新生儿重症监护病房家庭参与式照护实践指南

一、指南制订过程

本指南严格遵循“世界卫生组织指南制订手册”和“美国医学研究所最新指南定义”，符合指南研究与评价工具Ⅱ的要求，按照卫生保健实践指南的报告条目进行制订；在国际实践指南注册与透明化平台（http：//guidelines-registry.cn/index）完成注册（IPGRP-2022CN098），计划书可通过该平台获取。资金来源是中国科技部国家重点研发计划“生育健康及妇女儿童健康保障”专项。 1. 指南工作组：由新生儿、护理、感染管理、质控及循证医学等领域专家组成，所有参与者均书面声明无利益冲突；指南制订工作组通过专家讨论、问卷调查、个人访谈等多种形式收集临床问题，再通过打分和多轮专家讨论，最终确定本指南的13个临床问题，历时11个月。 2. 适用人群和目标人群：适用人群为医院从事儿科、新生儿科临床工作的医护人员；目标人群是NICU住院新生儿。 3. 证据检索与评价：检索数据库为 PubMed、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL、CNKI、中国生物医学文献服务系统和万方数据库，检索时间为2010年1月1日至2022年5月28日。中文检索词为“家庭参与式”“护理管理”“新生儿重症监护病房”“早产儿”；英文检索词为“family integrated care”“family centered care”“newborn intensive care unit”“newborn”“neonatal”。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。文献的纳入标准需同时具备以下2条：（1）研究对象是NICU住院新生儿；（2）研究内容为FICare相关人员及准备、具体实施方法、对患儿预后及对医护的影响、特殊患儿FICare等。排除标准为有以下任意1条：（1）重复发表文献；（2）系统评价计划书；（3）非临床研究（计划书、会议报告或摘要、述评、传统综述）；（4）阅读全文后无法明确其研究内容与本指南临床问题的关联（非FICare研究、重点讨论内容与本指南临床问题不符、仅有摘要而无全文、中文或英文以外其他语种的文献）。文献筛选由2名以上评价员独立、双盲完成，有任何分歧与第三人讨论确定。经过初筛及复筛，最终纳入文献82篇（图1）。纳入研究类型首选系统评价及Meta分析，如无相关文献则由指南证据提取工作组自制系统评价；其次选择随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究、队列研究、定性研究等纳入。对证据进行评价的方法：针对RCT采用偏倚风险评估工具2进行偏倚风险评估，针对队列研究采用队列评价标准进行评价，针对定性研究采用批判性评价技能标准（critical appraisal skills program，CASP）进行评价；质量评价及证据合成、分级均由2名评价员独立、双盲完成，有分歧时则通过与第三人讨论的方式予以确定。 通过数据库检索获得相关文献(5757篇)\n通过其他资源补充获得相关文献(2篇)\n去重后获得文献(3719篇)\n阅读题目和摘要排除文献(3543篇)\n排除原因：研究对象非新生儿、非临床研究，非FICare相关研究\n可能纳入的文献(176篇)\n阅读全文排除文献(94篇)\n研究对象非新生儿(4篇)\n非临床研究(11篇)\n·FICare相关研究(8篇)\n·重点讨论内容与指南临床问题不符(31篇)\n·人工去重(7篇)\n·科研计划书或会议报告(18篇)\n·述评(2篇)\n·仅有摘要而无全文(13篇)\n·除中文、英文以外的其他语种文献(0篇)\n\n注:FICare为家庭参与式照护\n图1 新生儿重症监护病房FICare实践指南文献筛选流程图\n 4. 证据分级与指南推荐意见形成：针对定量研究采用推荐意见分级的评估、制定及评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法进行证据质量分级，见表1。针对定性研究，对原始研究进行资料概括，通过主题综合法形成描述性或分析性观点，采用定性系统评价信度分级（confidence in the evidence from reviews of qualitative research，CERQual）进行证据等级分级，见表2。指南制定组从证据质量、利弊关系、成本效果、可行性及可推广性、患者偏好与价值观等多维度形成推荐意见（分为强推荐和弱推荐）。对于文献检索难以找到证据或证据质量低的问题，采用德尔菲法通过投票表决形成基于专家意见或经验的推荐意见即良好实践声明（good practice statement，GPS）。 \n \n 表2 定性系统评价信度分级\n \n \n \n 信度级别\n \n \n 高\n 很有把握研究结果真实反映客观现象\n \n \n 中\n 有中等把握研究结果真实反映客观现象\n \n \n 低\n 有有限把握研究结果真实反映客观现象\n \n \n 极低\n 没有把握研究结果真实反映客观现象\n \n\n\n 5. 传播和更新：中华医学会儿科学分会新生儿学组将对指南推荐意见的结局指标和绩效评估进行监测；指南将根据证据和政策的改变，3~5年予以适时更新。 6. 相关名词定义：（1）FICare：是指在对护士进行有效培训、对家长进行足够指导的前提下，允许家长进入NICU参与新生儿住院期间的非医学性常规生活护理。（2）院内感染：在进入NICU 48 h后至出院48 h内发生的感染。（3）母乳喂养：指住院期间每日的母乳喂养量超过当日需要肠内营养量的50%。（4）全肠内营养：指肠内摄入的奶量超过120 ml/（kg·d）。（5）体重增长速度：体重增长速度=（出院时体重-入院时体重）（g）/总的住院天数（d）。

