重症肌无力胸腺切除围术期护理专家共识（2025版）

1 制定方法

1.1 共识专家组构成

本共识咨询专家组成员纳入标准：(1)来自神经内科、胸外科和麻醉科相关领域医护专家；(2)从事神经内科及胸外科诊疗或护理工作10年及以上；(3)自愿参与。最终共遴选57名专家，由专家组完成共识函询、论证及审核工作。本专家共识已预先在国际实践指南注册与透明化平台(Practice guideline REgistration for transPAREncy, PREPARE)登记注册(注册号: PREPARE-2025CN1472)。

1.2 共识使用及目标人群

本共识使用者为从事MG专业的相关学科护

管理人员; 目标人群为接受胸腺切除的MG患者, 旨在为临床护理实践提供循证化与规范化的指导。

1.3 文献检索策略

检索策略采用主题词和自由词相结合的方式,英文检索词包括 thymectomy、thoracic surgical procedures、myasthenia gravis、generalized、generalized myasthenia gravis、ocular、ocularmyasthenia gravis、muscle-specific receptor tyrosine kinase myasthenia gravis、myasthenic crisis、myasthenic crisis等,中文检索词包括重症肌无力、肌无力、肌无力危象、危象前状态、胸外科手术、胸腺切除术等。系统检索数据库包括:PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台、中华医学网、中国生物医学文献数据库。纳入的文献类型涵盖指南、专家共识、随机对照试验、系统评价、Meta分析、案例报告等,检索时间范围为各数据库建库起至2025年6月1日,本文纳入指南3篇[8,10-11]、专家共识4篇[9,12-14]、系统综述3篇[1,15-16]。

1.4 临床护理问题的遴选

通过系统回顾MG胸腺切除患者的相关文献及国际指南共识,结合当前MG胸腺切除围术期护理的重点与难点,提出20个护理问题,经过2轮线下会议的讨论,护理问题删减至16条。并最终拟定了相关的护理推荐意见18条。

1.5 推荐意见形成

本共识采用德尔菲法,经过2轮专家函询以形成推荐意见。邀请57位专家对各项推荐意见进行投票。共识的达成度通过计算专家同意率(即选择“非常同意”和“同意”的专家所占比例)来判定,推荐仅在超过80%的专家一致同意后纳入最终共识文本。

本共识遵循 RIGHT 和 ACCORD 清单[17]。

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2 术前护理

2.1 重症肌无力护理相关评估

国内外指南中通常使用美国重症肌无力基金会(Myasthenia Gravis Foundation of America, MGFA)分型来划分MG严重程度等级[8,10]。一项系统综述[13]显示不同分型患者术后危象发生率差异明显。其中IIb及以上患者术后发生肌无力危象的风险最高,风险比达11.15。护士应重点关注IIb及以上分型患者,做好围术期护理。

MG日常生活活动能力量表(MG-Activities of Daily Living Profile, MG-ADL)是患者自评工具,用于评估疾病严重程度[11], MG-ADL 量表共计8项评估内容,包括讲话、咀嚼、吞咽、呼吸、刷牙或梳头能力、站立起身动作、复视、眼睑下垂。评分范围为0~3分,总分最高可达24分。其中,0分表示患者完全无障碍,3分则代表患者存在严重的功能受限或无法完成相应活动。MG-ADL评分上升或减少≥2分提示病情恶化或临床改善[8]。护士在患者入院、术前1d、术后1周、出院前协助患者评估MG-ADL,掌握病情变化趋势,为诊疗决策提供依据。

重症肌无力生活质量15项量表(Myasthenia Gravis Quality of Life 15-Item Scale, MG-QOL15)评估患者健康相关生活质量。目前,MG-QOL15已被用作多个MG药物治疗相关临床研究的疗效指标。护士在患者入院时及出院前进行评估,以确定患者对症状改善和治疗满意度[8]。

推荐意见1: 护士应掌握MG胸腺切除患者MGFA 分型, 动态评估MG-ADL 和MG-QOL15 量表, 重点做好IIb及以上型患者的围术期护理(专家同意率: 100%)。

2.2 营养护理

2.2.1 营养风险评估 研究[18]报道, 约40%的MG患者处于营养不良状态; 合并胸腺瘤患者, 由于基础代谢率提高, 营养物质消耗增加, 更易出现预后营养指数[prognostic nutritional index, PNI, 计算公式: PNI=10×血清白蛋白(g/dL)+0.005×外周血淋巴细胞计数(个/mm$^{3}$)]降低, 从而对总生存率产生不良影响[18-19]。低免疫-营养状态可能减低机体对肿瘤细胞的识别和杀伤能力, 相对增强了肿瘤细胞的增殖迁徙能力, 从而增加复发率和转移率[19]。因此, 对MG患者进行常规营养状况筛查以识别营养不良患者至关重要[18]。

