标准与规范丨吸入一氧化氮在成人外科手术围手术期的临床应用专家共识（2026版）

一、共识制订方法

 1.共识发起机构及发起时间：由中华医学会麻醉学分会、北京围手术期医学学会重症分会、北京医学会重症医学分会和国家老年麻醉联盟共同发起，启动时间为2024年5月，并在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号：PREPARE-2024CN512）。 2.共识目标人群与使用者：目标人群为在外科手术围手术期接受iNO治疗的成人患者。使用者为在成人患者围手术期实施iNO治疗的重症医师、麻醉医师、外科医师及其他相关专业人员。 3.共识制订工作组：制订工作组由外科学、麻醉学、重症医学、器官移植学、方法学等多学科的临床专家共同组成。设立指导委员会、方法学专家及共识专家组，分别负责共识框架指导、临床问题审定，方法学支持及推荐条目起草与评审，制订共识的技术路线图见 附图1（ 请扫描二维码查阅附件）。  附件1  附件2 4.临床问题确定：工作组根据患者人群、干预、对照和结局（PICO）原则，基于系统文献检索和临床访谈调研，初步确定15个临床问题，iNO在成人外科手术围手术期的临床应用的PICO框架见 附表1 （ 请扫描二维码查阅附件）。  5.证据检索：英文检索词为“inhaled nitric oxide”“perioperative”“preoperative”“intraoperative”“postoperative”“surgery”等，中文检索词为“吸入一氧化氮”“围手术期”“术前”“术中”“术后”“手术”等，在英文数据库PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、PHMC、OvidSP和Cochrane Library，中文数据库中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库进行系统检索，检索日期自建库至2024年8月。纳入成人围手术期iNO治疗相关的随机对照试验（RCT）、非随机试验、观察性研究、队列研究、对照研究、系统评价、荟萃分析、指南共识和病例报告。 6.文献评价与筛选：采用系统评价偏倚风险评价工具（AMSTAR2）对系统评价、荟萃分析和网状荟萃分析进行偏倚风险评价 ［ 1 ］ ，用改良Jadad量表对RCT进行评分 ［ 2 ］ ，用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）对观察性研究进行方法学质量评价 ［ 3 ］ ，用非随机研究方法学指数（MINORS）对非RCT进行方法学质量评价 ［ 4 ］ ，病例报告采用病例报告指南（CARE）评分 ［ 5 ］ 。评价过程由2人独立完成，使用Kappa系数（Cohen′s Kappa）评估其一致性，若存在分歧，评审者共同讨论或请第三位专家复审仲裁。最终，所有纳入文献均经由共识专家组进行最终评估，经过上述流程，最终纳入文献85篇（ 附表2 ，请扫描二维码查阅附件 ）。 7.证据质量和推荐意见分级：本共识使用推荐意见分级评价、制订及评估（GRADE）方法对证据质量和推荐意见强度进行分级 ［ 6 ］ ，详见 表1 。 8.推荐意见与形成过程：基于现有证据，工作组起草初步的推荐意见，共识的形成采用德尔菲法，专家根据每项共识条目的理论依据、科学性、可行性等特征作出推荐条目的记分评价，每条推荐意见的评分以 x¯±s 的形式向共识专家组进行问卷评议 ［ 7-9 ］ ，评分均值≥7分，则认为推荐，评分<4分的条目则予以剔除，评分在4~6分的条目经修改后进入下一轮迭代，直到迭代达成共识。通过三轮的投票，并于2025年6月召开专家组终审会议，对评议结果逐条讨论修订，最终形成11条推荐意见。推荐意见的相关证据汇总请见 附表3 （ 请扫描二维码查阅附件）。 9.利益冲突声明：参与本共识专家研讨会的专家和共识工作组成员均签署书面利益冲突声明，与医药企业不存在共识相关的利益冲突。

二、iNO在成人各类型外科手术围手术期中的应用

