上海市社区体重管理服务指南（2025年）

指南 全科医学 · 2025 · 中华全科医师杂志

第一部分 超重和肥胖的社区筛查

一、肥胖的定义及分类 肥胖是一种由遗传和环境等因素共同导致的脂肪组织过度积累或分布失调、功能异常的慢性、进行性、复发性疾病。根据发病机制及病因，肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖两大类。单纯性肥胖又称原发性肥胖，无明显内分泌、代谢病病因可寻；而继发性肥胖是指继发于神经‑内分泌‑代谢紊乱基础上的肥胖。 此外，依据脂肪积聚部位，肥胖可分为中心型肥胖（腹型肥胖）和周围型肥胖（皮下脂肪型肥胖）。中心型肥胖以脂肪主要蓄积于腹部为特征，内脏脂肪增加，腰部增粗，呈现“苹果型身材”，此型肥胖更易患糖尿病等代谢性疾病。周围型肥胖以脂肪积聚于臀部、大腿等处为特征，呈现“梨型身材”，臀部和大腿皮下脂肪具有一些特殊的“保护性”代谢特征，因此，在体重指数（body mass index，BMI）相同的情况下，周围型肥胖者患心血管疾病与 2 型糖尿病的风险显著低于中心型肥胖者［4‑5］。 二、超重和肥胖的社区筛查指标及诊断标准 （一）体重指数 BMI 是国际上应用最广泛的判断超重和肥胖的简易指标。成年人可使用 BMI 筛查，儿童可使用性别年龄别 BMI 进行筛查，推荐每年至少测量计算1 次。计算公式：BMI=体重（kg）/身高2（m2）。我国目前采用BMI≥24.0 kg/m2和BMI≥28.0 kg/m2分别作为≥18岁成人超重和肥胖的诊断标准［6］。 因老年人常出现身高丢失（例如骨质疏松、脊柱后凸），对老年人应采用当次测量的身高、体重计算 BMI［7］。不同年龄段成年人的适宜 BMI 有所差异，老年人略高（表 1）［8］。 表1 我国不同年龄段成年人体重指数(BMI)适宜范围\n\n \n 年龄(岁)\n 适宜BMI(kg/m2)\n \n \n 18~64\n 18.5~23.9\n \n \n 65~79\n 20.0~26.9\n \n \n ≥80\n 22.0-26.9/\n \n\n\n BMI 并不能准确反映脂肪分布和身体成分 ，BMI 可能会高估肌肉型个体（如专业运动员或健身爱好者）的超重或肥胖程度；并低估年长者的超重或肥胖程度，因为肌肉量随年龄增长会减少。 （二）腰围 腰围是反映腹部内脏脂肪蓄积的简单而实用的指标。腰围是判断中心型肥胖的简易指标，也是定义代谢综合征的关键标准之一，是较BMI与健康风险更相关的测量指标［4］。测量方法：被测量者取立位，测量腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置处体围的周径长度。成年人根据腰围可诊断中心型肥胖（表2）［6］。 表2 我国成人中心型肥胖的诊断标准\n\n \n 分类\n 男性\n 女性\n \n \n 中心型肥胖前期\n 85cm≤腰围\n 80cm≤腰围\n \n \n 中心型肥胖\n 腰围≥90cm\n 公众号,腰围≥85医师杂志\n \n\n\n 由腰围所衍生的其他人体测量学指标，如腰臀比（即腰围除以臀部最宽处测量的臀围）［9］和腰围身高比（即腰围除以身高）［10］也可作为衡量中心型肥胖的替代指标。 （三）体脂率 测量人体脂肪含量（体脂率）也可用于肥胖的判断。目前认为成年男性体脂率>25%或女性>30%可以判断为体脂过多［11］。体脂率可以通过生物电阻抗分析法（bio‑electrical impedance analysis， BIA）或双能X线吸收法（dual energy X‑ray absorptiometry， DXA）进行测量。 其中BIA具有快速、无创、安全等特点，而且操作简便、价格低廉，近年来应用较广泛。BIA还可以测量人体骨骼肌的重量和百分比，以识别肌少性肥胖。但BIA测量的精度不高，测定值仅能作为参考。而DXA是国际公认的测定机体成分的“金标准”之一（包括脂肪成分的量和分布）［4］，可对机体脂肪组织、非脂肪组织和骨矿含量进行特定分区测量，具有良好重复性及准确性。 需要指出的是，目前本指南仅推荐BMI和腰围作为社区超重和肥胖的常规筛查指标。由于体脂率的测量受限于检测方法的准确性、参考范围尚未完全统一等因素，故其结果仅用作临床评估、干预效果随访时的参考，不用于常规筛查。

