2021 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识

第一部分：DAPT策略

一、DAPT方案概述

血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用［1］，因此抗血小板是治疗冠心病的关键。

血小板环氧化酶（COX）‑1 抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制COX‑1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集；吲哚布芬可逆性地抑制COX‑1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、

出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。

$\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂：二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂能够阻碍ADP 与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP 的级联反应，降低血小板聚集效应［2］。目前国内常用的 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。

氯吡格雷为前体药物，经肝脏细胞色素P450酶代谢活化后，与 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体不可逆地结合，减少ADP 介导的血小板激活和聚集。负荷剂量需6\~ $^{\textrm{\scriptsize8h}}$ 达到最大抑制效果（ $600~\mathrm{mg}$ 负荷量于2\~6 h 起效）3］，半衰期为 $6~\mathrm{{h}^{[4]}}$ ］。氯吡格雷联合阿司匹林较单独使用阿司匹林显著减少急性心肌梗死患者的不良心血管事件，且大出血事件发生率无明显增加［5‑7］。但氯吡格雷抗血小板疗效的个体差异较大，部分患者表现出低反应或无反应（即氯吡格雷抵抗），该现象受细胞色素P450 酶基因（如CYP2C19）多态性影响［8］。氯吡格雷抵抗的患者服用常规剂量氯吡格雷无法达到预期的血小板抑制效果，与缺血事件风险增高相关［9］。

替格瑞洛是一种能够与 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体可逆性结合的活性药，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快。负荷剂量（ $.180\;\mathrm{mg}.$ ）可在 $30\ \mathrm{{min}}$ 内发挥显著的抗血小板作用［3］，半衰期约 $7\mathrm{~h~}^{[4]}$ ；疗效不受CYP2C19 基因多态性的影响［10］。研究显示CYP2C19 功能缺失等位基因携带者应用替格瑞洛在预防缺血终点事件方面比氯吡格雷更有效，且两组大出血发生率相似［11］。PLATO 研究纳入来自多中心的多种临床类型的ACS 患者（ $n{=}18\;624)$ ），对替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗进行了比较，发现替格瑞洛较氯吡格雷能进一步改善ACS患者的预后，显著降低主要不良心血管事件（major adversecardiovascular events，MACE）发生率（ $9.8\%$ 比 $11.7\% $ $H R{=}0.84$ ，<0.001），且安全性良好，不增加PLATO 定义的主要出血风险［12］。替格瑞洛的主要副作用包括呼吸困难、心动过缓、血清肌酐和尿酸水平升高等，可能与其抑制红细胞对腺苷的摄取有关。上述副作用不致引起严重的临床后果，但对治疗依从性有一定影响。来自我国的经验表明，在出血风险较高的特殊人群中，采用 ${<}90~\mathrm{mg}$ 每天2 次（bid）的小剂量替格瑞洛方案可能具有较好的效益‑风险比［13］，但还需更多临床证据。

二、DAPT实施中的缺血与出血风险评估

在决定DAPT 策略前，应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。

1.临床缺血与出血危险因素：临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等。高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC）等。以上可供临床初步判断缺血和出血风险［14］。

2020 年欧洲心脏病协会（ESC）发布的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（non‑ST‑segmentelevation acute coronary syndromes，NSTE‑ACS）指南，总结了评估PCI 患者血栓事件风险的临床因素，可供选择DAPT决策参考（表3）15］。

近年学术研究联合会高出血风险工作组（ARC‑HBR）通过回顾文献，提出判断PCI后高出血风险的14 条主要标准和6 条次要标准（表4）16］，其中符合1条主要标准或至少2条次要标准者定义为高出血风险PCI 患者［1 年出血学术研究联合会（BARC）定义的3\~5 型大出血风险 ${\geqslant}4\%$ 或颅内出血风险 ${\geqslant}1\%$ ］，可供临床决策参考。

2.缺血与出血风险评分：临床已有较多评分系统或标准用于区分患者的缺血或出血风险，如GRACE 评分、CRUSADE 评分、PARIS 评分、OPT‑CAD评分、ARC‑HBR标准等，但上述评分或标准在指导DAPT 疗程制定方面的价值尚未证实。专门用于指导DAPT 疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分，如PRECISE‑DAPT 评分和DAPT评分（表5和6）。

（1）PRECISE‑DAPT 评分：PRECISE‑DAPT 协作组研究纳入14 963 例接受PCI 的冠心病患者，并生

成了用于评估DAPT 患者院外出血风险的PRECISE‑DAPT 评分［17］，该评分的有效性在10 081例随机接受不同疗程DAPT的患者中进行了评估。对于PRECISE‑DAPT 评分 ${\geqslant}25$ 分的患者，建议选择3\~6个月的DAPT以降低出血风险，而评分<25 分的患者，建议选择标准或延长的DAPT（12\~24 个月）疗程。该建议不增加出血风险且明显降低了缺血复合终点事件（定义为支架血栓形成、卒中、靶血管血运重建）18］。

（2）DAPT 评分：DAPT 评分在DAPT 研究人群（ $n{=}11\;648\,)$ ）中开发，并在PROTECT 研究队列（ $\mathit{\Pi}_{n=}$ 8 136）中初步验证［19］。DAPT 研究纳入行DES‑PCI并接受DAPT 12个月后未发生缺血、出血事件的冠心病患者，随机接受阿司匹林联合安慰剂或延长DAPT至术后30个月。结果显示，对于评分 $_{:\geqslant2}$ 分的患者（ $50.8\%$ ），延长DAPT 带来的缺血减少获益（心肌梗死或支架血栓形成绝对风险降低）是出血风险（中重度出血绝对风险增加）的8.2 倍；而评分 $_{<2}$ 分的患者（ ${\it49.2\%}$ ），延长DAPT 带来的出血风险是缺血减少获益的2.4倍。同样，在验证队列中，与得分较低的患者相比，得分较高的患者缺血风险显著增加，出血风险无明显差异。因此，对于DAPT 评分≥2分的患者，可考虑延长DAPT疗程［20］。

3. 血小板功能检测：接受 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂治疗时的血小板反应性对缺血和出血事件有中等程度的预测价值［21］。早期ARCTIC、GRAVITAS 等随机对照研究（randomized controlled study，RCT）表明，血小板功能指导的DAPT 升阶方案与标准氯吡格雷DAPT 方案相比，对减少缺血事件并无助益［22‑23］。近年发表的TROPICAL‑ACS 纳入2 610 例行PCI 术的高危ACS 患者，比较普拉格雷降阶为氯吡格雷治疗与长期普拉格雷治疗［24］，降阶组根据血小板功能检测结果决定是否从氯吡格雷换回普拉格雷，以确保试验组中所有ACS患者都得到充分的血小板抑制。结果显示两组患者12 个月内缺血、

表3 PCI患者中高危血栓事件风险评估［15］

| 风险 分会 |标催|风险增强因素|手术因素| |---|---|---|---| |高血栓风险|| 复杂冠心病且风险增①需要药物治疗的糖尿病；②反复心肌梗死史；③多支血管冠心病；①至少置人3枚支架； 强因素或手术因素④多血管疾病（冠心病+PAD）;早发（ ||

注：PCI为经皮冠状动脉介入治疗，PAD为外周动脉疾病，CKD为慢性肾脏疾病，eGFR为估算的肾小球滤过率；复杂冠心病由医生自己判断

表4 ARC‑HBR定义的PCI高出血风险标准［16］

|主要标准|次要标准| |---|---| |预期长期使用OAC|年龄≥75岁| |严重或终末期慢性肾病（eGFR||

注：ARC‑HBR 为学术研究联合会高出血风险工作组，PCI 为经皮冠状动脉介入治疗，OAC 为口服抗凝药，eGFR 为估算的肾小球滤过率，DAPT为双联抗血小板治疗

出血事件发生风险无显著差异。

4.CYP2C19 基因分型检测：TAILOR‑PCI 研究对CYP2C19 基因型指导抗血小板治疗进行探索，传统治疗组常规接受氯吡格雷 $75~\mathrm{mg}$ 每天1次（qd）治疗并在术后12 个月时进行基因检测，基因指导治疗组则先进行基因检测后根据结果接受DAPT，即CYP2C19 功能缺失等位基因携带患者接受替格瑞洛治疗，否则接受氯吡格雷；初步结果分析表明相较于PCI 术后传统的氯吡格雷治疗，基因指导下个体化 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂治疗方案并不能显著降低冠心病患者PCI 术后1 年的缺血风险［25］。PopularGenetics 研究入选接受直接PCI 的ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，随机接受基于强效 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂的DAPT 或CYP2C19 基因分型检测指导的降阶DAPT（快代谢者强效 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂降级为氯吡格雷），结果表明，两组主要终点（12 个月全因死亡、心肌梗死、支架内血栓、卒中及PLATO 研究定义主要出血的复合事件）发生率差异无统计学意义（ $5.1\%$ 比 $5.9\%$ ，=0.40），但基因指导治疗组患者主要出血发生率低于对照组（ $9.8\%$ 比 $12.5\%$ ， $P{=}0.04)$ ）26］。

