标准与规范丨海洋环境下颅脑创伤救治指南（2026版）

一、共识发起机构及注册

本指南由联勤保障部队神经外科专科联盟发起，联合中国医疗保健国际交流促进会神经创伤学分会、中国医师协会神经外科医师分会神经创伤学组、北京医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组共同制订。指南制订工作于2025年3月1日正式启动，经前期选题论证、临床问题遴选、系统证据检索、推荐意见形成、外部评审与修改完善，于2026年4月5日形成终稿。 本指南设立指南编制组、秘书组或方法学与证据评价组及专家评审组，并按照多学科协作原则组建专家团队，成员覆盖神经外科、急诊医学、重症医学、创伤救治、海上急救转运、护理等相关领域，以保证本指南兼顾海上现场救治、跨平台转运后送和医院接收各环节需求。指南编制组负责总体框架设计、核心临床问题确定、推荐意见审议及终稿把关；秘书组或方法学与证据评价组负责文献检索、证据整理与评价、会议协调、意见汇总、文本起草和版本管理；专家评审组由未直接参与起草的相关领域专家组成，负责对推荐意见的科学性、完整性、可操作性及适用范围进行独立评审。 本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（ https：//www.guidelines-registry.cn/）完成注册，注册号为PREPARE-2026CN366，并公开指南名称、制订单位、目标人群、临床问题范围及更新计划等信息，以提高制订过程的透明性与可追溯性。

二、使用者及目标应用人群

主要使用者为参与海洋环境下TBI救治的医务人员及相关保障人员，包括舰船或平台卫生人员、海上急救与转运团队、医院船和岸基接收医院临床人员、远程会诊人员，以及承担后送协调和平台能力调配的相关人员。目标适用人群为海洋环境中疑似或确诊TBI患者，涵盖从现场发现到医院接收的全过程，尤其针对后送延迟、监护条件有限或合并淹溺、低体温、失血及海水污染伤口等海上特有风险的情形。儿童、妊娠期等特殊人群应依据相关专科指南在基本救治原则下进行个体化处置。本指南仅聚焦于海上环境下需特别关注或调整的关键环节，不重复通用救治内容。

三、临床问题的确定

本指南通过文献预调研、编制组讨论及多轮专家访谈，围绕海洋环境下TBI救治流程中的关键节点提出候选临床问题。问题设置遵循“聚焦海洋特色、强调现场可执行性、兼顾转运与平台衔接”的原则，重点覆盖现场处置与分诊升级、氧合与通气策略、复苏与镇痛镇静、渗透性脱水与过渡性降颅压处理、影像与床旁监测受限情境下的决策路径、后送转运与平台分级、海洋环境特异风险管理，以及海上爆炸伤和开放性异物伤等特殊战伤机制下的TBI救治。 临床问题采用PICOS原则进行结构化分析：P（population，研究对象）为海洋环境中疑似或确诊TBI患者；I（intervention，干预措施）为高级气道、氧疗、通气、复苏、镇痛镇静、药物干预、监测策略、影像路径、转运策略及特异风险处置等；C（comparison，对照措施）为不同处置策略、不同支持方式或常规方案；O（outcome，结局指标）包括病死率、继发性脑损伤相关事件、低氧或低血压发生率、神经功能恶化、插管或机械通气需求、转运安全性、并发症及可操作性指标等；S（study design，研究类型）包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、系统综述、meta分析及高质量指南或共识等。经初步汇总、归类、合并与筛选，最终确定25个纳入本指南的正式临床问题。

四、证据检索策略

检索数据库包括中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据库、PubMed/MEDLINE、Embase、Web of Science、Cochrane Library和Scopus。 检索时间截至2026年4月1日。对于海上卫勤保障、部署环境TBI、淹溺复苏、远程医疗和脑水肿治疗等重要指南、共识和政策性文件，同时补充检索相关学会或机构官方网站；必要时对纳入文献的参考文献进行追溯检索，以避免遗漏重要证据。 检索采用主题词与自由词相结合的方式，并根据不同数据库特点调整检索式。中文检索词主要包括“创伤性脑损伤”“头部损伤”“海洋环境”“海上后送”“院前救治”“气道管理”“氧合与通气”“呼气末二氧化碳”“颅内压”“脑水肿”“渗透治疗”“癫痫防治”“远程医疗”“部署环境”“战伤延长救治”“淹溺”“低体温”“海水浸泡”“伤口感染”“视神经鞘直径”“爆炸伤”“穿透伤”等。英文检索词主要包括“traumatic brain injury”“head injury”“prehospital care”“airway management”“oxygenation”“ventilation”“end-tidal carbon dioxide”“intracranial pressure”“cerebral edema”“hypertonic saline”“mannitol”“seizure”“transport”“en route care”“telemedicine”“deployed environment”“prolonged field care”“drowning”“hypothermia”“seawater immersion”“wound infection”“optic nerve sheath diameter”“blast injury”“penetrating brain injury”等。 纳入研究类型包括系统综述、meta分析、随机对照试验、非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面研究以及高质量指南和专家共识。对病例报告、样本量极小且无法支持推荐形成的研究、重复发表文献、无法获取全文或资料明显不完整的文献予以排除。语言原则上限于中文和英文。对于海洋环境和部署环境直接证据不足的议题，纳入能够提供可转化证据的院前创伤、神经重症、转运医学、战伤救治和特殊环境医学研究。 对美国联合创伤系统（Joint Trauma System，JTS）、脑创伤基金会（Brain Trauma Foundation，BTF）、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、神经危重症学会（Neurocritical Care Society，NCS）、美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）等权威机构网站发布的指南、临床实践文件和技术更新进行定向补充检索。JTS现行临床实践指南目录 ［ 1 ］ 中，已包括Traumatic Brain Injury Management and Basic Neurosurgery in the Deployed Environment ［ 2 ］ 、Traumatic Brain Injury Management in Prolonged Field Care ［ 3 ］ 、Telemedicine Guidance in the Deployed Setting ［ 4 ］ 等与本指南高度相关的文件；BTF已发布第3版院前TBI管理指南 ［ 5 ］ 和第4版重度TBI管理指南 ［ 6 ］ ，并于2020年对重度TBI指南做了更新 ［ 7 ］ ；AHA、美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）于2024年更新了淹溺复苏重点建议 ［ 8-9 ］ ；NCS发布了脑水肿急性治疗指南 ［ 10 ］ 、神经急症生命支持（Emergency Neurological Life Support，ENLS）指南第4版更新 ［ 11 ］ 及ENLS给药方案第5版更新 ［ 12 ］ ；布鲁塞尔2025年发布了非侵入性颅内压监测专家共识 ［ 13 ］ 。上述信息共同构成了本指南形成关键推荐的重要证据基础。

