中国心力衰竭诊断和治疗指南2024（上）

指南心血管内科 · 2024 · 中华心血管病杂志

心衰概述

心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。根据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）的不同和治疗后的变化，分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）（表1）。研究显示，LVEF在41%~49%范围内的患者可能会从HFrEF的治疗中获益［5, 6］。这些证据支持将“射血分数中间值的心衰”重新命名为“射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）”［7］。此外，考虑到LVEF改善并不代表心肌受损完全恢复或左心室功能恢复正常，因此，本共识将既往LVEF≤40%且随访期间LVEF>40%并较基线增加≥10%作为HFrEF的亚组，定义为HFimpEF［3］。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。（点击查看大图）心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。发达国家成人的心衰患病率为1.0%~2.0%［8, 9］。2012—2015年的中国高血压调查数据显示，≥35岁成年人中，心衰患病率为1.3%，即约有1 370万心衰患者，较2000年增加了0.4%。HFrEF（LVEF450 ng/L，50~75岁>900 ng/L，75岁以上应>1 800 ng/L，肾功能不全［估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）1 200 ng/L。经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。除心衰外，多种心血管因素/疾病［急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、心肌病变、心脏瓣膜病、心包疾病、房颤、心肌炎、心脏手术、电复律、心肌毒性损伤等］和非心血管因素/疾病（高龄、贫血、肾功能不全、睡眠呼吸暂停低通气综合征、重症肺炎、肺高血压、肺栓塞、脓毒症、严重烧伤和卒中等）均会导致利钠肽水平增高，尤其是房颤、高龄和肾功能不全。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）使血中BNP降解减少，而血中NT-proBNP不受影响，因此对于使用ARNI的患者，血浆BNP不能作为评估心衰好转或恶化指标，而血浆NT-proBNP可以作为相应指标。临床工作中应注意结合患者的病史进行分析。（2）心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）。推荐心衰患者入院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断［如急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）］和预后评估（Ⅰ，A）。（3）心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物。如可溶性生长刺激表达基因2蛋白（soluble growth stimulation expressed gene 2，sST2）、半乳糖凝集素3及生长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，联合使用多项生物标志物可能是未来的发展方向［19］。 4.经胸超声心动图：是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左心室向心性或离心性肥厚、局部室壁运动异常（可提示潜在的冠心病、Takotsubo综合征或心肌炎）、左/右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血压的信息［20, 21］（Ⅰ，C）。LVEF可反映左心室收缩功能，推荐使用改良的双平面Simpson法。在图像质量差时，建议使用声学对比剂以清晰显示心内膜轮廓［21］。超声斑点跟踪技术测量的心肌应变参数用于识别临床前的心肌收缩功能异常的可重复性和可行性较好，对于存在心衰风险的患者，应考虑采用以利早期诊断［22］（Ⅱa，C）。超声心动图判断左心室舒张功能异常的可靠性明显优于其他成像技术，然而单一参数不足以准确评估，应采取多参数综合评估。超声心动图评估左心室舒张功能异常的指标包括：（1）心脏结构异常指标，如左心房容量指数男性>33 ml/m2、女性>37 ml/m2，左心室质量指数男性>109 g/m2、女性>105 g/m2和相对室壁厚度>0.51；（2）心脏功能异常指标，如二尖瓣舒张早期血流速度与组织多普勒瓣环舒张早期运动速度比值（E/e′）>14、室间隔e′2.8 m/s等［21］。 5.实验室检验：血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或eGFR、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为心衰患者的初始常规检查（Ⅰ，C）。临床怀疑心衰由某种特殊病因（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）导致时，应进行相应的筛查和确诊性检查（Ⅱa，C）。三、特殊检查心衰的特殊检查用于进一步明确病因，评估疾病严重程度及预后（表2）。 1.