目前证据尚不支持常规进行血小板功能和基

表5 用于DAPT持续时间决策的风险评分［17‑18］

|颐目|PRECISE-DAPT评分|DAPT评分|DAPT评分| |---|---|---|---| |使用时间|放置冠状动脉支架时|术后12个月且无不良事件发生时|术后12个月且无不良事件发生时| |DAPT持续时间策略评估|短期DAPT(3~6个月)比标准/长期DAPT(12~24个月）|标准DAPT(12个月)比长期DAPT(30个月)|| |分数计算a| 120115110 105 100 血红蛋白（g/L） |年龄（岁）|| ||||一2分| || ≤581012141618≥20 白细胞（×10/L）²141 |一1分|| || ≤50 60 80 290 年龄（岁）广 |||

注：DAPT 为双联抗血小板治疗，PRECISE‑DAPT 为接受冠状动脉支架置入术及后续双联抗血小板治疗的患者的出血并发症预测，PCI 为经皮冠状动脉介入治疗，CHF 为充血性心力衰竭，LVEF 为左心室射血分数；对于PRECISE‑DAPT 评分，使用评分列线图：标记患者对于评分表中5个临床变量的相应评价，并画一条竖线至“分数”轴，以确定各临床变量的分数，然后计算各临床变量获得的分数之和，得出总分。对于DAPT评分，计算各评价的正分数之和，并减去年龄的相应分数，即为总分

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表6 指导DAPT疗程制定的风险评分使用建议

|建议| 推荐 级另 | 证证正据 水平 | |---|---|---| ||ub|| | 对于接受PCI的患者，若PRECISE-DAPT评分≥ 25分，可考虑短期DAPT（3~6个月）；评分 |||

注： DAPT 为双联抗血小板治疗， PCI 为经皮冠状动脉介入治疗

因分型检测以指导抗血小板策略选择。但是在特定的情况下，比如具备高缺血风险因素（如ACS、多支弥漫病变合并糖尿病 $_{\cdot\geqslant3}$ 个支架置入、分叉病变置入2 个支架、支架总长度 ${>}60~\mathrm{mm}$ 、慢性完全闭塞病变PCI、既往足够抗血小板治疗下出现支架内血栓）的患者可以进行血小板功能指导的DAPT 升阶治疗。高出血风险患者（如既往大出血和/或既往出血性卒中、贫血、双通路抗栓治疗过程中出现临床有意义的出血）可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT 降阶治疗［27］，降阶治疗的推荐见表7［24，26，28］。

表7 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂降阶治疗推荐

|建议|| 证正据 级别水平 | |---|---|---| | 需要进行P2Y受体抑制剂降阶治疗（从替格瑞洛 转换至氯吡格雷）时，可依据临床判断进行，也可 在血小板功能测定或CYP2C19基因分型检测的 |ub|| | 在血小板功能测定或CYP2C19基因分型检测的 指导下进行[24.26.28] |||

三、DAPT期间减少出血的关键措施

PCI 术后出血事件与死亡率增加独立相关［29］，出血已成为ACS患者重要的预后指标，减少出血事件成为进一步提高抗血小板治疗效果的主要目标。为了在保证抗缺血疗效的基础上尽最大可能减少出血事件，应注意以下几个方面。

1. 血管入路：MATRIX 试验是迄今为止规模最大（ $\scriptstyle{n=8\ 404})$ ）的关于介入部位选择的临床研究［30］，通过比较发现，桡动脉入路组30 d 内MACE（定义为心血管性死亡、心肌梗死和卒中）和术后严重出血事件发生率均低于股动脉入路组；且全因死亡率、手术部位需外科修复及输血的发生率也降低。一项中国的大型回顾性研究也表明，桡动脉入路治疗患者的MACE 发生率较低、出血并发症较少、住院时间较短，且住院花费较低［31］。

2.阿司匹林剂量：无论是单独使用阿司匹林治疗还是联合氯吡格雷使用，与高剂量相比，低剂量阿司匹林（ ${\zeta\!\leqslant\!100~\mathrm{mg/d}}$ ）都可降低大出血和总出血的

发生率［32‑37］。此外，高剂量阿司匹林（ ${\geqslant}300\;\mathrm{mg/d}1$ ）可能增加替格瑞洛的出血发生率［38］。

中国的TIFU 研究是一项非干预性观察性队列研究，比较了不同低剂量阿司匹林联合替格瑞洛治疗冠心病患者（ $n{=}1\;066)$ ）的缺血和出血风险［39］。结果显示 $50~\mathrm{mg}$ 阿司匹林较 $75{\sim}100~\mathrm{mg}$ 阿司匹林并不增加患者的MACE 风险，并能降低BARC 定义的出血风险（ $\scriptstyle O R=0.605$ ， ${\it P}{=}0.001$ ）及替格瑞洛停药率（OR=0.459，=0.002）；因此对于部分冠心病患者，低于常规剂量的阿司匹林（如 $50~\mathrm{mg/d}$ ）也可纳入DAPT剂量选择的考虑范围。

3. 应用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）：上消化道出血是长期抗血小板治疗过程中最常见的出血并发症［40］。使用PPI 可减轻阿司匹林治疗患者的消化道损伤，并预防出血及复发出血［41］；在使用氯吡格雷DAPT 的患者中，预防性使用PPI 也可降低上消化道出血的发生率［42］。部分PPI 通过CYP2C19 竞争性抑制氯吡格雷的抗血小板作用，可能影响其临床疗效，因此与氯吡格雷联用时，推荐使用受CYP2C19 影响较小的PPI（如泮托拉唑、雷贝拉唑等），不建议氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑同时使用。

对以上减少出血风险的措施推荐见表8［30‑35，40，42‑45］。

表8 DAPT期间减少出血风险的措施推荐

|建议| 推荐 级 | 证正据 水苹 | |---|---|---| | 建议在配备挠动脉径路手术专家的情况下 优先选择挠动脉入路进行冠状动脉造影和 PCI[30-31.43] ||| | 建议接受DAPT的患者使用阿司匹林的剂量 范围为75~100mg/dL32-3.44] ||| |建议在DAPT基础上联合使用PPI[40.,42.45]||B|

注：DAPT 为双联抗血小板治疗，PCI 为经皮冠状动脉介入治疗，PPI为质子泵抑制剂

四、DAPT疗程及单联抗血小板治疗

1. 停用 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂（阿司匹林单药治疗）：

（1）1 年以内的短期DAPT：大量研究对短期DAPT（1 年以内，3 或6 个月）和长期DAPT（ ${\geqslant}12$ 个月）在冠心病患者中的临床获益进行了比较（表9）46‑55］，虽然短期DAPT与长期DAPT相比在降低总的缺血风险上达到了非劣效性结果，但SMART‑DATE研究显示6个月DAPT增加心肌梗死事件发生率（ $1.8\%$ 比 $0.8\%$ $H R{=}2.41$ $P{=}0.02$ ）及支

表 9 探讨冠心病患者中 DAPT 疗程的临床 RCT

|研究名称(发表年份)|研究人群| DAPT时长 （有） |主要结论| |---|---|---|---| |PRODIGY(2012)[46]|SCAD和/或ACS患者，接受PCI(n=2013)|6比24|24个月DAPT增加出血风险| |EXCELLENT(2012)[47]|接受PCI的冠心病患者(n=1 443)|6比12|6个月DAPT较12个月DAPT未增加缺血事件| |RESET(2012)[48]|心绞痛和/或ACS患者，接受PCI(n=2117)|3比12| 非高缺血风险患者中，3个月DAPT不劣于12个月 DAPT | |OPTIMIZE(2013）[49]| 稳定型心绞痛和/或无症状性心肌缺血和/或低 风险ACS患者，接受PCI(n=3119) |3比12| SCAD或低风险ACS患者中,3个月DAPT不劣于 12个月DAPT | |SECURITY(2014)[50]| 心绞痛(包括稳定型和UA)和/或无症状性心肌 缺血患者（n=1399）,接受PCI |6比12|低风险人群中，6个月DAPT不劣于12个月DAPT| |DAPT(2014)[51]|接受DES置人的冠心病患者(n=9961)|12比30| 30个月DAPT减少支架内血栓和主要不良心脑血 管事件风险，但增加主要出血风险 | |ISAR-SAFE(2015)[52]|冠心病患者（包括ACS），接受PCI(n=4005)|6比12|6个月DAPT与12个月DAPT在临床净获益上无差| |IVUS-XPL(2016)[53]| 冠心病患者（典型胸痛或心肌梗死）,接受PCI (n=1400) |6比12| 6个月DAPT较12个月DAPT未增加缺血或出血事 件发生率 | |I-LOVE-IT(2018)[54]|SCAD和/或ACS,接受PCI(n=1 829)|6比12|6个月DAPT非劣于12个月DAPT| |SMART-DATE(2018)[55]|ACS患者,接受PCI(n=2 712)|6比12|6个月DAPT较12个月DAPT增加了心肌梗死的风险|

