狼疮抗凝物检测与报告规范化共识

指南 风湿免疫科 · 2024 · 中华检验医学杂志

## 一、患者选择

可考虑送检LA的患者包括以下几种情况［13］。 1. 疑诊APS者：<50岁的缺血性卒中、短暂性脑缺血发作或其他部位动脉血栓患者；<50岁的不明原因VTE或不常见部位VTE患者；不明原因反复发生动、静脉血栓者；微血管栓塞患者；复发性流产、死胎、早产、重度先兆子痫、严重胎盘功能不全等产科并发症者。 2. 疑诊SLE者。 3. 需进行VTE风险评估（如依据Caprini评分［14］或Padua评分［15］）的住院患者。 4. 免疫性血小板减少、网状青斑或较年轻（<50岁）的瓣膜性心脏病患者，特别是合并其他系统性自身免疫性疾病证据者。 5. 不明原因凝血时间（一般是APTT单独）延长的患者，特别是APTT延长纠正试验不能纠正者。需注意由于不同APTT试剂对LA敏感度各异，正常的APTT结果不能排除LA。 上述患者送检LA同时应送检IgG、IgM型抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）和抗β2糖蛋白Ⅰ等抗磷脂抗体检测。

## 二、分析前注意要点

应用抗凝药物、妊娠等情况可导致LA检测假阳性或假阴性，应尽量避免在此类情况下送检；必须送检时，临床医生应谨慎解读报告结果，必要时与检测人员共同分析。接受抗凝药物的患者送检LA的建议如下［16］。 1. 部分商品化LA试剂含有肝素中和剂，可中和1.0 U/ml以下的普通肝素（unfractionated heparin，UFH）或低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）；还有一些商品化LA试剂，如稀释蝰蛇毒时间（dilute russell viper venom time，dRVVT）试剂添加了Ⅱ和Ⅹ因子，可不受维生素K拮抗药物（如华法林）的影响。建议检测人员了解其使用的LA试剂成分。对应用治疗剂量的上述抗凝药物的患者，使用含相应添加剂的LA试剂时，结果一般是可接受的。 2. 部分LA试剂中的肝素中和剂（如聚凝胺）对LMWH的抗活化凝血因子X（Xa）活性灭活能力较弱［17］，当怀疑应用LMWH患者的LA阳性结果为假阳性或假阴性时，建议在注射LMWH后间隔至少12 h（尽可能在下次注射前）复查［10］。如可能，实验室可通过抗Xa检测明确是否有LMWH残余。 3. 不建议通过将待测血浆与正常血浆混合的方式来消除抗凝药物的干扰。 4. 直接口服抗凝药（direct oral anticoagulant，DOAC）对LA检测的影响各异，不建议在服用DOAC时送检LA。可在开始服用DOAC前送检，或服用后间隔至少48 h采样送检［16，18, 19］。 5. 使用大班蛇毒试剂和蛇静脉酶试剂的LA检测受维生素K拮抗药和DOAC的干扰小［14］。推荐使用这类试剂用于抗凝期间LA的检测。 6. 当患者用药或病史不清时，建议同时送检LA和常规凝血项目，如凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、APTT、凝血酶时间（thrombin time，TT），以提供患者是否存在凝血功能障碍或应用抗凝药物的背景信息。例如TT延长时，提示患者可能使用达比加群或普通肝素，此时不建议检测LA，除非已去除药物干扰因素。各类抗凝药物对LA及常规凝血试验的影响［20］见表1。 7. 建议在检测申请单中注明患者的抗凝药物使用信息，因为即使正常的APTT和/或PT结果也不能排除使用了DOAC或LMWH［21］。建议无论检测结果是否提示存在LA，当怀疑有抗凝药物干扰时，应在报告中备注“提示结果可能受药物影响”。

## 三、标本采集与处理

使用含0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝剂的采血管采集静脉全血标本（抗凝剂与全血容积之比为1∶9）。LA检测需使用残余血小板数量<10×109/L的乏血小板血浆（platelet-poor plasma，PPP），PPP可通过常温下2 000×g离心15 min获得。残余血小板较多的血浆标本，可能因血小板提供磷脂成分中和LA，导致假阴性结果［22］。建议定期（如半年）验证实验室离心条件是否满足LA检测要求。建议经过2次离心（将首次离心后上层血浆转移到塑料试管中并再次离心）以确保获得残余血小板数量足够少的PPP［10］。 采集后的标本建议在4 h内完成LA检测，若不能及时完成，分装PPP于-20 ℃可保存14 d，-70 ℃可保存6个月，不建议冷藏（2~8 ℃）保存LA检测标本［12］。冻存血浆复融需在37 ℃水浴中放置约5 min，以避免室温下复融形成絮状沉淀［23］。储存在干冰容器中的标本应在37 ℃金属浴（培养箱）中无盖解冻至少15 min，以便与环境空气平衡以及蒸发血浆中的二氧化碳［24］。冻融过程可导致PPP中残余血小板活化并释放磷脂，故应确保标本在冻存前经过2次离心。标本不可反复冻融，避免使用溶血或有血凝块的标本进行LA检测。