第二部分 超重和肥胖的临床综合评估与转诊

一、临床综合评估 （一）病史采集 对筛查出的超重和肥胖患者进行初始评估时，应详细采集相关病史，以明确病因，并全面规划管理策略。 1.体重史：应询问如出生时体重，体重开始增加的年龄，与体重增加相关的事件诱因（如妊娠、求学、结婚或离婚、亲人离世、戒烟等），体重增加的进展速度等。 2.症状系统回顾：全面询问包括提示继发性病因的症状（如饥饿感、心悸、出汗、头晕、乏力、手抖、抽搐、意识障碍、怕冷、浮肿等），提示肥胖合并症的症状（如腹痛、打鼾、夜尿增多、嗜睡、髋部疼痛、膝部疼痛、月经异常等），提示合并精神心理问题的症状（如暴饮暴食、催吐、焦虑、抑郁、兴趣减退、入睡困难等），儿童和青少年提示肥胖相关综合征的症状（如发育迟缓、身材矮小、身高增长速度减慢、青春期延迟等）。 3.既往疾病史：包括心血管疾病（如高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病、心房颤动和肺动脉高压等），内分泌疾病（如甲状腺功能减退症、库欣综合征、下丘脑疾病、生长激素缺乏症、糖尿病前期或2型糖尿病、血脂异常、多囊卵巢综合征、男性性腺功能减退等），阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA），慢性肾脏病，代谢相关脂肪性肝病，肿瘤等。 4.药物使用史：包括抗精神病类药物（如奥氮平、氯氮平、利培酮等），抗抑郁药物（如阿米替林、帕罗西汀等），心境稳定剂（如丙戊酸盐、卡马西平、碳酸锂等），激素类药物（如糖皮质激素、口服避孕药等），降糖药物（如胰岛素、胰岛素促泌剂和噻唑烷二酮类等），β受体阻滞剂等。 5.生活方式：包括膳食史（如进餐模式、进食频率、食物偏好、外出就餐、食用外卖食物和预制食品等），活动史（如身体活动频次与强度、久坐行为等），睡眠史（如日常睡眠时长、睡眠质量、睡眠时间规律、睡眠障碍情况等），吸烟和饮酒史等情况。 6.心理健康：包括情绪障碍（如抑郁障碍、焦虑障碍等）、进食障碍（如暴食、贪食、厌食等）、睡眠障碍及其他可能影响体重管理的精神心理问题。在社区初步筛查中，可使用简短自评量表进行评估，如抑郁自评量表（self‑rating depression scale， SDS）、2条目简易患者健康问卷（patient health questionnaire‑2， PHQ‑2）和9条目简易患者健康问卷（patient health questionnaire‑9， PHQ‑9）可用于抑郁筛查；焦虑自评量表（self‑rating anxiety scale， SAS）、2条目广泛性焦虑障碍量表（generalized anxiety disorder scale‑2， GAD‑2）和7条目广泛性焦虑障碍量表（generalized anxiety disorder scale‑7， GAD‑7）可用于焦虑筛查；SCOFF饮食障碍筛查量表可用于进食障碍筛查；症状自评量表（symptom checklist‑90， SCL‑90）可用于一般症状评估；感知压力量表（perceived stress scale， PSS）可用于压力水平评估；匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）和阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale， AIS）可用于睡眠状况评估等。 7.既往尝试过的减重方式和效果。 8.家族史和家庭背景：一级亲属是否有肥胖或肥胖相关疾病史。在与服务对象及其家庭讨论体重管理方案前，建议还应评估：家庭经济情况（如食物获取情况、家庭居住条件等），家庭支持情况（如家庭成员对体重管理的支持程度等），社会文化因素（如服务对象和家庭成员对体重的看法、文化偏好、社会功能等）。 （二）体格检查 如发现以下体征，需要警惕继发性肥胖的可能，包括甲状腺肿大（提示甲状腺功能减退症），近端肌无力、满月脸、水牛背、紫纹（提示库欣综合征），以及痤疮、多毛（提示多囊卵巢综合征）等。儿童和青少年的某些畸形特征和肌张力低下等提示可能存在综合征性肥胖症或单基因肥胖症［12‑13］。 （三）继发性肥胖的鉴别诊断 可结合病史、体征及实验室检查等排除继发性肥胖［14］，常见引起继发性肥胖的疾病包括： 1.甲状腺功能减退症：临床甲状腺功能减退症患者通常出现体重增加，可能由于代谢率低下，脂肪动员相对较少，且伴有黏液性水肿。临床可表现怕冷、水肿、乏力、嗜睡、记忆力下降、体重增加、大便秘结等症状，需测定甲状腺功能以助鉴别。血清促甲状腺激素（thyroid‑stimulating hormone， TSH）浓度在正常范围内升高也与成人体重轻度增加相关［15］。 2.库欣综合征：常见特征是累及躯干、腹部、肠系膜和纵隔的进行性中心型肥胖。面部和颈部通常有脂肪组织堆积（“满月脸”），背部和锁骨上脂肪垫增大（“水牛背”），而四肢通常不胖并常出现肌肉萎缩。其他临床表现如紫纹、痤疮、糖代谢异常、高血压、骨质疏松等。测定血尿皮质醇等可提示［16］。 3.下丘脑或垂体疾病：肿瘤、创伤、手术等病因导致下丘脑或垂体损伤会出现多食、能量消耗减少，继而发生肥胖。可出现一系列内分泌功能异常的临床表现，伴发头痛、呕吐、视力改变、视野改变等症状。进行垂体及靶腺激素测定可提示［17］。 4.性腺功能减退症：可有性功能减退、月经稀发或闭经、不育、男性乳房发育等。检查垂体促性腺激素和性激素水平（促卵泡生成激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、孕酮、睾酮等）可提示。部分肥胖女性合并有多囊卵巢综合征，表现为月经稀发或闭经、多发痤疮（尤其是下颌和胸背部痤疮）、多毛等，血清抗苗勒管激素（anti‑Müllerian hormone，AMH）水平检测有助于识别肥胖相关多囊卵巢综合征患者［18］。 二、转诊建议 在评估过程中，如发现以下情况建议转诊上级医院。 1.疑似继发性肥胖。 2.BMI≥32.5kg/m²，且接受过至少6个月的生活方式干预后，体重下降幅度仍未达到5%者。 3.合并严重精神障碍：包括暴食症、神经性贪食症、严重抑郁、焦虑等，其严重影响体重管理，或存在自伤、自杀风险时，需转医学心理或精神专科评估和干预。 4.肥胖相关合并症严重或控制不佳。 5.BMI≥37.5 kg/m²，或无论BMI是否达到手术标准，只要服务对象主动咨询并表达了强烈手术意愿，均建议转诊至上级医院代谢减重外科进行专业评估。