注：DAPT 为双联抗血小板治疗，RCT 为随机对照研究，SCAD 为稳定性冠心病，ACS 为急性冠状动脉综合征，PCI 为经皮冠状动脉介入治疗，UA为不稳定性心绞痛，DES为药物洗脱支架

架血栓形成率（1.1比 $0.7\%,H\!R{=}1.50,P{=}0.32)^{\,[s s]}$ ］；而PRODIGY 研究则表明24 个月DAPT 较6 个月DAPT 增加出血风险［46］。低缺血风险患者中，3 个月DAPT 不劣于12 个月DAPT［48‑49］；且高出血风险患者中长期DAPT 会使主要出血风险增高3 倍，红细胞输注风险增高5 倍［56］。因此，高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程［57］。

（2）12 个月以上的延长DAPT 策略：DAPT 研究纳入11 648 例PCI 术后DAPT 12 个月且无缺血、出血发生的冠心病患者，随机接受阿司匹林联合安慰剂治疗或继续噻吩并吡啶类DAPT 18 个月，显示30 个月DAPT 较12 个月DAPT 降低支架血栓形成（ $0.4\%$ 比1.4%，<0.001）和主要心脑血管不良事件（major adverse cardiac and cerebral vascular events，MACCE）（ $4.3\%$ 比 $5.9\%$ ${\cal P}{<}0.001$ ），但是这种缺血获益会被增加的出血风险部分抵消（ $2.5\%$ 比 $1.6\%$ ， ${\cal P}{<}0.001$ ），延长DAPT 方案使总体死亡率呈边缘性增加（ $2.0\%$ 比 $1.5\%,H\!R\!=\!1.36\,,P\!\!=\!\!0.05\,)$ ），使无心肌梗死病史患者的总死亡率增加（ $2.1\%$ 比 $1.5\%$ ，HR=1.43，P=0.04）51］。PEGASUS‑TIMI 54 研究纳入21 162 例既往1\~3 年有心肌梗死病史且存在 ${\geqslant}1$ 项高危缺血因素的冠心病患者，中位随访33 个月，发现替格瑞洛（90 或 $60\;\mathrm{mg\;bid}$ ）联合阿司匹林双抗治疗与阿司匹林单药相比降低了3 年内MACE，且致命性出血和非致命性颅内出血发生率差异无统计学意义，提示对于缺血风险高且出血风险低的患者，应考虑延长DAPT［58］。

PCI类型对DAPT的影响：延长DAPT持续时间的获益因支架类型的不同而不同，且第一代和新一代DES 之间也存在差异［59］。近年来DES 的广泛应用降低了PCI 术后长期不良事件发生率，无论DAPT 疗程如何，DES 在接受PCI 的冠心病患者中的应用均优于裸金属支架［60‑63］。生物可吸收支架（bioresorbable vascular scaffold，BRS）的早期RCT 及最新荟萃分析显示，与DES 相比，随访1\~3 年内BRS 的器械相关不良事件发生率及支架血栓形成率增加［64‑66］；而来自中国的NeoVas 研究和ABSORBChina 研究则未发现这一现象［67‑68］。目前还没有针对药物涂层球囊治疗或BRS 置入后DAPT 最佳持续时间的临床研究；在支架内再狭窄治疗患者中，研究药物涂层球囊治疗效果的大规模随机试验推荐DAPT 疗程在3\~6 个月之间［69‑71］；在对聚乳酸材料为基础的BRS 治疗患者进行的最大规模RCT中，推荐DAPT至少12个月［72］。

2. 停用阿司匹林（ $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂单药治疗）：以往临床研究及临床实践中，患者在DAPT 疗程结束后均停用 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂而保留阿司匹林单药长期治疗（表9）。但阿司匹林可引起严重的上消化道黏膜损伤［73］，并且在预防缺血事件方面不如DAPT。因此，近年来许多大型RCT 对DAPT 后转为长期 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂单药治疗的有效性及安全性进行了探索（表10）28，74‑78］。迄今为止，多数研究证实短期DAPT 后降阶至 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂单药治疗较长期DAPT 能够降低冠心病患者的出血风

表10 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂单药治疗相关大型RCT

| 研究名称 （发表年份） |纳人人群|治疗方案(试验组比对照组)|主要结果(试验组比对照组)| |---|---|---|---| | GLOBAL LEADERS （2018)[74] |心病患者。||| ||| 瑞洛90mgbid治疗后1个月，肌梗死）：3.81%比4.37%,RR=0.87,95%CI DAPT联合阿司匹林单药治疗无统计学意义 12个月 || | TWILIGHT （2019)[75] |受DES-PCI的冠心病患者b|DAPT3个月，如无大出血或缺7.1%,HR=0.56,95%CI0.45~0.68,P||

注：RCT为随机对照研究，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，DES为药物洗脱支架，bid为每天2次，DAPT为双联抗血小板治疗，BARC为出血学术研究联合会，MACCE 为主要不良心脑血管事件，TIMI为心肌梗死溶栓治疗；排除药物禁忌或服用有相互作用药物的患者，以及24 h内溶栓、服用口服抗凝药、大出血或颅内出血史、30 d内卒中史、既往支架血栓形成史、12个月内计划行冠状动脉旁路移植术、严重肝损害等其他条件不合格患者；具有以下至少一个高危因素：年龄 $_{:\geqslant65}$ 岁、女性、肌钙蛋白阳性急性冠状动脉综合征、确诊的血管性疾病、接受药物治疗的糖尿病、慢性肾功能不全［估算的肾小球滤过率 $(\mathrm{eSFR}){<}60~\mathrm{ml}\cdot\mathrm{min^{-1}}\cdot1.73~\mathrm{m^{-2}}]$ 、血管造影高危特征（如多支冠状动脉病变、靶病变总支架长度> $30\;\mathrm{mm}$ 、血栓性靶病变、需要2个支架的分支病变、左主干或左前降支近端病变、需要进行粥样斑块切除术的钙化靶病变）；排除ST段抬高型心肌梗死、心原性休克、服用口服抗凝药或药物禁忌患者；排除药物禁忌患者、血流动力学不稳定或心原性休克、活动性病理性出血、12 个月内有DES 置入史及预期寿命少于2 年等其他条件不合格的患者；纳入患者的PCI 支架类型为钴铬依维莫司洗脱支架（CoCr‑EES，该支架术后血栓形成率较低）且住院期间除围术期心肌梗死外无其他并发症；排除药物禁忌、服用口服抗凝药、颅内出血史、氯吡格雷抵抗患者；纳入患者的PCI支架类型为生物可吸收聚合物西罗莫司洗脱支架；排除年龄 ${\scriptstyle\cdot>}80$ 岁、出血风险高（如出血性卒中史、1年内缺血性卒中史、6个月内脑创伤或手术、6周内活动性出血、贫血等）、合并服用口服抗凝药、肝功能不全等其他条件不合格患者

险，同时不增加缺血事件发生率。最近纳入40 621 例患者的荟萃分析也表明，在ACS 或PCI 后接受DAPT 的患者中，早期阿司匹林停药后单用 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体拮抗剂相比继续DAPT可降低出血风险，大出血（ $2.2\%$ 比 $2.8\%$ $P{=}0.002)$ ）和所有出血（ $7.4\%$ 比 $9.9\%$ ${\cal P}{<}0.000\ 1\ )$ ）发生率在阿司匹林早期停药组均明显减少，且对缺血风险和死亡率无明显不良影响［79］。一项中国的前瞻性RCT 亚组分析（ $(n{=}231)$ ）表明CABG 后1 年，替格瑞洛联合阿司匹林及阿司匹林单药治疗的冠心病患者相比替格瑞洛单药治疗的患者更容易出现严重的上消化道黏膜病变（ $13.6\%$ 比 $14.3\%$ 比 $8.8\%$ ）80］。因此，对于需要进行抗血小板治疗但出血风险高（尤其是胃肠道出血）或者有阿司匹林禁忌的患者，可考虑长期应用 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂单药治疗。