## 四、检测原则

（一）原理 LA检测原理是当血浆中存在LA时，其可竞争性结合磷脂从而导致依赖磷脂的凝血时间延长（筛查试验），加入过量磷脂则可纠正延长的凝固时间（确证试验），而将患者血浆与正常混合血浆（normal pooled plasma，NPP）1∶1混合不能将凝固时间纠正至正常（混合试验）。因此一个完整的LA检测常包含这3项试验。 （二）方法选择 由于没有一种检测方法对所有LA均敏感，建议选择至少2种基于不同原理的方法同时检测LA。常用的方法为dRVVT和对LA敏感的APTT（推荐首选以硅土作为接触激活物的APTT试验［10］），前者利用蝰蛇毒直接激活Ⅹ因子，不受接触因子及Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ因子缺乏或抑制物的影响；后者利用接触激活物激活内源凝血途径，不受Ⅶ因子缺乏或抑制物的影响。每种方法均包含筛查、确证和混合试验，任一种方法结果阳性即提示存在LA。此外也可选用稀释凝血酶原时间、大班蛇毒凝血时间和蛇静脉酶凝血时间等检测方法［25, 26］。 （三）检测方案 目前CLSI及ISTH指南推荐的LA检测方案主要有2种［10，12］，一种为整体试验：同时检测LA筛查和确证试验，必要时进行混合试验；另一种为序列试验：先进行筛查试验，结果阳性再进行混合和确证试验，实验室选择其中任一种方案均可接受。 1.整体试验：同时检测LA筛查试验和确证试验，2种试验所用试剂应仅有磷脂浓度的区别。当筛查和确证凝血时间均延长并超出参考限时，建议进行混合试验，一般将待测血浆与NPP以1∶1混合后检测筛查试验，必要时按此方法混合后检测确证试验。混合标本不需要温浴且应在混合后30 min内完成检测。 2.序列试验：先检测LA筛查试验，如结果阴性，则直接报告LA阴性；如结果阳性，再进行混合筛查试验，由于低滴度LA可能导致混合筛查试验假阴性，因此无论其结果为阳性还是阴性均建议同时进行确证试验，必要时追加基于确证试剂的混合确证试验。 某些凝血因子活性偏高时（例如妊娠期或感染、肿瘤急性期），可能导致LA筛查试验假阴性，因此需注意序列试验存在漏诊的可能性［27］。 混合试验所用NPP可选用商品化制剂或自制，自制NPP应取至少20例正常成人标本［12］，确保血浆中血小板数量<10×109/L；若分装保存，-20 ℃可保存14 d，-70 ℃可保存6个月。

## 五、检测流程与结果报告

1.检测与报告流程：整体试验方案和序列试验方案的LA建议检测流程（图1、2）与结果解释（表2、3）如下所示。建议检测并报告患者LA筛查、确证凝血时间与正常对照凝血时间的比值，再计算并报告两比值之比，即标准化比值。以dRVVT检测为例：dRVVT筛查比值=患者dRVVT筛查凝血时间/正常对照dRVVT筛查凝血时间；dRVVT确证比值=患者dRVVT确证凝血时间/正常对照dRVVT确证凝血时间；标准化比值=dRVVT筛查比值/dRVVT确证比值。 图1  LA整体试验的检测流程 图2  LA序列试验的检测流程 将患者血浆与NPP以1∶1混合后进行dRVVT筛查和确证试验，可分别获得dRVVT混合筛查比值与混合确证比值，并计算得到混合标准化比值。报告中应包含针对各项比值结果的判定阈值。 2. 报告注意事项：LA报告可包含各步骤的比值结果（如筛查比值、确证比值、标准化比值、混合标准化比值），并应给出解释性说明，包括提示是否存在LA（阳性/阴性）、可能存在的其他状况（如凝血因子活性缺乏或偏高、其他抗凝物的干扰）及进一步检查建议等。 对于临界（如标准化比值=阈值）或可疑结果，不建议给出明确的阳性或阴性结论，可备注结论如“临界值（可疑）结果，建议1周后复查”［10］。 若患者同时送检了凝血常规检查和/或在申请单上注明了用药史和/或病史，可结合这些信息综合分析并给出实验室诊断或进一步检查建议。 LA报告形式也可遵循试剂制造商的建议。同时进行2种LA检测，如dRVVT和硅土凝固时间（silica clotting time，SCT），任一种方法结果阳性即提示存在LA。 对LA报告的解读，建议结合其他抗磷脂抗体检测结果、既往LA检测结果、患者临床状况和治疗情况。LA持续阳性（间隔12周以上的2次LA结果均阳性）即满足APS实验室标准，但如果LA、ACA和抗β2糖蛋白Ⅰ结果同时阳性，则一般无需12周后复查，因为3项结果同时阳性的患者绝大部分会持续阳性［13，28］。 3. 正常对照值的确定：建议选取至少20例正常人血浆检测LA的筛查和确证凝血时间，计算均值作为正常对照值，分别用于LA筛查、确证比值结果的计算［12］。更换试剂批号或检测设备时应重新检测并计算均值。也可在检测每批（天）患者血浆LA时平行检测1份NPP，用于计算比值结果［13］，该NPP建议由至少20例正常标本混合获得［12］。由于NPP常分装冷冻保存，需确保冻存前经2次离心，且复融NPP需在37 ℃水浴中放置约5 min，以避免室温下复融形成絮状沉淀［23］。当LA的室内质控结果出现漂移时，应评估正常对照值是否需要重新确定。 4. 判定阈值的确定：ISTH与BSH指南分别建议以正常人结果（至少120例，并排除离群值）的第99和第97.5百分位数作为LA检测各筛查、确证及标准化比值（也包括混合筛查、混合确证及混合标准化比值）的判定阈值［10, 11］，前者有更高的特异度，后者有更高的敏感度，实验室可结合临床需求设定阈值。但收集足够多的正常人标本确定阈值对很多临床实验室来说较为困难，因此也可验证并采用商品化试剂制造商提供的判定阈值（收集至少20例正常人标本，90%及以上的标本结果≤申明的阈值为验证通过），但需确保使用配套的检测设备和试剂。 5. 质量管理：与其他凝血检测一样，实施室内质控与室间质评对于确保LA检测的准确性至关重要。检测当天应进行至少1次包含正常和异常LA质控物的室内质控测定，结果在控方可进行临床标本的检测。实验室应尽可能参加LA检测的室间质评计划，若无法参加室间质评，应定期与当地使用相同检测系统的实验室进行室间比对（至少每年1次，最好2次），用于室间比对的标本应包含LA弱阳性（接近判定阈值）标本［12］。