第三部分 体重管理目标

体重管理目标应分层且个体化，不仅关注体重减轻，更要关注健康行为的养成。 一、动机访谈 动机访谈是社区医生与服务对象沟通，共同制定体重管理目标的前序重要环节，有助于激发服务对象的主观能动性、提升依从性，进而改善治疗效果、生活质量和满意度。动机访谈通过医患沟通，使双方明确肥胖给服务对象带来的最重要负担，并达成一致，将其中全部或部分负担作为个性化体重管理目标［19］。动机访谈的过程建议采用国际上广泛认可的“5A”模型（表3）［20］。 体重是一个相对敏感的话题。动机访谈时，医生应注意表达共情，建议使用“体重超标”“高BMI”等更为恰当的中性词，而非“肥胖”“肥”“胖”等措辞；应避免采取指责性言语，讨论应侧重于整体健康，而非体型或外貌。鼓励服务对象表达，发掘其在减重过程中遇到的最关键的困难，并在沟通中与服务对象共同选取一些可以减轻或改善的环节，作为阶段性治疗目标。整个交流过程中，医生应注意强化就诊者的主观能动性，避免争论，化解抵触情绪。 开展体重管理服务的医疗机构可能会遇到BMI和腰围正常，但存在“体重焦虑”的求诊者。对于此类服务对象，应向其提供科学的健康体重知识，破除“越瘦越好”的审美误区，认真倾听其焦虑来源，引导其关注整体健康而非体重数字，鼓励其通过均衡膳食和规律运动来提升体能和改善体态，而非单纯追求减轻体重。并应警惕求诊者是否存在进食障碍或体象障碍倾向，必要时建议其至精神心理专科就诊。 二、减重目标 对于年轻、合并症少或仅存在合并症风险的超重和肥胖服务对象，首个阶段目标可以设立为3~6个月减重10%~15%，以期尽快实现合并症的改善或风险降低，帮助其建立减重信心，提高后续减重治疗的依从性。而对于年长、合并症较多的服务对象，需要考虑减重安全性问题，可以设立相对较缓的阶段目标，如3~6个月减重5%~10%，平稳减重，尽量避免减重不良反应。实现首个阶段目标后，再设立下一阶段的目标，最终逐步实现个体化理想体重［21］。有肥胖相关合并症患者的减重目标详见表4，通过减重可改善患者的健康状况，实现临床获益［14］。 三、行为目标 设定行为目标对于服务对象的长期体重管理同样重要，应针对整体健康行为设定目标，而非仅针对体重。这类目标应在可及、可控范围内，目标必须现实、可维持，否则可能产生反作用。可根据“SMART”原则来设定恰当的行为目标（表5）［22］。 表5 体重管理设定行为目标的"SMART"原则\n\n \n 条目\n 具体内容\n \n \n 1.具体(Specific)\n 行为目标需要清楚、具体,而不能只是很模糊的大方向,比如“每天晚餐后只吃1个水果,不能再吃点心”\n \n \n 2.可衡量(Measurable)\n 行为目标需要可量化,比如“1d喝够2L水”\n \n \n 3.可实现(Attainable)\n 目标对个体来说要实在可行,比如“1个月瘦20斤”对绝大多数人而言不切实际,也并不恰当\n \n \n 4.现实(Realistic)\n 目标要与实际情况、可及资源、当前环境相契合,比如要求合并膝关节骨关节炎的重度肥胖患者“每日慢跑5km”并 不现实\n \n \n 5.有时限(Timely)\n 每一个行为目标要有明确的完成期限或阶段 公众号：中华全科医师杂志\n \n\n\n