五、证据质量评价

纳入文献的筛选、资料提取及质量评价均由至少2名研究者独立完成，如出现分歧，由第3名高级别专家讨论裁定。资料提取内容主要包括研究基本信息、研究对象特征、干预措施、对照措施、主要结局指标、研究结果及研究局限性等。 不同研究类型分别采用相应工具进行方法学质量或偏倚风险评价。对于系统综述和meta分析，采用系统评价方法学质量评价工具（第2版）（a measurement tool to assess systematic reviews，version 2，AMSTAR2）进行评价；对于随机对照试验，采用Cochrane风险偏倚评估工具进行评价；对于观察性研究，采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）进行评价；对于诊断性试验研究，采用诊断准确性研究质量评价工具第2版（quality assessment of diagnostic accuracy studies 2，QUADAS-2）工具进行评价。必要时，对指南或共识类文献进一步评估其制订方法学质量与适用性。

六、文献证据等级评价与推荐强度分级

本指南参考推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）原则进行证据质量评价与推荐强度制订。鉴于海洋特殊环境下救治的紧迫性、资源受限性以及专家共识的重要性，本指南对推荐强度进行了改良分级。推荐强度的判定综合考量了干预措施的获益风险比、证据质量、资源消耗、可及性、可接受性及高海拔环境下的实施可行性。 为保证方法学阐述与正文表述的一致性，本指南采用推荐强度（强推荐、弱推荐、条件性强建议）+证据等级（A、B、C、D）的呈现形式。其中，证据等级由GRADE证据质量映射而来：A级对应高质量证据，B级对应中等质量证据，C级对应低质量证据，D级对应极低质量证据或主要基于专家共识的证据（ 表1 ） ［ 14-15 ］ 。推荐强度则结合海洋环境的风险特征、平台能力差异及实践必要性进行分层。此改良分级不等同于传统GRADE体系中的“强推荐、弱推荐”直接表述。 

七、推荐意见的形成

在完成证据检索、筛选、评价与整合后，由指南编制组形成推荐意见初稿。推荐意见的形成遵循“证据为基础、问题为导向、海洋场景为约束、可执行为目标”的原则，重点关注海洋环境下影响继发性脑损伤的关键因素，如低氧、低血压、通气异常、低体温、淹溺或误吸、影像与监护受限、后送延迟、跨平台交接复杂及设备稳定性不足等。 对于海洋环境下直接证据不足、但潜在风险高且临床实践一致性较强的问题，在充分讨论后，可依据间接证据以及陆地院前创伤、神经重症、转运医学、部署环境和战伤救治等场景证据进行外推形成推荐，并在推荐条文中明确其证据等级、适用前提及实施边界。 本指南初步形成25条推荐意见。随后采用改良德尔菲法组织专家进行2轮函询或集中讨论，对每条推荐意见的必要性、科学性、可操作性、海洋环境适配性及适用原则进行评分与修改。专家评分采用9分制李克特量表；如某条推荐意见评分为7~9分的专家比例≥80%，则视为达到预设同意阈值，纳入最终推荐意见；未达阈值者根据反馈意见修改后进入下一轮讨论。经多轮意见征集、集中讨论和文本修订后，最终形成25条推荐意见。对争议较大的问题，由专家组和编制组联合组织专题讨论，必要时补充文献检索或重新审阅证据后再行表决。最终推荐意见提交外部评审组进行独立评阅，并根据评审意见完成终稿修订。

八、利益冲突管理

所有参与指南制订的专家均在启动阶段填写利益冲突声明表，报告与本指南主题相关、可能影响推荐公正性的利益关系。秘书组会同方法学专家组对申报情况进行审查，并根据冲突性质采取限制参与相关条目讨论、表决或推荐形成等措施。指南制订过程中未接受可能影响推荐独立性的商业资助。