五 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂之间的转换

1.氯吡格雷转换为替格瑞洛：由于血栓形成风险在ACS 或PCI 术后的最初几周最高，因此 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂转换的时机具有重要意义［81］。2017 年ESC 发布的DAPT 指南将住院期间的 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂转换定义为ACS 急性期内的转换［82］。PLATO 研究中，约 $50\%$ 被随机分配到替格瑞洛组的患者曾接受过氯吡格雷治疗，但替格瑞洛的疗效和安全性不受氯吡格雷服用史的影响［12］；因此对于需要转换为替格瑞洛的ACS急性期患者，无需考虑原有抗血小板治疗方案，可即刻给予负荷剂量 $180~\mathrm{mg}$ ，继以维持剂量 $90~\mathrm{mg\;bid}$ 治疗。

PEGASUS‑TIMI 54 研究中约1/3 的患者在随机化时正在服用 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂（大多为氯吡格雷），且治疗直接从维持剂量开始，未启用负荷剂量［58］，提示在稳定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75 mg qd 转换为替格瑞洛90 mg bid 或

60 mg bid时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。

2.替格瑞洛转换为氯吡格雷：在充分权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的策略，尤其对于急性期后稳定的患者。TOPIC 研究入选646 例接受PCI 的ACS 患者，经替格瑞洛或普拉格雷联合阿司匹林治疗1 个月后随机转换为氯吡格雷联合阿司匹林（转换后未予氯吡格雷负荷量），与维持原治疗方案相比，可降低患者的出血并发症发生率且两组的缺血事件发生风险差异无统计学意义［83］。SWAP‑4研究数据提示从替格瑞洛转换为氯吡格雷之后会出现血小板高反应性，在替换时先使用氯吡格雷负荷剂量（ $.600\;\mathrm{mg}\,,$ ）可以减轻血小板高反应性［84］。考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药 $24\:\mathrm{{h}}$ 后给予氯吡格雷负荷剂量 $300{\sim}600~\mathrm{mg}^{[81]}$ 。替格瑞洛与氯吡格雷之间的相互转换建议见图1。

第二部分：慢性冠状动脉综合征（chronic coronarysyndromes，CCS）患者的抗血小板治疗

冠心病是一个长期的过程，除了以血栓事件为主要临床表现的急性期之外，冠心病进展过程中的其他阶段均可视为CCS，存在稳定型心绞痛和/或憋气症状的可疑冠心病患者、ACS 发作后无症状或症状稳定或近期血运重建的患者、确诊冠心病或血运重建>1 年后的患者等都属于CCS。在CCS 管理的整个过程中均应强调危险因素控制、生活方式调整、二级预防药物治疗及必要的血运重建，而抗血小板治疗是CCS患者二级预防的基石之一，在预防缺血性事件中起着重要作用。对于有ACS 发作史的患者，本共识将ACS 后稳定1 年以上定义为CCS，1 年以内ACS 患者的DAPT 策略请参见“第三部分：ACS患者抗血小板治疗”。

1.CCS 患者的抗栓治疗原则：阿司匹林对动脉粥样硬化血栓事件风险升高的心血管疾病患者具有保护作用［32，85］；SCAD 患者中，阿司匹林（ $75~\mathrm{mg}$ qd）较安慰剂降低约 $34\%$ 的心肌梗死及猝死发生率［86］。荟萃分析显示，单用阿司匹林或氯吡格雷治疗的SCAD 患者在全因死亡、MACE 和 ${\geqslant}3$ 级BARC出血事件的发生率上差异均无统计学意义［87］。另有既往研究表明，氯吡格雷较阿司匹林降低了 $8.7\%$ 的缺血事件相对风险［88］。

CHARISMA 研究纳入了15 603 例有稳定血管疾病或有动脉粥样硬化血栓形成风险的患者，结果表明氯吡格雷联合阿司匹林在降低缺血风险方面并不比阿司匹林单独治疗有效；因此不推荐DAPT用于单纯药物治疗（无PCI 病史）且无心肌梗死病史的SCAD患者［89］。

DAPT研究表明，接受PCI的患者延长DAPT超过12 个月可降低缺血事件发生率和支架血栓形成风险，但对死亡率无益处，并以增加出血为代价；延长DAPT的临床获益在心肌梗死患者中更显著［90］。

PEGASUS‑TIMI 54 研究纳入21 162 例既往1\~3 年有心肌梗死病史且存在 $\cdot{\geqslant}1$ 项动脉粥样硬化性血栓危险因素［年龄 ${\tt>}50\$ 岁且至少具有以下1 项危险因素：年龄 ${\geqslant}65$ 岁、需要药物治疗的糖尿病、二次及以上自发性心肌梗死病史、多支冠状动脉病变、慢性肾功能不全（ $\scriptstyle\mathrm{eSFR}<60\ \mathrm{ml}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot1.73\ \mathrm{m}^{-2})$ ·1.73 m）］的冠心病患者，随机接受不同剂量替格瑞洛（90 或 $60\ \mathrm{mg\;bid}$ ）联合阿司匹林、阿司匹林单独治疗及安慰剂治疗，中位随访33 个月。结果显示，基于替格瑞洛的DAPT 均可降低3 年内MACE，虽然心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分级主要出血发生率较阿司匹林组增加，但致命性出血和非致命性颅内出血发生率相比安慰剂组差异无统计学意义且总体较低（3 年 ${<}1\%$ ）58］。研究结果不受基线冠状动脉支架置入史影响［91］，且

 图1 冠心病患者中替格瑞洛与氯吡格雷间的相互转换

替格瑞洛 $60~\mathrm{mg}$ 组较 $90~\mathrm{mg}$ 组在风险‑获益方面表现更好。因此，心肌梗死病史1 年以上且伴高缺血风险的患者建议延长使用DAPT（替格瑞洛 $60~\mathrm{mg}$ bid联合阿司匹林），最长至36个月。

COMPASS 研究入选27 395 例稳性动脉粥样硬化性血管疾病患者，随机接受利伐沙班（ $2.5~\mathrm{mg}$ bid）联合阿司匹林（ $\left(100~\mathrm{mg/d}\right)$ ）、利伐沙班（5 mg bid）或阿司匹林（ $100~\mathrm{mg}\,,$ ）长期治疗，中位随访时间23 个月。结果表明，利伐沙班联合阿司匹林组主要终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中）风险显著低于阿司匹林单药治疗组（ $4.1\%$ 比 $5.4\%$ ${\cal P}{<}0.001$ ），主要出血事件风险增加（ $3.1\%$ 比 $1.9\% $ ${\cal P}{<}0.001\,\rangle$ ），但两组颅内或致命性出血风险差异无统计学意义［92］。

对 CCS 患者 DAPT 的应用建议见表11［32，57‑58，86，88］。

表11 CCS患者的抗血小板治疗建议

|建议|级别别| 证正据 永苹 || |---|---|---|---| | 建议所有CCS患者每日服用阿司匹林75~ 100mg32.86] |||| | 若不熊耐受阿司匹林,建议每日服用P2Yp受体 抑制剂[88] |||B| | 对于高缺血风险且无高出血风险的患者。，应考 虑阿司匹林联合第二种抗栓药进行长期二级 |ma||| | 对于至少具有一项中度缺血风险且无高出血风 险的患者。，可考虑阿司匹林联合第二种抗栓 药进行长期二级预防[57-58] ||||

注： CCS 为慢性冠状动脉综合征； 缺血和出血风险评估参考表 3 和 4

二、CCS接受PCI患者的DAPT

无血运重建史的CCS 患者接受冠状动脉造影或PCI 术前启用 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂时机的相关证据有限。既往研究表明，在冠状动脉造影后PCI 术前使用氯吡格雷治疗相较于冠状动脉造影前使用是安全的［93］。另有药物动力学研究支持替格瑞洛在计划行择期PCI 且支架血栓形成风险高的CCS 患者中应用，术前2 h 给予负荷剂量的替格瑞洛能够有效抑制血小板活性［94］，但其相较氯吡格雷术前应用的有效性及安全性仍在探索中。

前述探讨DAPT 疗程的部分研究肯定了氯吡格雷联合阿司匹林治疗在CCS 患者中的疗效［47，52‑56，95］，推荐氯吡格雷联合阿司匹林作为大部分CCS接受PCI患者的治疗策略。替格瑞洛在CCS患者中应用的药代动力学研究显示［3］，与高负荷剂量氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更强的血小