 （一）高危心脏手术 高危心脏手术是指接受心脏外科手术［包括冠状动脉旁路移植术（CABG）、瓣膜及主动脉等手术］的患者，经美国胸外科医师协会死亡风险预测评分（STS-PROM）、新版欧洲心脏手术风险评分（EuroSCORE Ⅱ）等公认风险模型评估，其围手术期死亡率>5%（或超过同类手术平均死亡率的2倍）。典型情形包括EuroSCORE Ⅱ≥3%的体外循环（CPB）下CABG，以及STS-PROM≥8%的瓣膜手术、主动脉瓣置换术或经导管主动脉瓣置换术等，若预计围手术期（术后30 d内）的死亡风险>20%，则可界定为高危心脏手术 ［ 10-13 ］ 。这类手术的患者通常需要承受较大的手术创伤，并面临CPB引起的缺血-再灌注损伤（IRI）和全身炎症反应。术后易发生低心排出量综合征（LCOS）、多器官功能障碍，甚至死亡 ［ 14 ］ 。如果患者出现肺动脉高压和由此引起的右心室后负荷增加，并且其他治疗措施（如优化机械通气、液体管理和正性肌力药物）效果不佳时，建议启动iNO治疗，初始剂量一般10~20 ppm（1 ppm=1×10 -6），通过CPB回路输送时NO安全剂量高达80 ppm ［ 15-22］ 。多项RCT表明，20~40 ppm iNO在肺动脉高压和右心衰竭（RVF）管理中疗效显著，能够快速降低右心室后负荷，降低心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、白细胞介素（IL）-6和IL-8的水平，同时升高抗炎细胞因子IL-10的水平 ［ 23-25 ］ 。在降低PVR方面，术中接受20~40 ppm iNO的疗效优于米力农，对全身血流动力学无明显影响，且术前PVR较高的患者对iNO治疗反应更好 ［ 26 , 27 ］ 。根据一项纳入27项RCT的荟萃分析，CPB心脏手术患者接受10~80 ppm iNO治疗能够缩短机械通气时间 ［ 22 ］ 。另一项纳入98例择期心脏手术（冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术或联合手术）患者的RCT显示，与对照组相比，通过CPB回路予以40 ppm NO，能够降低低氧血症的发生率（61.1%比93.8%， P=0.042），并提高围手术期各时间点的氧合指数［动脉氧分压/吸入氧浓度（PaO₂/FiO₂）］（ P=0.019）；同时，干预组相关不良事件的发生率未见显著升高 ［ 28 ］ 。此外，将40 ppm NO接入CPB回路进行治疗可降低糖蛋白Ⅰb和Ⅱb水平，抑制P-选择素的易位、血小板微粒形成及上调白细胞整合的巨细胞-1抗原（CD11b/CD18），同时减少胶原蛋白诱导的血小板聚集，有助于预防血小板减少症 ［ 29 , 30 ］ 。 推荐意见1：对于伴有肺动脉高压的高危心脏手术患者，建议在围手术期适时启动iNO治疗。（1B） 推荐说明：对于伴有严重肺动脉高压的患者，在计划进行心脏高风险手术（如CPB心脏手术或肺动脉栓塞手术）时，可在术前或术中启动iNO，初始剂量10~20 ppm，最高40 ppm，术中通过CPB回路输送时NO剂量最高可达80 ppm，iNO治疗时长依血流动力学恢复情况调整。PaO₂/FiO₂>200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右心室收缩压和平均肺动脉压（mPAP）<25 mmHg，右心室舒张压<10 mmHg，平均动脉压（MAP）>65 mmHg，临床症状改善时可逐步减停。 （二）心室辅助装置植入术 左心室辅助装置（LVAD）主要通过减轻左心室的压力和容量负荷、增加前向血流，改善全身循环，恢复器官功能，从而提升晚期心力衰竭患者的生活质量。LVAD植入术后，右心室功能障碍（RVD）是常见并发症 ［ 31- 33 ］ 。一项覆盖欧洲23个国家73家中心及美国26个州60家中心的调查显示，约82%的医疗中心在LVAD植入手术过程中使用iNO治疗肺动脉高压，术前和术后的使用比例分别为4.5%和8.0% ［ 34 ］ 。LVAD植入后，iNO常在CPB期间使用，以降低术后RVD的发生率和严重程度 ［ 26 ］ 。Antoniou等 ［ 35 ］ 对7例LVAD植入术后出现RVD的患者研究显示，连续使用10 ppm iNO治疗后，PVR、mPAP均较治疗前降低，同时三尖瓣环收缩速度增加。根据一项纳入150例行LVAD植入术患者的RCT显示，在脱离CPB前给予40 ppm iNO，其不良事件和严重不良事件的发生率略低于安慰剂组 ［ 36 ］ 。为控制术中肺动脉高压并优化右心室功能，在脱离CPB时，若mPAP>25 mmHg或PVR>200 dyn·s·cm -5（1 dyn·s·cm -5=0.1 kPa·s/L），建议立即启动iNO治疗 ［ 37 ］ 。 