九、指南的发布传播及更新计划

本指南刊登后，拟通过学术会议交流、培训授课、专家共识解读及相关平台推送等方式进行发布和传播，以促进海洋环境下TBI救治相关人员理解和应用。指南发布后，制订工作组将持续关注国内外TBI救治、海上急救转运、远程医疗、现场监护和后送保障等领域的新证据、新技术和实践反馈。原则上每3~5年进行1次系统更新；如出现可能显著影响推荐意见的重要证据、关键技术变化或重大实践需求，可提前启动局部或全面更新。 第二部分 海洋环境下TBI的流行病学概述 TBI是全球范围内最常见、致残负担最重的创伤性疾病之一 ［ 16-17 ］ 。近年来，尽管部分地区年龄标化发病率呈下降趋势，但由于人口增长和老龄化，全球TBI的绝对病例数仍持续处于较高水平。2021年全球疾病负担研究分析结果显示，2021年全球TBI新发病例约为2 080万例，提示TBI仍是神经系统疾病负担的重要组成部分 ［ 18-20 ］ 。 在致伤机制上，TBI既见于道路交通伤、跌倒伤、机械作业伤，也常见于爆炸冲击、坠落撞击和复合伤场景 ［ 21 ］ 。海洋环境下，人员可在舰船、艇、平台及海上作业过程中因甲板跌倒、舱室碰撞、系泊与装卸作业伤、爆炸冲击伤及淹溺相关事件等方面遭受TBI ［ 22-24 ］ 。既往针对船员人群的流行病学研究提示，船上TBI与高处坠落、梯道行走、装卸和系泊作业密切相关，提示海上作业环境本身即具有较高的头部创伤风险 ［ 22 ］ 。 海洋环境不仅增加损伤发生风险，更会放大继发性脑损伤风险。与陆地环境相比，海上救治常面临空间狭小、持续颠簸、供氧供电和耗材受限、影像受限与监护不稳定、后送依赖海况窗口及跨平台交接复杂等问题，使低氧、低血压、低体温、误吸等事件更易发生。对于海洋部署环境和海洋战伤场景，尽管多数TBI属于轻型，但中重度伤员常合并多发伤、住院率高，且前沿救治能力与后送条件直接影响结局 ［ 2 ］ 。 淹溺（包括非致死性淹溺）是海洋环境下必须特别重视的伴发因素。世界卫生组织资料显示，2021年全球淹溺死亡超过30万例，且一半以上发生在西太平洋和东南亚区域；中低收入国家的淹溺死亡率约为高收入国家的3倍 ［ 25 ］ 。对海上TBI患者而言，淹溺、误吸和低体温可与原发脑损伤叠加，进一步加重低氧、循环不稳定和凝血障碍风险，从而显著增加不良预后概率 ［ 26 ］ 。 军事和海上高速机动平台人群中，TBI风险同样值得关注 ［ 27-33 ］ 。现有相关军事资料提示，服役人员因爆炸暴露、冲击、颠簸运动和高风险机动作业，TBI发生风险高于普通人群 ［ 34-35 ］ ；高速艇和特种海上平台上的反复“拍浪冲击”可导致包括TBI在内的多系统损伤 ［ 36 ］ ；海水浸泡进一步加剧损伤，海水浸没开放性TBI模型显示，人工海水可加重神经病理变化 ［ 37-38 ］ 。上述流行病学特征表明，海洋环境下TBI并非单纯的“创伤发生地点改变”，而是具有独特的损伤机制、伴随风险和救治链挑战，需建立针对性的早期识别、分层处置和升级后送策略。 第三部分 现场处置与分诊升级

一、高级气道建立指征

（海上甲板、舱室及颠簸环境） 推荐意见1：海上疑似中重度TBI患者，如出现气道保护能力丧失或即将丧失、低氧［脉搏血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）<90%］经基础措施不能迅速纠正，或符合重度TBI即格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分≤8分等情形，应在不延误关键救治与后送窗口的前提下尽早建立高级气道支持（以操作者最熟练且可控的方法为先；必要时外科建立人工气道），并将呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，EtCO2）（优选二氧化碳波形图）用于插管位置确认与通气质量控制。（强推荐；证据质量：C） 在海上救治环境中，应确立明确的气道管理触发条件：（1）GCS评分≤8分（或意识水平明显下降、保护性反射减弱）；（2）存在气道梗阻风险（如严重面部创伤、舌后坠，或难以清除的分泌物及血液）；（3）具有反复呕吐或高误吸风险；（4）脉搏SpO₂<90%且在体位调整、清理口鼻及持续吸氧后仍无法迅速纠正。只要满足以上任意一条，就应立即启动高级气道建立流程，并同步准备后送。鉴于海上颠簸、舱室狭小及频繁转移会增加通气中断与误吸风险，“能否持续稳定维持气道开放与有效通气”本身也构成提前升级气道方案的独立理由 ［ 39 ］ 。如果面罩通气密封反复失败、需持续双人操作才能维持，或预计转运时间较长或后送延迟，则应倾向于采取更稳定可靠的高级气道方案。 实际操作应遵循“阶梯式升级、每步复评”原则。实施基础气道开放操作，包括提拉下颌、放置口咽或鼻咽通气道、充分吸痰，同时给予持续吸氧。若氧合不稳定，则升级至球囊面罩正压通气，尽量采用双人配合：一人确保面罩密闭，另一人实施球囊通气，并随时评估SpO₂与呼吸功变化。当上述措施仍无法纠正低氧、气道保护不足，或基础通气在海况下难以持续时，必须立即进入高级气道建立阶段（选择声门上气道或气管插管） ［ 40 ］ ；若遇既不能成功插管也无法维持有效通气的紧急状况，应快速转换为环甲膜切开术，建立高级气道 ［ 39 ］ 。 建立高级气道后，必须严格执行导管位置确认与持续监测。插管完成后，优先使用EtCO₂监测（首选波形显示设备）确认导管位置，并用于通气质量动态控制 ［ 39 ］ ；同时记录并交接操作后的SpO₂、血压、心率及通气参数。EtCO₂监测不仅用于确认插管成功，更可预防通气过度或不足导致的继发性脑损伤风险，在海上环境中尤为重要 ［ 41-42 ］ 。建立人工气道后，应采用双点固定+冗余管路+关键节点复核的方式固定气管导管、声门上气道、呼吸机管路、吸氧管和监护探头；在起吊前后、转舱后、海况明显变化后、通气模式或氧源切换后、镇静加深后以及任何报警事件后，应立即复核气道位置、管路连接、胸廓起伏、SpO₂及EtCO₂变化。 对GCS评分≤8分的患者，如因严重颌面创伤、口腔或咽喉出血污染、张口受限、颈椎限制、体位受限或海上环境导致常规气管插管难以安全实施，且患者仍可通过替代装置获得有效通气时，可放宽声门上气道作为桥接气道的适应证；如存在上气道解剖破坏、声门上气道预计无法建立有效通气，或出现不能插管、不能有效通气情形，则应尽早实施气管切开（或环甲膜穿刺或切开术） ［ 39 ］ 。一旦出现困难气道或首次尝试失败，立即启动备用方案（如改用声门上气道或环甲膜切开术），避免在颠簸环境与缺氧风险中反复尝试 ［ 39 ］ 。若当前平台缺乏熟练操作人员、不具备可靠吸痰或气道固定条件，或海况使操作安全性不足，可采用双人球囊面罩通气配合气道辅助工具与持续吸氧作为过渡策略，首要目标是稳定氧合并尽快完成平台升级。全程需完整记录触发条件、措施、低氧或通气中断事件及时间线，确保跨平台决策连贯性。 为增强不同平台间气道管理的一致性，本指南建议采用阶梯式分级气道管理模式（ 表2 ）。初级气道支持以开放气道、清除口鼻分泌物、吸氧和口咽或鼻咽通气道为核心；中级气道支持包括双人球囊面罩通气、声门上气道及持续氧合监测；高级气道支持包括气管插管、机械通气、困难气道备用方案及必要时外科气道建立。每一级干预后均应立即复评SpO₂、呼吸功、胸廓起伏、双侧呼吸音和EtCO₂。若在海上颠簸、转舱、起吊或长距离后送过程中不能稳定维持氧合与通气，应提前升级至更高一级气道支持。 