第四部分 社区体重管理干预措施

一、饮食营养治疗 饮食营养是体重管理生活方式干预的核心。社区医生可以提出通用的营养和饮食行为建议，对服务对象进行基础饮食营养指导。 （一）营养摄入与能量消耗情况评估 1.营养摄入情况评估：社区医生或营养师应评估服务对象的饮食营养摄入情况。通常可用24 h膳食回顾法、三日称重法或食物频率问卷等方法。重点评估能量摄入、三大营养素比例、进食时间及频率。 相对简单的评估办法是在服务对象就诊时做24 h膳食回顾［23］，要求服务对象回想前一天的所有饮食情况，包括食物种类、食用时间、食用量及饮料情况。医生或营养师可用食物图片、量杯等工具，引导服务对象更精确地估计食物份量，以提高膳食评估的准确性。通过分析收集的数据，评估其膳食营养素充足程度和平衡性。 2.能量消耗情况评估：若配备有间接能量代谢测定仪，可用其检测服务对象的静息代谢率（resting metabolic rate，RMR），再根据身体活动水平（physical activity level，PAL），估计总能量需求（kcal）=RMR×PAL。 PAL一般分为3个级别：①低强度（PAL≤1.69）：休息、静坐生活方式、坐位工作者；②高强度（PAL≥2.0）：建筑工人、农民、矿工、运动员等；③其他为中等强度（PAL=1.70~1.99）。低强度和中等强度的PAL也可根据每日步数进行简易测算［24］（表6）。 若没有间接能量代谢测定仪，也可采用RMR估算法［25］：根据身高（cm）-105计算出理想体重（kg），再乘以能量系数15~35 kcal/kg，计算服务对象的个体化总能量需求。能量系数按以下情况设定：卧床者为15 kcal/kg、低强度身体活动水平者为20~25 kcal/kg、中等强度身体活动水平者为30 kcal/kg、高强度身体活动水平者为35 kcal/kg。 （二）营养膳食指导建议 1.控制总能量摄入：控制总能量摄入和保持合理膳食是体重管理的关键。为达到能量负平衡，并满足能量摄入不低于人体基础代谢率的基本生理需求，具体可通过以下3种方法来控制每日的总能量摄入：①基于个体RMR和PAL，在精准评估每日总能量需求后，推荐超重者摄入其总需求的85%，肥胖者摄入80%；②基于服务对象现有的饮食摄入量，将每日能量摄入平均降低30%~50%，或每日直接减少500~1 000 kcal；③若上述两种方法较难执行，也可直接采用简易的限能量平衡膳食。推荐的每日能量摄入量为：男性1 200~1 500 kcal，女性1 000~1 200 kcal［25］。 2.饮食行为建议：许多肥胖个体无法识别饥饿感、饱腹感等进食调控生理信号，常因习惯时间、情感补偿或条件反射进食。社区医生应向服务对象提供饮食行为建议，帮助其通过行为训练重新辨识并回应饥饿与饱腹等生理信号，从而调整过度进食的行为模式，以维持代谢平衡［26］。具体行为建议见表7。 社区医生可以使用“2∶1∶1餐盘”，以简化方式向服务对象展示如何在标准餐盘（直径20~25 cm）中搭配食物，蔬菜约占一半的面积，富含蛋白质的食物（鱼虾、肉类、蛋及大豆类）约占1/4，淀粉类主食（谷物、杂豆、薯类）占剩余1/4。非高糖水果单独摆放在餐盘边缘位置，可作为餐间零食（如苹果、浆果等）。 3.医学减重膳食：目前多种膳食干预方法在体重管理中的应用均有临床证据支持［21， 25］。首选限能量平衡膳食模式，也可根据服务对象的情况选择其他医学减重膳食模式［11］。 （1）限能量平衡膳食模式（calorie‑restricted diet）：建议优先选择。其要点是在控制总能量摄入的同时，保障食物多样化和平衡膳食。三大宏量营养素供能比：蛋白质15%~20%，脂肪20%~30%，碳水化合物50%~60%。一日三餐供能比按3∶4∶3分配。 ①谷薯类：主食建议每日总摄入量150~300 g，多选全谷物、低血糖生成指数（glycemic index，GI）食物。全谷物（如黑米、玉米等）至少占一半，建议每日摄入50~150 g。薯类富含淀粉、膳食纤维、维生素和矿物质，建议每日摄入50~100 g。抗性淀粉是一种难以被小肠消化吸收的淀粉类型，有助于稳定血糖、辅助体重管理［27］。全谷物与杂豆等富含抗性淀粉且保留更多膳食纤维，淀粉类食物（煮熟的米饭、土豆、红薯等）冷却后，部分淀粉也会转化为抗性淀粉。 ②蔬菜和水果类：建议每日新鲜蔬菜摄入量不少于300~500 g（生重），蔬菜每天至少3~5种，其中叶菜类应占1/2以上。每日水果摄入量200 g左右，不建议以果汁替代。 ③肉类、水产品和蛋类：优先选低脂动物性食物，如瘦肉、去皮鸡胸肉、鱼虾等；水产品每周至少吃2次，或每日40~75 g。畜禽肉每日不超70 g，优先选择纯瘦肉。 ④奶豆类：优先选低脂或脱脂奶类，建议每日摄入300~500 ml。若饮奶不足，需增加优质蛋白质和钙摄入。每日摄入大豆15~25 g，可选豆腐、无糖豆浆、豆腐脑等豆制品。 烹调方式推荐采用水煮、蒸制、卤制取代爆炒、红烧、油炸。 （2）极低能量膳食（very low calorie diet）：每日仅摄入600~800 kcal能量，同时保持最低蛋白质和碳水化合物需要量的膳食模式。适用于重度肥胖者的短期快速减重，能在短期内快速降低体重，并改善糖脂代谢，但不适于长期应用，且应在严格医学监督下执行，以防止发生营养不良和基础代谢率过度降低。 （3）高蛋白膳食（high protein diet）：每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5 g·kg-1·d-1，但一般不超过每日总能量的30%或>2.0 g·kg-1·d-1的膳食模式。可减轻饥饿感，增加饱腹感和静息能量消耗。有助于快速减重、保护肌肉组织，及用于减重后体重维持。适用于肾功能正常且需要短期快速减重的伴有糖脂代谢异常的人群。使用时间不宜超过半年，并监测肾功能变化。不适用于肾功能异常者、严重肝功能异常者。因高蛋白饮食可能影响营养平衡，孕妇、儿童、青少年和老年人应在专业人士指导下确定是否适用及如何使用。 （4）低/极低碳水化合物膳食（low carbohydrate diets；very low carbohydrate diets）：每日碳水化合物摄入量低于总能量40%，脂肪高于30%，蛋白质相对增加的饮食模式。极低碳水化合物膳食以碳水化合物供能比≤20%为目标，生酮饮食是其极特殊类型。短期低碳水化合物膳食干预的减重效果显著，有益于控制体重、改善代谢，适用于肥胖和超重、代谢性疾病风险人群（如2型糖尿病、脂肪肝）。但易出现营养代谢问题，需适量补充微量营养素，需在营养师或医生指导和监护下使用。长期低碳水化合物膳食的安全性和有效性仍需进一步研究。不推荐儿童、青少年及老年人以减重为目的执行长期低碳水化合物膳食。生酮饮食需在临床营养师指导下进行，并需密切关注血酮体、肝肾功能、体成分、血脂水平变化。 （5）间歇性能量限制（intermittent energy restriction）：也称为“间歇性断食”或“轻断食”。是指按照一定规律，在规定时间内禁食或给予有限能量摄入的饮食模式。一般采用“5+2”模式，一周中5 d相对正常进食，其他2 d（非连续）则摄取平常的1/4能量（男性600 kcal/d，女性500 kcal/d）。轻断食有益于体重控制和代谢改善，但需关注营养代谢平衡，不适于孕妇、儿童和青少年、老年及易发作低血糖的人群减重，不适合长期使用。 