推荐意见2：LVAD植入术后伴有肺动脉高压者建议启动iNO治疗。（1B） 推荐说明：LVAD植入后伴有肺动脉高压的患者，建议使用iNO，起始剂量从10~20 ppm开始，最高不超过40 ppm，持续至术后24~48 h，以降低术后RVD的发生率和严重程度。若术后RVD持续存在，或者肺动脉压力持续升高，需延长iNO使用时间。当患者情况稳定时逐步降低iNO剂量。 （三）心脏移植 在心脏移植围手术期，iNO主要用于术前血管阻力可逆性评估、CPB脱机困难的管理，以及术后急性肺动脉高压和RVF的治疗。针对PVR升高的心脏移植候选者，术前通过面罩吸入10~80 ppm NO 5~10 min结合肺动脉导管进行急性血管反应试验评估肺动脉高压的可逆性，以预测术后右心功能恢复潜力，试验过程中若实现PVR<200~240 dyn·s·cm -5 和跨肺压力梯度<12 mmHg，且体循环系统收缩压≥85 mmHg，则认为肺动脉高压是可逆的 ［ 38-42 ］ 。一项研究纳入19例因肺动脉高压被视为移植禁忌的患者，术前分别进行iNO或静脉注射前列腺素E1（PGE1）治疗，结果显示，iNO和PGE1均可降低PVR和跨肺压差，但PGE1会导致MAP降低，而iNO无明显影响（MAP较基线值变化：iNO：+2%，PGE1：-9%， P=0.01）。iNO可作为终末期原发性肺动脉高压移植候选者的桥接治疗措施 ［ 43 , 44 ］ 。在CPB建立前后，通常可给予iNO治疗。研究显示，成人心脏移植患者在CPB期间，4~24 ppm iNO可改善术中的血流动力学状态；PVR在CPB后降低约50%，mPAP降低约30%，且对全身血管阻力无影响，患者术后均成功脱机 ［ 45 ］ 。此外，对于心脏移植术后出现肺动脉高压的患者，通过面罩吸入20~40 ppm NO，PVR和mPAP降低，心排血量（CO）增加 ［ 46 ］ 。术后予以20~25 ppm iNO可改善跨肺压梯度和心脏指数（CI），从而改善心脏功能 ［ 47-50 ］ 。 推荐意见3：建议iNO用于心脏移植围手术期合并肺动脉高压的患者，并在术前通过iNO急性血管反应试验评估肺动脉高压的可逆性及筛选合适的心脏移植候选人。（1C） 推荐说明：iNO主要用于心脏移植术前PVR可逆性评估、CPB脱机困难以及术后急性肺动脉高压和RVF管理。心脏移植术前予以10~80 ppm iNO 5~10 min结合肺动脉导管评估PVR的可逆性；心脏移植术中阻断升主动脉后，建议启动iNO治疗，以减少RVF的发生，常规吸入剂量为10~20 ppm，术后最大剂量可达40 ppm。推荐吸入时间为2~14 d，复杂病例（如持续升高的肺动脉高压）可延长至30 d以上，以确保血流动力学的稳定。 （四）CABG 对于接受CABG手术后转入ICU的患者，尤其仍在机械通气期间，出现下列情况应考虑启动iNO治疗：（1）术后肺动脉高压，mPAP>20 mmHg；（2）RVD，右心室射血分数<35%，或右心室每搏输出量指数降低；（3）氧合障碍，PaO₂/FiO₂<200 mmHg，或肺内分流升高。临床常用的iNO剂量为2~40 ppm ［ 51 , 52 ］ ，目前尚未观察到高铁血红蛋白（MetHb）水平升高或二氧化氮（NO 2）毒性 ［ 53 ］ 。一项纳入60例CPB下接受CABG患者的RCT显示，通过CPB回路给予40 ppm NO，患者术后6 h cTnI 水平［（1.79±0.39）比（2.41±0.55）ng/ml， P=0.001］和术后24 h CK-MB水平［（47.69±8.08）比（62.25±9.78）U/L， P=0.001）］均低于对照组，这表明iNO能在术后早期降低心肌损伤标志物水平，具有心肌保护作用，并减少了血管活性药物的应用 ［ 54 ］ 。另一项RCT纳入40例CABG术后低氧血症（PaO 2<75 mmHg，FiO 2≥0.7）患者，发现应用10~30 ppm iNO可改善PaO₂并缩短机械通气时间，其中60%患者在20 ppm剂量下显示出最佳疗效 ［ 55 ］ 。 推荐意见4：CABG患者出现肺动脉高压或低氧血症（FiO 2≥0.7，PaO 2<75 mmHg）时建议启动iNO治疗。（2B） 推荐说明：在CPB开始或主动脉钳夹解除后发生低氧血症时，应首先评估并处理肺不张、气道分泌物阻塞、通气/血流比例失调等常见可逆原因；对于常规处理后低氧血症仍未改善者，可考虑启动iNO治疗。 （五）心脏瓣膜手术 心脏瓣膜病患者在接受手术治疗时一旦并发肺动脉高压，预后往往不佳。iNO可迅速逆转缺氧诱发的肺血管收缩，降低急性肺动脉高压，并在CPB阶段减轻心肌损伤，降低术后并发症发生率 ［ 56 ］ 。一项大规模RCT纳入了198例在CPB下进行心脏手术的患者，被随机分配至NO组（吸入20 ppm NO）和对照组（不吸入NO），结果显示NO组LCOS的发生率显著低于对照组（15%比31%， P=0.007） ［ 57 ］ 。一项对慢性肺动脉高压患者行二尖瓣置换术的RCT研究发现，iNO组PVR和mPAP降低、CI提高，且肺动脉高压危象发生率低于对照组（7%比27%， P<0.05）。这些结果表明，iNO能改善血流动力学并减少术后并发症 ［ 58 ］ 。另一项纳入244例接受心脏瓣膜手术患者的RCT显示，与对照组相比，手术期间通过CPB给予80 ppm NO，并在术后继续吸入相同剂量至24 h可降低术后急性肾损伤和慢性肾功能不全的发生率 ［ 59 ］ 。其他研究亦表明在心脏瓣膜手术围手术期应用iNO可缩短ICU入住时间，减少血管活性药物的使用 ［ 60 ］ 。此外，40 ppm iNO与磷酸二酯酶抑制剂联合使用，能进一步改善心脏瓣膜术后继发性肺动脉高压患者的血流动力学状态，还能有效减轻停用iNO后的反跳效应 ［ 61 ］ 。相较于吸入前列环素（PGI₂）和静脉注射硝普钠，20 ppm iNO对二尖瓣置换术后肺动脉高压患者血流动力学的改善与PGI₂相似，静脉注射硝普钠虽降低了PVR和mPAP，但有62%的患者因出现低血压而中断治疗 ［ 62 ］ 。 推荐意见5：建议在心脏瓣膜手术的术中或术后使用iNO。（1B） 推荐说明：心脏瓣膜手术患者在合并肺动脉高压时可在CPB前或在建立CPB的早期（<15 min）启动iNO治疗，剂量范围10~80 ppm，以改善血流动力学，减少术后并发症。 （六）大血管手术 急性A型主动脉夹层（ATAAD）是心血管外科最凶险的急症，其48 h内死亡率超过50%。目前，国内主要采用孙氏手术进行治疗，虽然可将围手术期死亡率降至7%~10%，但术后低氧血症的发生率高达30%~50% ［ 63 ］ 。现有研究表明，术后低氧血症与深低温、CPB时间长、IRI、大量输血及炎症反应等多种因素相关。低氧血症与肺血管收缩引起的通气/灌注（V/Q）比例失调和肺内分流相关 ［ 64 , 65 ］ 。iNO可减少肺内分流并改善氧合，国内已有研究显示iNO对ATAAD术后低氧血症的应用潜力 ［ 66 , 67 ］ 。20例ATAAD术后低氧血症（PaO₂/FiO₂≤150 mmHg）患者接受了5 ppm iNO治疗，结果显示肺内分流从32%±4%降至27%±4%（ P<0.001），PaO₂/FiO₂从（91.5±23.8）mmHg升至（145.7±42.9）mmHg（ P<0.001），且两者改善呈相关性 ［ 66 ］ 。一项纳入436例ATAAD手术患者的回顾性研究显示，术后低氧血症的发生率为42.9%，与未接受iNO治疗的患者相比，给予低剂量（5~10 ppm）iNO治疗后，术后6、24、48及72 h的低氧血症均得到改善，同时机械通气时间和ICU入住时间均缩短，然而两组的死亡率和并发症发生率差异无统计学意义 ［ 68 ］ 。因此，iNO有望成为ATAAD术后低氧血症的重要治疗手段，但仍需更大规模且设计更严谨的临床试验验证其疗效与安全性。 推荐意见6：ATAAD患者术后出现低氧血症时，建议启动iNO治疗。（2C） 推荐说明：对于ATAAD患者，iNO启动时机主要为夹层累及右冠状动脉或低氧血症（PaO₂/FiO₂≤150 mmHg）患者，尤其是PaO₂/FiO₂≤100 mmHg、持续6 h以上或术后肺动脉高压伴PVR升高的患者。iNO通常使用低剂量（5~10 ppm），在氧合指标稳定（PaO₂/FiO₂>150 mmHg且FiO₂≤0.4）后考虑逐步减量。 （七）胸外科手术单肺通气（OLV） OLV期间，iNO可改善V/Q，有效减少无通气肺的右向左分流，从而提高PaO₂。由于iNO对全身血流动力学影响较小，尤其适用于血流动力学不稳定患者。研究表明，iNO可优化V/Q匹配并改善氧合。因此在手术过程中，需要动态评估肺功能并实时调整iNO剂量，特别是在高风险或复杂手术患者中 ［ 69-71 ］ 。