二、资源受限下氧合与通气管理目标

推荐意见2：海上疑似中重度TBI患者应进行持续脉氧监测并立即纠正低氧；在资源受限和后送延迟情境下，氧合管理应至少维持脉搏SpO₂≥90%，推荐SpO 2目标≥93%、动脉血氧分压>80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。通气管理以维持正常二氧化碳水平为目标，使用EtCO₂监测（优选二氧化碳波形图）将EtCO₂维持在35~45 mmHg；无明确脑疝体征时避免过度通气（EtCO₂<35 mmHg）。如出现颅高压危象体征，可短暂（不超过5 min）控制性过度通气，目标EtCO₂30~35 mmHg，并与紧急平台升级或后送同步实施。（强推荐；证据质量：B） 现场救治伊始，全程可制定的最低管理目标为保障有效氧合。抵达后患者立即使用脉搏SpO₂仪监测，发现SpO₂<90%时，视为继发性脑损伤高风险征象，立即启动纠正程序 ［ 5 ］ 。2025年JTS相关指南指出，在部署或受限环境中，为了给频繁交接和设备波动留出安全缓冲，推荐SpO₂目标≥93%、动脉血氧分压>80 mmHg，高于传统“>90%”的底线目标 ［ 2 ］ 。 救治过程中应遵循“每一步干预后立即复评”的原则。通过调整体位、提拉下颌、吸痰及置入口咽或鼻咽通气道等措施开放气道，并持续供氧；若SpO₂仍低于目标或波动，则升级至球囊面罩正压通气。若经上述处理后仍无法将脉搏SpO₂维持在≥90%，或仅能勉强维持，则应立即采取更可靠的通气支持措施，并尽快转运至更高能力平台 ［ 39 ］ 。 通气管理应以EtCO₂为目标。对意识障碍、接受正压通气或已建立高级气道的患者，宜尽量全程监测EtCO₂，优选波形监测 ［ 39 ］ 。通气目标为将EtCO₂维持在35~45 mmHg；无明确脑疝体征时，应避免低于35 mmHg，以免因过度通气导致脑血流减少并加重脑缺血 ［ 43 ］ 。建立人工气道后，还应同步监测SpO₂和血压；在缺乏EtCO₂监测条件时，可结合胸廓起伏、双侧呼吸音、通气频率及脉搏SpO₂变化综合判断通气是否有效，并在体位改变、转运节点、固定调整或生命体征波动后及时复核。 仅当患者即将发生脑疝迹象时，如库欣反应（高血压、心率减慢、呼吸不规则）、意识水平进行性下降伴瞳孔异常或散大固定、出现去皮层或去大脑强直等神经系统阳性体征，可考虑短暂控制性过度通气（不超过5 min），目标EtCO 230~35 mmHg ［ 5-6,44 ］ 。此措施作为临时过渡，且必须与紧急平台升级或后送同步实施，确保患者尽快进入神经外科干预环节 ［ 43, 45 ］ 。