营养风险筛查2002作为欧洲肠内肠外营养学会相关指南推荐的风险筛查工具之一,循证医学证

据充分、操作流程方便快捷,已成为多个指南推荐的成人住院患者首选营养筛查工具[20]。近年来的研究[19]结果显示PNI与恶性肿瘤患者的预后相关,MG合并胸腺瘤的患者更容易出现PNI降低,从而对总生存率产生不良影响。

推荐意见2:MG 胞腺切除患者术前常规通过营养风险筛查2002量表或预后营养指数进行营养风险筛查(专家同意率:96%)。

2.2.2 营养干预措施 《成人围手术期营养支持指南》[21]指出,中重度营养不良患者术前使用营养支持可使其从中受益。免疫营养是指在标准营养配方的基础上添加特殊营养素,如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸和核苷酸等。这些免疫营养素能够通过调节机体的炎症反应,增强免疫功能、促进蛋白质合成和氮平衡,从而降低术后感染和并发症风险,改善患者临床结局[22]。因此,营养不良的肿瘤患者,如术前普通饮食无法满足能量需求,推荐每日摄入量为25~30 kcal/kg,并推荐首先通过口服免疫营养(oral nutritional supplements, ONS)补充营养;对于ONS无法实现目标需要量或无法经口进食的患者,优先选择肠内营养;凡需要进行围术期营养支持但又不能或不宜接受肠内营养均给予肠外营养。

前瞻性随机对照及系统评价[22-23]证实:给予ONS或免疫营养的肠内营养配方,可显著减少胸腺瘤伴MG患者术后并发症,减少术后引流量,缩短拔管时间、住院时间及重症监护住院时间。

推荐意见3:对存在营养风险的MG胸腺切除患者给予围术期免疫营养支持,并根据吞咽功能、胃肠功能及病情等,制定个体化的营养支持计划(专家同意率:98%)。

2.2.3 肠内营养并发症预防 我国营养治疗实施状况横断面调查显示,肠内营养患者腹胀发生率为26.9%,腹泻发生率为5.4%,误吸发生率为0.9%[24]。对于需要接受院内营养的MG患者,评估是否存在腹胀症状,观察大便频次及性状,邀请营养科早期介入指导,合理选择营养配方,从低浓度、小剂量开始,缓慢增量。吞咽困难者,早期鼻饲,定期监测肠胃功能,调整鼻饲泵入速度。一项系统综述[25]显示,连续喂养的误吸发生率显著高于间歇喂养。另一项系统综述[26]显示,连续喂养与间歇喂养在误吸发生率无显著差异。这表明,应根据患者的具体情况选择喂养方式降低误吸发生率。鼻饲时应保持半卧位(30°~45°),鼻饲结束后继续保持该体位30~60 min[27]。

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|免疫抑制剂|服用时间|不良反应|观察要点| |---|---|---|---| |糖皮质激素|晨7~8点|诱发或加重感染,食欲、体重、痤疮增加,恶心、上腹痛和黑便,骨质疏松、高血压病、糖尿病,低血钾等|定期监测患者血常规、肝、肾功能、电解质、重点监测血糖。饮食指导:限制高盐和高糖食物,增加钙、钾、维生素D和纤维的摄入,并保持均衡饮食[28]| |硫唑嘌呤|餐后|白细胞减少、骨髓抑制|口服初期每2~3d监测白细胞,若白细胞计数低于4.0×$10^{9}$/L,应将硫唑嘌呤减量,若白细胞计数低于3.0×$10^{9}$/L,应停药[29]。1个月后定期监测血常规、肝功能| |他克莫司|餐前1h或餐后2h|震颤、肾功能损害、糖尿病、高钾血症、感染、高血压和失眠|定期监测血糖和血药浓度。用药指导:避免与以下药物联合使用。增加血药浓度:利托那韦、考比司他、酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、泰利霉素、克拉霉素或交沙霉素。降低血药浓度:利福平、苯妥英、卡马西平[30]。饮食指导:选择低脂肪的食物,避免食用葡萄柚及葡萄柚汁、橘子、橙子、生姜汁、姜黄、绿茶[31]| |吗替麦考酚酯|餐后|恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不良反应,白细胞减低、泌尿系统感染及病毒感染|定期监测血常规、尿常规| |环孢素|餐前1h或餐后2h|肾功能损害、血压升高、震颤、牙龈增生等|定期监测血压、肾功指标和血药浓度。避免食用葡萄柚、番石榴[32]| |环磷酰胺|餐后|白细胞减少、脱发、恶心、呕吐、腹泻|定期监测血常规和肝肾功能指标|