板抑制作用，因此，对于某些需要从更强的抗血小板治疗中获益的CCS 患者，例如复杂PCI 患者（左主干置入支架、慢性完全闭塞病变、分叉病变）或氯吡格雷治疗时发生过支架内血栓形成的患者［96］，可考虑使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗。接受PCI的 CCS 患者的抗血小板治疗建议见表12［5，32，85，97‑98］。

表12 接受PCI的CCS患者的抗血小板用药建议

|建议| 荐 级别 | 证证正据 水苹 | |---|---|---| |择期支架置入术前需要服用阿司匹林[32.85.9]||| | 推荐在冠状动脉支架置人的CCS患者中使用阿司 匹林联合氯吡格雷（负荷剂量300~600mg，维 持剂量75mgqd）[5.98]；对于规律服用氯吡格雷 5.d以上的CCS患者，择期PCI术前可不服用氯 吡格雷负荷量 ||| |||| |||| | 替格瑞洛可考虑用于择期PCI的特定高风险患者 （如支架内血栓史、左主干支架置入、慢性完全 ||Ⅱb|

注：PCI 为经皮冠状动脉介入治疗，CCS 为慢性冠状动脉综合征，qd为每天1次

目前缺乏专门探讨CCS 患者PCI术后DAPT 治疗时长的临床研究，因此推荐意见基于表6 中RCT的SCAD 亚组分析：多个比较DAPT 疗程的RCT 均表明6 个月DAPT 不劣于12 个月DAPT［53，55‑56］，且主要研究终点在患者临床类型方面（ACS 或CCS）无明显差异［52，54］。多项荟萃分析也表明长期DAPT较短期DAPT 对冠心病患者的生存获益并没有优势［51，99‑101］。并且，考虑到CCS 患者30 d 内死亡率和支架血栓形成率较ACS 患者低［102］，因此推荐CCS患者PCI术后DAPT疗程为6个月。

然而，6 个月DAPT 并不适用于所有CCS 患者，应基于患者的个人风险状况，酌情调整DAPT 的治疗持续时间，对于高缺血风险且出血风险低的CCS患者可考虑延长DAPT 疗程［99‑100］；对于高出血风险的CCS 患者应考虑缩短PCI 术后DAPT 疗程至1\~3 个月［51］。荟萃分析表明 ${\leqslant}3$ 个月的DAPT 可降低 $30\%$ 的出血风险［103］。

前文所述支持 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂单药治疗的相关研究中纳入不少CCS 患者。GLOBAL LEADERS研究（ $53\%$ 为CCS 患者）证实了1 个月DAPT 后替格瑞洛单药治疗与标准双抗治疗相比疗效和安全性均无差异［76］。TWILIGHT 研究（ $33\%$ 为CCS 患者）显示PCI 患者3 个月DAPT 后替格瑞洛单药治疗与标准双抗治疗相比，可大幅减少出血风险，同时不影响缺血获益［77］。STOPDAPT‑2 研究中 $62\%$ 为SCAD 患者（n=1 861）79］，SMART‑CHOICE 研究中

$41.8\%$ 为SCAD 患者 $(\scriptstyle n=1\;250)^{\lfloor78\rfloor}$ ，均证实1\~3 个月DAPT 后改为单用 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体拮抗剂12 个月，与DAPT 应用12 个月组相比可减少出血发生率，且抗缺血效果无差异。

THEMIS 研究（ $\zeta_{n=19}\,271$ ）显示在合并2 型糖尿病的冠心病患者中，平均40 个月的随访后，相比阿司匹林单药治疗，阿司匹林联合小剂量替格瑞洛（ $60\ \mathrm{mg\;bid})$ ）组缺血性心血管事件发生率降低（ $7.7\%$ 比 $8.5\%$ ，HR=0.90），代价是主要出血风险增加［104］；但在有PCI 史的患者中，替格瑞洛组临床净获益较无PCI 病史的患者更明显（ $7.3\%$ 比 $8.6\%$ ， $H R=$ 0.85）105］。CCS 接受PCI 患者的DAPT 疗程建议见表 $13^{\left[47-49\right.}$ ，52‑56，69‑71］。

表13 接受PCI的CCS患者DAPT疗程建议

|建议|||| |---|---|---|---| |DES置入后接受6个月DAPT[47,52-56]||B|| | 经药物涂层球囊治疗的CCS患者，考虑1~3个月 DAPT69-71]，其后改为小剂量阿司匹林长期服用 |ua||B| | 在接受BRS治疗的CCS患者中，应考虑DAPT至少 12个月 |fa||C| | 对于出血风险较高（如PRECISE-DAPT≥25分或符 合ARC-HBR定义)的CCS患者，应考虑3个月的 DAPT[48-49] |ua||B| | 对于进行3个月DAPT可能会引起安全性问题的 CCS患者，可考虑1个月的DAPT |证b||C| | 对于行PCI置人新一代DES后的缺血高危CCS患 者，可考虑1~3个月DAPT后使用P2Y受体抑 |ua||| | CCS能耐受DAPT且无出血并发症，如出血风险低 而血栓风险高，可考虑DAPT(氯吡格雷+阿司匹 林）>6个月而≤30个月157.59.99100] |证b.||| | 对于无高出血风险、无心肌梗死或卒中病史，接受 过PCI的冠心病合并2型糖尿病患者，可考虑阿 司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗104-05] ||a|B|

注：PCI 为经皮冠状动脉介入治疗，CCS 为慢性冠状动脉综合征，DAPT 为双联抗血小板治疗，DES 为药物洗脱支架，BRS 为生物可吸收支架，ARC‑HBR 为学术研究联合会高出血风险工作组，bid为每天2次

第三部分：ACS患者的DAPT

ACS 指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了STEMI、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstability anginapectoris，UA），其中NSTEMI 与UA 合称NSTE‑ACS。抗血小板、抗缺血治疗等是ACS患者的基本治疗。

一、非血运重建ACS患者的DAPT

关于ACS 患者的DAPT，既往已有大量研究对其进行了探讨，但大多集中于PCI 术后患者，对于

非血运重建的ACS 患者，相关的RCT 证据并不多。CURE 研究中 $82\%$ 的患者无基线血运重建史，约 $64\%$ 的患者研究期间未进行血运重建，研究结果显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗较阿司匹林单独治疗的患者MACE 发生率低（ $9.3\%$ 比 $11.4\%$ ， $R R{=}$ 0.80）5］。PLATO 研究的3 948 例未接受血运重建的患者中，替格瑞洛疗效同样优于氯吡格雷［106］。PEGASUS‑TIMI 54 无支架置入亚组分析强调了DAPT在预防自发性动脉粥样硬化血栓事件方面的益处，并表明即使患者未接受支架置入术治疗，也可以考虑在有既往心肌梗死的高危患者中长期使用替格瑞洛［91］。因此，无论ACS患者是否有血运重建史，其接受长期DAPT 的获益是一致的［5，107］。最新一项纳入46 346 例单纯接受药物治疗的ACS 患者的荟萃分析表明，替格瑞洛较氯吡格雷能降低缺血风险 $(H\!R\!\!=\!\!0.90\,,95\%C I\:0.82\!\sim\!\!0.98\,,P\!\!=\!\!0.018\,)$ ），且不增加主要出血事件［108］。目前尚缺乏单纯药物治疗的ACS患者中 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂单独使用的临床证据，难以形成有力推荐。对非血运重建ACS患者的DAPT推荐建议见表14［5，12，91］。

表14 非血运重建ACS患者的DAPT建议

||建议||| |---|---|---|---| | 对于未计划血运重建治疗且无高出血风险的患 者，可予P2Y负荷量预治疗 ||Ⅱb|| | 在接受单纯药物治疗的ACS患者中，建议DAPT至 步12个月13.12] |||| | P2Y2受体抑制剂建议使用替格瑞洛，而非氯吡格 雷，除非出血风险大于潜在缺血获益[12.108] |||B| | 在经药物治疗且处于高出血风险（如PRECISE-DAPT≥ 25分或符合ARC-HBR标准)的ACS患者中，应 予至少1个月的DAPT ||fa|| ||||| | 对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患 者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可 ||Ⅱb|| | 考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛60mgbid 的延长DAPT方案，最长可达36个月[9] |||| |||||

注：ACS 为急性冠状动脉综合征，DAPT 为双联抗血小板治疗，ARC‑HBR为学术研究联合会高出血风险工作组，bid为每天2次

二、接受PCI的ACS患者的DAPT

多个RCT 及非随机研究均证实了ACS 患者PCI 术前使用氯吡格雷的安全性及临床获益［98，109‑110］，术前负荷剂量 $600~\mathrm{mg}$ 氯吡格雷与 $300~\mathrm{mg}$ 相比可降低患者术后冠状动脉事件［111‑112］。PLATO 研究侵入性治疗亚组（ $\scriptstyle{n=13\,408}$ ，占 $72.0\%$ ）中，所有患者在接受PCI 前均服用了替格瑞洛或氯吡格雷，最终替格瑞洛组术后1 年的MACE 发生率低于氯吡格雷组（ $9.0\%$ 比 $10.7\%$ ， $H R{=}0.84$ ， $P{=}$ 0.002 5），且主要出血风险无差异［113］。另有

