老年期抑郁障碍诊疗专家共识（2025版）

一、概述

老年期抑郁障碍(late life depression, LLD)通常指年龄60岁及以上人群中以抑郁综合征为核心表现的一组疾病,涵盖了老年期抑郁症(major depressive disorder)、继发于大脑或躯体疾病的抑郁或共病存在的抑郁(secondary or co-morbid depression)、心境恶劣(dysthymia),以及其他抑郁特征突出且导致患者心理痛苦或较大程度影响了其生活质量、社会功能的抑郁综合征[1-4]。

目前,国内外学界公认LLD并非严格限定的诊

断类别,与成人抑郁症相比,其病因病理特征、临床表现、诊断评估原则及治疗处理策略均不尽相同。因此,针对老年精神科医生及相关从业者在LLD临床实践中的规范化诊疗需求亟待专业指导。

在2017年首版《老年期抑郁障碍诊疗专家共识》[1](以下简称2017版共识)基础上,《中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识(2025版)》(以下简称本专家共识)重点更新了以下三部分内容:(1)流行病学特征与风险因素;(2)多维整体评估;(3)心理治疗、药物治疗及神经调控治疗(表1)。鉴于LLD疾病

DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-20250213-00066

收稿日期 2025-02-13 本文编辑 常静

引用本文:中华医学会精神医学分会老年精神医学学组.老年期抑郁障碍诊疗专家共识(2025版)[J].中华精神科杂志,2025,58(8): 592-602. DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-20250213-00066.

 中华精神科杂志 2025年8月第58卷第8期 Chin J Psychiatry, August 2025, Vol. 58, No. 8

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表1 《老年期抑郁障碍诊疗专家共识(2025版)》更新要点

|分类|2017版共识|本专家共识| |---|---|---| |概述|LLD概念及诊疗困境|LLD概念、流行病学特征与风险因素及病理机制概述| |临床特征|常见临床特征|区分为一般性特征和特征性特征| |评估和诊断|·从症状学、生物学、心理社会3个方面进行评估 ·诊断原则 ·临床特殊情况|·依据多维整体评估框架的全面评估 ·诊断原则 ·诊断鉴别共病及药源性抑郁 ·德尔菲法调研结果补充 ·治疗目标和基本原则 ·心理治疗、药物治疗及神经调控治疗介绍更为全面细致| |治疗|·治疗目标和基本原则 ·基础治疗、药物治疗、心理治疗及生物物理治疗 ·治疗中需要特别注意的情况|·治疗目标和基本原则 ·心理治疗、药物治疗及神经调控治疗介绍更为全面细致 ·原则及方法 ·表2常见LLD风险因素 ·表3LLD多维整体评估框架 ·表4老年合并症治疗可能导致抑郁的常见药物 ·表5LLD主要心理治疗方法及作用 ·表6常用神经调控治疗方法 ·图1德尔菲法调研流程 ·图2LLD诊疗框架| |康复和复发预防|未涉及|| |图表|·表1 LLD治疗中主要的抗抑郁药 ·表2 LLD主要心理治疗方法||

注:LLD为老年期抑郁障碍

诊断标准宽泛性和现阶段规范化诊疗研究缺乏,本专家共识未采用传统循证指南的系统评价方法,而是通过以下流程完成修订:首先,以“老年”“抑郁障碍”“抑郁症”“抑郁状态”“抑郁”为主题词进行系统性文献检索与整理;同时,为澄清治疗观念差异,面向共识编写专家以及来自全国15个省市25所三甲医院从事老年精神科的临床专家,进行了德尔菲法调研[5](图1),最终形成本专家共识。

LLD的流行病学数据因研究人群异质性、方法学差异(如调查方法、筛查工具)及研究类型不同而存在较大波动。国内流行病学调查显示,65岁及以上老年人群抑郁障碍的12个月加权患病率为3.8%[6]。队列研究进一步提示,我国老年女性抑郁症状检出率达45.79%,显著高于男性的31.13%[7]。国外研究提示,社区老年人群抑郁症患病率为1%~5%[8],但抑郁症状筛查阳性率为31.74%,其中发展中国家约为40.78%,发达国家约为17.05%[9]。特殊群体,如养老机构老年人抑郁症状总体患病率为36.8%,轻度和中重度症状发病率分别为29.1%和9.1%[10]。约80%以上的老年自杀者符合抑郁症诊断标准。突发公共卫生事件的影响亦不可忽视,COVID-19流行期间,40%的老年人存在抑

![graph TD\n A1[成立专家函询研究小组] --> A2[拟定专家函询问卷]\n A2 --> A3[遴选函询专家]\n A3 --> A4[第1轮专家咨询]\n A4 --> A5[第2轮专家咨询]\n A5 --> A6[最终决策]\n A7[反馈] --> A5\n A8[专家意见统一] --> A6\n](1/parseimages/figure3b834cba80f640d383e01eff3bb74756_0_7.png) 图1 德尔菲法调研流程

