2型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗行业标准

２ 型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗行业标准

中国内分泌代谢病专科联盟

通信作者:宁光ꎬ上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科 ２０００２５ꎬＥｍａｉｌ:ｇｎｉｎｇ＠ｓｉｂｓ.ａｃ. ｃｎꎻ朱大龙ꎬ南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科 ２１０００８ꎬＥｍａｉｌ:ｚｈｕｄａｌｏｎｇ＠ｎｊｕ.ｅｄｕ.ｃｎ

【提要】 本标准的制定旨在规范各级医疗机构对２型糖尿病合并心血管疾病患者ꎬ尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病和心力衰竭患者的诊疗行为ꎬ以期提高我国２型糖尿病合并心血管疾病的整体诊治水平ꎬ进而改善２型糖尿病心血管疾病的转归和结局ꎮ

【关键词】 糖尿病ꎬ２型ꎻ心血管疾病ꎻ诊断ꎻ治疗ꎻ行业标准ＤＯＩ:１０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｃｎ３１１２８２￣２０２２０８０４￣００４６１

Ｓｔａｎｄａｒｄｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ

ＣｈｉｎａＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙａｎｄＭｅｔａｂｏｌｉｓｍＳｐｅｃｉａｌｉｓｔＡｌｌｉａｎｃｅ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ : ＮｉｎｇＧｕａｎｇ ꎬ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｅａｎｄＭｅｔａｂｏｌｉｃＤｉｓｅａｓｅｓ ꎬ ＳｈａｎｇｈａｉＲｕｉｊｉｎＨｏｓｐｉｔａｌ ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏＴｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ ꎬ Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００２５ ꎬ Ｃｈｉｎａ ꎬ Ｅｍａｉｌ : ｇｎｉｎｇ＠ｓｉｂｓ.ａｃ.ｃｎ ꎻ ＺｈｕＤａｌｏｎｇ ꎬ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ꎬ ＮａｎｊｉｎｇＤｒｕｍＴｏｗｅｒＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＭｅｄｉｃａｌＳｃｈｏｏｌｏｆＮａｎｊｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００８ ꎬ Ｃｈｉｎａ ꎬ Ｅｍａｉｌ : ｚｈｕｄａｌｏｎｇ＠ｎｊｕ.ｅｄｕ.ｃｎ

【Ｓｕｍｍａｒｙ】 Ｔｈｉｓｓｔａｎｄａｒｄｉｓｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄｔｏｎｏｒｍａｌｉｚｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｂｅｈａｖｉｏｒｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓａｔａｌｌｌｅｖｅｌｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅꎬｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｒｏｎａｒｙａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅａｎｄｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅꎬｉｎｏｒｄｅｒｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｏｖｅｒａｌｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｌｅｖｅｌａｓｗｅｌｌａｓｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｏｆｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｉｎＣｈｉｎａ.

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓꎬｔｙｐｅ２ꎻＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅꎻＤｉａｇｎｏｓｉｓꎻＴｒｅａｔｍｅｎｔꎻＳｔａｎｄａｒｄＤＯＩ:１０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｃｎ３１１２８２￣２０２２０８０４￣００４６１

一、范围

本标准规定了２型糖尿病合并心血管疾病诊断及治疗的标准和基本流程ꎮ

本标准适用于从事２型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗的医疗机构ꎮ

二、规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的ꎮ 凡是注日期的引用文件ꎬ仅注日期的版本适用于本文件ꎮ«中国２型糖尿病防治指南(２０２０年版)» (中华医学会糖尿病学分会)ꎬ«中国成人２型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识２０２０» (中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会)ꎬ«中国成人血脂异常防治指南(２０１６年修订版)»(中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会)ꎬ«超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识２０２０»(中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组、中华心血管病杂志编辑委员会)ꎬ«中国