推荐意见4:应对接受肠内营养的MG胸腺切除患者,评估其是否存在或存在发生腹胀、腹泻、误吸等并发症的风险,并采取针对性的预防措施(专家同意率:95%)。

2.3 用药护理

2.3.1 胆碱酯酶抑制剂 服用胆碱酯酶抑制剂可能会出现胃肠不适、唾液分泌增多、腹泻、腹部绞痛等不良反应[16]。对于无吞咽障碍的患者,建议随餐或餐后服用,以减轻用药副作用。对于存在吞咽障碍的患者,可在餐前30~60 min服用,利用药物增强延髓肌群肌力的作用来改善吞咽功能[16]。若患者服药后出现腹泻,应密切观察大便的性状、颜色及频次,并及时遵医嘱给予对症处理。

2.3.2 免疫抑制剂 MG 患者围术期常用的免疫抑制剂其服用时间、常见不良反应及护理观察要点见表1。

推荐意见5: 护士应熟练掌握MG常用药物的药理作用、使用注意事项及不良反应, 严格遵医嘱精确给药, 密切观察用药后的效果, 及时识别并上报药物不良反应。根据患者吞咽功能调整胆碱酯酶抑制剂的给药时间(专家同意率: 98%)。

2.3.3 静脉用免疫球蛋白研究[33]显示, 胸腺切除术前应用静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)和血浆置换在住院时间和危象发生率方面无显著差异, 但接受血浆置换的患者需要机械通气的时间可能更长。对于术前或术后MG病情急性加重症状严重的患者, 可考虑采用IVIG治疗[34]。

进行IVIG输注时,起始速率应缓慢,建议从0.01 mL/(kg·min)开始,并密切监测患者的生命体征和主观感受。若患者能够良好耐受初始速率且无不适症状。可每20~30 min逐步增加输注速率。具体的增量幅度和最大输注速率应严格参照所使用产品的说明书。约有5%~15%的患者可能出现输注相关反应,如头痛、发热、寒战、恶心等,护理人员需加强巡视,及时发现不良反应并遵医嘱调整输注速度[34]。对有血栓形成风险的患者给予最小滴速,用药前确保患者适当补水[35]。

2.3.4 生物靶向制剂 目前用于MG治疗的生物靶向制剂主要包括FcRn抑制剂和C5补体抑制剂等。FcRn抑制剂可用于乙酰胆碱受体抗体(acetylcholine receptor antibody, AChR-Ab)阳性的全身型MG患者的急性期治疗[36-37],并已逐步应用于围术期。其常见不良反应包括呼吸道感染、头痛、尿路感染、感觉异常和肌痛等。C5补体抑制剂则适用于AChR-Ab 阳性的难治性全身型MG患者,常见不良反应有头痛、上呼吸道感染、脑膜炎球菌感染、腹泻等[8]。护士用药前仔细阅读并遵循药品说明书进行操作,应用C5补体抑制剂前需要确认患者已经完成脑膜炎球菌疫苗接种或预防性应用抗生素;用药期间及用药后关注潜在的不良反应,并定期采用MG-ADL等量表评估病情变化,客观评价药物治疗效果。

2.4 血液净化治疗的护理要点

血液净化疗法能够通过直接从循环中清除致

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病性抗体,达到迅速缓解症状的目的[12],具体包括血浆置换、双重滤过血浆置换、淋巴血浆置换、免疫吸附等。其中淋巴血浆置换与传统血浆置换比较,淋巴血浆置换不仅去除血浆中致病抗体、免疫复合物等有害物质,还能有选择地去除淋巴细胞(主要是T细胞和B细胞),效果更佳。双重滤过血浆置换及免疫吸附对血浆中有用成分的丢失范围与数量更小,并避免了血浆输入所带来的各种不良影响[12]。在MG患者接受血液净化治疗期间,发生感染概率增加[38],护士应严格执行无菌操作,落实探视与接触管理。

上机前,护士应评估患者用药情况,强的松、环孢素、霉酚酸酯及他克莫司受血液净化清除的影响较小,而应用环磷酰胺、硫唑嘌呤等药物,受血液净化清除影响大,应在血液净化后给药[39]。评估患者的凝血功能、深静脉导管的通畅性以及预设的血流速度是否合适,严格遵医嘱选择并使用抗凝剂。