郁症状,13.6%的老年人被诊断为抑郁障碍[11]。各种因素使LLD成为老年期最常见的精神障碍之一。

LLD风险因素包括一般人口学特征、健康状况或共病和社会心理因素等[12-15](表2)。

与成人抑郁障碍相比,LLD的病理机制略有不同,其遗传负荷较小,神经病理损害和退行性病变特征更为显著,且社会心理因素影响更为突出。主要生物学病理机制涉及遗传易感性、血管性病理损害、神经营养因子失衡、神经炎性病变、神经内分泌紊乱、衰老及退行性病变等[16-21]。

表2 老年期抑郁障碍常见风险因素

|类型|风险因素举例| |---|---| |一般人口学特征|| |健康状况或共病|女性、文盲、未婚、独居、退休| |社会心理因素|虚弱、肌少症、脑卒中(男性)、呼吸系统疾病、心脏病、糖尿病、高血压、失眠、认知损害、口腔疾病| ||缺乏家庭支持、家庭成员死亡、家庭冲突、家庭成员患病、低收入、内向敏感特质、遭受虐待、缺乏运动、重大自然灾害、疾病大流行、迁居|

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专家观点：

1.LLD是老年期最常见的精神疾病之一。

2.LLD的危险因素涵盖生物-心理-社会多维度因素,呈多因共同作用模式。

3.LLD的发病机制与炎症反应、应激损伤、遗传易感性、衰老等密切相关。

二、临床特征

尽管ICD-11和DSM-5等诊断和分类系统未明确区分老年与年轻抑郁症患者的症状差异,本专家共识基于临床实践需求,特别指出LLD的潜在特征性表现,以提高临床医生诊断准确性。因此,本专家共识在介绍普遍关注到的临床特征(一般性症状)的同时,还重点强调了LLD与年轻抑郁症患者相比可能更突出的表现(特征性症状)。

(一)一般性症状

LLD的抑郁核心特征与其他年龄段患者无差别,即存在快感缺失、兴趣减退和情绪低落。此外,郁闷、自杀观念或行为、自责、缺乏愉快体验、无助/绝望、焦虑不安、睡眠紊乱、疲乏、躯体不适、食欲/体重改变、懒散迟缓等也被认为是常见症状[21]。伴有激越、疑病、精神病性症状比例较高[22],且注意力下降、决策困难、无价值感等症状更为普遍。

(二)特征性症状[1, 9, 22-24]

1. 焦虑/激越:主要表现为过度担忧、灾难化思维与言行及冲动易怒。焦虑/激越症状塞掩盖抑郁障碍的核心主诉[22]。LLD也可与焦虑障碍共病,使焦虑抑郁状态成为其突出表现。

2. 躯体主诉和躯体化症状:患者多主诉疲乏、慢性疼痛、消化功能紊乱、便秘等躯体不适,而较少诉说内疚感或性欲减退。抑郁情绪可能被不明原因的躯体不适所掩盖,或因反复就医但疗效不佳而迁延。

3. 精神病性症状:主要表现为疑病、虚无、被遗弃、贫穷、灾难及被害妄想,可伴拒食、亚木僵等行为异常,偶见幻觉。神经生物学易感性、老龄化心理和人格改变,以及社会心理因素均与抑郁发作时伴发精神病性症状密切相关,共病神经认知障碍也可能是重要影响因素。

精神症状 1. 认知功能损害:主要累及注意力、信息加工速度、学习和记忆力、执行功能障碍等认知领域,抑郁症状改善后认知功能损害仍可能持续,需警惕潜在神经认知障碍或其他神经系统共病。

5. 睡眠障碍:主要表现为入睡困难、睡眠浅、早醒等。老年相关睡眠时相前移、睡眠片段化增加、日间睡眠增多等睡眠节律改变,不宁腿综合征、周

期性肢体运动障碍及快速眼动期睡眠行为障碍等睡眠相关运动障碍也常见,需鉴别脑器质性疾病、躯体疾病及精神药物的影响。

6. 共病躯体及神经系统疾病:常见共病包括痴呆、帕金森病、脑血管病、甲状腺功能异常、感染/免疫性疾病、肿瘤等。共病导致的认知损害、神经系统软体征、衰弱、气短、心悸、疲乏、疼痛等非特异性表现与抑郁症状重叠,增加鉴别难度。

7. 文化与应激相关症状:老年期诸多生活事件如丧亲、受歧视/被虐待、经济困境、遭受诈骗、人际冲突、生活目标缺失、宗教文化冲击等,既是LLD诱因,其引发的急慢性应激反应亦可融入临床症状。

8.自杀观念与行为:主要表现为自杀观念频发且牢固、计划周密且成功率高。重度抑郁发作、精神病性症状、焦虑/激越、自卑、孤独、终末期躯体疾病、缺乏家庭支持和经济困难等因素均可增加自杀风险,认知功能下降亦为独立风险因子。

