2型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗行业标准

规范心血管内科· 心脏康复与其他 · 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》(中华医学会糖尿病学分会

一、范围

本标准规定了2型糖尿病合并心血管疾病诊断及治疗的标准和基本流程。

本标准适用于从事2型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗的医疗机构。

二、规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》(中华医学会糖尿病学分会)，《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识2020》(中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会)，《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》(中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会)，《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识2020》(中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组、中华心血管病杂志编辑委员会)，《中国心血管病一级预防指南2020》(中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会、中国老年学和老年医学会心脏专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会)，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》(中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会、血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会)、《中国动脉化冠状动脉旁路移植术专家共识2019版》(中国动脉化冠状动脉旁路移植术专家共识组)，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》(中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会)。

三、术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

1．2型糖尿病合并心血管疾病范畴：

2型糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和心力衰竭，其中ASCVD包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑血管疾病和周围血管疾病。本文将着重就冠心病和心力衰竭内容进行展开。

2．血糖：

若无特殊提示，本文所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。

3．糖尿病：

若无特殊提示，本文所提到的糖尿病均特指2型糖尿病。

4．冠心病：

因冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉管腔狭窄或阻塞，进而引发心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。根据发病特点和治疗原则的不同，又分为两大类：慢性冠状动脉综合征(旧称稳定性冠心病)和急性冠状动脉综合征。急性冠状动脉综合征又分为不稳定性心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死和急性ST段抬高心肌梗死。

5．心力衰竭(心衰)：

多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。根据左心室射血分数，心衰分为射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰。

四、缩略语

下列缩略语适用于本文件。

1．TG(triglyceride)：

三酰甘油；

2．HDL-C(high density lipoprotein-cholesterol)：

高密度脂蛋白胆固醇；

3．LDL-C(low density lipoprotein-cholesterol)：

低密度脂蛋白胆固醇；

4．GLP-1RA(glucagon-like peptide-1 receptor agonist)：

胰升糖素样肽-1受体激动剂；

5．SGLT2i (sodium-dependent glucose transporters 2 inhibitor)：

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；

6．DPP-4i(dipeptidyl peptidase-4 inhibitor)：

二肽基肽酶-4抑制剂；

7．ACEI(angiotensin converting enzyme inhibitor)：

血管紧张素转换酶抑制剂；

8．ARB(angiotensin receptor blocker)：

血管紧张素受体拮抗剂；

9．ARNI(angiotensin receptor neprilysin inhibitor)：

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；

10．ASCVD(atherosclerotic coronary artery disease)：

动脉粥样硬化型冠状动脉疾病；

11．HFrEF(heart failure with reduced ejection fraction)：

射血分数降低的心衰；

12．HFpEF(heart failure with preserved ejection fraction)：

射血分数保留的心衰；

13．HFmrEF(heart failure with mid-range ejection fraction)：

射血分数中间值的心衰。

五、糖尿病诊断标准

典型糖尿病症状加上随机静脉血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L可诊断糖尿病。如无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。在采用标准化检测方法且有严格质量控制的医疗机构，可以将HbA1C≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。

六、心血管疾病的筛查

糖尿病确诊后，需每年评估心血管疾病的风险因素，包括心血管疾病病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖(特别是腹型肥胖)、早发心血管疾病的家族史、肾脏损害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房颤动(可导致卒中)等。

以下患者考虑筛查冠心病：非典型性心脏症状(如无法解释的呼吸困难、胸部不适)；血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作(TIA)、卒中、跛行或外周动脉疾病；或心电图异常，如病理性Q波、ST段压低或抬高、病理性T波倒置等。

心血管疾病诊断筛查项目，包括踝肱指数(ABI)、静息或运动负荷心电图、颈动脉和(或)下肢动脉超声、经胸超声心动图、冠状动脉CT血管造影，必要时冠状动脉造影(CAG)。