三、渗透性脱水与过渡性降颅压处理

推荐意见3：对海上疑似中重度TBI患者，如出现临床提示颅内压增高或脑疝风险的表现，如神经功能进行性恶化、瞳孔改变、去皮层或去大脑强直、库欣反应，或在等待影像检查、远程会诊或升级后送期间高度怀疑存在颅内进行性占位性病变时，实施渗透性脱水作为过渡性降颅压处理；但不建议仅因“中重度TBI”诊断本身而常规预防性使用渗透性脱水。可根据平台条件选择使用高渗盐或甘露醇进行治疗，并可将该措施与紧急升级后送同步实施。（弱推荐；证据质量：C） 渗透性脱水在海上受限环境中的定位应当明确为“争取时间的过渡性降颅压措施”，而不是替代确定性神经外科治疗或对所有中重度TBI患者的常规预防性用药。BTF的重度TBI指南指出，高渗治疗可降低颅内压，但现有证据不足以支持对所有重度TBI患者作出规范的常规推荐，也不足以证明某一种高渗药物必然优于另一种 ［ 6-7 ］ 。 如需实施渗透性脱水，现有神经重症指南多倾向于将高渗盐溶液作为TBI合并颅内压升高或脑水肿时的优先选择，甘露醇可作为有效的替代方案 ［ 10,46 ］ 。不同权威指南的具体立场存在差异：例如，NCS 2020指南 ［ 10 ］ 明确建议初始处理时优先使用高渗钠溶液，甘露醇是无法使用高渗盐时的有效替代；而BTF第4版重度TBI指南 ［ 6-7 ］ 指出，尽管高渗盐应用日益广泛，但目前的比较性证据尚不足以支持作出正式的特定药物推荐；ENLS近年方案 ［ 11-12 ］ 则认为，两者在降低颅内压方面疗效相当。支持高渗盐优先考虑的主要原因在于，其在部分临床情形中更有利于维持血容量和脑灌注压，而使用甘露醇时需警惕其可能引发的低血容量、低血压及肾功能损伤等相关风险 ［ 10,46 ］ 。 在具体方案上，可根据平台储备条件采用下列常用过渡性方案：高渗盐可参考ENLS药物方案 ［ 12 ］ 中的高浓度小体积急救给药，例如23.4%高渗盐0.5 ml/kg，最大30 ml静脉注射；甘露醇可参考0.5~1.0 g/kg静脉给药 ［ 11-12 ］ 。这些方案主要用于颅内高压或脑疝风险的紧急处置，而非长期维持治疗。实施渗透性脱水前后，若患者存在失血、低血容量或血流动力学不稳定，应更加谨慎评估甘露醇使用 ［ 10,46 ］ 。

四、合并失血、休克、浸水及低体温且补液、成分血应用受限时的复苏原则

推荐意见4：海上TBI合并失血或休克风险、浸水或低体温且补液或成分血受限时，应以“先止血、保温复温、避免低氧与低血压”顺序为复苏主线；采用主动内部复温，配合被动外部复温，成人尽可能维持收缩压≥110 mmHg，至少避免收缩压<90 mmHg；复苏时宜优先选用全血进行止血复苏；如全血不可得或供应受限，可采用平衡成分血进行替代。当容量复苏受限且低血压难以纠正时，可在排除可逆原因并尽力止血后，短期使用血管活性药物作为过渡，同时必须同步启动平台升级或后送。（强推荐；证据质量：C） 抵达现场后，立即并行实施三项核心任务：快速有效止血、快速主动保温复温、快速建立灌注监测并设定血压管理目标。首先遵循创伤出血控制流程处置可见外出血，采用止血带、止血敷料、压力包扎、骨盆带等标准化手段，同时评估胸、腹或盆腔等不可压迫部位出血高危征象，尽早决策升级后送。强调不应在未控制出血时试图通过大量晶体液快速提升血压，以免加重出血与血液稀释 ［ 47-48 ］ 。 对有浸水史或低体温患者，第一时间脱离湿冷环境，去除湿衣，用干燥毛巾擦拭体表并覆盖隔热层，使用加温毯或保温毯包裹，条件允许时提供加温吸氧与加温输液支持。低体温会加剧凝血功能障碍与复苏失败风险，需持续监测核心体温，目标是最短时间内恢复并维持正常体温。对于海水浸泡导致的低体温，核心温度可能低于体表温度，建议复温目标为核心温度>35 ℃ ［ 49 ］ 。 灌注目标遵循“颅脑优先”原则：疑似中重度TBI的成人患者，尽可能维持收缩压≥110 mmHg；任何情况下收缩压<90 mmHg均需立即干预 ［ 6-7 ］ 。对老年患者或合并高血压病史者，血压目标宜个体化，必要时参考既往基础血压水平，避免因表面达标而低估脑灌注不足风险。若存在明显失血或休克风险，复苏策略以止血复苏为核心：条件具备时优先输注全血或成分血；尽量避免在未止血时大量输注低温晶体液，以免加重低体温和凝血障碍；将大量快速补液转为小剂量、勤评估，以达到预设血压目标为准的精细化策略 ［ 47-52 ］ 。 当资源受限、全血或成分血不可及时，在尽力止血并持续评估灌注的前提下，可采用限量等渗晶体液作为过渡复苏，宜选择0.9%氯化钠或平衡晶体液，并采用小剂量分次推注、每次给液后立即复评的策略；不建议大量快速输注，也不建议常规以胶体液替代成分血或设定晶体液与胶体液的固定替代比例 ［ 51 ］ 。对合并中重度TBI患者，应避免低渗液体，并在条件具备后尽快转入全血或成分血主导的止血复苏路径 ［ 47-48 ］ 。 低血压难以纠正时，按顺序排查可以立即纠正，且会导致休克持续存在的因素，如持续未控制的出血、张力性气胸或通气障碍、严重低氧血症、镇痛镇静过深、重度低体温等。同时，将“无法在当前平台实现持续有效止血复苏或通气体征监护”作为启动平台升级或紧急后送的硬性触发标准。在成分血不足、液体复苏受限的极端困境下，可在控制出血并完成有限容量复苏后，短期小剂量使用血管活性药物维持灌注作为过渡，但明确此仅为“争取时间的手段”，用药维持收缩压目标时，必须全力加速平台升级或后送。持续监测血压趋势，避免将血管活性药物作为长期方案 ［ 53 ］ 。 在控制出血并完成容量复苏后，若低血压仍难以纠正，且已排除心包填塞、张力性气胸，则可将血管活性药物作为短期使用的补救措施以维持灌注。首选去甲肾上腺素，可经静脉或骨髓腔给药；在中心静脉通路未建立前，若具备条件，也可经外周静脉短时使用，并加强局部监测。建议起始剂量为0.05~0.10 μg·kg -1·min -1，根据血压与灌注反应逐步滴定；如血压仍不足，可加用加压素0.03 U/min；必要时可将肾上腺素2~20 μg/min作为救援方案。血管活性药物仅用于争取时间，不应替代止血复苏与平台升级后送 ［ 54-56 ］ 。 救治记录与交接信息按“时间线叠加趋势”模式执行。至少记录关键信息：受伤或落水时间、首次及最低血压值、首次低氧时间、止血措施实施时间、补液或输血种类与总量、保温复温措施、体温变化趋势、血管活性药物启用时间与剂量、神经学状态趋势（如GCS评分及瞳孔变化）。这些信息是下一平台延续止血复苏策略、避免继发性脑损伤的核心依据。