心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）：是测量左/右心室容量、质量和LVEF的“金标准”，当超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像学检查（Ⅰ，C）。CMR也是复杂性先天性心脏病的首选检查方法（Ⅰ，C）。对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不能明确诊断的情况下，应考虑采用延迟钆增强（late gadolinium enhancement，LGE），以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害［23］（Ⅱa，C）。LGE和T1成像是评估心肌纤维化/瘢痕的首选影像学检查。对于疑似心肌炎、淀粉样变、结节病、Chagas病、Fabry病、心室致密化不全和血色病的患者，推荐采用CMR来显示心肌组织的特征［24］（Ⅰ，C）。 2.冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者或合并有症状的室性心律失常患者［25］（Ⅰ，B），以及有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者［26］（Ⅱb，B）。 3.冠状动脉CT血管成像（CT angiography，CTA）：对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑行冠状动脉CTA以排除冠状动脉狭窄（Ⅱa，C）。 4.负荷超声心动图：运动或药物负荷超声心动图可用于HFpEF、不明原因的呼吸困难、心肌缺血和（或）部分瓣膜性心脏病患者的评估［26, 27］（Ⅱb，C）。对存在劳力性呼吸困难，LVEF正常但静息舒张功能参数不能明确是否存在异常的患者，负荷超声心动图有一定辅助作用［28］。相关内容见《慢性冠状动脉综合征负荷超声心动图检查临床实践指南（2023版）》［29］。 5.核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像：当超声心动图未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF（Ⅱa，C）。核素心肌灌注显像包括单光子发射计算机断层成像和正电子发射断层显像，可用于诊断心肌缺血、心肌炎症或浸润，以判断心肌存活情况。此外，锝（Tc）标记双膦酸盐闪烁显像对转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性的诊断具有较高的灵敏度和特异度，可用于明确诊断［30］。对心衰合并冠心病的患者，在决定行血运重建前，可考虑用核素心肌灌注和（或）代谢显像评估心肌缺血和心肌存活情况（Ⅱb，B）［26，31］。 6.心肺运动试验：能够量化运动能力，可用于接受心脏移植和（或）机械循环辅助（mechanical circulatory support，MCS）患者的临床评估（Ⅰ，C），指导运动处方的优化（Ⅱa，C），以及原因不明呼吸困难的鉴别诊断（Ⅱa，C）［32］。心肺运动试验适用于临床症状稳定2周以上的慢性心衰患者，相关内容参照《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》［33］。 7. 6 min步行试验：用于评估患者的运动耐量。6 min步行距离450 m为轻度心衰［3］。 8.有创血流动力学检查：在慢性心衰时右心导管和肺动脉导管检查适用于以下情况。（1）考虑心脏移植或MCS的重症心衰患者的术前评估（Ⅰ，C）；（2）超声心动图提示肺高血压的患者，在瓣膜性或结构性心脏病干预治疗前评估肺高血压严重程度及其可逆性（Ⅱa，C）；（3）疑似由缩窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心脏病或高输出量状态引起的心衰患者的诊断（Ⅱa，C）；（4）对经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不明确的患者，进行治疗方案调整（Ⅱb，C）；（5）用于HFpEF诊断（Ⅱb，C）［34］。急性心衰患者有创血流动力学监测见“急性心衰”部分。 9.心肌活检：仅推荐用于经规范治疗后病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致且只能通过心肌活检明确诊断者（Ⅱa，C）。不推荐用于心衰患者的常规评价（Ⅲ，C）。 10.基因检测：对肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推荐基因检测和遗传咨询。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遗传起源，也可考虑基因检测，参见相关指南［35］。 11.生活质量评估：运用心理学量表，对心理健康、躯体健康和社会功能等进行多维度量化评估。生活质量量表可分为普适性量表和疾病特异性量表，前者最常使用的是36条简明健康问卷、世界卫生组织幸福感指数量表、欧洲5维健康量表。心衰特异性生活质量评估较常使用明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表［36］。四、心衰的预后评估下列参数与心衰患者的不良预后相关：LVEF下降、利钠肽持续升高、sST2增高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积降低、QRS波增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷等［37, 38］。

