别于基线及再灌注治疗 $24\:\mathrm{h}$ 后行脑CT 灌注或MRI灌注成像，发现 $33\%$ 的患者出现了缺血半暗带进展，且其体积与END有关。

推荐意见：1）轻型卒中患者发生神经功能恶化（NIHSS 评分增加 ${\geqslant}2$ 分或运动评分增加 ${\geqslant}1$ 分）后，推荐立即完成头颅CT平扫或磁共振平扫，评估梗死、出血及水肿情况（D 级证据，强推荐）。2）轻

型卒中患者发生神经功能恶化（NIHSS 评分增加≥2 分或运动评分增加 ${\geqslant}1$ 分）后，推荐尽早完成头颅CTA 或MRA 检查，有条件者同步完成脑CT 灌注或多模式MRI评估缺血半暗带，决定是否可行再灌注治疗（C级证据，强推荐）。

临床问题9：应该如何有效预防和应对轻型卒中患者发生神经功能恶化？

证据概述9：众多研究分析了轻型卒中END 的危险因素。Ferrari 等［19］对奥地利卒中登记库中的8 291 例轻型卒中或TIA 患者预测END（在院期间NIHSS 评分增加 ${\geqslant}2$ 分），发现高血压、糖尿病病史、卒中病因‑大动脉粥样硬化型是其主要预测因素。

韩国一项纳入378 例急性轻型卒中患者的回顾性研究结果提示，症状性大动脉闭塞与END（入院5 d 内NIHSS 评分增加 $|\!\geqslant\!2$ 分）相关。其中，颈内动脉闭塞与END 独立相关［84］。SITS 国际卒中溶栓登记的2 553 例伴大血管闭塞的轻型卒中（NIHSS评分0\~5 分）数据显示 $30\%$ 的颈内动脉末端或串联闭塞患者 $17\%$ 的颈内动脉颅外段闭塞患者出现非出血性END［85］。

Liu 等［86］对211 例大脑中动脉供血区病变的轻型卒中患者进行回顾性分析，发现内分水岭梗死与END 独立相关。Kim 等［87］回顾性收集95 例发病12 h内的轻型卒中/TIA 患者，发现入院时DWI显示分水岭梗死是END（1 周内NIHSS 评分增加 $\cdot{\geqslant}4$ 分）的独立预测因素。

CHANCE研究基因亚组分析结果显示，对携带CYP2C19 功能缺失等位基因（氯吡格雷抵抗）的轻型卒中或TIA 患者，双抗较单抗治疗并不能显著减少卒中的复发，提示轻型卒中的END 和预后不良可能与患者（特别是亚洲人群）对抗血小板药物的反应相关［88］。一项前瞻性研究纳入426 例中国轻型卒中患者，发现阿司匹林和氯吡格雷抵抗是入院10 d内发生END的独立危险因素，也是90 d缺血性卒中复发的独立危险因素［89］。

原位血栓延长、新发栓塞是轻型卒中END 的重要机制［82， 90］，故早期抗凝可能降低其风险。阿加曲班是一种直接凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合，具有高选择性，出血风险较低［91‑92］。EASE 研究是一项国内多中心RCT，纳入628 例发病 $48\;\mathrm{h}$ 内、NIHSS 评分增加 $\cdot{\geqslant}2$ 分的患者，出现END前患者的NIHSS 评分中位数为4 分，将其按1∶1 随机分为阿加曲班（静脉注射 $60\;\mathrm{mg/d}$ ，持续2 d；随后改为 $20\;\mathrm{mg/d}$ ，持续5 d）联合抗血小板治疗组与抗

血小板治疗组，结果提示阿加曲班联合抗血小板治疗可改善患者90 d 的神经功能结局（mRS 评分0\~3分）93］。

替罗非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂［94］，起效快、半衰期短［95］。一项RCT 纳入123 例发病 $4.5{\sim}72.0\mathrm{\,h}$ 内的进展性卒中患者（发病 $24{\mathrm{~h~}}$ 内NIHSS 评分增加 ${\geqslant}2$ 分或NIHSS 运动评分增加≥1 分），结果显示静脉注射替罗非班序贯口服抗血小板药物治疗的患者，发病7 d 的NIHSS评分与90 d mRS评分均显著低于对照组（仅口服抗血小板药），且试验组 $90\:\mathrm{d~mRS}$ 评分 ${\leqslant}2$ 分的患者比例高于对照组（ $84.1\%$ 比 $65.0\%$ ），所有患者均未发生颅内出血［96］。Zhang 等［97］纳入了73 例静脉溶栓24 h 内、NIHSS评分增加 ${\geqslant}4$ 分的患者，发现溶栓24 h内启动静脉注射替罗非班、持续 $24\:\mathrm{{h}}$ 后序贯口服抗血小板药物可改善患者发病7 d 与90 d 的神经功能，且不增加出血并发症。RESCUE BT 2试验结果表明，相比于口服低剂量阿司匹林，静脉替罗非班治疗能显著提高无大、中血管闭塞的急性致残性卒中患者的极佳功能预后比例［94］，但该试验入组要求NIHSS评分>5分，部分患者为轻型卒中加重患者。