Rocca等 ［ 72 ］ 纳入了30例接受肺切除术的患者，在OLV阶段给予iNO 40 ppm持续15 min。结果显示，对于PaO 2/FiO 2<100 mmHg的低氧血症患者，PVR指数从（249±97.6）dyn·s·cm⁻⁵降至（199.3±68.9）dyn·s·cm⁻⁵（ P<0.05），肺内分流率从52.5%±3.7%降至47.5%±5.7%（ P=0.014），PaO₂/FiO₂从（82.3±13.5）mmHg升至（108.9±38.2）mmHg（ P=0.038），但iNO对全身血流动力学没有影响。此外，10 ppm iNO联合小剂量甲磺酸阿米三嗪（4 μg·kg -1·min -1）亦能在OLV期间进一步改善氧合指数 ［ 73 ］ 。综合现有研究证据，iNO可以在胸外科手术OLV期间改善氧合，但目前仍缺乏高质量的研究证据。 推荐意见7：当OLV开始后，若患者出现低氧血症且PaO 2/FiO 2<100 mmHg时，建议尽早启动iNO治疗。（2C） 推荐说明：当OLV开始后，患者的氧合下降（PaO 2/FiO 2<100 mmHg）时，建议启动iNO，剂量在10~40 ppm。当手术结束并恢复双肺通气，氧合改善后逐步减量。如术后氧合仍未改善，且伴随肺动脉高压，则可考虑延续iNO治疗。 （八）肺移植 肺移植作为一项高度复杂、依赖多学科协作的手术，对麻醉及术中循环管理提出了更高的要求。越来越多的证据表明，iNO可安全地应用于肺移植围手术期，iNO可降低mPAP和PVR、改善右心功能、降低并发症发生率，并通过免疫调节作用减少急性移植物排斥反应的发生率，促进术后恢复 ［ 74-76 ］ 。日本一项多中心调查研究显示，98%（349/357）的肺移植患者接受了iNO治疗；57%的患者在肺动脉吻合完成后，解除肺动脉阻断，开放血流时启动iNO治疗，35%的患者在术中移植肺血流尚未开放之前启动iNO治疗；iNO剂量10~20 ppm，中位治疗时间4 d；此外iNO治疗提高PaO₂/FiO₂并降低mPAP ［ 77 ］ 。多项研究显示，围手术期使用iNO能够减少肺移植原发性移植物功能障碍的发生率，并提高患者的出院率 ［ 78-81 ］ 。对于接受心肺联合移植的患者，在20 ppm iNO治疗30 min和6 h后，mPAP和中心静脉压均降低，CI和混合静脉血氧饱和度增加；在PaO₂/FiO₂<150 mmHg的患者中，iNO可改善PaO₂/FiO₂（约增加50%），且未发生高铁血红蛋白血症 ［ 82 ］ 。对于术后转入ICU，PaO₂/FiO₂<100 mmHg且mPAP>35 mmHg的患者，低剂量iNO（1~8 ppm）能降低肺动脉压力和改善氧合 ［ 83 ］ 。另外，一项纳入28例成人肺移植患者的临床研究显示，在移植肺再灌注开始时给予20 ppm iNO，于灌注后6 h与12 h进行短暂停用iNO 15 min的撤除试验。在发生再灌注损伤的患者中，停用iNO可导致PaO₂/FiO₂下降并伴PVR升高（ P<0.05） ［ 84 ］ 。 推荐意见8：建议在肺移植术中或术后出现肺动脉高压或低氧血症时启动iNO。（1B） 推荐说明：iNO通常应用于合并右心功能不全的肺移植患者；在肺移植中，移植肺再灌注前5 min开始启动iNO，剂量10~20 ppm，以降低肺移植后PVR并减轻移植物的排斥反应。肺移植术后出现PaO₂/FiO₂<150 mmHg，且mPAP>35 mmHg时，iNO可改善氧合和降低肺动脉压力。 （九）肝移植与肝肺综合征（HPS） 肝移植手术的IRI可引发窦状微循环紊乱，促进活性氧、细胞因子、趋化因子的释放。此外，在IRI过程中NO生物利用度降低，从而诱发氧化应激、细胞凋亡、白细胞黏附增加、微循环障碍和线粒体功能紊乱 ［ 85-88 ］ 。一项纳入80例肝移植患者的RCT显示，与对照组相比，在手术期间持续接受80 ppm iNO至再灌注后1 h的患者，其术后丙氨酸转氨酶水平降低，并发症更少 ［ 89 ］ 。另一项RCT研究结果显示，iNO可降低肝移植患者的肝细胞凋亡率 ［ 90 ］ 。对于肝移植围手术期合并肺动脉高压的患者，从麻醉诱导完成、皮肤切开之前，给予iNO 40 ppm，20 min；下腔静脉阻断后约40 min重新启动 iNO，持续1 h后停止使用。结果发现，与未进行iNO相比，在术中不同阶段予以iNO，患者的mPAP降低，而CO和MAP无明显变化 ［ 91 ］ 。在肝移植手术中，常因肺内分流增加、肺血流分布不均、麻醉和手术创伤等因素诱发低氧血症。