专家观点：

除抑郁核心症状外,临床应重点关注 LLD 患者的焦虑/激越、疑病躯体化症状、精神病性症状、认知功能损害、睡眠障碍、应激反应、自杀行为等特征性症状。

三、评估与诊断

(一)评估框架

LLD的全面评估至关重要,不仅有助于准确识别症状,而且可以清晰呈现可能的影响因素和发病机制,并对个体化的精准治疗和全面康复提供信息支持。基于精神障碍临床评估基本原则,结合LLD风险因素与临床特征,本专家共识提出涵盖“精神症状-躯体状况-影响因素-病程特征-功能缺损”的多维整体评估框架(表3)。

(二)评估内容

1. 精神症状评估：一般在精神检查的同时完成，必要时可询问照料者或家属。该部分评估方法

表3 老年期抑郁障碍多维整体评估框架

|评估项目|主要评估内容| |---|---| |精神症状|抑郁、焦虑、认知、睡眠、双相、强迫、自杀、谵妄| |躯体状况|生命体征、既往躯体疾病史、实验室检查、躯体疾病及药物使用| |影响因素|家族精神疾病史、宗教文化、人格特质、生活事件、社会支持| |病程特征|首次发病年龄、诱发因素、起病形式、复发缓解迁延、治疗史| |功能缺损|日常生活功能、社会功能|

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与成人抑郁症患者相同,但应重点关注 LLD 特征性症状、鉴别诊断相关症状及自杀风险。可以选用针对老年人的症状评估量表,如老年抑郁量表筛查抑郁症状、蒙特利尔认知评估量表评估认知功能,也可以通过近红外热成像、心率变异性分析、诱发电位等辅助检查评估。

2. 躯体状况评估:需完善体格检查、神经系统检查及生命体征监测,评估血糖、血脂、营养状态及主要脏器功能,完善血常规、电解质、血生化、甲状腺功能、维生素B₁₂与叶酸浓度、同型半胱氨酸等血液学检验,以及常规心电图检查、头颅CT和(或)MRI检查,必要时可针对性增加凝血功能、心肌酶谱、肿瘤标志物筛查等。因老年抑郁障碍与躯体疾病存在相似症状,如认知功能损害、营养不良、尿尿急、头晕乏力、心悸、胸闷等,重点关注症状的发生时间、严重程度、性质特点及其与体格检查/客观检查结果的吻合度进行鉴别。老年人合并用药多,如利血平、类固醇、非甾体抗炎药、抗肿瘤药、精神药物等均可能导致抑郁,易被漏诊。

3. 影响因素评估:通过询问患者或知情者获得相关信息,主要包括精神疾病家族史、宗教文化、人格特质(如内向、敏感、高反应性的神经质型人格)、应激性生活事件、社会支持等。老年期出现明显人格改变者需排除痴呆。其他评估内容包括家庭关系、经济状况、法律纠纷等。

4. 病程特征评估:患者若不能详尽表述,可由知情者补充或参考既往就诊记录。LLD包含在老年期首次发作的抑郁,也包括从成年甚至青少年时期的抑郁迁延或复发。需要关注起病年龄、起病形式、诱发因素,回顾既往发作持续时间、复发缓解情况、治疗依从性。不健康生活方式、多重用药、抑郁的严重程度、伴随躯体疾病、认知功能损害等均为预后不良的预测因素,规范治疗可改善预后。

5. 功能缺损评估:患者生活质量下降,以及日常生活能力和社会功能损害,可以通过对社会、职业、个人生活等方面的不同程度损害询问或参照量表进行评估,如36项简明健康状况调查问卷、社会功能缺陷筛选量表、功能总体评估量表等进行评估。合并痴呆、脑血管病等疾病时,也可以叠加评估相应疾病所造成的功能缺损。

(三) 诊断及鉴别

1. 诊断及鉴别原则:LLD包含但不限于抑郁

症,老年期存在的心境恶劣、躯体疾病所致抑郁或共病抑郁,可参照ICD和(或)DSM相关诊断标准进行诊断。诊断标准不仅仅是症状学标准,更要衡量抑郁综合征是否对老年人造成了较为明显的心理痛苦或较大程度影响了其生活质量和社会功能。LLD诊断中需重点与双相障碍、痴呆及谵妄鉴别。作出共病诊断,既要考虑患者的临床相是否达到抑郁综合征,更要考虑:(1)抑郁是否继发于躯体疾病;(2)症状是否为躯体疾病自身表现;(3)抑郁是否为躯体疾病的心理反应;(4)是否由治疗躯体疾病的药物所致;(5)抑郁的诊疗是否影响躯体疾病诊疗及康复。共病诊断不是目的,而是临床医生决定是否对共病的抑郁障碍采取干预措施,或者采取何种干预措施的重要依据。

2. 常见共患疾病:

(1)神经认知障碍:抑郁与神经认知障碍可能互为因果或共享病因和发病机制,共病情况也非常常见。神经认知障碍的淡漠、焦虑症状较抑郁表现更突出,抑郁情感体验较浅。尽管不同类型认知障碍早期受损认知领域不同,但随疾病进展通常表现为学习和记忆力、语言、执行功能、知觉运动、注意力和社会认知等全面衰退。抗抑郁治疗后认知功能无明显改善且持续恶化,影像学及特异性生物标志物检测可辅助鉴别。