推荐意见：1）高血压、糖尿病、大动脉粥样硬化型、颅内外大动脉闭塞、分水岭梗死、抗血小板药物抵抗是轻型卒中患者END和预后不良的常见危险因素，对合并危险因素的轻型卒中患者，应积极予对应治疗（B 级证据，强推荐）。2）轻型卒中患者发生END后，发病 $48\;\mathrm{h}$ 内使用阿加曲班联合抗血小板治疗是合理的（B级证据，弱推荐）。3）轻型卒中患者发生END后，发病 $72\,\mathrm{{h}}$ 内静脉注射替罗非班序贯口服抗血小板药物可能是合理的（C级证据，弱推荐）。

临床问题10：伴有心房颤动的轻型卒中患者何时启动抗凝治疗？

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》23］推荐对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA 患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择启动抗凝治疗的时机。出血转化低风险的患者可考虑发病后2\~14 d 内启动抗凝治疗以减少卒中的复发风险（Ⅱ级推荐，C 级证据）23］，但未对轻型卒中给出明确建议。

证据概述10：TIMING 试验纳入了888 例伴有心房颤动的急性缺血性卒中患者，随机分组为早期（发病4 d 内）与晚期启动新型口服抗凝药组（发病5\~10 d），主要终点为发病90 d 的复合事件发生率，发现早期抗凝不劣于晚期抗凝的疗效（ $P{=}0.004)$ ），

并同样适用于静脉溶栓患者［98］。针对轻型卒中的亚组分析结果也显示，早期抗凝不劣于晚期抗凝：NIHSS 评分0\~3 分的早期和晚期抗凝组主要终点分别为 $5.1\%$ 和 $5.7\%$ ；NIHSS 评分4\~5 分的早期和晚期抗凝组主要终点分别为 $3.2\%$ 和 $7.8\%^{[98]}$ ］。近期的ELAN 试验纳入2 013 例伴心房颤动的急性缺血性卒中患者，将轻型卒中定义为梗死灶直径小于 $1.5~\mathrm{cm}$ ，将早期抗凝定义为发病 $48\mathrm{~h~}$ 内启动新型口服抗凝药治疗，结果显示早期抗凝组发病30 d后复合事件的发生率、缺血性卒中的复发率与晚期抗凝组无显著差异，而针对静脉溶栓的亚组分析也显示了相似的结论［99］。

几项非随机前瞻性观察性研究探讨了心房颤动相关缺血性卒中早期启动抗凝治疗的潜在获益和风险，并随访临床事件至少 $90\,\mathrm{~d~}$ 。瑞士的NOACISP 研究纳入 204 例患者［100］，日本的SAMURAI‑NVAF研究纳入1 192例患者［101］，欧洲和亚洲的RAF‑NOAC 研究纳入1 127 例患者［102］，这些研究主要入组的均为轻至中度老年卒中患者（平均年龄76\~79 岁，NIHSS 评分3\~8 分），缺血性卒中发病到启动抗凝治疗的时间平均为5 d，结果发现，前两项研究的年症状性颅内出血比例很低，仅为 $1.3\%$ 和 $0.9\%^{[100\cdot101]}$ ；在RAF‑NOAC 研究中，尽管该比例达 $6.4\%$ ，但出血事件大多发生在卒中发生30 d后，因此并不能明确这些出血事件与早期抗凝有关［103］。而上述研究均报道了延迟启动抗凝可能会增加缺血性卒中复发的风险。需要指出，这些观察性研究存在选择偏倚倾向，如低出血风险者更可能选择早期治疗，高风险者则选择延迟治疗，且研究中无标准化的抗凝启动时机等。

推荐意见：伴有非瓣膜病心房颤动的轻型卒中患者，抗凝治疗时机可根据缺血的严重程度和出血风险进行选择。若梗死灶直径小于 $1.5~\mathrm{cm}$ ，在发病 $48\mathrm{~h~}$ 内选择新型口服抗凝剂进行抗凝治疗是合理的；若梗死灶直径大于 $1.5\;\mathrm{cm}$ ，可以考虑在发病 $3{\sim}$ 5 d 内选择新型口服抗凝剂进行抗凝治疗（B 级证据，弱推荐）。

执笔 楼敏（浙江大学医学院附属第二医院）、范玉华（中山大学附属第一医院）

专家委员会成员（按姓氏笔画排序） 马欣（首都医科大学宣武医院）、王玉平（首都医科大学宣武医院）、王延江（陆军军医大学大坪医院）、王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）、王佳伟（首都医科大学附属北京同仁医院）、王丽华（哈尔滨医科大学附属第二医院）、田成林（解放军总医院第