心衰的预防

一、干预心衰危险因素建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素。临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。 1.高血压：高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%［39］。根据高血压指南控制高血压以预防或延缓心衰发生［40, 41］（Ⅰ，A）。对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下（Ⅰ，B）。 2.血脂异常和冠心病：根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰发生风险［42, 43］（Ⅰ，A）。对冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰［44］（Ⅰ，A）。 3.糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。推荐根据目前糖尿病指南控制糖尿病［45, 46］（Ⅰ，A）。推荐在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors，SGLT2i）降低心衰住院风险［45，47］（Ⅰ，A） 4.其他危险因素：控制肥胖、糖代谢异常也可能有助于预防心衰发生［48, 49］（Ⅱa，C），戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰发生（Ⅰ，C）［50］。对肥胖或具有久坐习惯的患者，在生活管理上应加强身体活动或体育锻炼，注重健康饮食。 5.利钠肽筛查高危人群：Framingham研究证实BNP/NT-proBNP可预测新发心衰风险［51］。心衰高危人群（高血压、糖尿病、血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP>50 ng/L或NT-proBNP>125 ng/L），并接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生［52, 53］。故建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群（心衰阶段A），控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰（Ⅱa，B）。二、对无症状性左心室收缩功能障碍的干预对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍，包括LVEF降低和（或）局部室壁活动异常的患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生；对不能耐受ACEI的患者，推荐使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）［54, 55］（Ⅰ，A）。在急性ST段抬高型心肌梗死的早期进行冠状动脉介入治疗减少梗死面积，可降低发生HFrEF的风险［56］。在AMI后尽早使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA），特别是存在左心室收缩功能障碍的患者，可降低心衰住院率和死亡率（Ⅰ，B）［54, 55，57］。稳定性冠心病患者可考虑使用ACEI预防或延缓心衰发生（Ⅱa，A）。所有无症状的LVEF降低的患者，为预防或延缓心衰发生，推荐使用ACEI（Ⅰ，B）和β受体阻滞剂（Ⅰ，C）。存在心脏结构改变（如左心室肥厚）的高血压患者应优化血压控制，预防发展为有症状的心衰（Ⅰ，A）。

慢性HFrEF的药物治疗

慢性HFrEF的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。一般性治疗包括病因治疗，去除心衰诱发因素，调整生活方式。限钠（221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR5.0 mmol/L，（3）症状性低血压或收缩压10 mg/d的依那普利或同等剂量的其他ACEI）或ARB（>160 mg/d的缬沙坦或同等剂量的其他ARB）。由ACEI/ARB转为ARNI治疗前患者血压需稳定，eGFR≥30 ml·min-1·1.73 m-2，并停用ACEI 36 h，因为ARNI和ACEI联用会增加血管神经性水肿风险。每2~4周ARNI剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量（表6），起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。 4.不良反应：（1）肾功能恶化。如果肌酐较基线升高>30%，应减量；若升高>50%，应停用。（2）高钾血症。血钾>5.5 mmol/L，应停用ARNI；血钾>6.0 mmol/L时，还应采取降低血钾的措施，如口服钾结合剂。（3）低血压。对于症状性低血压，可先调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；若血钠221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR5.0 mmol/L，（3）症状性低血压（收缩压221 μmoL/L（2.5 mg/dl）或eGFR5.0 mmol/L，（3）妊娠妇女。 3.应用方法：螺内酯，初始剂量10~20 mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20~40 mg，1次/d。依普利酮，初始剂量25 mg，1次/d，目标剂量50 mg，1次/d。MRA与襻利尿剂合用便不需要再同时补钾，除非有低钾血症。使用MRA治疗后3 d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。 4.不良反应：主要是肾功能恶化和高钾血症，如血钾>5.5 mmol/L或eGFR6.0 mmol/L或eGFR2.0 μg/L时，也见于地高辛血药浓度较低，但合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退时。九、中医中药治疗芪苈强心胶囊可能通过改善氧化应激、抗心脏适应不良性肥大、心肌细胞凋亡以及促炎和促纤维化途径发挥对心血管有益的作用［83］。对于已接受指南推荐的标准抗心衰治疗的HFrEF患者，联合应用芪苈强心胶囊12周可显著降低NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分级、心血管复合终点事件（死亡、心脏骤停行心肺复苏、因心衰入院、心衰恶化需要静脉用药、卒中、心衰恶化患者放弃治疗）、6 min步行距离以及生活质量［84］。此外，有研究显示缺血性HFrEF患者在标准抗心衰治疗基础上接受芪参益气滴丸治疗6个月后，可显著提高6 min步行距离和生活质量，但复合临床事件（全因死亡和心衰紧急治疗/住院）和BNP无明显改善［85］。中西医结合治疗心衰有待开展更多的以死亡率和再住院率为主要终点的研究［83］。应用中西医结合治疗时，注意评估和监测患者的eGFR，且不推荐同时服用其他中药及草药。十、其他药物 1.能量代谢类药物：心肌细胞能量代谢障碍伴随着心衰发生发展的全过程，有研究显示，改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者症状、心脏功能和生活质量，但对远期预后的影响尚需进一步研究［86, 87］。 2.ω-3多不饱和脂肪酸：对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的心衰患者，补充ω-3多不饱和脂肪酸作为辅助治疗或许可减少死亡率和心血管住院率［88］。 3.钾离子结合剂：服用RASI、MRA等药物的心衰患者发生高钾血症（血清钾≥5.5 mmol/L）时，可使用钾离子结合剂（环硅酸锆钠）以维持此类药物长期使用，但对于改善心衰患者结局的有效性尚不确定［89］。