(2)帕金森病:抑郁是帕金森病常见症状,可早于典型临床特征出现。抑郁患者的精神运动迟滞、疲乏等表现需与帕金森病鉴别,后者具有动作迟缓、肌强直、静止性震颤及姿势步态异常等特征性运动症状。此外,帕金森病常伴有嗅觉减退、睡眠障碍(特别是快动眼睡眠期行为障碍)、自主神经功能异常(便秘、胃排空延迟、尿急和尿频、性功能障碍和直立性低压等)和认知障碍等其他非运动症状。共病帕金森病的抑郁患者可能对单纯抗抑郁治疗反应差,自杀行为、内疚和自责相对少见。

(3)脑血管病:血管因素是LLD发病机制的假说之一,脑血管病常与LLD共病。共病脑血管病的患者可具有不同类型的临床特征,如抑郁症状在脑卒中发作后出现(脑卒中后抑郁),包括脑卒中急性期和恢复期,抑郁表现与脑卒中事件有明确的时间关联;抑郁也可以隐匿起病,如脑小血管病患者,通常还伴有执行功能和信息加工速度受损等认知症状,以及步态不稳和尿失禁等表现。共病脑血管病的患者可能由于交流和运动障碍使其抑郁症状不

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易被发现,应注重临床观察,以及对高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠呼吸暂停、吸烟等血管危险因素的询问和检查,MRI或CT等神经影像学可以发现脑血管病的证据。

(4)甲状腺疾病:下丘脑-垂体-甲状腺轴与抑郁的关系密切,存在着共同的生物学发病机制和社会心理因素,例如遗传、炎症、皮质醇水平升高和不良生活方式等,因此共病内分泌代谢疾病在LLD患者较为常见。甲状腺功能减退会影响多个系统,患者表现出的表情淡漠、疲乏、食欲减退和便秘、性功能减退等症状与抑郁相似,但共病甲状腺功能减退的LLD患者精神运动迟滞以及注意力和执行功能等认知受损更为显著,且情绪低落的程度和内心体验不符。共病甲状腺疾病时,单纯抗抑郁治疗的效果往往不理想,实验室检查有助于识别和诊断相关疾病。

3. 药源性抑郁:部分治疗躯体疾病的药物及其相互作用可诱发抑郁样表现[25-26],老年患者药源性抑郁常用药物见表4。鉴别需详细记录患者用药

(包括中药、保健品、减肥产品等),明确药物使用与 抑郁症状的时序关系,若确认为药物所致,一般停 药后症状多可缓解。

专家观点:

1.LLD需进行全面评估,推荐以“精神症状-躯体状况-影响因素-病程特点-功能缺损”多维整体评估。

2.LLD需要重点关注躯体共病和药源性抑郁。

四、治疗干预

老年期抑郁障碍的治疗是建立在全面评估基础上的整体治疗干预,躯体疾病良好控制和日常生活调整是贯穿整个治疗过程的前提和基础,治疗措施主要包括药物治疗、心理治疗和神经调控治疗。本专家共识形成过程中,依据德尔菲法要求,成立专家函询研究小组,并设计专家函询问卷,对来自全国不同地区三甲医院从事老年精神科临床专家,两轮函询中分别有31位和30位专家完成了LLD有关临床问题评分,德尔菲专家函询的权威系数为0.88,表明咨询专家的权威程度较高,结果可信[5]。

表4 老年患者躯体疾病治疗可能导致抑郁的常见药物

|疾病分类|适应证|机制|药物举例| |---|---|---|---| |心血管系统疾病|高血压|肾上腺素能受体拮抗剂|利血平| |心血管系统疾病|高血压|α2肾上腺素受体激动剂|甲基多巴| |心血管系统疾病|高血压|血管扩张剂|肼屈嗪| |心血管系统疾病|高血压|β受体阻滞剂|普萘洛尔| |呼吸系统|过敏性鼻炎|α和β肾上腺素能直接和间接激动剂|麻黄碱| |呼吸系统|过敏性鼻炎|糖皮质激素|泼尼松| |呼吸系统|过敏性鼻炎|H1受体拮抗剂|氯雷他定、咪唑斯汀| |呼吸系统|睡眠呼吸暂停综合征|多巴胺再摄取抑制剂|莫达非尼| |呼吸系统|肺结核|阻断细菌肽聚糖形成|环丝氨酸| |呼吸系统|止吐药|D2受体拮抗剂|甲氧氯普胺| |呼吸系统|上消化道出血|H2受体拮抗剂|甲氰咪胍(西咪替丁)| |呼吸系统|丙型肝炎|抑制丙型肝炎病毒RNA依赖性RNA聚合酶|达沙布韦| |神经系统疾病|癫痫|抑制丙型肝炎病毒NS3/4A丝氨酸蛋白酶|奥比他韦、帕利普韦、利托那韦| |神经系统疾病|癫痫|影响离子通道|托吡酯| |神经系统疾病|癫痫|非竞争性α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸受体拮抗剂|吡仑帕奈| |神经系统疾病|帕金森病|拟多巴胺药|多巴丝肼| |神经系统疾病|偏头痛|选择性钙拮抗剂|氟桂利嗪| |神经系统疾病|偏头痛|血清素和色胺拮抗剂|苯噻啶| |神经系统疾病|多发性硬化|鞘氨醇1磷酸受体调制器|芬戈莫德| |神经系统疾病||与主要组织相容性复合体分子结合|格拉替雷| |免疫疾病|过敏性皮炎|免疫调节剂|米塞莫特| |免疫疾病|克罗恩病和类风湿疾病|通过阻断环氧化酶和脂氧化酶抑制白三烯和前列腺素|柳氮磺胺吡啶| |皮肤疾病|牛皮癣|白细胞介素17受体拮抗剂|布罗达单抗| |骨骼系统|骨质疏松|抑制破骨细胞活性|阿仑膦酸、伊班膦酸| |其他|感染性疾病|抑制病原微生物及抗病毒|左氧氟沙星、干扰素、阿昔洛韦| |其他|造影剂|增强磁共振血管造影|钆布醇|