对于肺动脉高压合并低氧血症（PaO₂/FiO₂<100 mmHg）的患者，移植肝完成血管吻合后，解除阻断、血流重新进入移植肝后2 h和入ICU 1 h后仍有严重肺动脉高压和低氧，给予iNO 15 ppm，治疗持续3 h后逐步减量，可进一步降低mPAP并改善氧合 ［ 92 ］ 。 HPS由肝功能障碍所致，以肺毛细血管扩张为特征，伴随V/Q失衡，最终会导致顽固性低氧血症。美国肝病研究协会和美国移植学会实践指南指出：HPS患者伴有重度低氧血症（PaO 2<50 mmHg）时，其围手术期死亡风险增高 ［ 93 , 94 ］ 。iNO已被证明能够改善HPS患者的氧合状态，且不影响CO，因此成为HPS患者围手术期低氧血症的有效治疗手段之一。一项研究纳入26例HPS患者，在肝移植术前评估多种干预（体位改变、iNO及亚甲蓝）对气体交换及血流动力学的影响，结果显示与基线相比，iNO改善了PaO 2（平均提高12.4 mmHg， P=0.001），且未对CO产生不良影响；相比之下，亚甲蓝未观察到明确的氧合改善效果 ［ 95 ］ 。此外，一项系统综述显示，HPS患者接受肝移植后发生低氧血症时，iNO治疗可改善氧合 ［ 96 ］ 。1例肝移植后出现持续性HPS的个案报道显示，患者在接受20~40 ppm iNO治疗后，其术后早期低氧血症得到了改善，PaO 2从48 mmHg升至83 mmHg，治疗1周后，患者成功终止iNO治疗，恢复日常活动能力 ［ 97 ］ 。另外2项病例报道显示，围手术期予以20 ppm iNO对接受肝移植的HPS患者有益 ［ 98 , 99 ］ 。但是现有证据质量等级较低，尚需开展高质量临床研究加以验证。 推荐意见9：肝移植围手术期间出现HPS或低氧血症时建议启动iNO治疗。（1B） 推荐说明：iNO应在肝移植术中肝脏再灌注前后启动，通常持续至手术结束。如果术后出现肺动脉高压或低氧血症，可继续应用，剂量范围15~80 ppm。氧合及血流动力学稳定后，逐步减少剂量。iNO用于治疗HPS患者时，建议剂量为10~40 ppm，在术后转运至ICU过程中必须保证NO的持续吸入，直到ICU内患者氧合状态稳定后（FiO 2可降至0.4~0.5），逐步减量或停用iNO。 （十）围分娩期肺动脉高压 肺动脉高压是围分娩期的危重并发症，其中艾森曼格综合征（ES）与羊水栓塞（AFE）因极高的死亡风险而备受临床重视。妊娠伴ES的死亡风险极高，母体死亡率达26%~66% ［ 100 , 101 ］ 。在围分娩期管理中，iNO被视为迅速缓解肺动脉高压的有效治疗手段。对于合并肺动脉高压或ES的患者，给予80 ppm iNO 5 min后，PVR较基线值下降超过20%；撤除iNO后，PVR较吸入前的基线值上升超过10% ［ 102 ］ 。个案报道及临床研究显示合并ES的孕产妇在围分娩期接受了iNO 5~80 ppm后，肺动脉压和PaO₂/FiO₂均改善 ［ 103-107 ］ 。由于iNO可以快速扩张肺血管、降低PVR、缓解右心后负荷、稳定血流动力学，国内外研究显示iNO可作为AFE患者解除急性肺动脉高压的抢救措施 ［ 108-111 ］ 。多项个案报道显示，对于围分娩期肺动脉高压患者，5~40 ppm iNO能够降低PAP并增加CI，治疗时长可持续至产后数天甚至数周 ［ 112-114 ］ 。此外，美国母胎医学学会指出，在妊娠期新型冠状病毒感染/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，当经过充分优化氧疗和机械通气、俯卧位、肌松等常规措施后仍存在持续的氧合/通气不足（难治性低氧血症）时，可将iNO视为挽救性治疗方案，用于短期改善氧合，为转运、体外膜氧合（ECMO）或必要时分娩争取时间 ［ 115 ］ 。 推荐意见10：围分娩期出现肺动脉高压伴低氧血症时，建议启动iNO治疗。（2D） 推荐说明：围分娩期出现肺动脉高压，PaO 2下降且常规治疗无法改善氧合时，应启动iNO治疗，剂量范围5~40 ppm。一旦患者的状况改善，应逐步减少iNO剂量，以避免不良反应。 （十一）术后ARDS ARDS患者常伴有V/Q异常，iNO可选择性调节肺血流，改善肺通气血流比值，从而改善氧合 ［ 116 ］ 。