一医学中心）、朱遂强（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、朱以诚（中国医学科学院北京协和医院）、朱武生（东部战区总医院）、刘军（上海交通大学附属瑞金医院）、刘鸣（四川大学华西医院）、刘尊敬（北京大学人民医院）、刘强（天津医科大学总医院）、刘俊艳（河北医科大学第三医院）、孙伟平（北京大学第一医院）、孙钦建（山东第一医科大学附属省立医院）、李子孝（首都医科大学附属北京天坛医院）、李新（天津医科大学第二医院）、李刚（同济大学附属东方医院）、杨弋（吉林大学第一医院）、肖波（中南大学湘雅医院）、吴伟（山东大学齐鲁医院）、吴波（四川大学华西医院）、何俐（四川大学华西医院）、何志义（中国医科大学附属第一医院）、汪昕（复旦大学附属中山医院）、汪银洲（福建省立医院）、张通（中国康复研究中心北京博爱医院）、张杰文（河南省人民医院）、张宝荣（浙江大学医学院附属第二医院）、陆正齐（中山大学附属第三医院）、陈会生（北部战区总医院）、武剑（北京清华长庚医院）、范玉华（中山大学附属第一医院）、林毅（福建医科大学附属第一医院）、孟强（云南省第一人民医院）、赵钢（第四军医大学西京医院）、赵性泉（首都医科大学附属北京天坛医院）、胡文立（首都医科大学附属北京朝阳医院）、胡波（华中科技大学附属协和医院）、施福东（首都医科大学附属北京天坛医院）、骆翔（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、秦超（广西医科大学第一附属医院）、夏健（中南大学湘雅医院）、徐运（南京大学医学院附属鼓楼医院）、徐安定（暨南大学附属第一医院）、殷小平（九江学院附属医院）、郭力（河北医科大学第二医院）、焉传祝（山东大学齐鲁医院）、黄旭升（解放军总医院第一医学中心）、戚晓昆（解放军总医院第六医学中心）、崔丽英（中国医学科学院北京协和医院）、彭斌（中国医学科学院北京协和医院）、董强（复旦大学附属华山医院）、韩建峰（西安交通大学第一附属医院）、程忻（复旦大学附属华山医院）、傅毅（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、曾进胜（中山大学附属第一医院）、蒲传强（解放军总医院第一医学中心）、楼敏（浙江大学医学院附属第二医院）、蔡晓杰（北京医院）、管阳太（上海交通大学医学院附属仁济医院）、滕军放（郑州大学第一附属医院）制订共识工作组成员 楼敏（浙江大学医学院附属第二医院）、范玉华（中山大学附属第一医院）、严慎强（浙江大学医学院附属第二医院）、贺耀德（浙江大学医学院附属第二医院）、张珂萌（浙江大学医学院附属第二医院）、胡柳婷（中山大学附属第一医院）

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参 考 文 献

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·启事·

本刊对文稿中缩略语的书写要求

在本刊发表的学术论文中，文题原则上不能使用缩略语，文中尽量少使用缩略语。已被公知公认的缩略语在摘要和正文中可以不加注释直接使用（表1）；不常用的和尚未被公知公认的缩略语以及原词过长、在文中多次出现者，若为中文缩略语可于文中第1 次出现时写明全称，在

圆括号内写出缩略语,如：流行性脑脊髓膜炎（流脑）；若为外文缩略语可于文中第1 次出现时写出中文全称，在圆括号内写出外文全称及其缩略语,如：重症肌无力（myasthe‑nia gravis, MG）。不超过4 个汉字的名词不宜使用缩略语以免影响论文的可读性。西文缩略语不得拆开转行。

表1 中华神经科杂志常用缩略语

|缩略语|中文全称|缩略语|中文全称|缩略唔|中文全称| |---|---|---|---|---|---| |alt|丙氨酸氨基转移酶|gaba|y-氨基丁酸|ne|去甲肾上腺素| |apoe|载脂蛋白e|gc|糖皮质激素|ngf|神经生长因子| ||天冬氨酸氨基转移酶|hbv|乙型肝炎病毒|nihss|美国国立卫生研究院卒中量表| |atp|三磷酸腺苷|e|苏木素-伊红|pbs|磷酸盐缓冲液| |cmv|巨细胞病毒|hv|人类免疫缺陷病毒|pet|正电子发射体层摄影| |cNs|中枢神经系统|ha|人类白细胞抗原|RT-PCR|逆转录-聚合酶链反应| |crp|C反应蛋白|ICU|重症监护病房|snp|单核苷酸多态性| |c|电子计算机体层扫描||白细胞介素|sod|超氧化物歧化酶| |cta|电子计算机体层扫描血管造影|ldh|乳酸脱氢酶|spEct|单光子发射计算机体层摄影| |dsa|数字减影血管造影|mmSe|简易精神状态检查量表|tcd|经颅多普勒超声| |dttri|弥散张量成像|moca|蒙特利尔认知评估量表|TIA|短暂性脑缺血发作| |dwi|弥散加权成像|mri|磁共振成像|TNF|肿瘤坏死因子| |Elisa|酶联免疫吸附测定|mRa|磁共振血管造影|tOast|急性率中治疗0rg10172试验| |fLAIR|液体衰减反转恢复|mrv|磁共振静脉成像|who|世界卫生组织|

推荐意见与 GRADE 证据分级

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