机器运转过程中技术并发症包括分离器凝血、破膜及溶血,护士应严密监测设备运行参数,及时处理报警;临床并发症常见低血压、皮肤异样感、风疹团、颤抖、恶心等症状[40],护士应持续监测患者心率,每5~10 min 测量血压1次。有研究[41-42]报道血浆置换时保持较低血液流速,过滤分数在20%~30%之间和使用抗凝剂,可降低低血压发生风险。对于血浆置换治疗前收缩压较低的患者,应适度补液提高血容量。同时,应关注患者主诉,积极预防及处理并发症,确保治疗安全[43]。

下机后,告知患者尽量避免6h内下床活动[44],预防体位性低血压发生。每班评估治疗效果;观察穿刺点是否存在渗血及导管固定情况,必要时更换敷料。针对股静脉置管的患者,做好下肢深静脉血栓栓塞的评估及预防。

推荐意见6: 护士应落实血液净化治疗全流程管理, 核心环节包括预防感染、评估患者用药情况、抗凝管理、血管通路维护和并发症预防(专家同意率: 96%)。

2.5 重症肌无力危象前状态预警征的识别与护理

根据《重症肌无力危象前状态管理专家共识(2024)》[12],危象前状态(impending myasthenic crisis, IMC)指患者在短期内(≤2周)出现延髓肌或呼吸肌症状显著恶化,其临床表现符合MGFA IVb型分型标准,或定量MG评分(quantitative myasthenia gravis, QMG)中延髓肌单项评分≥3分、呼吸肌评分≥2分,或两者总分≥4分。一项回顾性研究[45]显示,在127例次IMC事件中,有高达

72.44%(92/127例)最终进展为需要抢救的肌无力危象。这凸显了早期识别IMC对降低病死率、改善患者预后的重要性。IMC的预警征包括:各种感染迹象、吞咽困难、构音障碍、垂头征、呼吸频率加快(>25次/min)、口腔分泌物明显增多等延髓肌和呼吸肌无力的表现[12-13,46],护士应掌握预警征,识别IMC。

患者 IMC 期间,护士应协助医生启用快速起效治疗方案,持续监测并客观记录患者的生命体征、呼吸状态和吞咽功能变化[12]。当患者出现呼吸困难或血氧饱和度下降时,立即通知医生,并尽快进行动脉血气分析。同时做好吸氧、吸痰、雾化吸入、翻身拍背、保持呼吸道通畅及口腔清洁等措施。对于口腔分泌物增多患者,协助及时清理分泌物,避免误吸;对于吞咽困难严重者,及时留置鼻饲管,保证足够的营养摄入及口服药物的安全给药。建议科室制定重症肌无力危象应急预案并定期演练,当患者出现延髓肌或呼吸肌症状在短时间内迅速加重时,护士立即启动应急预案:快速通知医生和麻醉/重症医学科团队,及时转入ICU。

推荐意见7: 护士需具备早期识别重症肌无力危害前状态预警证象的能力,对MG胸腺切除患者进行严密、持续的病情监测,一旦发现异常及时汇报医生,迅速启动应急预案并落实各项预见性护理措施(专家同意率:100%)。

3 术后护理

3.1 气道管理

胸腺切除术手术方式从正中劈胸骨到微创腔镜,再到机器人辅助迭代发展[47]。术后自身免疫反应可能加重肌无力症状,易诱发肺部感染[48]。研究[49]表明,高龄、吸烟史、糖尿病史、术前肺功能检查第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%、手术方式、术后血气低血氧分压是胸腺瘤患者手术后并发肺部感染的危险因素。通过围术期的呼吸功能锻炼及细致的呼吸道管理应对这一挑战。不仅术前积极加强心肺功能的锻炼,术后早期应协助患者取半卧位进行气道廓清技术:包括深呼吸训练和缩唇呼气训练,指导有效咳嗽,给予胸背部叩击或使用振动排痰装置,促进肺复张及清除呼吸道分泌物,以确保气道通畅。对于未拔除气管导管的患者,护士需动态评估患者的意识、主动咳嗽力量、自主呼吸潮气量、呼吸频率、血氧饱和度、血气分析结果,做好气道管理及拔管准备。鼓励并协助下肢肌力正常患者早期离床活动,有助于预防肺部