慢性HFrEF患者的心脏植入型电子器械治疗

心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括2项内容：（1）心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；（2）植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。一、CRT QRS波增宽的慢性HFrEF患者可能存在心脏失同步，其是药物治疗效果不佳的一个重要原因。CRT指任何旨在恢复心脏同步性的心脏起搏方法，目前主要包括应用右心室导线及冠状静脉电极导线（或左心室心外膜电极导线）进行的双心室起搏（biventricular pacing，BIV）以及传导系统起搏（conduction system pacing，CSP）。CSP包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）［90］。 1.适应证：充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应进行CRT，以改善症状及降低病死率［90, 91, 92, 93］。（1）窦性心律，QRS时限≥150 ms，左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅰ，A）；（2）窦性心律，QRS时限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅱa，A）；（3）窦性心律，QRS时限120~149 ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性女性心衰患者（Ⅰ，A）或男性心衰患者（Ⅱa，B）；（4）窦性心律，QRS时限130~40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ，A）；（6）对于LVEF≤35%的房颤患者，如果心室率难以控制，可于BIV后行房室结消融（Ⅱa，B）；（7）已植入起搏器或ICD，LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例（>40%）右心室起搏，可考虑升级到BIV（Ⅱa，B）。 2.CRT的方法学选择：BIV是CRT的经典方法。BIV在减少心衰症状、改善左心室功能、降低心衰住院率及改善预后方面获益的证据最充分，且其证据等级明显高于CSP。近期的一些研究已显示，成功纠正LBBB的HBP及LBBP等CSP具有作为BIV替代治疗的潜在价值。CSP在缩短QRS时程、改善心脏电学不同步方面在部分患者中优于BIV；在改善左心室功能方面亦不劣于BIV，但这些研究大多是观察性的，且缺乏电极安全性的长期随访数据［94, 95, 96, 97］。BIV和CSP在各个心脏中心的应用情况不均衡，成功率差异也比较大。BIV和CSP并不是2种矛盾的CRT方法，二者各具优势、互为补充。医生应在综合考虑手术获益及风险基础上，与患者及家属共同决策，选择手术方法，同时做出首选CRT方法失败时的补救方案。本指南推荐：（1）BIV可考虑作为纠正心脏失同步患者的首选方法（Ⅰ，A）。（2）有经验的中心，成功纠正LBBB的HBP可考虑作为纠正心衰伴LBBB患者的首选方法（Ⅱa，B）。（3）CSP可考虑应用于心衰伴宽QRS的非LBBB患者（Ⅱb，C）。（4）当首选CRT方法失败或纠正心脏不同步效果不佳（QRS时限≥130 ms）时，应考虑尝试其他方法以提高CRT效果（Ⅰ，C），包括以下情况。①因冠状静脉解剖畸形及靶血管迂曲、细小等原因导致冠状静脉起搏电极导线植入失败而放弃BIV者，可考虑尝试CSP。②因起搏阈值过高或无法纠正的膈肌刺激等问题而放弃BIV者，可考虑尝试CSP。③BIV术后无应答患者，在起搏器更换时或有进一步改善患者心功能需要时，可考虑尝试CSP。