二、运动治疗 科学规律的运动在体重管理中，不仅是增加能量消耗、形成能量负平衡的手段，更是重塑身体成分、优化代谢机能、提升整体生命质量的关键。 在指导服务对象通过运动减重时，首先，应重视运动风险的识别与防控；其次，需通过精准的运动功能评价，了解个体当前的体能储备、代谢特点与潜在短板，为运动干预奠定客观基础；最后，基于前两个结果设计出高度个性化的运动处方，使处方内容契合个体生理状态、健康目标与生活方式［28］。后续还应通过规律性的再评估，根据情况进行动态调整。 （一）运动风险防范 1.运动性心血管疾病风险的识别与防范：超重和肥胖者常合并高血压、糖尿病、血脂异常等心血管疾病高危因素，这增加了运动过程中发生心血管事件的风险。因此，在运动干预前应进行初始心血管事件风险评估，包括使用运动风险筛查问卷（PAR‑Q）、静息心电图检查，必要时行运动负荷试验，以筛查潜在的心肌缺血或心律失常［29］。 高危个体应在医生指导下制定运动计划，控制运动强度在安全范围。通常建议将运动强度控制在中等强度，并在运动过程中动态监测心率、血压和主观用力程度等，及时识别不适症状（如胸闷、胸痛、异常的呼吸急促、心悸、头晕目眩等）［30］。 2.运动损伤的风险识别与防范：肥胖人群因体重过重导致骨关节承重增加，容易出现运动系统损伤。常见损伤包括膝踝扭伤，以及下肢关节肌腱、筋膜等软组织应力性损伤。预防策略应以降低关节负荷和循序渐进为原则［30］。 首先，优先选择非负重或低冲击的运动方式，如游泳、骑自行车、椭圆机等，以减少下肢关节压力。其次，采用渐进增加运动负荷的方法，避免一次性过度运动，以使肌肉骨骼逐步适应。同时，加强柔韧性训练和核心肌群训练，改善关节活动度与稳定性，从而降低扭伤、拉伤发生率。充分的运动前热身与运动后放松恢复以及规范的动作技术亦是关键，可减少运动中急性损伤的风险。 3.运动性疾病的风险识别与防范：在超重和肥胖人群中，过于剧烈或不当的运动可能引发一系列运动性疾病风险，需要及时识别和预防［31］： （1）横纹肌溶解：突然进行的或超出个体当前耐受水平的高强度运动可造成骨骼肌细胞急性损伤，导致肌红蛋白等肌细胞内容物释放进血液，引发横纹肌溶解症。临床表现为剧烈肌肉疼痛、无力，严重时出现酱油色尿。应避免突然进行超出自身耐受的剧烈运动，运动中注意补充水分，避免脱水等诱因。一旦出现可疑症状应立即停止运动并就医评估和治疗。 （2）过度疲劳：又称过度训练综合征，由运动量过大且恢复不足引起，可表现为持续的疲劳、心率异常、睡眠和情绪问题。建议循序渐进地增加运动负荷，确保每周有充足的休息日，并监测身体反应以防过度训练。 （二）运动功能评估 主要包括心肺耐力、肌肉力量、柔韧性、平衡能力四大方面［32］。推荐的社区评估方式如下。 1.心肺耐力：心肺耐力是人体在持续运动中高效摄取、运输、利用氧气的能力，反映心脏、肺部和血液循环系统的协同工作效率。它直接影响运动表现、日常活动能力以及心血管健康水平，是减重人群的健康体适能中最重要的一项指标。 通常可通过对人体最大摄氧量（maximal oxygen uptake， VO2max）的直接测量法或间接测量法来了解人体的心肺耐力水平。直接测量法通过在运动时使用气体分析仪收集受试者的呼出气体，分析和计算每分通气量、氧气、二氧化碳浓度等指标，运动至力竭时直接测出VO2max，对硬件设备依赖度较高。间接测量法可通过台阶试验等方法，计算推测VO2max。 2.肌肉力量：肌肉力量指一块或一组肌肉产生力量对抗外界阻力的能力。该能力受肌肉收缩方式、动作速度和姿态等因素影响。对握力进行评价是反映个体全身力量水平的一种简便方式，握力与全身力量水平、肌肉含量呈正相关关系。 为准确指导力量训练，还可通过特定测试评估最大力量、肌肉耐力和等速力量等指标。其中，最大力量指肌肉在极限负荷下，以较慢收缩速度自主收缩所产生的最大力量。其测试方法主要有两种： （1）直接测试法：最常用的方法，指直接测量个体在特定动作中能且仅能成功完成一次的最大负荷值。该负荷值即为“单次最大重复次数”（1‑repetition maximal，1RM）。它是衡量与制定力量训练强度的关键指标。 （2）间接推测法：当进行1RM直接测试存在安全风险，或因测试时间、条件受限时，可通过测量个体在亚极限负荷下能完成的最大重复次数，来推算1RM值。推算关系如表8所示（如一个能实际完成15次重复至力竭的训练重量，约占其1RM的65%，因此可用该重量值除以0.65来反推1RM）。 如条件允许可采用等速肌力仪等力量测评设备，获取更精准的多关节力量数据。一些功能性动作的完成次数，如俯卧撑、单腿蹲等，可作为上肢、下肢等不同肌群的耐力性指标。可通过完成者在训练前后的周期性自身对照，来监测训练后体能进展。 3.柔韧性：柔韧性的改善虽然对于体重减轻没有直接作用，但对于预防运动中的损伤风险具有一定的意义。 可根据服务对象的运动需求，选择不同的柔韧性测试方法来了解其柔韧性状态。最常用的柔韧性测试为坐位体前屈测试，主要帮助了解人体后侧链的柔韧性，其中包括脊柱屈曲、髋关节屈曲、肩关节屈曲的能力等。也可选择托马斯试验（测试髂腰肌、股直肌、髂胫束柔韧性状态）、功能性弓步试验（测试踝关节背屈活动度）等与下肢损伤发生率相关的各类软组织筋膜延展性及关节灵活性测试。 4.平衡能力：针对肥胖人群的平衡能力评估通常结合静态与动态平衡测试，以全面反映其身体控制能力。常用的静态平衡评估方法包括单脚站立测试和闭目直立试验，通过观察闭眼或睁眼状态下维持身体姿势的能力，评估本体感觉和神经控制功能。动态平衡评估常采用Y型平衡测试或Berg平衡量表，评估在动作转换或重心移动过程中身体的稳定性。 （三）个性化运动处方设计 为有效进行体重管理，推荐基于“FITT‑VP”［频率（Frequency）、强度（Intensity）、类型（Type）、时间（Time）、总量（Volume）、进阶（Progression）］的结构化运动干预原则，以实现体重控制目标。 1.运动频率：建议运动分散在每周5~7 d内进行。对于运动依从性较差的个体，可通过累计多次、每次少量的连续运动达到总的运动量。 2.运动强度：代谢当量（metabolic equivalent，MET）是表示身体活动中能量消耗的单位。1MET是休息静坐时的能量消耗，对大多数人来说，它相当于每分钟每千克体重消耗3.5 ml氧气。不同运动强度等级对应的MET范围如表9所示［33］。 表9不同运动强度等级对应的代谢当量(MET)值及常见运动和活动方式\n\n \n 运动强度等级\n MET\n 常见运动和活动方式\n \n \n 低强度\n 1.6~2.9\n 步行(3km/h)、拖地、铺床、整理房间、保龄球\n \n \n 中等强度\n 3.0~5.9\n 步行(4~6km/h)、户外骑行(10~15km/h)、骑功率车(10~15km/h)、舞蹈(如民族广场舞等)、业余乒乓球、业余排球、跑步(5km/h)、大部分抗阻运动、太极拳、八段锦、易筋经等中国传统功法、瑜伽、\n \n \n 高强度\n ≥6.0\n 户外骑行(18km/h及以上)、足球、篮球、拳击、户外登山、跑步(6km/h及以上)、有氧健身探、跳绳、羽毛球\n \n\n\n 在实际运动过程中，因体力活动能力不同，同样的运动对不同个体有不同强度等级。常使用靶心率或自感劳累分级（rating of perceived exertion， RPE）来进行实时的运动强度确定。