对于经肺保护性机械通气、合理呼气末正压（PEEP）调整及至少1次的持续12~16 h侧卧位或俯卧位通气后仍存在难治性低氧血症［如在FiO₂≥0.8且PEEP≥10 cmH 2O（1 cmH2O=0.098 kPa）条件下，PaO₂/FiO₂<80~100 mmHg或SpO₂<88%，持续≥3~6 h］的ARDS患者，可考虑加用iNO作为挽救治疗措施之一；常规剂量5~20 ppm，最高达40 ppm，连续吸入时间最长达30 d。同时实施俯卧位通气对氧合的改善更为显著，并且可以促进肺功能恢复 ［ 117-120 ］ 。多中心RCT及荟萃分析证实，iNO可提高ARDS患者的PaO₂/FiO₂，缩短机械通气时间，降低肺动脉压力 ［ 121-124 ］ 。个案报道显示，在术后发生输血相关ARDS和紧急子宫切除术后并发ARDS患者中，在常规治疗基础上联合iNO可改善PaO₂/FiO₂，稳定血流动力学，避免ECMO的使用 ［ 125 , 126 ］ 。iNO在创伤性ARDS中亦有个别报道，iNO不仅可以改善动脉氧合，可能还具有抗炎和改善脑血流的作用 ［ 127 -130 ］ 。 推荐意见11：对于术后常规治疗无效的ARDS患者，可考虑iNO治疗。（2C） 推荐说明：术后常规治疗无效的ARDS患者，可考虑在常规治疗基础上联合iNO以达到短期内改善动脉氧合、稳定血流动力学的目的。常用的剂量为5~20 ppm，最高达40 ppm，治疗时间根据患者病情而定。

三、iNO围手术期应用的临床操作规范与安全监测

 iNO设备的选择应基于其技术原理，重点关注气体纯度与安全性。目前，我国临床上可及的便携式iNO设备主要采用空气电弧放电法和电化学催化法。空气电弧放电法产生臭氧、多种氮氧化合物及重金属颗粒，需配备专业的过滤器 ［ 131 ］ ，使用中需监测臭氧浓度，其1 h平均值必须符合国家标准（≤160 μg/m³） ［ 132 ］ 。最新一代的电化学催化法通过亚硝酸盐溶液电解还原反应，仅生成NO和水，气体纯度高、无杂质，需配合专用化学反应罐使用 ［ 133 ］ 。 iNO可与现有的呼吸循环支持技术协同使用 ［ 134 , 135 ］ ，iNO设备类型及呼吸回路特点决定了连接方式，需确保NO输送与监测的准确性［ 117 , 118 ， 136 ］ 。与呼吸支持设备连接时，NO气体输入端应置于吸气回路，气体采样端置于送气回路近患者端［ 137 , 138 ］ 。与呼吸机“同步”的iNO设备输送剂量更稳定、更适用于临床［ 136 ， 139 ］ 。与麻醉机连接时，为避免NO和NO₂气体在呼吸回路中再循环，麻醉机的新鲜气体流量应≥患者的分钟通气量［ 140 ］ 。与CPB和ECMO连接时，NO气体输入端应置于空氧混合器下游的气源管路上，气体采样端置于近膜肺入口处［ 141 ］ 。iNO设备与不同呼吸循环支持系统连接方式示意图见附图2（请扫描二维码查阅附件）。基于肺保护性通气原则，iNO设备与呼吸支持设备联用时，NO气体注入呼吸回路的流速应尽可能低，以减少对FiO₂及潮气量的干扰；同时，每次调整iNO剂量后，应同步观察呼吸支持设备潮气量的变化，避免呼吸机相关肺损伤的风险［ 142 ］ 。iNO设备应具备NO、NO₂和O₂的监测及报警功能，采用NO气体输送与监测相互独立的“双通道”系统平台可避免依赖传感器反馈调节产生的单点故障风险［ 143-145 ］ 。启动iNO治疗之前需对患者进行全面评估，确认无相关禁忌证以及任何可能增加治疗风险的情况［ 118 ］ 。iNO治疗期间应遵循“最低有效剂量”原则，剂量调节范围和监测下限均不应高于1 ppm，NO₂应低于3 ppm［ 138 ］ 。对于长时间治疗的患者，应密切监测MetHb水平［ 146 ］ 。在iNO撤离过程中，应严格遵循剂量降阶梯方案，以防反跳性肺动脉高压或低氧血症［ 147 , 148 ］ 。iNO在成人外科手术围手术期应用总结见附表4（请扫描二维码查阅附件）。 综上所述，iNO在成人外科围手术期管理中具有重要临床价值，但其应用仍面临若干亟待解决的问题。本共识在综合国内外循证医学证据、专家经验与临床实践的基础上，提出了成人外科手术围手术期iNO合理使用的指导意见。通过明确iNO在成人各类型外科手术围手术期中的11条应用方案及安全监测措施，促进多学科协作与iNO的精准治疗，进一步提高围手术期患者iNO临床应用的安全性和疗效。展望未来，随着相关技术与研究持续推进，iNO的潜在价值有望被进一步探索和验证。 