二、关于FICare的人员及准备

临床问题1：开展FICare前，NICU需要进行哪些硬件或设施的准备？ 推荐意见1：开展FICare之前，NICU应为家长配备洗手设施、更换隔离服及鞋套等场所，设置床旁座椅及屏风、患儿心电血氧监测设备、家长呼救设备；有条件者可提供家长休息和进餐的场地、母乳泵以及泵奶场地和母乳存储设备（CERQual信度级别低，强推荐）。 共纳入6篇CASP高质量定性研究。NICU病房中除监护设施外，应适当增加床间距，配备座椅或半躺椅（利于实施袋鼠抱和家长休息）及屏风（利于保护患儿及家长隐私）。为家长提供休息室、餐饮区、冰箱、母乳泵及泵奶场地等可提高家长参与FICare的积极性。可尝试在NICU内的独立房间实施FICare，但需在独立房间内增设家长呼叫或求助报警器和实时监控录像设备以提高临床安全性。 在临床工作中，各NICU开展FICare的初期，这些设施设备的配备可能会增加病房支出，但尚无针对FICare医疗成本的相关研究。 临床问题2：在NICU中开展FICare，将涉及哪些多学科团队？ 推荐意见2：在NICU中开展FICare，除了需要NICU医生和专科护士共同参与以外，还涉及院内感染控制科人员、产科医师、母乳喂养咨询师、营养师、呼吸治疗师、物理治疗师和社会工作者等，亦可邀请有FICare经验的家长共同参与（CERQual信度级别中等，强推荐）。 纳入3篇CASP高质量定性研究。中国NICU的FICare团队以新生儿科医生、护士、患儿父母为主。有研究建议在实施FICare期间，应同时邀请母乳喂养咨询师和营养师、呼吸治疗师和物理治疗师、语言学家及有FICare经验的家长共同参与。葡萄牙专家建议常规邀请心理学家和社会工作者参与FICare的实施。 由于各医院的条件和实际情况存在差异，因此，关于FICare多学科团队的组建，各医院可根据自身情况进行设置，以便于在FICare有效性和可行性之间进行利弊平衡。NICU的院内感染控制是非常重要的临床工作，在实施FICare期间同样需要有专人针对感染控制实施监督和管理。 临床问题3：为帮助家长及医护接受FICare的理念，实施FICare之前需要对家长和医护进行哪些培训？ 推荐意见3：需同时对家长和医护开展的培训有医护及家长在FICare中的职责与分工、婴儿神经发育相关护理要点、以家庭为中心护理模式的核心内容、基本的医患沟通和共情方法、家长如何向医生反馈患儿病情等（CERQual信度级别中等，强推荐）。 共纳入7篇CASP高质量定性研究。实施FICare之前对医护的培训：（1）充分认识医护人员对父母起指导作用的重要性；（2）掌握与婴儿神经发育密切相关的护理要点；（3）掌握以家庭为中心的护理精髓；（4）学习如何与家长坦诚沟通、倾听和共情，充分认可父母是患儿住院期间的NICU照护团队成员；（5）了解如何鼓励家长参与查房、向医护人员反馈患儿病情。加拿大的研究显示，NICU须有专人对家长进行培训效果的评估，以确保其具备照护新生儿的能力，另外，对提高护士职业素养最有帮助的培训内容是如何明确护士及家长在FICare中的定位和分工、既往有FICare经验的家长经验分享、早产儿神经发育护理策略。FICare培训可显著提高医护人员对FICare必要性、可行性的认可程度。 FICare是NICU照护理念的转变，涉及医护和家长角色的同时变化。我国不同地区NICU关于FICare培训的具体内容、形式和频率等，需结合各NICU具体情况、医院政策、医护人员经验等权衡利弊后决定。由于频繁更换参与FICare的家长不利于培训工作的开展，建议参与FICare的家长要相对固定。