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以此更新并完善了LLD治疗方案。

(一)治疗目标和基本原则

LLD相对一般成人抑郁症治疗难度更大、治疗缓解率更低,其治疗目标是有效改善症状,降低自杀率,防止复燃复发,促进功能康复,提高生活质量。治疗原则推荐依次为:安全原则、循证原则、有效原则,其他包括个体化原则、综合治疗原则、全程治疗原则和经济性原则。具体如下。

1. 安全原则:确保治疗安全,尽量规避药物相互作用和不良反应影响,尤其关注患者基础疾病治疗药物、中药或保健品等使用情况。

2. 循证原则:参照研究和临床证据制订治疗决策。

3. 有效原则:优先选择有效治疗手段获得最大疗效,并根据疗效反应及时调整方案。

4. 个体化原则:根据个体差异制订个体化治疗方案,考虑其生理、心理及社会因素等。

5. 综合治疗原则:药物、心理、神经调控治疗及社会支持等多种手段相结合,进行全方位干预。

6. 全程治疗原则:治疗涵盖急性期、巩固维持期,急性期充分缓解症状,单次发作巩固维持期建议1年以上,多次发作延长维持治疗期以预防复发。

7. 经济性原则:在保证疗效的前提下,选择经济负担较小的治疗方案,减轻经济负担。

(二)治疗策略

1.药物治疗:

(1)药物治疗原则:老年人肝肾功能下降,药物代谢速度和排泄速度减慢,导致药物在体内蓄积,浓度升高,容易出现不良反应及相互作用。此外,老年人亲水化合物分布体积减少,亲脂性药物分布体积增加,调节机制下降,容易导致药物在脂肪中蓄积,同样增加不良反应及药物间相互作用。

依据 LLD 德尔菲法专家调研结果推荐药物治疗原则依次为:①小剂量起始:起始剂量为成人推荐剂量的1/4~1/2;②尽量单一用药:应限制合并用药种类,注意规避多种同类或各类精神药物叠加使用;③缓慢加量:缓慢加量直至获得最大缓解率,减停或换药同样应缓慢进行,避免如5-HT综合征及撤药反应等;④加强监测:治疗过程中严密监测药物不良反应,药物基因检测仅作参考,注意评估药物相互作用,特别是与躯体疾病治疗药物的相互作用;⑤足量足疗程:老年患者药物应答时间延长,起效时间4~12周,甚至16周;⑥巩固维持治疗:首次发病患者经康复维持治疗1年以上可在医生监督下逐步减药,甚至停药,必要时长期维持治疗。

(2)常用抗抑郁药选择:各种类型抗抑郁药都可以用于LLD治疗,兼顾患者个体特征和药理作用特点选择应用,以获得最优疗效并最大限度减少不良反应。例如,单通道抗抑郁药中舍曲林具有较高的心脏安全性,氟伏沙明具有一定睡眠和认知改善作用。双通道抗抑郁药文拉法辛和度洛西汀对伴焦虑和躯体化症状的患者更有优势。文拉法辛也是帕金森相关抑郁的首选推荐。米氮平对改善食欲、睡眠和抗焦虑优势相对突出,褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀在合并睡眠障碍、躯体症状及内在动力缺乏的患者中显示优势。新型抗抑郁药如伏硫西汀具有改善认知的作用,盐酸托鲁地文拉法辛不经过CYP450酶代谢,药物耐受性较好。口服溶液或口崩片在老年患者中使用更方便。复合制剂如氟哌噻吨美利曲辛片虽然疗效较好,但老年人迟发性运动障碍发生比例较高,减停药困难,初始治疗慎重选择。阿米替林、多塞平等三环及四环类药物疗效好,但老年人不良反应较多,仅作为难治性抑郁症的备选,并注意心血管、血液系统、抗胆碱能不良反应监测。