ATLANTIC 研究表明院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后 $24\:\mathrm{{h}}$ 和30 d 内支架血栓形成发生率（0比 $0.8\%$ $0.2\%$ 比 $1.2\%$ ）114］。因此，术前短时间内需要使用 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂预治疗时，应选用起效迅速、作用较强的 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂［115］。

目前对NSTE‑ACS 患者是否接受 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 抑制剂预治疗（指接受冠状动脉造影前且冠状动脉解剖未知时给予的治疗）还存在较大争议。ACCOAST 随机对照研究及近期一项真实世界研究表明，接受PCI 的NSTE‑ACS 患者中，使用 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂预治疗不但没有改善临床结局，反而增加出血风险［116‑117］。此外，常规 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 抑制剂预治疗不利于合并主动脉夹层、颅内出血并发症的患者，对于可能行紧急CABG 手术的患者，也可能导致其手术延迟或增加出血风险。基于上述证据，考虑到新型 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 抑制剂可在诊断性冠状动脉造影后给药且起效迅速，欧美指南不推荐在拟行紧急PCI 且冠状动脉解剖未明确的患者中给予 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 抑制剂预治疗。但考虑到目前缺乏中国相关证据，并且中国NSTE‑ACS 患者接受CABG 几率较少，故建议结合患者缺血急缓程度，在排除主动脉夹层/脑出血等合并疾病后，对低危出血风险患者可以考虑尽早给予替格瑞洛预治疗。

PLATO 研究侵入性治疗亚组分析显示［113］，与氯吡格雷相比，围术期替格瑞洛治疗患者的MACE发生率更低，支架内血栓形成率也更低，而出血风险无明显差异；并且无论是否携带CYP2C19 功能缺失等位基因，替格瑞洛在ACS患者中的疗效均优于氯吡格雷［118］。近年来，替格瑞洛在中国ACS 患者中应用的有效性及安全性也得到了充分的验证。如多中心注册性的大禹研究（ $\scriptstyle{n=2\,001}$ ）表明应用替格瑞洛联合阿司匹林治疗的ACS 患者1 年主要出血事件及MACE 发生率均较低［119］。多中心注册性的应龙研究（ $n{=}1\;041\,)$ ）也肯定了替格瑞洛在中国ACS 患者中的临床获益及安全性［120］。一项真实世界研究（ $\scriptstyle n=27\;339.$ ）比较了替格瑞洛和氯吡格雷在急性心肌梗死患者中的临床疗效，结果表明替格瑞洛较氯吡格雷降低缺血事件发生风险，且不会增加大出血的发生率［121］。另有我国大规模注册研究显示，在低出血风险患者中，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低缺血事件发生率［122］。

接受PCI 的ACS 患者抗血小板药物治疗建议见表15［12，111，123］。

12 个月疗程的DAPT 近十余年以来一直都是

表15 ACS接受PCI患者抗血小板治疗建议

|建议|级别水平||| |---|---|---|---| | 所有ACS患者在PCI术前均推荐使用阿司匹林 150~300mg负荷剂量联合P2Y2受体抑制剂（首 选替格瑞洛，若无法提供或有禁忌证则选氯吡格 雷)负荷剂量进行预治疗[12.11] |||| ||||| | 对于接受PCI的ACS患者，若无禁忌证或高出血 风险，推荐在阿司匹林基础上加用一种 P2Y2受体抑制剂治疗至少12个月，可选方案 |||| ||||| ||||| | 不论计划治疗策略如何(侵入性或保守性),均推荐 替格瑞洛（负荷剂量180mg,维持剂量90mg bid)[12] |||B| ||||| |当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，可使||C|| |用氯吡格雷（负荷剂量300~600mg,维持剂量|||| ||||| | 对于ACS患者，无论初始治疗策略如何，建议在阿 司匹林基础上使用替格瑞洛（180mg负荷剂量， 维持剂量90 mgbid),包括氯吡格雷预处理的患 ||B|| ||||| |者(在开始使用替格瑞洛时应停用),除非有禁忌|||| |证[12]||||

注：ACS 为急性冠状动脉综合征，PCI 为经皮冠状动脉介入治疗，bid为每天2次

ACS 患者PCI 术后标准抗血小板治疗的疗程，2017 年ESC DAPT 指南及2018 年ESC 血运重建指南均推荐ACS 患者PCI 术后使用阿司匹林联合一种 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂治疗至少12个月［82，96］。但不同患者的具体疗程应根据其缺血、出血风险评分进行个体化调整［17，57，124‑125］，具体可参考表6和16。

TWILIGHT研究ACS亚组（ $n{=}5\ 739$ ）分析表明，

表16 接受PCI的ACS患者术后DAPT疗程建议

|建议||| |---|---|---| |ACS患者行PCI术后，应在阿司匹林基础上加用||| |一种P2Y2受体抑制剂治疗12个月，除非出血||| | 风险过高（如PRECISE-DAPT≥25分或符合 ARC-HBR标准）[5,12.46] ||| |||| |在高出血风险（如PRECISE-DAPT≥25分或符合|Ⅱa|B| | ARC-HBR标准)的支架置人后ACS患者中，应 考虑3~6个月后停用P2Y2受体抑制剂治 ||| | 对于行支架置人术并接受DAPT的ACS患者，应权 衡缺血和出血风险，考虑在3~6个月后停用阿司 匹林，保留P2Y2受体抑制剂单药治疗[46.7-8] |ua|| | 对于PCI后耐受DAPT且无出血并发症的ACS患 者，可考虑>12个月的DAPT治疗[57.124 |ub|| | 存在高缺血风险的心肌梗死患者,若可耐受DAPT 且无出血并发症，推荐替格瑞洛60mgbid联合 阿司匹林用于12个月以上长期治疗[58.125] |ub|B| | 对于使用BRS治疗的ACS患者，应考虑使用DAPT 至少12个月[82] |fa|| |||| | 对于排除心肌梗死或卒中病史,接受过PCI的ACS 合并2型糖尿病患者，可考虑阿司匹林联合替格 |ua|B| |瑞洛60 mg bid长期治疗[104-105]|||

注：PCI 为经皮冠状动脉介入治疗，ACS 为急性冠状动脉综合征，DAPT 为双联抗血小板治疗，ARC‑HBR 为学术研究联合会高出血风险工作组，BRS为生物可吸收支架，bid为每天2次

对于接受PCI‑DES 治疗的高危NSTE‑ACS 患者，术后3 个月替格瑞洛联合阿司匹林治疗后，长期（1 年）使用替格瑞洛单药治疗可降低大出血发生率，且不增加缺血事件风险［126］；TWILIGHT 的中国亚组（ $n{=}1~169$ ）、复杂病变PCI 亚组（ $\scriptstyle(n=2\;342)$ ）和糖尿病亚组（ $\scriptstyle{n=2\,620}$ ）数据分析均得到了一致的结果［127‑129］。TICO 研究共纳入3 056例ACS患者（包括STEMI 患者），随机接受3 个月替格瑞洛联合阿司匹林治疗后转换为9 个月替格瑞洛单药治疗或继续DAPT 12 个月，结果显示替格瑞洛单药治疗组1 年净不良临床事件（死亡、心肌梗死、支架血栓形成、卒中或靶血管血运重建和大出血）发生率低于DAPT 组（ $3.9\%$ 比 $5.9\%\,,H\!R\!=\!0.66\,,P\!=\!0.014\,,$ ），这种差异主要归因于替格瑞洛单药治疗组大出血风险降低，而两组其他MACCE发生率相似［28］。因此，替格瑞洛单药长期治疗对ACS 患者可能是一种新的合理的选择。