三、关于FICare的具体实施方法

临床问题4：在什么情况下可以实施FICare？ 推荐意见4：经主管医生评估患儿病情相对稳定且稳定时间超过24 h，在获取家长书面知情同意后，可开始实施FICare（CERQual信度级别低，强推荐）。 纳入2篇CASP高质量、1篇CASP低质量定性研究。对于为出院准备而进行的短期FICare，一般要求患儿情况稳定、不需要呼吸支持，家长无精神心理疾病或吸烟或吸毒或嗜酒等不良嗜好，家长与医护人员之间无语言沟通障碍，可在患儿出院前数天开始实施FICare。实施FICare的时间主要取决于NICU医护对FICare的认可和接受程度，同时需额外注重对家长照护技能的评估。瑞典的研究认为对于已经开展早期皮肤接触且具备FICare工作经验的NICU，建议在新生儿出生后尽早开始FICare，家长最初的任务是皮肤接触及袋鼠抱。多中心RCT研究设定的FICare实施标准：患儿出生胎龄28~35周且已开始肠内喂养>24 h且生命体征平稳>24 h，同时无需有创呼吸支持、无需外科手术治疗、不属于安慰性治疗、出生体重>400 g、父母没有心理或社会问题或语言交流障碍时，可开始实施FICare。在FICare实施前，家长需签署书面知情同意书。 袋鼠抱及皮肤接触实际上是FICare的重要组成部分，因此只要患儿情况允许，即可从袋鼠抱及皮肤接触开始实施FICare。鉴于袋鼠抱期间是需要与患儿有皮肤接触的，建议参与新生儿照护的家长尽量为患儿父母。 临床问题5：家长每日需要在NICU病区参与FICare多长时间？ 推荐意见5：建议家长每日在NICU病区参与FICare的时间为3~4 h，有条件的NICU可适当延长至24 h（GPS）。 关于FICare实施时长的高质量临床研究或系统综述尚未见。加拿大学者建议实施FICare的时长为每日8 h。国外有医疗单位允许家长全天在NICU实施照护。2020年中国1项关于FICare不同时长对早产儿护理效果的前瞻性队列研究（n=108）中，分别每日实施3和24 h的FICare，均可显著提高纯母乳喂养率和体重增长速度并降低父母的紧张焦虑评分（均P0. 05）。加拿大、澳大利亚、新西兰多中心群组RCT要求FICare的时间为每天至少6 h、每周至少5 d、持续3周。中国的FICare多中心群组RCT允许家长在NICU参与照护3或6 h、至少连续7 d，可显著提高母乳喂养率和增加患儿体重增长速度，不增加院内感染发生率。 家长参与照护的时间长短要兼顾家长的体能承受能力、病区是否能提供家长的休息和餐饮场所、各地的作息时间和医护人员必要的工作便利性等医护双方因素。 临床问题6：家长需要掌握哪些照护新生儿（早产儿）的技能？ 推荐意见6：家长需要通过FICare掌握的照护技能包括但不限于七步洗手法，给新生儿称体重，粗略读取心率、呼吸、血氧值和观察新生儿脸色，换尿片和估算尿量，给新生儿穿脱衣，袋鼠抱，正确摆放新生儿体位，皮肤（含脐根部）护理，口腔护理，亲母抱喂母乳，经鼻饲管重力喂养，给新生儿洗澡，量体温等，可酌情进一步在护士照护下掌握喂药、吸痰等技能（CERQual信度级别低，强推荐）。 共纳入5篇CASP高质量、1篇CASP低质量定性研究。在中国的FICare多中心RCT研究中，要求家长掌握13项照护早产儿的技能（七步洗手法、给早产儿称体重、粗略读取心电血氧值和观察早产儿脸色、换尿片和计尿量、给早产儿穿脱衣、袋鼠抱、正确摆放早产儿位、皮肤及脐根部护理、口腔护理、亲母抱喂母乳、经鼻饲管重力喂养、给早产儿洗澡、量体温）。其他研究还建议家长掌握在护士看护下的喂药、吸痰等气道管理、发育护理理念涉及的其他技能和认识监护设备的报警数字。 家长在FICare中主要承担袋鼠抱和对患儿的一般性生活照护，实际工作中，多数家长在医护人员指导下掌握这些照护技能并不难，但对于气管切开、肠造瘘等特殊情况患儿的家长和医护人员而言，FICare的实施和培训仍是较大的挑战。 临床问题7：在院内感染防控方面，家长需要关注FICare实施过程中的哪些措施？ 推荐意见7：家长需遵守各自医院现有的院内感染防控措施，重点强调正确的手卫生方法，推荐实施扩大的手卫生范围，即与患儿身体有直接或（经过导联线）间接接触的仪器设备区域（GPS）。 目前无专门针对FICare相关院内感染防控策略的RCT研究。手卫生是一切医疗环境下院内感染防控最关键的措施。NICU应提倡扩大手卫生的范围。针对新型冠状病毒对新生儿病房感染防控政策影响的研究结果显示，新型冠状病毒全球流行期间各国NICU均增加了额外的感染控制措施（包括接种疫苗、勤洗手或75%乙醇搓手液进行手消毒、在公共区域内常规佩戴外科口罩、定时进行咽拭子新型冠状病毒核酸检测、及时了解疫情流行数据动态等）。2020年1项涉及全球277个NICU的横断面研究发现，设置单间家庭病房最有利于在新型冠状病毒流行期间实施FICare。 目前所有针对院内感染防控的研究均强力推荐实施规范的手卫生措施。在NICU的临床实践中，无论是否实施FICare，手卫生都是有效降低NICU院内感染发生率的有效措施。 临床问题8：针对预防新生儿坠床、管路脱落、胃食管反流误吸等意外，FICare需额外关注哪些措施？ 推荐意见8：针对预防新生儿坠床、管路脱落、胃食管反流误吸等意外，FICare需额外关注的措施包括对家长的预见性培训和宣教，家长签署书面的坠床风险告知书，FICare实施过程中对家长随时指导，指导家长识别各种管路标签和呼救按钮的位置，确保家长学会使用呼救按钮，明确要求家长在实施FICare前后均禁忌饮酒和服用易致跌倒的药物，给家长使用高度适宜且可固定轮脚的桌椅，要求家长在搬动患儿时需请医护人员协助完成（GPS）。 新生儿的跌倒或坠床多发生于照护者对其搬动及周围环境发生变化时，照护者的身体疲劳也是新生儿跌落的高危因素。因此，针对这些环节，对NICU的医护人员进行预见性培训可大大降低呼吸机及各类管路意外脱落等不良事件发生率，以此可类推预见性培训对家长的重要性。针对新生儿意外脱管，NICU需强调管路的统一标识，并对家长进行充分告知和宣教。在家长独立实施照护之前，需对家长摆放患儿正确体位和拍背排嗝的手法进行考核。父母饮酒及药物滥用时，婴儿猝死综合征的发生风险显著升高，因此在实施FICare前后应明确禁止家长吸烟、饮酒或不当使用可能影响神智易致跌倒的药物。 FICare是家长在NICU专科护士的严密监控和实时指导下进行的照护行为，不是家长代替护士完成对患儿的照护。对医护和家长均提前开展预见性培训，对于减少NICU中的不良事件具有重要意义。