五、无CT条件下神经学趋势评估与升级管理

推荐意见5：在缺乏CT或影像学不可及或不安全的海上环境应进行神经学评估：到达即完成并记录基线神经系统检查（GCS评分、瞳孔、肢体运动、库欣反应等神经系统阳性体征）。在病情相对平稳时，应争取每小时复查并记录1次核心神经学体征；如病情不稳、实施气道或通气或镇静等关键干预、发生转舱起吊或海况明显变化时，应立即追加评估并记录。任何神经功能进行性恶化（如GCS评分下降≥2分、瞳孔由等大等圆变为不等大、肢体运动障碍加重等）应视为启动远程会诊与平台升级或后送的强触发条件。（强推荐；证据质量：C） 抵达现场后，立即执行标准化、可交接的神经功能与生命体征基线检查。检查内容按规范格式记录，便于后续比对。核心项目包括：GCS评分总分及睁眼、言语、运动分项评分；双侧瞳孔大小（单位：mm）及对光反射，明确是否等大、对光反射是否迟钝或消失；四肢运动反应与任何神经系统阳性体征，如是否出现去皮层或去大脑姿势、单侧无力或不对称；同时记录生命体征与氧合状态，如SpO₂、血压、呼吸频率，若已监测EtCO₂也需记录数值。因BTF的院前指南也将GCS评分与瞳孔检查列为院前评估关键组成部分 ［ 5 ］ ，故这一标准化格式至关重要。在海上缺乏影像学支持时，唯有依靠同一套核心指标的连续动态对比，才能有效识别颅内压增高或脑疝风险，追踪病情进展。 神经功能状态监测的复查频率应遵循“有基础底线、可动态增加、有事件触发”原则。在资源受限且后送可能延迟的情境下，确立最低复查频率：尽可能每小时进行1次重点复查，内容包括GCS评分与瞳孔评估，并同步记录血压、SpO₂及尿量或循环灌注等反映全身状况的关键信息。这一最低频率要求是JTS针对延迟后送或长时间现场救治中TBI患者监护的标准做法 ［ 3 ］ 。对于病情不稳定或高风险患者，如GCS评分≤8分、需要正压通气或高级气道、存在反复低氧或低血压、镇静程度加深，或疑似颅内压增高时，条件允许下复查频率尽可能增至每15~30分钟1次，直至生命体征与神经学状态稳定后尽可能恢复每小时1次。ENLS强调，院前或早期救治阶段频繁连续神经学评估是识别颅内高压或脑疝体征的关键 ［ 11 ］ 。此外，必须严格执行事件触发式复评。当出现以下情况时，立即触发完整神经系统检查并记录：一是气道或通气支持策略升级，如从常规吸氧转为正压通气、建立高级气道（如气管插管），或呼吸机参数重大调整；二是镇痛镇静方案改变或程度加深；三是患者经历转舱、起吊移动、重新固定，或海况急剧恶化导致监测中断或体位改变；四是出现呕吐或误吸、癫痫发作或疑似发作；五是生命体征显著波动，如SpO 2下降、收缩压下降或EtCO 2值明显偏离目标范围。这种“以事件为节点”的强制复评机制，能最大限度减少海上复杂环境导致的病情变化漏判。 海上TBI患者镇痛镇静应遵循“最小必须、可滴定、可复评、不中断神经评估”的原则。对因疼痛、躁动、机械通气不同步、转运固定困难或存在管路脱出风险的患者，可在严密监测氧合、通气和血压的前提下实施镇痛镇静；建议采用Richmond躁动-镇静量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）评分设定镇静目标，通常以RASS评分-1~0分为宜，需机械通气、严重躁动或起吊转运者可短期控制-3~-2分，并在条件允许时定期减浅镇静以完成神经功能复评。RASS评分范围为-5~4/5分，不同版本呈现略有差异，临床上常用于指导镇静深度、识别躁动和过度镇静；原始研究和后续验证研究支持其在危重症患者镇静监测中的可靠性。为确保及时准确，应设定明确可操作的神经学触发阈值，作为启动紧急会诊或升级后送的硬性标准。一旦出现以下任一迹象，即使SpO 2和血压暂时可纠正，也应视为“颅内进行性病变或颅高压高风险”的强烈提示：（1）GCS评分总分下降≥2分（或运动分项评分下降≥1分）；（2）新出现或加重的瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失；（3）新出现明显神经系统阳性体征，或去大脑、去皮层姿势；（4）出现提示颅高压的库欣反应，如高血压合并心动过缓；（5）或在监测频率内呈现进行性恶化趋势。触发后，立即同步启动远程紧急会诊并准备平台升级或紧急后送，若当前平台具备条件，按“疑似脑疝”路径采取控制性过度通气、高渗药物等过渡性神经保护措施 ［ 5- 7,10,57 ］ 。 记录方式采用时间线叠加趋势方法。每次复查至少记录时间、GCS评分各分项、瞳孔情况、SpO₂和血压，条件允许时记录EtCO₂和体温。同时将转舱、起吊、药物调整、通气模式改变或低氧、低血压事件等关键节点时间点标注在同一条时间线上。长时间后送时，可直接使用长时间现场救治伤员卡或战术战伤救治伤员卡进行连续规范记录。此法确保跨平台交接时，接诊人员能掌握病情演变趋势和临床拐点，为后续决策提供直观可靠依据。现场处置总流程图见 图1 ，现场处置与分诊升级关键阈值见 表3 。  图1 海洋环境下颅脑创伤现场处置总流程图 注：GCS为格拉斯哥昏迷量表； a神经功能复评频率：病情相对平稳时每1小时复评1次，高危或不稳定时每15~30分钟复评1次，在气道干预级别提升、转舱或海况恶化后需立即复评； b氧合与通气目标：血氧饱和度≥90%，条件允许时93%~98%，呼气末二氧化碳分压35~45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脑疝时可短暂30~35 mmHg； c复苏与复温目标：收缩压≥110 mmHg，避免<90 mmHg，核心体温>35 ℃，条件允许恢复至≥36 ℃  第四部分 诊断策略：影像与监测受限分层