本共识同意2020 年ESC 指南的观点：在所有ACS 患者中均应采用DAPT，而与血运重建策略无关；这也适用于接受CABG 和其他心脏外科手术的患者［82］。CURE、PLATO 等关键性临床研究的CABG 亚组分析结果表明，无论患者行PCI 还是CABG治疗，DAPT对ACS患者的疗效是一致的［130］。因此，建议在CABG 术后认为安全的情况下尽快重新启动DAPT，需服用OAC 的患者除外（目前尚无CABG 术后三联抗栓治疗的安全性数据）。对于冠状动脉支架置入术后正在接受DAPT、计划接受CABG 的患者，建议心脏内外科联合评估个体出血和缺血风险，并指导CABG 的时间安排以及抗栓治疗。紧急CABG 无需考虑抗血小板治疗方案；若行非紧急CABG，建议在整个围手术期间继续以较低的日剂量方案进行阿司匹林治疗，至少在术前3 d停用替格瑞洛、5 d 停用氯吡格雷［131‑133］。CABG 后恢复DAPT 的最佳时机尚不清楚，但在近期未置入支架的患者中，CABG 术后24\~96 h内重启DAPT 是合理的［82］。

三、溶栓治疗的STEMI患者的DAPT

抗凝、抗血小板治疗是溶栓的基础，特别是应用第三代特异性纤溶酶原激活物溶栓时应在有效的抗凝、抗血小板治疗基础上进行，溶栓后应继续坚持DAPT。在阿司匹林和溶栓治疗基础上联合氯吡格雷可显著增加梗死相关血管的再通率并降低MACE 风险［6］；溶栓患者（包括 ${>}70$ 岁）接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后生存获益较阿司匹林单药

治疗明显改善，且出血风险未增加［7］。TREAT 研究纳入3 799 例年龄 ${<}75$ 岁的接受溶栓治疗的STEMI患者，在静脉溶栓后 $24\,\mathrm{h}$ 内随机接受替格瑞洛 $180~\mathrm{mg}$ 或氯吡格雷 $300~\mathrm{mg}$ 负荷剂量后分别以常规维持剂量继续治疗，结果表明30 d内替格瑞洛组患者大出血发生风险非劣于氯吡格雷组［134］；12 个月结果表明，替格瑞洛与氯吡格雷相比并未减少心血管缺血事件，两组TIMI 主要出血事件发生率也无显著差异［135］。STEMI 接受溶栓治疗患者的DAPT建议见表 $17^{\left[6-7\right.}$ ，134‑135］。

表17 溶栓治疗的STEMI患者的DAPT建议

|建议||| |---|---|---| |||| |STEMI静脉溶栓患者，如年龄|||

注：STEMI 为ST 段抬高型心肌梗死，DAPT 为双联抗血小板治疗，qd为每天1次，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，bid为每天2次

对于心内科冠心病患者，抗血小板治疗方案的制定及调整应考虑到患者的疾病表现、治疗方式、缺血出血风险等多种因素，实施个体化治疗，并在保证有效减少患者缺血事件发生的同时尽量降低出血风险。具体实施DAPT的流程图可参考图2。

第四部分：非心脏外科手术期间的DAPT

既往研究表明，正在接受DAPT的患者进行非紧急心脏手术，大多数临床情况下继续使用阿司匹林提供的益处大于出血风险［136‑137］，如需进行颅内手术、经尿道前列腺切除术、眼内手术和其他出血风险极高的外科手术［138］，术前至少3 d应停用替格瑞洛，至少5 d停用氯吡格雷。尽管这些数据来自接受心脏手术的患者，但考虑到相同的药效学和药代动力学以及非心脏手术的出血风险通常低于心脏外科手术，因此可以将这些结果合理地扩展至非心脏手术人群。

对于PCI 后需要行择期非心脏外科手术的患者，推荐将手术延期至DAPT 疗程结束之后，因为有证据表明手术会增加缺血事件风险［139］。一般需要延期至PCI 术后6 个月，但根据临床实际情况，也可在多学科团队的支持下在第3\~6 个月之间进行外科手术［136‑137，140］。与非缺血性心脏病患

 图2 心内科冠心病患者的双联抗血小板治疗实施流程图

DCB为药物涂层球囊，BRS为生物可吸收支架

者相比，PCI 患者发生外科手术相关心肌梗死和心性死亡的总体风险升高；且这种差异明显受手术时间的影响，主要表现在PCI 术后第1 个月内进行外科手术的患者中［141］。因此，如情况允许，择期非心脏外科手术应延迟至PCI 术1 个月以后实施。

非心脏手术期间的 DAPT 建议见表18［131‑133，139‑146］。

表18 非心脏外科手术期间的DAPT建议

|建议|推荐证||证正据| |---|---|---|---| | 择期外科手术前，应由内外科专家组成的多学科 专家小组评估患者的DAPT指征 |||C| | 如出血风险较低，建议围手术期继续服用阿司匹 林，外科手术后尽快恢复PCI后的抗血小板治 疗[【142-145] |||B| | 对于替格瑞洛治疗的患者，应考虑至少在术前 3d停用；对于氯吡格雷治疗的患者，至少术前 5d停用[131-133] |fa||B| |||ma|B| | 冠状动脉支架置人术后，无论何种支架类型，如 果能在整个围手术期维持阿司匹林治疗，可考 虑在支架置人1个月后进行需停用P2Y2抑制 剂的择期外科手术[141,146] |||| | 对于近期有心肌梗死或其他需要DAPT的高缺血 风险患者，择期外科手术可推迟至最多6个月 以后[139-140] ||ub|C|

注： DAPT 为双联抗血小板治疗， PCI 为经皮冠状动脉介入治疗

第五部分：接受OAC治疗的非瓣膜心房颤动（房颤）患者的DAPT应用

因非瓣膜房颤等需应用维生素K 拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non‑Vitamin K antagonist oralanticoagulants，NOAC）的患者接受PCI 后仍需要进一步接受DAPT［147］；然而，与OAC 单独治疗相比，DAPT 联合OAC 抗栓治疗导致出血并发症的风险增加了2\~3倍［148‑151］。对于这类患者，建议使用评分工具评估出血风险（如CHADS‑VASc和GRACE 评2 2 分等），并尽量缩短三联抗栓的疗程或改为双联抗栓。如果使用三联抗栓，应努力将治疗持续时间缩减到4\~6 周，因为该时期是支架血栓形成风险最大的时期，尤其是ACS 患者（如STEMI 患者）152］。大量RCT 均表明OAC 联合 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂双联抗栓治疗在降低缺血风险方面不劣于OAC 联合DAPT 三联抗栓，同时显著降低出血风险；并且NOAC 在降低出血风险方面优于VKA（华法林），见表19［153‑157］。较多RCT 证据表明，与预防房颤栓塞剂量的VKA 或NOAC 合用时 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂首选氯吡格雷是合理的。在高缺血/血栓风险（如

表19 近年有关接受长期OAC治疗患者抗栓方案的临床研究

|研究名称(发表年份)|患者人群|比较方案|主要结论| |---|---|---|---| |WOEST(2013)[153]|| 573例接受0AC治疗且①OAC联合氯吡格雷；②0AC联合氯吡格雷双联抗栓可减少出血并发症（19.4% 及阿司匹林。SCAD患者中抗血小板治疗比44.4%,HR=0.36,95%CI0.26~ 至少1个月，至多1年；ACS患者中氯吡格0.50,P ||

注：OAC 为口服抗凝药，PCI 为经皮冠状动脉介入治疗，房颤为心房颤动，ACS 为急性冠状动脉综合征，SCAD 为稳定性冠心病，qd 为每天1次，bid为每天2次，DAPT为双联抗血小板治疗，VKA为维生素K拮抗剂，DES为药物洗脱支架

ACS患者、重要部位如左主干PCI、复杂病变如慢性完全闭塞病变PCI、氯吡格雷应用下发生过支架内血栓）和低出血风险的患者中，替格瑞洛（ $180~\mathrm{mg}$ 负荷剂量，维持剂量 $90~\mathrm{mg~bid})$ ）联合NOAC 的双联治疗是合理的选择。如果选用替格瑞洛，则不应同时给予阿司匹林（避免三联治疗），可参考RE‑DUALPCI（ $12\%$ 患者应用替格瑞洛联合达比加群）研究中的治疗方案［155］。2020 年ESC 房颤指南建议，对于伴有ACS 并行非复杂PCI 的房颤患者，若支架血栓风险较低或出血风险高于缺血风险，应在1 周内停用阿司匹林并继续（N）OAC 联合一种 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂治疗最多12 个月，同样情况下的CCS 患者则双联抗栓最多至6 个月；若缺血风险超过出血风险，可考虑延长三联抗栓（阿司匹林 $^+$ 氯吡格雷 $^+$ OAC），但不应超过1个月。

对合并应用OAC 患者的DAPT 建议详见表20［158‑160］。

第六部分：DAPT中的出血管理

一、抗血小板药物致出血后的DAPT方案管理

对于抗血小板治疗中发生出血的患者，应权衡患者的出血和缺血风险，并重新评估DAPT 的类型、剂量和持续时间，采取相关治疗措施或调整

DAPT 方案，包括缩短DAPT 时长或使用单一抗血小板药物治疗，优先选择 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂（尤其是上消化道出血患者），以及将强效 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂改成氯吡格雷。