## 六、临床应用

1. 在APS中的应用：美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟共同发布了最新的2023 APS分类标准，该标准通过对单个项目进行加权，最大限度地提高识别APS的特异性，LA检测作为其中的一项实验室标准进行加权评分：LA单次阳性权重为1分，持续阳性权重为5分。联合其他共8项临床与实验室标准，如果临床标准且实验室标准3分以上，则可归类为用于研究目的APS［29］。 此外，全面APS评分（global anti-phospholipid syndrome score，GAPSS）被用于评估APS患者的血栓风险［24，30］，其中LA阳性的权重为4分，GAPSS≥10分判定为血栓再发高危人群。LA 阳性也与无诱因的VTE患者复发风险增加有关。在抗磷脂抗体相关妊娠患者中，LA是不良妊娠结局的主要预测因子［31, 32］。 2. 在SLE中的应用：SLE是一种复杂的自身免疫性疾病，临床表现多样［33］。SLE的临床表现与多种自身抗体相关，其中也包括抗磷脂抗体。在2019年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会的SLE分类标准中纳入了LA、ACA抗体与抗β2糖蛋白Ⅰ抗体，三者任何一个阳性的权重均为2分［3］。 3. 在VTE评估中的应用：临床常使用风险评分工具来识别和评估VTE的潜在风险，根据风险分层判断是否需要采用预防措施。临床常用的VTE风险评估模型Padua评分［15］和Caprini评分［14］均将LA列为危险因素。在Padua评分中，评分4分以上判断为高危，患APS作为其中一项危险因素权重为3分；在Caprini 评分中，评分3分以上判断为中危，LA作为其中一项危险因素权重为3分。 综上，若实验室选择了不恰当的LA实验方法及流程，可能得到假阳性或假阴性结果，为避免这一情况，实验室应规范LA的检测和报告流程，临床也应重视患者选择、采样时机和抗凝信息标注，实验室需与临床充分沟通来共同确保LA检测结果的准确报告和合理应用。 本共识依据国际指南结合国内检测现状由专家组成员共同制定，未来随着实验室的发展及更多的循证医学证据，将对本共识不断更新。 执笔人：唐宁（华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科），张洋（中国医学科学院 阜外医院实验诊断中心），乔蕊（北京大学第三医院检验科），周洲（中国医学科学院 阜外医院实验诊断中心） 专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈要朋（解放军联勤保障部队第九二三医院检验科），戴菁（上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科），邓新立（解放军总医院第二医学中心检验科），华潞（中国医学科学院阜外医院血栓中心），江虹（四川大学华西医院实验医学科），李传保（北京医院检验科），李登举（华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科），李强（南方医科大学南方医院检验科），曲林琳（吉林大学第一医院检验科），屈晨雪（北京大学第一医院检验科），宋鉴清（中国医科大学附属第一医院检验科），伍柏青（江西省人民医院检验科），许俊堂（北京大学人民医院心内科），杨军（武汉亚洲心脏病医院检验科），杨仁池（中国医学科学院血液病医院血栓与止血诊疗中心），袁慧（首都医科大学附属北京安贞医院检验科），张磊（西安交通大学第二附属医院检验科），张真路（武汉亚洲心脏病医院检验中心），周静（四川大学华西医院实验医学科） 参考文献（略）

相关指南

引用 / 出处

中华检验医学杂志. 狼疮抗凝物检测与报告规范化共识[S/OL]. 2024.