一、船上CT检查与直接后送决策标准

推荐意见6：对疑似中重度TBI患者，“是否在当前平台完成CT”以安全可行性与是否延误进入更高能力救治为核心决策点：如存在生命体征不稳、需持续抢救性处置、海况或供电或设备固定无法保障，或预计等待或实施CT将延误升级，应采取“先稳定最低生理目标、直接升级后送至具备CT与神经外科能力平台”的策略。（弱推荐；证据质量：C） 对具备CT能力且可持续提供监护、气道保障和转运衔接条件的海上平台，包括医院船及其他具备相应能力的平台，可在不延误进入更高能力救治的前提下优先完成影像评估。考虑CT检查前，必须评估患者是否具备接受检查的最低安全条件。最低安全条件包括：（1）生命体征稳定：SpO₂可稳定维持在预设最低目标以上，通气状态可控（最好具备EtCO₂监测），收缩压在目标范围内且不需持续大剂量抢救性药物干预；（2）持续监护与支持能力：从转运至CT机房到完成扫描的全过程，能实现持续生命体征监护（至少包括脉搏SpO₂、血压或心率监测，已建立人工气道者尽量监测EtCO₂），现场具备持续吸痰能力、备用氧源及电源保障；（3）物理安全与固定保障：移动和扫描过程中不会发生监护中断、通气失控、管路（如气管插管、动静脉导管、引流管）意外脱落或固定装置失效。 若任何条件不满足，或等待CT检查可能错过海况窗口、航线或直升机起吊等后送机会时，不应以“等待CT结果”为前提。此时直接启动严重TBI标准处置流程，同步进行平台升级与后送准备 ［ 58 ］ 。医疗重点应转向：在后送和转运过程中，持续评估生命体征趋势，优先纠正低氧血症、低血压等可预防的继发性脑损伤因素 ［ 59-60 ］ 。此策略核心是在无法安全获取诊断时，优先保障患者安全，防止可避免的继发性损伤，通过及时后送获取最终诊断与治疗。