CSP作为首选方法未能纠正希氏-浦肯野系统传导病变（QRS时限≥130 ms）或阈值过高，可以考虑尝试BIV。④当BIV及CSP疗效不满意（起搏QRS时限≥130 ms）时，新近提出的双间隔起搏联合冠状静脉起搏进行CRT的方法，有可能进一步提高疗效［98］。二、ICD 适应证：（1）二级预防：血流动力学不稳定的室性心律失常已恢复，不存在可逆性原因、预期生存期>1年且功能状态良好的患者［99］（Ⅰ，A）。（2）一级预防：①对于缺血性心脏病患者，心肌梗死后至少40 d及血运重建后至少90 d，优化药物治疗至少3个月后仍为LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，如果预期生存期>1年，推荐ICD植入，以减少心脏性猝死和总死亡率［100］（Ⅰ，A）；如果LVEF≤30%同时NYHA心功能Ⅰ级，也推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率［101］（Ⅰ，A）；②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，可考虑植入ICD，以减少心脏性猝死和总死亡率［102］（Ⅱa，A）；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ级，可考虑植入ICD（Ⅱb，B）；③心功能Ⅳ级，等待心脏移植或应用左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）的非住院患者推荐植入ICD（Ⅱa，B）。三、心脏收缩力调节器（cardiac contractility modulation，CCM） CCM是一种在绝对不应期对心室进行非兴奋性的电刺激，以增强收缩期心肌收缩力的器械疗法。多项RCT显示，CCM能安全地提高LVEF在25%~45%之间的窄QRS心衰患者的运动耐量以及生活质量［103, 104］。因此，对LVEF在25%~45%之间、NYHA心功能Ⅲ级且QRS50%）或部分正常（40%~50%）。因此，美国心衰学会牵头制定了心衰通用定义和分类共识声明，提出心衰分类中增加HFimpEF的概念，定义为基线LVEF≤40%，第2次测量LVEF>40%并较基线增加≥10%［108］。虽然与更好的临床结果相关，但LVEF改善并不意味着心肌完全恢复或左心室功能正常化。一项开放标签RCT的结果显示，使用GDMT后LVEF从50%下降至此区间的患者，部分HFmrEF也可转变为HFpEF或HFrEF，从HFmrEF进展到HFrEF的患者预后比保持为HFmrEF或转变为HFpEF的患者更差［110］。针对HFmrEF的RCT相对较少。HFmrEF数据大多来自既往心衰研究的事后或亚组分析。HFmrEF患者对药物治疗的反应可能与HFrEF相似。因此，用于HFrEF的GDMT治疗HFmrEF是合理的。应重复评估HFmrEF患者的LVEF，以确定疾病演变过程。目前尚没有应用利尿剂治疗HFmrEF的RCT。推荐在有淤血表现的HFmrEF患者中使用利尿剂来减轻症状和体征（Ⅰ，C）。二、SGLT2i 在EMPEROR-Preserved和Deliver研究中，事先设定的HFmrEF患者亚组分析结果显示，恩格列净和达格列净均显著减少患者的心血管死亡或心衰住院风险的复合终点，但并未减少心血管死亡和全因死亡［111, 112］。推荐在HFmrEF患者中应用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的风险（Ⅰ，A）。三、其他药物 RCT亚组分析以及荟萃分析表明，对目前或既往有症状的HFmrEF患者，可考虑应用ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、MRA降低心衰住院风险和心血管死亡（Ⅱb，B）。四、器械治疗目前HFmrEF患者中尚无ICD的一级预防研究。较早期的研究显示，植入ICD对HFmrEF患者猝死二级预防无益处。