心血管病一级预防指南２０２０» (中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会、中国老年学和老年医学会心脏专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会)ꎬ«中国经皮冠状动脉介入治疗指南(２０１６)» (中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会、血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会)、«中国动脉化冠状动脉旁路移植术专家共识２０１９版»(中国动脉化冠状动脉旁路移植术专家共识组)ꎬ«中国心力衰竭诊断和治疗指南２０１８»(中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会)ꎮ

三、术语和定义

下列术语和定义适用于本文件ꎮ

１. ２型糖尿病合并心血管疾病范畴:２型糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病

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(ＡＳＣＶＤ)和心力衰竭ꎬ其中ＡＳＣＶＤ包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑血管疾病和周围血管疾病ꎮ 本文将着重就冠心病和心力衰竭内容进行展开ꎮ

２. 血糖 : 若无特殊提示 ꎬ 本文所提到的血糖均为静 脉血浆葡萄糖值 ꎮ

３. 糖尿病 : 若无特殊提示 ꎬ 本文所提到的糖尿病均 特指 ２ 型糖尿病 ꎮ

４. 冠心病 : 因冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉管 腔狭窄或阻塞 ꎬ 进而引发心肌缺血 、 缺氧而引起的心脏 病 ꎮ 根据发病特点和治疗原则的不同 ꎬ 又分为两大类 : 慢性冠状动脉综合征 ( 旧称稳定性冠心病 ) 和急性冠 状动脉综合征 ꎮ 急性冠状动脉综合征又分为不稳定性 心绞痛 、 急性非 ＳＴ 段抬高心肌梗死和急性 ＳＴ 段抬高 心肌梗死 ꎮ

５. 心力衰竭( 心衰):多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变ꎬ使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍ꎬ从而引起的一组复杂临床综合征ꎮ 根据左心室射血分数ꎬ心衰分为射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰ꎮ

四、缩略语

下列缩略语适用于本文件ꎮ

１. ＴＧ(ｔｒｉｇｌｙｃｅｒｉｄｅ): 三酰甘油 ꎻ

２. ＨＤＬ￣Ｃ( ｈｉｇｈｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ￣ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ): 高 密度脂蛋白胆固醇 ꎻ ３. ＬＤＬ￣Ｃ(ｌｏｗｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ￣ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ): 低密 度脂蛋白胆固醇 ꎻ ４. ＧＬＰ￣１ＲＡ( ｇｌｕｃａｇｏｎ￣ｌｉｋｅ ｐｅｐｔｉｄｅ￣１ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｇｏｎｉｓｔ): 胰升糖素样肽 ￣１ 受体激动剂 ꎻ ５. ＳＧＬＴ２ｉ(ｓｏｄｉｕｍ￣ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｇｌｕｃｏｓｅｔｒａｎｓｐｏｒｔｅｒｓ２ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ): 钠 ￣ 葡萄糖协同转运蛋白 ２ 抑制剂 ꎻ ６. ＤＰＰ￣４ｉ(ｄｉｐｅｐｔｉｄｙｌｐｅｐｔｉｄａｓｅ￣４ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ): 二肽基 肽酶 ￣４ 抑制剂 ꎻ ７. ＡＣＥＩ( ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ): 血管紧张素转换酶抑制剂 ꎻ ８. ＡＲＢ(ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒ): 血管紧张素 受体拮抗剂 ꎻ ９. ＡＲＮＩ(ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｎｅｐｒｉｌｙｓｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ): 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 ꎻ １０. ＡＳＣＶＤ(ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅ): 动脉粥样硬化型冠状动脉疾病 ꎻ １１. ＨＦｒＥＦ( ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｒｅｄｕｃｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎ ｆｒａｃｔｉｏｎ): 射血分数降低的心衰 ꎻ １２. ＨＦｐＥＦ( ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎ ｆｒａｃｔｉｏｎ): 射血分数保留的心衰 ꎻ １３. ＨＦｍｒＥＦ( ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｍｉｄ￣ｒａｎｇｅｅｊｅｃｔｉｏｎ