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感染[50]。

推荐意见8: 护士应对MG胸腺切除术后患者的呼吸功能进行动态评估,并采取有效措施保持气道通畅(专家同意率:96%)。

3.2 疼痛管理

MG 胸腺切除患者对于常规剂量的阿片类药物(如芬太尼、美沙酮、吗啡)通常能够耐受,但大剂量使用仍会抑制呼吸功能[51]。实施科学、有效的术后镇痛管理,有助于减轻患者痛苦,促进其早期下床活动,实现快速康复[52]。临床上常用的疼痛评估工具包括数字分级评分法,视觉模拟评分法以及面部表情疼痛评分量表等[53-55]。术前应对患者及家属进行疼痛知识教育,内容包括术后疼痛的可能原因、常用的镇痛方法、常见镇痛药物及可能的不良反应及应对措施。术后需定期评估并详细记录疼痛部位、性质、持续时间和强度评分。对于使用自控镇痛泵的患者,应指导其正确使用,并监测镇痛药物可能引起的不良反应;若患者疼痛评分≥4分,护士应立即报告医生,遵医嘱调整镇痛方案并评估效果[56]。特别注意观察镇痛措施是否影响了神经肌肉功能,及时识别是否原有症状加重或诱发新的肌无力症状。

推荐意见9: 护士应密切观察胸腺切除术后患者的镇痛效果, 警惕因镇痛药物应用导致肌无力加重, 一旦发现异常需及时向医生汇报(专家同意率: 93%)。

3.3 胸腺切除术后危象护理

胸腺切除术后肌无力危象(postoperativemyasthenic crisis, POMC)主要表现为呼吸肌等骨骼肌的疲劳性无力急剧加重,患者可出现吞咽困难、呼吸浅快、无法平卧、构音困难等症状[6]。若呼吸肌无力持续进展,将导致急性呼吸衰竭和二氧化碳潴留[57]。当患者表现为呼吸浅快、存在二氧化碳潴留但意识清醒、咳痰能力尚可时,可首选双水平气道正压通气[58]。护理重点包括:解释无创通气的目的和作用,监测面罩佩戴密闭性、设置合适的吸气压和呼气压、将床头抬高30°~45°、定期为患者翻身拍背、密切监测生命体征、动脉血气和脉搏血氧饱和度(SpO₂)变化[需注意早期SpO₂可能正常而动脉二氧化碳分压(PaCO₂)已升高]、及时清理呼吸道分泌物,保证患者夜间睡眠充足[59]。护士需与麻醉科医生、呼吸治疗师保持紧密沟通,一旦患者出现意识水平下降、咳痰无力或PaCO₂进行性升高等无创通气失败的征象,必须立即通知医生,准备行紧急气管插管[60-61]。

气管插管后,护士应规范落实气道管理,预防呼吸机相关性肺炎;每班评估患者的屈颈肌力、四肢肌力、呼吸肌肌力和气道保护能力[62],密切关注血气分析结果,协助医生调整呼吸机参数,尽早完成撤机。

若预计患者机械通气支持时间超14d,或经历反复拔管失败,应考虑气管切开术[61,63]。护士需协助医生评估患者的肌无力严重程度和自主咳痰能力,同时做好患者及家属的解释工作和器械准备。由于呼吸肌无力导致排痰困难,且传统人工鼻湿化装置阻力较大易致痰痂堵塞,建议为气管切除患者使用带加热导丝的恒温湿化呼吸回路或高流量氧疗仪,以提供充分湿化加温的气体及轻度正压支持[64],从而提高患者舒适度和治疗依从性[65]。每日需检查气切套管的固定是否稳妥、周围皮肤是否完整、痰液的性状和量;维持适宜的气囊压力以防止漏气和误吸;指导患者进行膈肌起搏训练、深呼吸和有效咳嗽训练,并逐步延长脱机自主呼吸时间,待患者呼吸肌力量明显恢复、血气分析指标稳定且能够有效咳痰后,进行循序渐进的堵管试验,最终拔除气切套管。

推荐意见10:护理团队应依据患者病情进展的不同阶段,提供相应的呼吸支持与护理措施,落实精细化气道管理,配合医生完成危象救治(专家同意率:98%)。

3.4 心理护理

MG 患者由于病情易反复、症状波动大、并发症风险高,常容易出现对功能恶化的恐惧、焦虑、抑郁等心理问题[66-67]。因此,心理护理需覆盖整个围术期。对经历肌无力危象抢救史等高应激事件的患者,动态评估患者情绪状态并进行针对性干预;对存在严重情绪障碍者,应启动多学科团队协作模式,由精神科医师、临床护士、主管医生共同参与制定并实施心理危机干预方案。护士应通过有效的沟通技巧,如组织同伴教育[68],帮助患者纠正对疾病和治疗的非理性认知或消极观念,指导其学习并实践如正念冥想[69]、渐进式肌肉放松训练等,以缓解围术期常见的紧张、焦虑情绪,从而增强其战胜疾病的信心和积极应对能力。