依据 LLD 临床特征、严重程度、共病等抗抑郁药物治疗推荐选择如下:①首次发作抑郁:舍曲林、艾司西酞普兰、米氮平。②难治性抑郁:文拉法辛/去甲文拉法辛/托鲁地文拉法辛、度洛西汀、安非他酮。③伴明显持久的躯体症状:度洛西汀、文拉法辛/去甲文拉法辛/托鲁地文拉法辛、米那普仑。④伴精神病性症状:舍曲林、艾司西酞普兰、氟伏沙明。⑤伴认知功能障碍:舍曲林、伏硫西汀、艾司西酞普兰。⑥如果首选的抗抑郁药治疗无效,下一步药物方案调整:现有药物加量、更换不同类型抗抑郁药、联合增效剂治疗。

(3)药物的增效及辅助治疗:LLD单一抗抑郁药疗效不佳时可以选择作用机制不同的抗抑郁药合并治疗,或酌情选择增效治疗。①单药治疗足量足疗程。②改善程度小于50%的患者建议使用另一种不同机制的抗抑郁药合并治疗,如将选择性5-羟色胺抑制剂换为5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。③非典型抗精神病药中阿立哌唑可以显著改善患者的幸福感,缓解抑郁发生率[27]。奥氮平、喹硫平、鲁拉西酮可改善患者睡眠、胃纳及躯体化症状,也可适用于双相抑郁或伴有突出精神病性症状的患者。④情感稳定剂锂盐对双相抑郁自杀患者有效,可以提高难治性老年抑郁患者治疗应答率[28]。拉莫三嗪可缓解患者的低动力状态,但用量要小,加量要慢,密切监测药物浓度和

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不良反应。⑤静脉和鼻喷雾剂艾司氯胺酮用于老年抑郁患者研究相对有限,初步研究显示疗效及安全性值得期待[29-30],但该药须在医务人员直接监督下给药,给药期间和给药后需监测患者病情是否稳定。⑥中枢兴奋剂对部分迟滞、低动力状态老年抑郁患者有效,但尚未接受有效性验证。⑦抗焦虑药如苯二氮草类药、5-HT₁A类药物具有改善焦虑作用,可短期使用。⑧中药制剂、甲状腺素、谷维素、叶酸、维生素B₁等作为增效剂使用尚无循证研究证据。

2.心理治疗:

(1)老年期心理健康维护:促进老年人适应能力,获得尊重感,增进社会支持,提升老年人的心理健康水平。主观幸福感对改善老年人心理健康至关重要,包括接受社会支持鼓励,参与个人愉快的活动,寻求积极影响和个人发展。可以通过冥想、放松、正念、艺术、锻炼、慈爱和通情体验,培养与他人的亲密关系及联系。社会支持来源于政府、机构、社区、团体及亲友,能提高老年人的心理弹性,应对超出个人目前能力的生活压力。

(2)常用心理治疗方法选择:LLD不同治疗阶段均应纳入心理治疗。德尔菲法专家调研优先推荐支持性心理治疗、问题解决治疗、认知行为治疗,其他心理治疗方法还包括人际关系治疗、正念认知治疗、行为激活治疗和生命回顾治疗。研究显示上述心理治疗方法在效果上不分伯仲,与常规治疗相比问题解决治疗在随访期间的疗效可能更有优势[31],生命回顾治疗在有效性和可接受性方面均排名最高,而

行为激活治疗在可接受性方面排名最低[32],依托互联网的认知行为疗法和正念治疗等可以提供更便捷的心理治疗机会,方便偏远地区和行动不便者居家治疗[33]。老年期抑郁障碍主要心理治疗方法见表5。

3. 神经调控治疗:

(1)神经调控治疗应用:神经调控治疗可以改善大脑功能,快速缓解症状,不良反应相对较小,对于某些药物治疗效果不佳的患者,物理治疗可作为LLD的治疗选择。因老年患者进行神经调控治疗前需排除相关禁忌证,如头颅内有金属植入物、心脏起搏器、心脏支架、耳蜗植入物或患有癫痫、颅内压明显增高、颅内感染、脑出血急性期等疾病,佩戴胰岛素泵、动态心电图仪等。躯体疾病或特殊情况者需详细评估后判断是否适用。

(2)常用神经调控治疗方法:老年期抑郁障碍常用的神经调控治疗方法见表6。主要包括无抽搐电休克治疗(modified electroconvulsive therapy, MECT)、重复经颅磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation, rTMS)、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)治疗,针灸和电针治疗、光照治疗也纳入广义的神经调控治疗中。

(3)神经调控治疗选择:LLD患者在身体条件允许情况下即使充分进行抗抑郁药治疗也可以考虑神经调控治疗,如MECT[40]、rTMS[43,45]及tDCS治疗[48]。药物治疗侧重于脑内神经递质调节,而神经调控治疗直接用于大脑神经环路,二者联合既可更有效地改善抑郁症状,也可部分降低药物使用