ｆｒａｃｔｉｏｎ):射血分数中间值的心衰ꎮ五、糖尿病诊断标准

典型糖尿病症状加上随机静脉血糖 $\geqslant11.\ 1$ ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ或空腹血糖 $\geqslant7.0\;\mathrm{mm}V\mathrm{L}$ ꎬ或口服葡萄糖耐量试验(ＯＧＴＴ)２ｈ血糖 $\geqslant11.1$ ｍｍｏｌ/ Ｌ可诊断糖尿病ꎮ如无糖尿病典型症状者ꎬ需改日复查确认ꎮ 在采用标准化检测方法且有严格质量控制的医疗机构ꎬ可以将 $\mathrm{HbA_{1C}}\!\geqslant\!6.5\%$ 作为糖尿病的补充诊断标准ꎮ

六、心血管疾病的筛查

糖尿病确诊后ꎬ需每年评估心血管疾病的风险因素ꎬ包括心血管疾病病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖(特别是腹型肥胖)、早发心血管疾病的家族史、肾脏损害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房颤动(可导致卒中)等ꎮ

以下患者考虑筛查冠心病:非典型性心脏症状(如无法解释的呼吸困难、胸部不适)ꎻ血管疾病相关的症状和体征ꎬ包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作(ＴＩＡ)、卒中、跛行或外周动脉疾病ꎻ或心电图异常ꎬ如病理性Ｑ波、ＳＴ段压低或抬高、病理性Ｔ波倒置等ꎮ

心血管疾病诊断筛查项目ꎬ包括踝肱指数(ＡＢＩ)、静息或运动负荷心电图、颈动脉和( 或) 下肢动脉超声、经胸超声心动图、冠状动脉ＣＴ血管造影ꎬ必要时冠状动脉造影(ＣＡＧ)ꎮ

七、心血管疾病危险因素控制

１. 生活方式干预:包括健康教育、合理膳食、限制钠盐、维持理想体重、不吸烟、不饮酒或少饮酒、增加运动、减轻精神压力、保持心理平衡等ꎮ

２. 降压治疗:(１)血压监测:糖尿病患者首次就诊时及随访过程中应常规在诊室测量血压ꎬ如已确诊高血压建议患者进行家庭血压测量和必要时 $24\mathrm{~h~}$ 动态血压监测ꎮ(２) 降压目标:一般糖尿病合并高血压患者ꎬ血压目标<１３０/ ８０ｍｍＨｇ( $1\ \mathrm{mmHg}=0.133\ \mathrm{kPa}\,\}$ ) 较合适ꎮ(３) 降压方案:视血压水平而定ꎮ 血压水平如果超过 $120\small{\leftmoon}80~\mathrm{mmHg}$ 即应开始生活方式干预以预防高血压的发生ꎮ 血压 $\geqslant\!140\!/\!90~\mathrm{mmHg}$ 者可考虑开始降压药物治疗ꎮ 血压 $\geqslant160/100\ \mathrm{mmHg}$ 或者高于目标值 $20\angle10\ \mathrm{mmHg}$ 时ꎬ应立即开始降压药物治疗ꎬ并应用联合治疗方案ꎮ(４) 降压药物:五类常用降压药物分别为ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性 $\upbeta$ 受体阻滞剂ꎬ均可用于糖尿病患者ꎮ 以及新获高血压适应证的ＡＲＮＩꎮ 在联合方案中更推荐单片固定复方制剂(ＡＲＢ/ 钙通道阻滞剂、ＡＲＢ或ＡＣＥＩ/ 利尿剂)ꎮ

在有终末器官损害ꎬ如蛋白尿和左室肥厚证据的患者中ꎬ支持使用肾素￣血管紧张素￣醛固酮系统阻滞剂(包括ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、ＡＲＮＩ)ꎻ但不建议ＡＣＥＩ和ＡＲＢ