推荐意见11:心理护理应贯穿MG疾病管理的全过程。护士需动态评估患者情绪,针对高应激或存在严重情绪障碍者实施精准干预或启动多学科团队(MDT)协作。并通过健康教育、同伴教育及放松技巧训练,帮助其建立积极应对疾病的信念(专家同意率:93%)。

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3.5 误吸、吸入性肺炎的预防与护理

国外研究[70]数据显示,因误吸导致吸入性肺炎约占住院患者的5%~15%。临床观察发现,MGFA IIb 及以上的患者发生误吸和吸入性肺炎的概率更高。针对这类高危患者,建议采用反复唾液吞咽试验和洼田饮水试验等工具客观评估其吞咽功能,并依据评估结果实施分级、分类的饮食管理策略,有效降低误吸风险。指导患者饮水或进食时务必保持高半卧位或坐位[71];避免进食时间过长导致延髓肌疲劳;必要时留置鼻饲管管饲养营养;备好负压吸引装置以便随时清理口咽部分泌物,保持气道通畅,对于呼吸困难者及时给予呼吸支持[72]。需要特别警惕,机械通气患者中隐性误吸发生率可高达49%,护士应密切观察相关迹象[73]。

推荐意见12:建议护士对MGFA IIb及以上的患者采用反复唾液吞咽试验和洼田饮水试验等工具客观评估其吞咽功能,严格落实预防误吸和吸入性肺炎的各项护理措施,以降低MG胸腺切除患者围术期发生误吸的风险(专家同意率:93%)。

3.6 膈神经损伤的护理

文献[14]报道,在前纵隔手术中,发生单侧膈神经损伤的概率约为7%。研究表明,术中损伤膈神经可导致术后同侧膈肌瘫痪,临床表现为腹式呼吸减弱或消失、胸闷、气促,严重时可产生窒息感。案例[74]报道,1例接受胸腺瘤切除术的患者,在拔除气管插管后即刻出现低氧血症,怀疑为膈神经损伤所致,虽经长达2个月的物理治疗和呼吸功能锻炼,仍未能脱离呼吸机支持。另1例胸腺瘤切除伴膈神经离断患者经积极治疗2个月后受损侧膈肌由明显抬高转为轻度抬高,日常生活不受限制[75]。与典型的POMC患者不同,此类患者应用胆碱酯酶抑制剂后,呼吸肌肉力量通常无改善。护士应密切关注患者术后是否出现血氧饱和度降低、胸闷、气促,不能平卧等症状,如有异常,及时通知医生,协助完善相关检查[76],明确诊断。

推荐意见13: 对于MG胸腺切除术后的患者, 护士应具备识别膈神经损伤相关呼吸症状的能力, 并协助医生明确诊断(专家同意率:91%)。

3.7 跌倒风险评估与预防

全身型重症肌无力患者常存在肌力障碍,影响其对行走姿态的控制,导致步态不稳,从而增加跌倒风险[77]。目前,国内临床上应用最广泛的跌倒风险评估工具是 Morse 跌倒评估量表(morse fall scale, MFS),但由于住院患者临床特征各异,实践中常出现MFS评分为中低风险的患者仍发生跌倒

的情况[78]。因此,护士在评估跌倒风险时,除依据MFS评分外,还需综合考量患者的肌无力症状、平衡能力及所用药物(如镇静剂、降压药等)的影响,制定并落实个体化的预防措施,以有效降低院内跌倒发生率[79]。麻醉苏醒期应密切监测患者意识状态及肌力恢复情况,防范因肌无力导致的坠床;术后需对患者及家属进行针对性活动指导,强调根据自身肌力情况进行渐进性活动的重要性[79]。

推荐意见14:全身型MG胸腺切除患者在围术期应常规使用Morse跌倒评估量表进行跌倒风险筛查,并根据筛查的风险等级,结合患者具体情况制定个体化的预防措施(专家同意率:96%)。