表5 老年期抑郁障碍主要心理治疗方法及作用

|心理治疗方法|作用及特点| |---|---| |支持治疗|通过耐心倾听、解释指导、安慰鼓励、支持保证、启发建议、激励鼓舞等方式发挥患者内在的潜力,使其面对现实,积极应对。支持治疗为非指导性、非特异性的干预,可广泛用于老年期抑郁障碍一般治疗中| |问题解决治疗|指导个体采用系统化方法识别和解决问题,减少压力对情绪的负面影响,更有效地应对日常生活中的压力问题。问题解决治疗对伴有认知功能损害的老年期抑郁障碍效果较为肯定。包括4个阶段:问题识别与优先级排序、生成解决方案(头脑风暴、方案评估)、计划实施与调整、巩固与社会支持网络构建[34]| |认知行为治疗|针对老年期抑郁障碍的认知行为治疗在传统认知行为治疗基础上进行适应性调整,其核心框架和技术特点包括:建立治疗联盟,识别问题及设定目标;依据认知行为治疗基本原理,形成个体认知-行为模型;行为激活和管理;提升思维控制能力和问题解决技能;复发预防和危机应对等。治疗可以针对老年人的特征性需求如丧失、身体损害、创伤性经历等[35]| |人际关系治疗|聚焦与情绪切相关的人际冲突、角色转换、复杂哀伤或人际缺陷等问题,将情绪与人际交往联系起来,通过适当的人际关系调整和改善来减轻抑郁,提高社会适应能力,可用于老年期抑郁障碍的治疗[36]| |正念认知治疗|正念核心理念是不加评判地关注当下体验,通过观呼吸、身体扫描等正念训练进行,可以缓解焦虑抑郁、睡眠障碍、疼痛等躯体症状。整合针对抑郁的认知行为治疗形成正念认知治疗,用于老年期抑郁障碍的治疗和复发预防[37]| |行为激活治疗|通过增加积极行为、减少回避行为,帮助患者重新建立与环境的正向互动,从而改善情绪,适用于轻中度老年期抑郁障碍,合并慢性病的老年人群,对认知功能要求不高,尤其推荐应用于维持治疗[38]| |生命回顾治疗|帮助个体整合过去经验,增强自我认同感,从而促进心理健康和幸福感。包括收集生命事件、分析情感反应、重建生命叙事等步骤,帮助个体理解过去与现在的联系;广泛应用于老年人群,特别是面临生命终结、孤独或抑郁的个体,帮助其寻找生命的意义和价值[39]|

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|治疗方法|技术原理|操作建议|潜在适应证| |---|---|---|---| |无抽搐电休克治疗|以短暂适量的脉冲电流刺激使大脑皮质发生广泛同步性放电,引起意识丧失及痉挛发作,促进神经细胞代谢,电生理化反应等|治疗前8~12h禁食禁水;在全麻状态下加用肌松剂,将电极置于相应脑区,通电后观察患者发作情况;治疗后休息2~4h;建议疗程:8~12次,隔日1次|有严重自杀企图、木僵、拒食或药物治疗无效的患者,帕金森病伴抑郁发作的患者等[40-41]| |重复经颅磁刺激治疗|按照固定频率连续发放多个脉冲刺激,通过设定不同的刺激频率兴奋或抑制局部大脑皮质,调节神经递质水平|首次治疗测定患者皮质静息运动阈值。选定合适的刺激强度、频率和数目,并进行治疗靶点定位,治疗过程中注意观察不良反应;建议疗程:连续4~6周[42]|轻中度抑郁障碍、伴躯体症状或睡眠障碍的患者;帕金森病伴抑郁发作、脑卒中后抑郁患者等[43]| |经颅直流电刺激治疗|通过微弱的直流电改变神经元的静息电位,进而调节大脑皮质的兴奋性,影响神经活动,促进大脑突触的可塑性|选定合适的刺激靶点,确定刺激参数,常用的刺激模式为连续刺激,即电流按一定幅值(通常1~2mA)持续刺激(通常20~30min),根据患者疗效和不良反应强弱增高或降低治疗参数;疗程:连续10~20d|轻中度抑郁障碍、伴躯体症状或睡眠障碍的患者[44];脑卒中后抑郁患者等[45]| |针灸和电针治疗|根据中医理论,通过选择性刺激相应的穴位,发挥疏通经络、镇静止痛、增强机体代谢的作用,进而缓解抑郁症状|单纯针刺分为和调督任安神法、调督解郁法、调督通任法等。电针法通常选择刺激百会穴、印堂穴,用毫针刺入腧穴得气后,在针上通以接近人体生物电的微量电流波;建议疗程:10次疗程,每日1次|轻中度抑郁障碍、伴睡眠障碍的患者;阿尔茨海默病的抑郁症状[46]| |光照治疗|通过调节生物种基因、昼夜节律相关激素及单胺类神经递质的表达,从而改善抑郁情绪|选定合适的光照温度、光照时间(2500 lx/2 h、10 000 lux/30 min等)、光照波长(480~500 nm);建议疗程:5 d至8周不等,每日晨1次|改善季节性抑郁障碍的一线治疗;伴睡眠障碍的患者[47]|