七、心血管疾病危险因素控制

1．生活方式干预：

包括健康教育、合理膳食、限制钠盐、维持理想体重、不吸烟、不饮酒或少饮酒、增加运动、减轻精神压力、保持心理平衡等。

2．降压治疗：

(1)血压监测：糖尿病患者首次就诊时及随访过程中应常规在诊室测量血压，如已确诊高血压建议患者进行家庭血压测量和必要时24 h动态血压监测。(2)降压目标：一般糖尿病合并高血压患者，血压目标<130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)较合适。(3)降压方案：视血压水平而定。血压水平如果超过120/80 mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压≥140/90 mmHg者可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg或者高于目标值20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。(4)降压药物：五类常用降压药物分别为ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性β受体阻滞剂，均可用于糖尿病患者。以及新获高血压适应证的ARNI。在联合方案中更推荐单片固定复方制剂(ARB/钙通道阻滞剂、ARB或ACEI/利尿剂)。

在有终末器官损害，如蛋白尿和左室肥厚证据的患者中，支持使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂(包括ACEI、ARB、ARNI)；但不建议ACEI和ARB的联合使用。

3．调脂治疗：

(1)血脂监测：糖尿病患者每年至少应检查1次血脂(包括总胆固醇、TG、LDL-C、HDL-C)。接受调脂药物治疗4~6周后复查，了解患者对降脂药的疗效和不良反应，根据需要每3~12个月重复1次。(2)调脂目标：以降低LDL-C作为治疗目标，依据患者ASCVD风险等级，将LDL-C降至目标值。糖尿病患者合并ASCVD超高危患者的首要干预靶点LDL-C目标值为<1.4 mmol/L，极高危患者的LDL-C目标值为<1.8 mmol/L，而高危患者的LDL-C目标值为<2.6 mmol/L。(3)调脂药物：降脂治疗起始宜应用中等强度他汀类，若LDL-C水平不能达标，与其他调脂药物联合使用(如依折麦布)，针对极高危患者若他汀类联合依折麦布4~6周后仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin 9型抑制剂(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9i)，能获得安全有效的调脂效果，进一步降低心血管风险。经他汀类治疗后，如非HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7 mmol/L(500 mg/dL)，应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物(如贝特类和高纯度鱼油制剂)。

4．抗血小板治疗：

(1)阿司匹林应用指征：糖尿病合并ASCVD患者需应用阿司匹林(75~150 mg/d)作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。糖尿病合并ASCVD高危患者通常需应用阿司匹林(75~150 mg/d)作为一级预防。适应证包括：年龄≥50岁而且合并至少1项主要危险因素(早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿)，无出血高风险。出血高危险因素包括但不限于以下情况：既往有胃肠道出血或消化性溃疡疾病，既往有重要脏器出血史、低体重、年龄>70岁、血小板减少、凝血功能障碍、CKD、同时使用增加出血风险的药物(如非甾体类抗炎药、类固醇、非维生素K拮抗剂口服抗凝药和华法林等)。(2)P2Y12受体拮抗剂应用指征：急性冠脉综合征患者需应用阿司匹林联用1种P2Y12受体拮抗剂(替格瑞洛或氯吡格雷，替格瑞洛优先)，即双联抗血小板治疗至少1年。慢性冠脉综合征患者，如果合并高血栓风险(如合并糖尿病、外周血管病变、心肌梗死史)且低出血风险，可考虑延长双联抗血小板治疗疗程。血运重建治疗包括经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术后的患者，推荐双联抗血小板治疗一定疗程。阿司匹林过敏或不耐受的ASCVD患者，可单独使用氯吡格雷(75 mg/d)作为二级预防。

八、血糖管理

1．血糖管理目标：

对于大多数成人糖尿病患者，推荐HbA1C控制目标<7.0%。对于糖尿病病程较长、已有ASCVD病史或ASCVD极高危的2型糖尿病患者，推荐HbA1C控制目标为<8.0%。