靶心率是运动时推荐达到的安全且有效的心率范围，通常用储备心率（heart rate reserve， HRR）或最大心率（maximum heart rate， HRmax）的百分比表示。HRR=HRmax-静息心率。 HRmax的计算公式多样，个体因特定疾病及药物服用可能使心率产生变化，故计算公式存在一定差异。①健康人群的计算公式为HRmax（次/min）=207-0.7×年龄。此公式个体误差约± 10次/min，因此也应同时结合RPE等指标来标定运动强度［34］。②冠心病患者［35］的计算公式分两种情况，服用β受体阻滞剂：HRmax（次/min）=164-0.7×年龄；未服用β受体阻滞剂：HRmax（次/min）=183-0.76×年龄。 可根据运动强度范围，选择合适的监测指标，帮助服务对象确定运动强度（表10、11）［30， 36］。 中等强度运动（3.0~5.9 MET）即可产生有效的代谢和体重干预效果［37］。运动减重的关键在于保证充足的总能量消耗。在此前提下，高强度间歇训练（high‑intensity interval training， HIIT）并不比持续的中等强度活动更具优势。事实上，即便是低强度运动或利用空余时间开展“碎片化运动”，只要长期坚持并累计足够的能量消耗，同样能达到减重效果［38］。此外，建议减少久坐的时间，增加日常生活中的身体活动，每小时应起立活动不少于5 min。 3.运动类型：有氧运动是体重控制中最基础、最有效的方式，包括快走、慢跑、骑行、游泳等连续大肌群参与的活动。力量训练（抗阻运动）虽不直接导致体重减少，但有助于增加瘦体重、提升基础代谢率、改善体型，应作为长期干预的重要组成部分。柔韧性和平衡性训练虽也不直接作用于减重，但可提升动作控制能力、降低运动损伤风险，建议辅助进行。 4.运动时间：一般人群建议每周进行不少于150 min中等强度运动以维持正常体重。对于减重人群建议逐渐提升至每周250 min以上中等或较大强度体力活动，尤其是针对减重后维持阶段。 5.运动总量：每周应通过运动消耗1 200~2 000 kcal，并应逐渐达到≥2 000 kcal，以实现良好的代谢刺激与体脂减少。 6.运动进阶：运动初期应从中等强度开始，结合个体基础状态与耐受性，逐步延长运动时间与增加运动强度。例如，总运动时长从每周150 min起，逐步提升至每周250 min以上。当体重减轻趋势趋缓时，还可引入HIIT等较大强度体力活动进行进展性刺激。 三、行为治疗 无论是饮食调整还是规律运动，其最终成功都离不开可持续的行为改变。因此，行为治疗是体重管理中连接知识与行动、确保长期效果的基石。研究显示，行为治疗对提升减重效果及长期维持效果具有积极意义［39］，尤其适合在社区应用。 （一）行为干预的理论基础与原则 行为干预源于行为主义和健康行为理论，强调循序渐进、可执行、可持续的行为改变。原则包括： 1.行为可操作性：以具体、可量化、可执行的小目标为起点，逐步建立健康习惯。 2.行为强化：运用积极反馈和奖励，增强行为的持续性和稳定性。 3.环境适配性：协助服务对象识别和调整高风险环境，降低行为失控的概率。 4.心理支持：关注情绪对行为的影响，提供共情和指导。 5.家庭参与：鼓励家属共同设计和执行干预措施，构建良好支持环境。 （二）社区可操作的行为干预策略 1.建立可执行的小行为目标：面对减重目标，服务对象常因目标过大而产生畏难情绪。社区医生应协助其制定简单、具体、可控的小目标，逐步建立健康行为习惯。例如，建议服务对象“将晚餐主食量减半”，并在每次随访中引入一项新行为。干预重点在于强调“行为的尝试”而非“最终结果”，以降低心理负担，增强持续改变的动力。 2.鼓励行为记录、提升行为觉察：行为记录有助于服务对象识别饮食、运动与情绪之间的关系，发现潜在的动力和阻力［40］。建议社区医生指导服务对象每日填写认知行为疗法（cognitive behavioral therapy， CBT）简化行为记录表（表12），并在随访时共同梳理“情境‑思维‑情绪‑行为‑结果”的模式，逐步调整应对策略。应强调记录的客观性和正向理解，避免批评和指责。 3.改善诱因环境、降低阻力：体重管理常受不良环境影响，如容易获取高热量饮食、久坐行为普遍。社区医生可指导服务对象识别并优化关键情境，例如减少家中高热量零食储备、聚餐前先饮水、控制取餐量，并制定“环境改造清单”，营造更有利于行为改变的生活环境。 4.强化正向反馈、增强行为持续性：行为改变依赖于内在动力和外部激励的共同作用［41‑42］。建议在随访中对服务对象的改变过程予以肯定，例如“您坚持吃蒸菜，做得很好”；协助设计非食物性的奖励措施，如“奖励看一场电影”；并鼓励家属共同支持。避免以体重作为唯一评估标准，更应关注行为过程的改善和健康习惯的养成，帮助服务对象通过持续努力获得积极体验和成就感，从而维持长期动力［43］。 5.运动行为干预要点：运动应循序渐进、个体化，避免过度用力或期望过高。可先从步行或轻体操开始，逐步增加运动强度和时长。建议使用运动记录表（表13）每日记录运动类型、时长、心率和运动后的感受与情绪，随访时与医生共同回顾进展，适时调整计划。 （三）体重管理过程中常见心理问题及社区初步干预建议 1.情绪性进食与暴食：压力、焦虑和孤独常引发情绪性进食和暴食［44］。一些服务对象在减重过程中为追求快速效果出现过度节食（厌食），随后易发展为报复性暴食，形成“节食‑暴食”循环，严重危害身心健康。社区医生应指导服务对象识别情绪与进食之间的关联，建议使用“情绪‑食物日记”记录情绪和进食行为，并协助设计散步、运动、倾诉等非进食性的替代策略。如出现长期厌食、频繁暴食、体重剧烈波动或进食后强烈自责，应建议转诊至精神科或心理科就诊。 2.体象障碍与信心不足：部分服务对象即使体重下降，仍可能因过度关注外形而产生焦虑和自我否定，影响减重信心。社区医生应重点强调健康改善（如腰围缩小、血压改善），避免以体重为唯一标准，避免说出“你还没瘦”之类的评价性语言，鼓励使用积极表述，并指导练习正向自我对话，增强自我接纳和信心。 3.动机不稳与行为中断：部分服务对象初期动力充足，但在“平台期”易因缺乏进展而行为中断。社区医生应帮助其关注“行为是否坚持”而非短期结果，解释“平台期”是正常过程，并建议每4周重新检视目标和调整计划。鼓励服务对象加入互助小组（如微信群打卡），通过同伴支持维持行为动力，营造持续性的支持氛围。 4.压力与睡眠问题：长期精神压力、熬夜或睡眠障碍可影响代谢、增加饥饿感和造成脂肪堆积，是体重管理的重要干扰因素［45］。社区医生应关注服务对象的作息规律、睡眠质量与压力水平，建议调整晚睡习惯、减少夜间工作和电子屏幕暴露时间。如发现持续睡眠障碍或压力相关症状（如入睡困难、情绪易激惹、持续疲劳），建议使用简易工具对压力与睡眠状况进行初筛，必要时联合精神心理专科医师进一步评估和干预。 （四）家庭支持在行为干预中的意义 家庭是促进行为改变和长期坚持的重要力量［46］。建议家庭成员共同制定并实践健康的饮食和运动计划，互相鼓励和监督，以积极的态度支持行为改变，避免出现指责、羞辱或过度催促。必要时邀请家属参与随访，共同营造支持氛围。 四、药物治疗 肥胖者（BMI≥28.0 kg/m²）不论是否有并发症，经过3~6个月的饮食和运动干预减重仍 五、中医中药治疗 对超重和肥胖者的中医治疗应遵循辨证施治的原则。临床常见证候包括：脾虚湿阻证、胃肠实热证、肝郁气滞证、脾肾阳虚证［54‑55］。可根据不同证型，针对性地采用中药、代茶饮、针灸、穴位埋线等传统中医方法治疗。