3.8 静脉血栓栓塞症风险评估与预防

Tran 等关于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)危险因素的Meta分析表明:手术创伤、术后卧床、机械通气及长期免疫抑制治疗等因素均会增加MG患者发生VTE的风险[80]。然而,VTE 早期症状隐置,尤其在镇静或机械通气患者中,易被其他急症表现掩盖。研究[81]显示,Caprini风险评估模型对重症患者VTE的形成具有良好的预测价值和可信度。此外,在重症患者中,有研究[82]发现Caprini评分比Padua评分具有更高的敏感度,建议在MG患者围术期及病情变化时及时使用Caprini评分量表进行评估,以指导分层预防策略的制定与实施。护士指导患者进行踝泵运动,针对高风险患者,需要仔细观察是否存在下肢疼痛、水肿等症状。

推荐建议15:MG胸腺切除患者围术期应动态使用Caprini 评分量表进行静脉血栓栓塞症风险评估,指导实施分层预防(专家同意率:96%)。

3.9 压疮风险评估与预防

POMC 期间患者因活动能力严重受限、需持续被动呼吸支持、长期处于被动卧位,极易发生压疮[83]。Braden 量表适用于不同年龄、性别、种族和医疗机构中的患者,可用于预测压力性损伤风险[84]。护士应使用 Braden 量表准确评估患者的压疮风险,并重点关注其活动能力、营养状况及皮肤完整性[85],以便及时采取针对性预防措施。

推荐意见16: MG患者在POMC期间,应使用Braden量表进行压疮风险筛查,并落实预防措施(专家同意率:95%)。

3.10 出院宣教

MG 胸腺切除术后患者症状改善存在个体化差异,肌无力症状的缓解通常在术后6~24个月逐步显现[86],部分患者需长期规律服用免疫抑制剂或胆

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表2 常见加重症MG的药物

|药物分类|举例药物名| |---|---| |高剂量皮质类固醇|地塞米松、泼尼松、甲泼尼龙| |氟喹诺酮类|环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星| |大环内酯类|红霉素、阿奇霉素、克拉霉素| |氨基糖苷类|新霉素、妥布霉素、庆大霉素| |I a 类抗心律失常药物|普罗帕酮、奎尼丁、普鲁卡因胺| |神经-肌肉阻滞剂和吸入麻醉剂|琥珀酰胆碱(去极化)、维库溴铵、罗库溴铵等(非去极化);吸入麻醉剂:氟烷、异氟烷、安氟烷等| |β受体阻滞剂|阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔| |L型钙通道阻滞剂|地尔硫卓| |苯二氮卓类或巴比妥类镇静安眠药|地西泮、氯硝西泮等;苯巴比妥等| |非苯二氮卓类镇静安眠药|如唑吡坦和佐匹克隆| |镁剂(静脉)|硫酸镁| |免疫检查点抑制剂|PD-1 或 PD-L1 抑制剂,包括帕博利珠单抗、钠武利尤单抗等,CTLA-4 单抗,如依匹木单抗等| |青霉胺|-| |肉毒毒素|-| |氯喹和羟氯喹|-|

MG:重症肌无力;PD-1:程序性死亡受体-1;PD-L1:程序性死亡配体-1;CTLA-4单抗:细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4单克隆抗体。

碱酯酶抑制剂。护士进行出院宣教时,重点强调严格遵医嘱服药的重要性,包括固定服药时间、不可自行增减剂量或停药,告知并监测药物副作用,及避免使用可能加重MG病情的药物[87];见表2。指导患者进食甘温补益食物,如牛腱等,少食苦寒类如蟹、苦瓜、萝卜等。居家期间可学习一种养生操,如八段锦等[88];积极预防和控制感染,注意避免情绪激动及过度疲劳而引起肌无力症状波动;指导患者每周固定时间自我监测MG-ADL评分[87],掌握居家期间肌无力恢复程度,症状加重及时就诊。

推荐意见17:建议在常规宣教基础上,重点指导患者遵医嘱服药,预防感染,保持稳定情绪,日常活动以不疲劳为原则,每周自我监测MG-ADL评分,以提升自我管理及其对肌无力症状加重的早期识别能力(专家同意率:98%)。

3.11 延续性护理

MG 胸腺切除术后患者出院后若缺乏持续、规范的管理,易导致治疗效果不佳或病情复发。出院前,护士应为患者建立完整的全病程管理档案,并依据其具体病情制定个性化的随访计划。借助全病程管理平台,护士可远程监测患者的呼吸功能、吞咽能力等关键指标,定期获取MG-ADL评分及相关检验结果,动态评估患者的免疫状态与症状改善情况。同时,应将监测信息反馈给医生,根据医

嘱指导患者落实预防性抗感染策略、调整肌无力相关药物剂量,提升患者居家自我照护能力。若患者出现相关并发症,护士也可以通过全病程管理平台,协助其通过急诊绿色通道快速入院接受治疗。