老年糖尿病、低血糖风险较高、合并慢性肾脏疾病或并存其他严重疾病的糖尿病患者，需对健康状况进行综合评估，确定个体化血糖控制目标和治疗策略。

2．降糖药物：

降糖药物以二甲双胍作为一线治疗。不建议在急性及失代偿性心力衰竭患者中使用。无论HbA1C水平是否达标，合并ASCVD或ASCVD高风险，以及心力衰竭，建议在二甲双胍等标准治疗的基础上联合使用有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1RA或SGLT2i药物。伴心力衰竭者优选SGLT2i。如HbA1C不达标，可在上述治疗基础上加用一种其他类别的药物，如胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、噻唑烷二酮(TZD)类药物，或者基础胰岛素类注射药物；如HbA1C仍不达标，考虑胰岛素多次注射，包括基础胰岛素联合餐时胰岛素、或使用预混胰岛素等。尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、SGLT2i和GLP-1RA等。

2型糖尿病高血糖患者简易治疗的路径详见图1。

图1 2型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径

九、冠心病治疗

冠状动脉造影是诊断冠心病的"金标准"。通常认为管腔直径狭窄50%以上诊断"冠心病"，需要接受二级预防药物治疗。管腔直径狭窄70%以上可能会严重影响心肌血供，需要评估是否需要接受血运重建治疗(包括经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术)。

1．药物治疗：

包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、硝酸盐和抗缺血药物等。劳力性心绞痛、心肌梗死患者首选β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔等)作为一线用药。单纯或合并痉挛性心绞痛患者以钙通道阻滞剂为一线药物。所有急性或慢性冠脉综合征患者选用ACEI/ARB药物以预防主要心血管事件、心衰以及左室收缩功能障碍。心肌梗死后左室收缩功能障碍或心衰患者推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂。

各种类型心绞痛患者选用硝酸酯类作为一线药物以缓解心绞痛症状，并且在β受体阻滞剂禁忌或不耐受时使用，或与β受体阻滞剂一起使用。冠脉血管重建治疗后或心绞痛已稳定控制者不建议长期使用。

2．血运重建治疗：

对拟行血运重建治疗的冠心病患者进行风险-获益评估，推荐两种评分系统，包括评估冠脉病变解剖复杂程度的SYNTAX评分系统和评估外科干预风险的STS评分系统。

冠心病血运重建的诊疗和决策推荐由心脏内科医师(介入与非介入的)、心脏外科医师和其他辅助科室医师组成的心脏团队共同参与。应用风险-获益的循证医学数据评估患者潜在可能的治疗策略，给予患者充分的知情权和选择权。

血运重建术后积极控制危险因素，合理膳食、控制体重、戒烟，积极进行运动、心理调整等康复，以及合理应用药物治疗作为二级预防措施。

十、心衰治疗

充分运用病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查对心衰进行诊断和评估。推荐使用纽约心脏协会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级作为心功能评估方法。定期对心衰患者的症状及活动能力进行评估，依据评估结果制订初始治疗方案、监测指标，及时调整治疗方案。

一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式，限钠(<3 g/d)饮食等。

1．慢性HFrEF的治疗：

(1)药物治疗：包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定和洋地黄类药物等。对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，可考虑合用血管扩张药(硝酸酯与肼屈嗪治疗)以改善症状；曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等药物可通过增加心肌能量代谢进而改善患者的症状和心脏功能，提高生活质量。(2)心脏植入型电子器械治疗：①心脏再同步化治疗(cardiac-resynchronization-therapy，CRT)，用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；②埋藏式心律复律除颤器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。

2．慢性HFpEF的治疗：

采取综合性治疗手段以缓解症状、治疗心血管基础疾病和合并症、控制心血管疾病危险因素。

3．慢性HFmrEF的治疗：

针对HFpEF和HFmrEF患者，建议进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，进而改善症状及预后。酌情使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等药物。

本标准主要起草人(按姓氏汉语拼音排序)：成金罗、姬秋和、李玲、刘礼斌、母义明、宁光、单忠艳、王卫庆、肖海鹏、赵家军、赵志刚、朱大龙

本标准执笔人(按姓氏汉语拼音排序)：姬秋和、李玲、母义明、朱大龙

秘书：顾卫琼

参考文献（略）

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引用 / 出处

中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》(中华医学会糖尿病学分会. 2型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗行业标准[S/OL]. .