第五部分 社区体重管理工作模式

一、管理流程 社区应承担肥胖的预防、初步诊断、治疗、并发症的防治及长期随访管理工作，识别出不适合在社区管理的服务对象并及时转诊。管理目标是帮助服务对象减轻体重，并减少合并症的发生［4， 14］。社区体重管理服务流程见图1。 二、超重和肥胖的一级预防 面向全体居民开展超重和肥胖的一级预防，是社区体重管理的首要环节。社区体重管理团队应在日常工作中通过诊疗咨询、健康讲座、宣传资料、新媒体推送等多种形式，向社区居民普及健康体重的重要性，倡导“合理膳食、适量运动、心理平衡”等健康生活方式，旨在预防超重和肥胖的发生。 三、长期随访管理 社区体重管理工作的成功，不仅在于实现初期的体重下降，更关键在于建立一套可持续的、以预防反弹为核心的长期随访支持体系。减重成功后（通常指达到初始减重目标，即3~6个月内体重下降5%~15%），服务对象即进入体重维持期［21］。此阶段目标是维持减重成果至少1~2年，并最终内化为终身习惯。 （一）体重维持期随访频率与模式 体重维持初期（减重成功后1~6个月）是反弹高风险期，建议每个月随访1次。体重维持中期（减重成功后6~12个月）随着新习惯的巩固，频率可调整为每2~3个月随访1次。长期稳定期（减重成功后1年以上）可转为每半年随访1次，或纳入年度常规体检中进行重点评估。形式可以是线下门诊、线上视频回访或电话随访相结合。 （二）随访核心内容 每次随访应包含以下内容。 1.BMI和腰围变化：有条件者还应定期监测身体成分测定。 2.行为记录：鼓励服务对象继续记录简要饮食和运动日志。随访时医患共同快速回顾，及时发现偏离计划的行为。 3.合并症情况：如血压、血糖、血脂等，评估减重成果带来的持续健康获益。对于东亚人群，体重下降1%~3%即可使血脂（低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯）、糖化血红蛋白和肝功能改善；体重下降3%~5%即可使血压、血尿酸和空腹血糖改善［56］。 4.生活方式依从性：饮食、运动、行为治疗依从的效果和面临的挑战。 5.心理状态与压力：关注可能影响行为的社会心理因素，如工作变动、家庭压力、情绪波动、睡眠情况等。 四、体重管理融合家医签约服务 推荐将体重管理作为一项标准化的增值服务包，深度整合进家庭医生签约服务体系中。家庭医生团队应利用其与居民的长期信任关系，发挥“健康守门人”的关键作用。依托年度体检、慢性病随访、日常门诊等服务场景，结合老年人体检、居民健康档案、健康评估报告等工作，对签约居民的健康档案进行梳理，主动筛查并识别出超重和肥胖人群。对于有意愿接受服务的居民，应在进行全面评估后，为其建立标准化体重管理健康档案。 体重管理遵循“全面评估、方案制定、全程随访”的流程，形成一个完整的服务闭环，为签约居民提供连续性管理。与居民进行充分沟通，基于其健康状况、生活习惯和减重意愿，医患共同决策，制定一份明确、可行的个性化体重管理方案。并积极推广社区特色的长期体重管理举措，如： 1.家庭支持：家庭作为核心生活单位，其成员间的健康共识与行为协同是体重维持的关键［57］。获得家庭支持的个体，其长期体重控制效果更优。家庭医生应着重注意对服务对象的家庭支持情况进行评估，并实施家庭整体健康教育。 2.小组互助：通过同伴间的经验分享、情感支持与良性竞争，能有效提升健康行为的依从性，实现管理效果［58］。社区家医团队可定期组织小组活动，并利用社交媒体（如微信群）搭建日常互动和专业指导的平台。 3.社区资源有效利用：健康行为的实现离不开便捷可及的社区资源。家庭医生可充分利用，并向居民推荐社区内的公共运动场所及设施，降低运动的门槛。 4.信息化工具：有条件可运用信息化工具辅助长期随访、生活方式管理、健康教育和线上咨询。