本共识制订专家名单 执笔专家： 张磊（首都医科大学附属北京潞河医院重症医学科）；陈彦叡（首都医科大学附属北京潞河医院麻醉科）；姜健（首都医科大学附属北京安贞医院综合监护室）；王冠（首都医科大学附属北京潞河医院重症医学科） 牵头专家： 翁以炳（首都医科大学附属北京潞河医院重症医学科）；王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉科）；李文雄（首都医科大学附属北京朝阳医院重症医学科）；席修明（首都医科大学附属复兴医院重症医学科）；周建新（首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科）；陈祖君（中国医学科学院阜外医院成人外科监护室） 指导委员会（按姓氏汉语拼音排序）： 杜鹃（中国医学科学院阜外医院成人外科监护室）；姜利（首都医科大学宣武医院重症医学科）；李海洋（首都医科大学附属北京安贞医院心外科）；刘玲（东南大学附属中大医院重症医学科）；孙兵（首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸监护室）；王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉科）；王鑫（首都医科大学附属北京佑安医院重症医学科）；席修明（首都医科大学附属复兴医院重症医学科）；周建新（首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科） 方法学专家： 李爱花（中国医学科学院医学信息研究所） 共识专家组（按姓氏汉语拼音排序）： 常志刚（北京医院重症医学科）；陈祖君（中国医学科学院阜外医院成人外科监护室）；杜雨（中国医学科学院阜外医院成人外科监护室）；杜中涛（首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症中心）；高洁（首都医科大学附属北京潞河医院妇产科）；葛建军（中国科学技术大学附属第一医院心脏大血管外科）；关雷（首都医科大学附属北京佑安医院麻醉科）；何发明（河南省胸科医院心外重症监护病房）；黑飞龙（首都医科大学附属北京安贞医院体外循环科）；雷翀（空军军医大学西京医院麻醉与围术期医学科）；李双玲（北京大学第一医院重症医学科）；李文雄（首都医科大学附属北京朝阳医院重症医学科）；梁朝阳（中日友好医院胸外科）；廖中凯（中国医学科学院阜外医院心力衰竭和移植病区）；林国强（中南大学湘雅医院心脏大血管外科重症监护专科）；刘玲（东南大学附属中大医院重症医学科）；刘楠（首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症中心）；刘秋月（首都医科大学附属北京胸科医院重症医学科）；石广志（首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科）；史婧（清华大学第一附属医院急诊科）；宋云林（新疆医科大学第一附属医院重症医学中心）；谭松涛（广州中医药大学第二附属医院心血管外科）；王睿苓（南方医科大学南方医院心血管外科）；王彤（北京中医药大学东方医院重症医学科）；王越夫（首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科）；翁以炳（首都医科大学附属北京潞河医院重症医学科）；吴迪（首都医科大学附属北京潞河医院麻醉科）；武聚山（首都医科大学附属北京佑安医院肝胆外科）；肖玮（首都医科大学宣武医院麻醉科）；杨海平（首都医科大学附属北京潞河医院心外科）；袁素（中国医学科学院阜外医院麻醉科）；张欢（北京清华长庚医院麻醉科）；张军（首都医科大学附属北京安贞医院妇产科）；张磊（首都医科大学附属北京潞河医院重症医学科）；张亚军（中日友好医院麻醉科）；赵丽云（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科）；周飞虎（解放军总医院重症医学科）；周婷（广西医科大学第一附属医院心胸外科）；朱波（首都医科大学附属北京安贞医院综合监护室）；朱凤雪（北京大学人民医院重症医学科） 利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突 参考文献（下滑查看）： [1]Shea BJ ,Reeves BC ,Wells G ,et al. 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