慢性HFpEF的治疗

HFpEF患者的治疗主要使用利尿剂和SGLT2i，以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。HFpEF诊断（诊断标准见表1）和评估见“心衰的诊断与评估”部分，在诊断不明确时可进行负荷超声心动图或有创检查明确左心室充盈压是否升高［113］。因基础心血管疾病（如房颤、高血压、冠心病、肺高血压、心肌病）以及合并症（如肥胖、糖尿病、慢性肾脏病以及睡眠呼吸暂停综合征等）的不同，HFpEF患者的病理生理机制差异较大。非心血管疾病也是HFpEF患者死亡和住院的原因。故建议对HFpEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗和管理，以改善症状及预后（Ⅰ，C）。合并症的治疗见“心衰常见合并症的处理”部分。目前推荐的药物治疗（除利尿剂外）不适用于肥厚型或限制型心肌病、瓣膜病、肺高血压以及高心排量等疾病。推荐有液体潴留的HFpEF患者使用利尿剂（Ⅰ，B），利尿剂使用方法见“慢性HFrEF的药物治疗”中利尿剂部分。 EMPEROR-Preserved研究结果显示，恩格列净使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡复合终点风险降低21%，其中心衰住院减少29%，心血管死亡或全因死亡无显著减少［111］。同样DELIVER研究结果显示，达格列净可使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡复合终点风险降低18%，其中心衰恶化减少21%，心血管死亡无显著减少［112］。推荐HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险（Ⅰ，A）。三、病因和合并症治疗建议HFpEF患者进行病因、心血管和非心血管合并症的筛查和治疗（见本指南相关章节）（Ⅰ，C）四、RASI 临床研究未能证实ACEI/ARB/ARNI降低HFpEF患者病死率和心衰住院风险［114, 115］。基于ARB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF介于45%~57%的HFpEF患者中使用这两种药物，降低心衰住院风险。（Ⅱb，B）。五、MRA TOPCAT研究显示，螺内酯未能降低HFpEF患者心血管死亡、心脏骤停和心衰住院的复合终点，但可使心衰住院风险降低17%［116］。因此，可考虑在一些特定HFpEF患者中（LVEF<55%~60%，BNP升高或1年内因心衰住院）使用MRA以降低住院风险（Ⅱb，B）。六、其他不推荐常规使用β受体阻滞剂，除非有适应证。不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐和5型磷酸二酯酶抑制剂（Ⅲ，B）。 1 未完待续 [由于微信字数限制，下半部分见今天第二条推文] 编辑：白洋审核：白洋《中华心血管病杂志》“优秀科研成果优先出版平台”投稿《中华心血管病杂志》2023年8期至2024年12期重点号安排征文启事丨《中华心血管病杂志》2024年8期“难治性高血压”重点号征文启事征文启事丨《中华心血管病杂志》2024年9期“预防与康复”重点号征文启事丨《中华心血管病杂志》2024年10期“心血管临床研究”重点号征文启事｜《中华心血管病杂志》2024年12期“遗传性心血管病”重点号如何在中国知网（CNKI）检索《中华心血管病杂志》文章如何在万方数据检索《中华心血管病杂志》文章如何在中华医学期刊全文数据库检索《中华心血管病杂志》文章投稿网址 www.editorialmanager.com/cardiodiscovery 作者须知 https://edmgr.

引用 / 出处

中华心血管病杂志. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024（上）[S/OL]. 2024.