一旦病情稳定后，在确保安全的情况下应尽快恢复抗血小板治疗，一般3\~5 d后恢复 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂，5\~7 d 后恢复阿司匹林［161‑162］；若ACS 患者血小板计数低于 $30{\times}10^{9}/\mathrm{L}$ /L，不建议继续抗血小板治疗，应该积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的疗效和安全性。

对于血栓形成风险高或极高的患者（如ACS或置入支架后30 d 内）发生出血时，建议继续使用低剂量的阿司匹林维持抗栓，待出血稳定后再重新加用 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂；对于中等血栓形成风险的患者（如ACS 或新一代DES‑PCI 术后1\~12 个月），建议控制出血后尽快（最好3 d内）重新给予低剂量阿司匹林，权衡缺血出血风险后再重启 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂。

行PCI 及接受DAPT 的患者，如术后3 个月内发生出血，建议出血停止后重启DAPT 疗程不超过3个月，其后改为单一抗血小板药物；如术后3个月以上发生出血，建议降低抗栓强度，给予一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）163］。

二、抗血小板药物治疗过程中出血的处理措施

表20 非瓣膜房颤接受口服抗凝药治疗患者的DAPT建议

|建议|| 推荐证据 级别水平 | |---|---|---| |与OAC合用时，P2Y2受体抑制剂选择氯吡格雷是合理的||| |建议接受冠状动脉支架置入的患者在围手术期给予阿司匹林和P2Y,受体抑制剂治疗||| | 对于卒中风险高(CHA2DS2-VASc评分男性≥1分,女性≥2分)的房颤患者,在冠状动脉支架置入术后应考虑为期1周(或住院期 内)的阿司匹林、P2YL受体抑制剂和(N)OAC三联治疗(不考虑所用支架类型）,其后更改为(N)OAC加上单一抗血小板药物 ||| |||| |||| | 因ACS或其他解剖/手术特征而处于高缺血风险(大于出血风险)的患者,应考虑阿司匹林、P2Y,2受体抑制剂和(N)OAC三联抗Ⅱa（ 栓治疗超过1周并达1个月[158] |Ⅱa|| |||| |在经(N)0AC治疗的患者中,应在12个月时考虑终止抗血小板治疗[160],长期应用(N)OAC单药治疗|||

DAPT为双联抗血小板治疗，OAC为口服抗凝药，NOAC非维生素K拮抗剂口服抗凝药，ACS为急性冠张动脉综合征

对于抗血小板药物治疗过程中的出血，应在充分评估出血和缺血风险的基础上进行治疗决策，见图3［82］。临床上出血事件虽不少见，但大多数为无需医疗干预的小出血，严重出血事件发生比例并不高，因此，目前尚无关于出血处理的RCT，大多根据医生的个人经验来执行。此图为参考流程，实际工作中建议根据患者的具体情况加以判断和决策。

总 结

安全、有效地运用DAPT 方案的关键在于对患者出血及缺血风险的准确评估 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂应用适应证、药物种类和剂量的选择、DAPT持续时间的决策、对特殊人群身体状况的权衡以及发生出血并发症时及时有效的处理。希望临床医生能够以本共识为参考，结合患者个体的具体情况，正确使用DAPT，使患者抗栓获益最大化，出血风险最小化。

执笔：李毅（解放军北部战区总医院），韩雅玲（解放军北部战区总医院）

核心专家（按姓氏拼音排序）：陈纪言（广东省人民医院），丛洪良（天津市胸科医院），高润霖（中国医学科学院阜外医院），高炜（北京大学第三医院），韩雅玲（解放军北部战区总医院），曲鹏（大连医科大学附属第二医院），孙艺红（中日友好医院），王祖禄（解放军北部战区总医院），杨跃进（中国医学科学院阜外医院），袁晋青（中国医学科学院阜外医院），袁祖贻（西安交通大学第一附属医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院）

专家组（按姓氏拼音排序）：陈纪言（广东省人民医院）；陈少伯（武警后勤学院附属医院）；陈绍良（南京市第一医院）；陈文强（山东大学齐鲁医院）；陈玉国（山东大学齐鲁医院）；程标（四川省人民医院）；程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；丛洪良（天津市胸科医院）；崔鸣（北京大学第三医院）；丁世芳（解放军中部战区总医院）；窦克非（中国医学

科学院阜外医院）；冯颖青（广东省人民医院）；付乃宽（天津市胸科医院）；高传玉（阜外华中心血管病医院）；高润霖（中国医学科学院阜外医院）；高炜（北京大学第三医院）；郭丽君（北京大学第三医院）；郭小梅（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；韩薇（哈尔滨医科大学附属第一医院）；韩雅玲（解放军北部战区总医院）；候静波（哈尔滨医科大学附属第二医院）；侯玉清（南方医科大学附属南方医院）；季福绥（北京医院）；贾大林（中国医科大学附属第一医院）；江洪（武汉大学人民医院）；江力勤（嘉兴学院附属第二医院）；黎辉（大庆油田总医院）；李春坚（南京医科大学第一附属医院）；李丽（暨南大学医学院第四附属医院）；李潞（沈阳医学院附属第二医院）；李攀（海军军医大学附属长海医院）；李晓东（中国医科大学附属盛京医院）；李妍（空军军医大学附属唐都医院）；李毅（解放军北部战区总医院）；李拥军（河北医科大学第二医院）；李悦（哈尔滨医科大学附属第一医院）；李宗庄（贵州省人民医院）；梁春（海军军医大学附属长征医院）；刘海伟（解放军北部战区总医院）；刘健（北京大学人民医院）；刘俊明（新疆生产建设兵团医院）；刘巍（首都医科大学附属北京安贞医院）；刘震宇（中国医学科学院北京协和医院）；齐晓勇（河北省人民医院）；钱菊英（复旦大学医学院附属中山医院）；曲鹏（大连医科大学附属第二医院）；沈成兴（上海交通大学附属第六人民医院）；沈珠军（中国医学科学院北京协和医院）；史冬梅（首都医科大学附属北京安贞医院）；史旭波（首都医科大学北京同仁医院）；苏国海（济南市中心医院）；孙艺红（中日友好医院）；唐熠达（北京大学第三医院）；陶剑虹（四川省人民医院）；田野（哈尔滨医科大学附属第一医院）；佟倩（吉林大学白求恩第一医院）；王耿（解放军北部战区总医院）；王建昌（解放军空军特色医学中心）；王乐丰（首都医科大学北京朝阳医院）；王连生（南京医科大学第一附属医院）；王守力（解放军战略支援部队特色医学中心）；王效增（解放军北部战区总医院）；王焱（厦门大学附属心血管病医院）；王禹（解放军总医院第一医学中心）；王祖禄（解放军北部战区总医院）；吴强（贵州省人民医院）；吴延庆（南昌大学第二附属医院）；吴永健（中国医学科学院阜外医院）；邢磊（哈尔滨医科大学第二附属医院）；许俊堂（北京大学人民医院）；颜红兵（中国医学科学院阜外

科技大学同济医学院附属同济医院）；张波（大连医科大学附属第一医院）；张军（沧州市中心医院）；张俊杰（南京市第一医院）；张奇（同济大学附属东方医院）；张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；张抒扬（中国医学科学院北京协和医院）；张文琪（吉林大学中日联谊医院）；张育民（长沙市第三医院）；张钲（兰州大学第一医院）；赵晓辉（陆军军医大学第二附属医院）；钟诗龙（广东省人民医院）；钟一鸣（赣南医学院第一附属医院）；周斌全（浙江大学附属邵逸夫医院）；周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院）；朱建华（浙江大学医学院附属第一医院）

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

 图3 合用或未合用OAC患者接受DAPT治疗期间发生出血的推荐处理措施

DAPT 为双联抗血小板治疗，OAC 为口服抗凝药，PPI 为质子泵抑制剂，SAPT 为单一抗血小板药物治疗，VKA 为维生素K 拮抗剂，INR 为国际标准化比值，NOAC 为维生素K 拮抗剂口服抗凝药

医院）；杨丽霞（解放军联勤保障部队第九二〇医院）；杨清（天津医科大学总医院）；杨树森（哈尔滨医科大学附属第一医院）；杨伟宪（中国医学科学院阜外医院）；杨毅宁（新疆医科大学第一附属医院）；杨跃进（中国医学科学院阜外医院）；袁晋青（中国医学科学院阜外医院）；袁祖贻（西安交通大学第一附属医院）；苑海涛（山东省立医院）；曾和松（华中

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