的联合使用ꎮ

３. 调脂治疗:(１)血脂监测:糖尿病患者每年至少应检查１次血脂(包括总胆固醇、ＴＧ、ＬＤＬ￣Ｃ、ＨＤＬ￣Ｃ)ꎮ接受调脂药物治疗４\~６周后复查ꎬ了解患者对降脂药的疗效和不良反应ꎬ根据需要每３\~１２个月重复１次ꎮ(２)调脂目标:以降低ＬＤＬ￣Ｃ作为治疗目标ꎬ依据患者ＡＳＣＶＤ风险等级ꎬ将ＬＤＬ￣Ｃ降至目标值ꎮ 糖尿病患者合并ＡＳＣＶＤ超高危患者的首要干预靶点ＬＤＬ￣Ｃ目标值为 ${<}1.4\;\mathrm{mmol}V\mathrm{L}$ ꎬ极高危患者的ＬＤＬ￣Ｃ目标值为 ${<}1.8$ ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ而高危患者的ＬＤＬ￣Ｃ目标值为 $<\!2.6\ \mathrm{mm}\nu\mathrm{L}$ ꎮ(３)调脂药物:降脂治疗起始宜应用中等强度他汀类ꎬ若ＬＤＬ￣Ｃ水平不能达标ꎬ与其他调脂药物联合使用(如依折麦布)ꎬ针对极高危患者若他汀类联合依折麦布４\~６周后仍不达标ꎬ可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素Ｋｅｘｉｎ９型抑制剂( ｐｒｏｐｒｏｔｅｉｎｃｏｎｖｅｒｔａｓｅｓｕｂｔｉｌｉｓｉｎ/ｋｅｘｉｎｔｙｐｅ９ꎬＰＣＳＫ９ｉ)ꎬ能获得安全有效的调脂效果ꎬ进一步降低心血管风险ꎮ 经他汀类治疗后ꎬ如非ＨＤＬ￣Ｃ仍不能达到目标值ꎬ可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂ꎮ 对于严重高ＴＧ血症患者ꎬ即空腹ＴＧ≥５.７ｍｍｏｌ/ Ｌ(５００ｍｇ/ ｄＬ)ꎬ应首先考虑使用主要降低ＴＧ和ＶＬＤＬ￣Ｃ的药物(如贝特类和高纯度鱼油制剂)ꎮ

４. 抗血小板治疗:(１)阿司匹林应用指征:糖尿病合并ＡＳＣＶＤ患者需应用阿司匹林 $.75\sim150~\mathrm{mg/d}$ ) 作为二级预防ꎬ同时需要充分评估出血风险ꎮ 糖尿病合并ＡＳＣＶＤ高危患者通常需应用阿司匹林(７５\~ １５０ｍｇ/ ｄ)作为一级预防ꎮ 适应证包括:年龄 $\geqslant50$ 岁而且合并至少１项主要危险因素(早发ＡＳＣＶＤ家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/ 蛋白尿)ꎬ无出血高风险ꎮ 出血高危险因素包括但不限于以下情况:既往有胃肠道出血或消化性溃疡疾病ꎬ既往有重要脏器

出血史、低体重、年龄 ${\tt>}70\$ 岁、血小板减少、凝血功能障碍、ＣＫＤ、同时使用增加出血风险的药物(如非甾体类抗炎药、类固醇、非维生素Ｋ拮抗剂口服抗凝药和华法林等)ꎮ(２)Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂应用指征:急性冠脉综合征患者需应用阿司匹林联用１种Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂(替格瑞洛或氯吡格雷ꎬ替格瑞洛优先)ꎬ即双联抗血小板治疗至少１年ꎮ 慢性冠脉综合征患者ꎬ如果合并高血栓风险(如合并糖尿病、外周血管病变、心肌梗死史)且低出血风险ꎬ可考虑延长双联抗血小板治疗疗程ꎮ 血运重建治疗包括经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术后的患者ꎬ推荐双联抗血小板治疗一定疗程ꎮ 阿司匹林过敏或不耐受的ＡＳＣＶＤ患者ꎬ可单独使用氯吡格雷( $75~\mathrm{m}\mathrm{g}/\mathrm{d})$ )作为二级预防ꎮ