推荐意见18:建议将MG胸腺切除术后患者纳入全病程管理体系,利用互联网技术实现数字化监测与个性化干预,通过系统化随访保障患者术后的延续性护理(专家同意率:98%)。

4 讨论

本共识基于循证研究,结合专家经验及临床护理实践,从术前和术后两个方面对MG胸腺切除患者围术期护理标准进行了统一和规范,补充了MG诊断、外科治疗国内外指南的护理方面空缺,为提高医护人员胸腺切除围术期护理水平提供了理论依据和参考。然而,护理领域的干预性研究相较于药物治疗,其证据等级普遍偏低,本共识的形成高度依赖于专家临床经验与意见,尽管遵循了循证原则,仍可能存在专家偏倚,未来仍需严谨的临床研究予以验证。其次,我国不同地区、不同层级医院的护理资源与专科能力存在差异,本共识所推荐的护理措施在部分医疗中心可能因人力资源配置、监护设备或多学科协作机制不完善而难以全面落地。因此,共识的推行需结合医院实际情况进行

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阶段性、适应性的实践探索。未来建议由牵头单位定期组织专家对最新证据进行回顾与评估,及时启动共识的修订工作。

利益冲突：无。

执笔专家:董会民(石家庄市人民医院)、周婷(北京医院)、钟迎梅(江西省人民医院)、李伟(福建医科大学附属协和医院)、李小燕(中南大学湘雅医院)、柳阳春(江西省人民医院)、乞国艳(石家庄市人民医院)、张春芳(中南大学湘雅医院)、陈付红(厦门大学附属第一医院)、张娜(中国医学科学院肿瘤医院)、殷慧敏(江西省人民医院)、苏艳红(中南大学湘雅医院)、康颖(天津医科大学总医院)

参与本共识撰写及讨论的专家(按姓氏汉语拼音排序): 程远大(中南大学湘雅医院)、程超(中山大学附属第一医院)、陈椿(福建医科大学附属协和医院)、陈付红(厦门大学附属第一医院)、常婷(空军军医大学唐都医院)、崔新征(河南省人民医院)、丁建勇(复旦大学附属中山医院)、董会民(石家庄市人民医院)、范江(上海市第一人民医院)、冯慧宇(中山大学附属第一医院)、耿国军(厦门大学附属第一医院)、顾珊珊(石家庄市人民医院)、谷志涛(上海交通大学附属上海市胸科医院)、韩毅(北京胸科医院)、姜杰(厦门大学附属第一医院)、康颖(天津医科大学总医院)、李鹤成(上海瑞金医院)、李鹤飞(河北大学附属医院)、李单青(北京协和医院)、李伟(福建医科大学附属协和医院)、李小燕(中南大学湘雅医院)、刘宝东(首都医科大学宣武医院)、刘伦旭(四川大学华西医院)、柳阳春(江西省人民医院)、马梅(石家庄市人民医院)、庞烈文(上海华山医院)、庞大志(香港大学深圳医院)、乞国艳(石家庄市人民医院)、任翼(沈阳市第十人民医院、沈阳市胸科医院)、苏艳红(中南大学湘雅医院)、谭群友(重庆医科大学附属大学城医院)、唐宝丽(空军军医大学唐都医院)、田辉(山东省千佛山医院)、佟宏峰(北京医院)、王允(四川大学华西医院)、郭成(石家庄市人民医院)、徐冰(沈阳市第十人民医院、沈阳市胸科医院)、薛志强(解放军总医院)、于磊(首都医科大学同仁医院)、闫美美(沈阳市第十人民医院、沈阳市胸科医院)、阳诺(广西医科大学第一附属医院)、殷慧敏(江西省人民医院)、尹随(江西省人民医院)、茶斌(广西医科大学第一附属医院)、张春芳(中南大学湘雅医院)、张临友(哈尔滨医科大学第二附属医院)、张娜(中国科学院肿瘤医院)、张鹏(天津医科大学总医院)、张清勇(河南省人民医院)、张小河(石家庄市人民医院)、张亚杰(上海瑞金医院)、钟迎梅(江西省人

民医院)、周勇安(空军军医大学唐都医院)、周婷(北京医院)、赵德平(上海肺科医院)、邹志强(中国人民解放军联勤保障部队第九六$\circ$医院)、郑斌(福建医科大学附属协和医院)

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收稿日期: 2025-10-29 修回日期: 2025-11-19

本文编辑:刘雪梅

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