剂量,提高治疗的安全。

老年迟滞型抑郁、伴严重自杀及伴精神病性症状的重度抑郁发作,在患者身体条件允许情况下可以优先选择 MECT治疗,在对患者躯体情况充分评估并知情的情况下,80岁及以上 LLD患者也可进行MECT。较低频率的改良电休克治疗也可以作为部分患者的维持治疗措施。但电休克治疗有致认知功能减退、血流动力学变化和意识障碍的风险。因此,需要加强治疗前的心肺功能评估、治疗中的监测和治疗后的随访观察。

老年患者的rTMS和光照治疗耐受性良好,安全性较高,rTMS联合药物治疗可明显改善患者的情绪症状、认知功能,且较单纯药物治疗效果显著[49]。以中医理论为基础的针灸、电针疗法等联合抗抑郁药治疗对LLD具有一定优势[50]。某些治疗方法(如深部经颅磁刺激、经颅直流电和经颅交流电治疗、磁惊厥治疗、深部脑刺激和迷走神经刺激治疗等)的疗效和安全性尚处于研究阶段,有待在老年患者中进一步验证。

专家观点:

1.LLD患者的治疗目标是有效改善症状,降低自杀率,防止复燃复发,促进功能康复,提高生活质量。

2.LLD以安全、循证、有效为基本治疗原则,兼顾个体化、综合、全程及经济性原则。

3.LLD可以采用心理治疗、药物治疗以及神经调控治疗等多种治疗措施实施规范治疗。

五、康复及复发预防

LLD复发比例高于非LLD患者,充分的维持治疗和预防管理非常重要[22]。应建立以患者为中心,医护、社工及家属等共同参与的整体康复模式,从预防、临床治疗干预延伸到全面功能康复,实现患者、家庭、医生和医院、社区密切联系及统一协作[5, 12]。建立以心理保健、疾病科普为主的一级预防;以早期风险识别,筛查干预为主的二级预防;以有效治疗、长期康复为主的三级预防。重点关注:疾病知识的普及教育和专业人员培训,定期筛查实现早诊断、早治疗,巩固维持治疗的依从性和自杀风险防控,患者的家庭社会支持以及全面功能康复。

专家观点:

LLD应建立以患者为中心,医护、社工及家属等共同参与的预防管理模式。

六、结语

在2017版共识基础上,本专家共识重点更新了流行病学特征与风险因素、多维整体评估以及治疗策略相关内容,LLD整体诊疗框架详见图2,以期体现诊疗理念和最新研究发现,为LLD规范化诊疗提供实用性参考。未依照指南证据评价体系进行证据分级和推荐,是此次更新的最大局限;加之LLD疾病复杂性,使本专家共识不能面面俱到,疏漏和不足期待今后更新完善。

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![graph TD\n A1[筛查] -->|未排除| A2[多维整体评估]\n A1 -->|排除| A3[继续观察]\n A2 --> A4[鉴别诊断]\n A3 -->|重新评估| A10[优化治疗方案]\n A4 -->|是| A5[老年期抑郁障碍诊断]\n A4 -->|否| A3\n A5 --> A6[急性期治疗(4~12周)]\n A6 -->|有效| A7[巩固维持治疗(>1年)]\n A6 -->|无效| A10\n A7 -->|有效| A8[康复及复发预防]\n A7 -->|复燃复发| A10\n A8 -->|复发| A10\n](1/parseimages/figurecff8bff861544816bee8a38b8f8eb5eb_0_2.png) 图2 老年期抑郁障碍诊疗框架图

参与共识研讨人员(按姓氏笔画排序):于欣(北京大学第六医院),毛佩贤(北京安定医院),王华丽(北京大学第六医院),王涛(上海交通大学医学院附属瑞金医院无锡分院),宁玉萍(广州脑科医院),刘莎(山西医科大学第一医院),刘铁桥(中南大学湘雅二医院),孙新宇(北京大学第六医院),安翠霞(河北医科大学第一医院),况伟宏(四川大学华西医院),吴东辉(深圳市康宁医院),张楠(天津医科大学总医院),李卫晖(中南大学湘雅二医院),陈炜(浙江大学医学院附属邵逸夫医院),尚兰(北京回龙观医院),廖峥雯(浙江省人民医院)

执笔人(按姓氏笔画排序):王涛,刘莎,孙新宇,安翠霞,张楠,李卫晖,廖峥雯

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

志谢 参与德尔菲法调研的其他人员(按姓氏笔画排序):于恩彦(浙江省肿瘤医院),王瑞琴(内蒙古精神卫生中心),孙达亮(天津安定医院),孙秀丽(河北省精神卫生中心),李涛(北京大学第六医院),李霞(上海市精神卫生中心),李志营(北京大学第六医院),张庆娥(首都医科大学附属北京安定医院),林凯(北京大学第六医院),林多朵(厦门市仙岳医院),赵玉萍(山东省精神卫生中心),钟笑梅(广州脑科医院),凌云(贵州省精神卫生中心),韩笑乐(北京回龙观医院),雍生满(宁夏回族自治区精神卫生中心)

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