四、FICare对患儿预后及对家长和医护的影响

临床问题9：FICare是否增加医院院内感染发生率和病死率？ 推荐意见9：FICare不增加医院院内感染发生率和病死率（1C）。 指南制订工作组自制系统评价（纳入6篇RCT，4篇前瞻性队列研究，n=4 592），结果显示，与现有照护模式相比，FICare不增加院内感染发生风险（RR 0.75，95%CI 0.46~1.24），其中2项研究（n=1 933）有全因病死率指标，但1项研究（n=147）未报告死亡病例，另1项研究发现两组的全因病死率差异无统计学意义（RR 2.74，95%CI 0.88~8.57）。FICare时的感染防控效果取决于正确的手卫生方法和显著提高的母乳喂养率。 实施FICare可显著提高住院患儿母乳喂养率，并为母婴皮肤接触提供时间和空间保证，这些均有助于提高新生儿免疫力。但家长每日进入NICU实施数小时的FICare，可能导致病房人员增加和空间拥挤，这些是不利于院内感染防控的因素，因此，各NICU需综合考虑病房空间布局等因素，自行摸索和规定同一时期在NICU中实施FICare的母婴对数量。 临床问题10：FICare是否改善患儿近期及远期预后？ 推荐意见10：FICare可改善患儿近期及远期预后，表现在提高患儿住院期间的体重增长速度和母乳喂养率、缩短氧疗时间、降低出院后1个月的再入院率、改善患儿出生后至校正年龄18月龄贝利评分及体格发育指标（1C）。 指南制订工作组针对15篇文献（n=5 900，含10篇RCT、5篇前瞻性队列研究）制定了系统评价，结果显示：FICare可增加患儿在NICU住院期间的体重增长速度［均数差（mean difference，MD）4.48 g/d，95%CI 3.50~5.47 g/d］，增加患儿住院期间的母乳喂养率（RR 1.75，95%CI 1.38~2.22），更快达到足量肠内喂养（MD -1.56 d，95%CI -3.46~0.35 d），缩短氧疗时间（MD -2.66 d，95%CI -4.08~-1.23 d），但FICare并未缩短总住院时长（MD -1.35 d，95%CI -3.66~0.66 d）及无创呼吸支持时间（MD -0.67 d，95%CI -2.34~1.00 d）。中国的RCT研究发现FICare组早产儿出院后，在校正月龄1、3、6月龄的母乳喂养率均显著高于现有照护模式组（87.6%比38.9%、87.3%比35.6%、78.5%比25.4%，均P

推荐意见与 GRADE 证据分级

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