八、血糖管理

１. 血糖管理目标:对于大多数成人糖尿病患者ꎬ推荐 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标 $\mathrm{<}7.0\%$ ꎮ 对于糖尿病病程较长、已有ＡＳＣＶＤ病史或ＡＳＣＶＤ极高危的２型糖尿病患者ꎬ推荐 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 控制目标为 ${<}8.0\%$ ꎮ

老年糖尿病、低血糖风险较高、合并慢性肾脏疾病或并存其他严重疾病的糖尿病患者ꎬ需对健康状况进行综合评估ꎬ确定个体化血糖控制目标和治疗策略ꎮ

２. 降糖药物:降糖药物以二甲双胍作为一线治疗ꎮ不建议在急性及失代偿性心力衰竭患者中使用ꎮ 无论 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 水平是否达标ꎬ合并ＡＳＣＶＤ或ＡＳＣＶＤ高风险ꎬ以及心力衰竭ꎬ建议在二甲双胍等标准治疗的基础上联合使用有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的ＧＬＰ￣１ＲＡ或ＳＧＬＴ２ｉ药物ꎮ 伴心力衰竭者优选ＳＧＬＴ２ｉꎮ如 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 不达标ꎬ可在上述治疗基础上加用一种其他类别的药物ꎬ如胰岛素促泌剂、 $\upalpha$ ￣糖苷酶抑制剂、ＤＰＰ￣４ｉ、噻唑烷二酮(ＴＺＤ)类药物ꎬ或者基础胰岛素

 图１２型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径

注:ＡＳＣＶＤ:动脉粥样硬化性心血管疾病ꎻＣＫＤ:慢性肾脏病ꎻＤＰＰ￣４ｉ:二肽基肽酶￣４抑制剂ꎻＴＺＤ:噻唑烷二酮ꎻＳＧＬＴ２ｉ:钠￣葡萄糖共转运蛋白２抑制剂ꎻＧＬＰ￣１ＲＡ:胰升糖素样肽￣１受体激动剂ꎻａ高危因素指年龄 $\geqslant\!55$ 岁伴以下至少１项:冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄 $\geqslant\!50\%$ ꎬ左心室肥厚ꎻｂ通常选用基础胰岛素ꎻｃ加用具有ＡＳＣＶＤ、心力衰竭或ＣＫＤ获益证据的ＧＬＰ￣１ＲＡ或ＳＧＬＴ２ｉꎻｄ有心力衰竭者不用ＴＺＤ

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类注射药物ꎻ如 $\mathrm{HbA_{1C}}$ 仍不达标ꎬ考虑胰岛素多次注射ꎬ包括基础胰岛素联合餐时胰岛素、或使用预混胰岛素等ꎮ 尽量选择不易导致低血糖的药物ꎬ如二甲双胍、 $\upalpha$ ￣糖苷酶抑制剂、ＤＰＰ￣４ｉ、ＳＧＬＴ２ｉ和ＧＬＰ￣１ＲＡ等ꎮ

２ 型糖尿病高血糖患者简易治疗的路径详见图 １ꎮ

九、冠心病治疗

冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”ꎮ 通常认为管腔直径狭窄 $50\%$ 以上诊断“冠心病”ꎬ需要接受二级预防药物治疗ꎮ 管腔直径狭窄 $70\%$ 以上可能会严重影响心肌血供ꎬ需要评估是否需要接受血运重建治疗(包括经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术)ꎮ

１. 药物治疗:包括β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素￣血管紧张素￣醛固酮系统阻滞剂、硝酸盐和抗缺血药物等ꎮ 劳力性心绞痛、心肌梗死患者首选β 受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔等)作为一线用药ꎮ 单纯或合并痉挛性心绞痛患者以钙通道阻滞剂为一线药物ꎮ 所有急性或慢性冠脉综合征患者选用ＡＣＥＩ/ ＡＲＢ药物以预防主要心血管事件、心衰以及左室收缩功能障碍ꎮ 心肌梗死后左室收缩功能障碍或心衰患者推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂ꎮ

各种类型心绞痛患者选用硝酸酯类作为一线药物以缓解心绞痛症状ꎬ并且在 $\upbeta$ 受体阻滞剂禁忌或不耐受时使用ꎬ或与β 受体阻滞剂一起使用ꎮ 冠脉血管重建治疗后或心绞痛已稳定控制者不建议长期使用ꎮ

２. 血运重建治疗:对拟行血运重建治疗的冠心病患者进行风险￣获益评估ꎬ推荐两种评分系统ꎬ包括评估冠脉病变解剖复杂程度的ＳＹＮＴＡＸ评分系统和评估外科干预风险的ＳＴＳ评分系统ꎮ

冠心病血运重建的诊疗和决策推荐由心脏内科医师(介入与非介入的)、心脏外科医师和其他辅助科室医师组成的心脏团队共同参与ꎮ 应用风险￣获益的循证医学数据评估患者潜在可能的治疗策略ꎬ给予患者充分的知情权和选择权ꎮ

血运重建术后积极控制危险因素ꎬ合理膳食、控制体重、戒烟ꎬ积极进行运动、心理调整等康复ꎬ以及合理应用药物治疗作为二级预防措施ꎮ

十、心衰治疗

充分运用病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查对心衰进行诊断和评估ꎮ 推荐使用纽约心脏协会(ＮｅｗＹｏｒｋＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎꎬＮＹＨＡ) 心功能分级作为心功能评估方法ꎮ 定期对心衰患者的症状及活动能力进行评估ꎬ依据评估结果制订初始治疗方案、监测指标ꎬ及时调整治疗方案ꎮ

一般性治疗包括去除心衰诱发因素ꎬ调整生活方式ꎬ限钠( ${<\!3\ \mathrm{g}V\mathrm{d}}\,$ )饮食等ꎮ

１. 慢性ＨＦｒＥＦ的治疗:(１) 药物治疗:包括利尿剂、肾素￣血管紧张素系统抑制剂、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定和洋地黄类药物等ꎮ对于无法使用ＡＣＥＩ/ ＡＲＢ/ ＡＲＮＩ的有症状ＨＦｒＥＦ患者ꎬ可考虑合用血管扩张药( 硝酸酯与肼屈嗪治疗)以改善症状ꎻ曲美他嗪、辅酶Ｑ１０、辅酶Ｉ、左卡尼汀、磷酸肌酸等药物可通过增加心肌能量代谢进而改善患者的症状和心脏功能ꎬ提高生活质量ꎮ(２) 心脏植入型电子器械治疗: $\textcircled{1}$ 心脏再同步化治疗( ｃａｒｄｉａｃ￣ｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎ￣ｔｈｅｒａｐｙꎬＣＲＴ)ꎬ用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰ꎻ $\textcircled{2}$ 埋藏式心律复律除颤器(ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅｃａｒｄｉｏｖｅｒｔｅｒ￣ｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒꎬＩＣＤ) 治疗ꎬ用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防ꎮ

２. 慢性ＨＦｐＥＦ的治疗:采取综合性治疗手段以缓解症状、治疗心血管基础疾病和合并症、控制心血管疾病危险因素ꎮ

３. 慢性ＨＦｍｒＥＦ的治疗:针对ＨＦｐＥＦ和ＨＦｍｒＥＦ患者ꎬ建议进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估ꎬ并给予相应的治疗ꎬ进而改善症状及预后ꎮ 酌情使用ＡＣＥＩ/ ＡＲＢ、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等药物ꎮ

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

本标准主要起草人(按姓氏汉语拼音排序):成金罗、姬秋和、李玲、刘礼斌、母义明、宁光、单忠艳、王卫庆、肖海鹏、赵家军、赵志刚、朱大龙本标准执笔人(按姓氏汉语拼音排序):姬秋和、李玲、母义明、朱大龙秘书:顾卫琼

(收稿日期:２０２２￣０８￣０４)(本文编辑:周丽斌)

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