第六部分 特殊人群体重管理

一、儿童和青少年 针对儿童和青少年的体重管理重点在于培养健康行为习惯，控制体重增长速度。利用身高自然增长的优势，降低BMI百分位数，而非强制性减轻体重。应以家庭为单位实施生活方式干预［59‑60］。 （一）筛查 1.BMI：2~5岁儿童可参考“中国0~18岁儿童、青少年体块指数的生长曲线”中制定的中国2~5岁儿童超重和肥胖的BMI参考界值点。6~18岁儿童可参考“学龄儿童青少年超重与肥胖筛查”中6~18岁学龄儿童筛查超重与肥胖的性别年龄别BMI参考界值点。年龄160/100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）时，应暂缓高强度运动，待血压平稳后再逐步增加运动负荷。应指导患者在运动中保持自然呼吸，避免憋气动作（Valsalva动作），以防血压骤升。 （二）合并糖尿病 体重管理是改善血糖控制的核心环节，生活方式的改变（尤其是饮食和运动）会直接影响血糖波动，因此严密防范低血糖是管理的首要原则。糖尿病患者在减重期间应密切监测血糖，必要时可采用动态血糖监测以更全面评估血糖波动模式。同时，应定期复查糖化血红蛋白并按常规进行并发症评估。部分降糖药兼具减重效果（如GLP‑1RA、SGLT‑2抑制剂），制定针对糖尿病的药物方案时可优先考虑；使用胰岛素或促泌剂的患者，因运动增加或进食减少导致的低血糖风险增高，需对此类患者进行重点教育，并指导其提前调整药物剂量或适时额外加餐［48］。 （三）合并冠状动脉疾病 对于合并冠状动脉疾病的患者，体重管理应在病情稳定（如近期无心绞痛发作）的前提下开展。社区医生可先行启动饮食营养和行为方式的干预。但在开始制定实施运动处方或显著增加体力活动水平前，建议转诊至心血管专科医生处进行运动风险评估，必要时行运动负荷试验。 （四）合并OSA 减重是OSA最有效的非器械治疗方法［62］。肥胖与OSA会相互加重，形成恶性循环。改善患者的夜间缺氧和睡眠质量后，其精力和减重意愿增强，更有利于执行生活方式干预。 （五）合并骨关节炎（尤其是膝、髋关节） 减重可显著减轻关节负荷，缓解疼痛。为此类患者制定运动干预计划前，需充分评估关节疼痛程度、活动范围和功能，避免或减少加重关节负荷的运动；此外，应加强关节周围肌肉力量训练，可以增加关节稳定性。 上海市社区体重管理服务指南制订专家组 组长：贾伟平  江孙芳 成员（按姓氏拼音排序）： 内分泌病代谢学专家：蔡淳（上海交通大学医学院附属第六人民医院）；贾伟平（上海交通大学医学院附属第六人民医院）；李小英（复旦大学附属中山医院）；曲伸（同济大学附属第十人民医院）；苏青（上海交通大学医学院附属新华医院）；王育璠（上海交通大学医学院附属第一人民医院）；于浩泳（上海交通大学医学院附属第六人民医院） 营养学专家：蔡威（上海交通大学医学院附属新华医院）；吴江（复旦大学附属华东医院） 运动医学专家：陈世益（复旦大学附属华山医院）；李云霞（复旦大学附属华山医院） 精神医学专家：柏涌海（海军军医大学第二附属医院）；黄啸（复旦大学附属中山医院） 普外科专家：韩晓东（上海交通大学医学院附属第六人民医院） 中医学专家：傅勤慧（上海中医药大学附属龙华医院）；何燕铭（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院） 护理学专家：张玉侠（复旦大学附属中山医院）；朱国红（复旦大学附属中山医院） 全科医学专家：陈晨（上海市静安区江宁路街道社区卫生服务中心）；杜兆辉（上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心）；侯进（上海市浦东新区社区卫生指导中心）；宦红梅（上海市闵行区古美社区卫生服务中心）；花迎雪（上海市浦东新区新场社区卫生服务中心）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；史玲（上海市普陀区卫生健康事务管理中心）；杨颖华（上海市社区卫生协会）；于德华（同济大学附属杨浦医院）；周敬（复旦大学附属中山医院）；朱景新（上海市奉贤区青村镇社区卫生服务中心） 审校专家：蔡威（上海交通大学医学院附属新华医院）；陈世益（复旦大学附属华山医院）；贾伟平（上海交通大学医学院附属第六人民医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院） 秘书组：刘明（复旦大学附属中山医院）；孙扬（复旦大学附属华山医院）；徐丹凤（复旦大学附属华东医院）；邹健（复旦大学附属中山医院）；张艳飞（海军军医大学第二附属医院）；张含之（同济大学附属杨浦医院）；张皓楠（复旦大学附属中山医院） 利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

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引用 / 出处

中华全科医师杂志. 上海市社区体重管理服务指南（2025年）[S/OL]. 2025.