二、床旁检查在影像等待与后送决策中的作用

推荐意见7：影像学受限时，床旁监测和床旁辅助检查主要用于风险分层与动态辅助判断，包括生命体征监测、氧合、通气监测以及具备条件时的床旁超声提示性指标（如视神经鞘直径），不作为替代CT或排除颅内病变的依据。在完成基础生命体征、氧合、通气监测及连续神经功能评估的前提下，具备条件时可加用床旁超声等提示性指标（如视神经鞘直径）辅助识别颅内压升高风险。若辅助检查结果提示高风险，或与神经功能恶化趋势一致，应降低升级后送阈值并加强复查与记录。（弱推荐；证据质量：B） 本指南所称床旁检查，主要包括连续生命体征监测、氧合与通气监测，以及具备条件时用于辅助判断颅内压升高风险的床旁超声检查。在资源受限的部署环境中，建立“最少但最关键”的床旁监测体系，此原则与JTS的PFC指南精神一致 ［ 3 ］ 。核心监测组合包括：持续脉搏SpO₂监测、规律血压与心率监测；需要正压通气或高级气道的患者，尽量实现EtCO₂持续监测。神经功能评估按标准时间间隔规律进行（至少每小时1次，病情不稳定时增至每15~30分钟1次），每次评估聚焦3个核心项目并记录：（1）GCS评分各项分值；（2）瞳孔大小、对称性及对光反射情况；（3）肢体的自主与指令性运动，以及是否存在神经系统阳性体征。 一旦发现趋势性恶化迹象，如GCS评分持续下降、瞳孔改变、新出现神经系统阳性体征，或伴有反复低氧、低血压或EtCO₂值显著偏离目标范围，即使无影像学证据，也应按高风险颅内进行性病变处置。立即同步启动远程紧急会诊与平台升级或后送流程，避免因等待影像学检查延误决策。 在具备设备条件且操作人员经过培训时，可考虑将视神经鞘直径测量作为提示性辅助工具，用于无法获取影像学支持的阶段，辅助判断颅内压升高风险 ［ 61 ］ 。使用原则：（1）定位为辅助而非确诊工具，阳性发现仅用于降低升级标准或加强监测频率，不能排除颅内病变 ［ 62 ］ ；（2）证据支持与适用范围：JTS将其作为长时间现场救治TBI患者时“可考虑的神经评估辅助手段” ［ 3 ］ ，现有研究表明，该方法对颅内压升高有诊断价值，且具备院前实施可行性 ［ 63-64 ］ ；（3）操作局限性：结果受操作方法及经验影响，需严格结合临床趋势综合判断，不作为独立决策依据。成人患者视神经鞘直径>5.2 mm可提示颅内压升高风险，尤其是较基线持续增大时更具参考价值；但目前尚无单一、规范的诊断性阈值可替代CT或侵入性颅内压监测 ［ 13 ］ 。测量时宜采用高频线阵探头，经闭合眼睑轻放，避免压迫眼球，于视网膜后3 mm处垂直测量，双眼重复测量并取平均值；如用于动态观察，宜由同一操作者采用一致方法重复测量。视神经鞘直径仅用于风险分层与趋势监测，不应优先于神经功能检查，也不应用于开放性眼球损伤患者 ［ 3 ］ 。部分新型探查技术如红外、激光等在战创伤和受限环境中具有潜在应用前景，但目前尚缺乏足够普及性和标准化证据，暂不作为本指南常规推荐内容。结果应结合GCS评分、瞳孔变化、生命体征趋势和其他神经系统阳性体征综合判断，并降低其独立决策权重。 通过整合标准化核心临床监测与规范神经功能评估流程，并审慎运用辅助工具，可构建适应受限环境、及时识别神经功能恶化的监测体系，支持关键救治决策。

三、远程会诊启动指征与信息要求

推荐意见8：海上TBI救治应将远程医疗会诊作为标准流程：当患者为中重度TBI风险（如GCS评分≤12分，尤其≤8分）、出现进行性神经功能恶化、需高级气道或机械通气、存在持续低氧或低血压，或面临“本平台CT或过渡性处置或升级后送”关键决策时，立即启动远程会诊，并以标准化信息包进行汇报与交接。（强推荐；证据质量：C） 启动远程会诊时，应按照“信息包”模式一次性完整汇报以下内容：（1）伤情与时间线，包括受伤或落水时间、首次评估时间、关键病情恶化时间点；（2）气道与通气情况，说明是否建立高级气道、通气方式、SpO₂趋势、EtCO₂数值或变化趋势；（3）循环状态，包括收缩压与心率趋势、已实施的出血控制措施、补液或输血或血管活性药物使用情况；（4）神经功能趋势，涵盖GCS评分各分项、瞳孔变化、有无癫痫发作等神经系统阳性体征；（5）体温管理与已采取的复温措施；（6）当前平台能力与限制条件，如CT、呼吸机、成分血、手术条件或监护配置的可用性；（7）海况与后送窗口评估，包括预计可转运时间、转运方式、途中主要风险点；（8）已发生或担忧的风险事件，如误吸、设备报警、监测中断、管路松脱等。 远程会诊的核心价值在于提升资源受限环境下的医疗决策一致性与处置连贯性。会诊信息必须完整包含病情动态趋势、当前平台救治能力边界及后送时间窗口这三类关键信息，以支持远程专家形成系统、可行且与现场条件相匹配的处置建议。但应考虑海洋环境下通信链路易失效的特点，制订链路失效时的“现场人员替代决策原则”“后送过程纸质病历资料交接标准”等。 第五部分 转运后送与平台分层

一、海上后送与平台升级指征

推荐意见9：海上TBI患者出现神经功能恶化、持续或反复的低氧低血压或通气异常，或当前平台存在关键能力缺口（无法持续监护、通气支持、止血复苏、影像检查与专科救治），应立即启动海空后送或平台升级；如遇海况窗口期短或发生癫痫发作或持续状态等高风险事件，应下调升级标准并允许提前启动转运。（强推荐；证据质量：C） 在海上医疗后送与平台升级决策中，执行“三大紧急征象”触发机制，任一征象满足即应立即启动。第一类征象为神经功能恶化，主要指征包括GCS评分持续下降（尤其总分下降≥2分，或运动评分下降1分）、瞳孔不等大或对光反射减弱或消失、新出现或加重的局部神经体征，以及出现疑似脑疝的临床表现。第二类征象为生理状态不稳且难以稳定，包含以下任一表现：SpO₂反复低于90%或需持续正压通气才可维持；收缩压持续低于目标值或出现大幅波动；EtCO₂明显偏离目标范围且难以纠正；体温失控或持续低体温难以纠正。第三类征象为平台能力缺口，指当前救治平台无法满足持续生命体征监测、可靠的气道管理与通气支持（含吸痰能力）、止血复苏资源（含成分血、关键止血耗材）、安全稳定的影像检查能力，或缺乏可执行的专科救治与持续留治能力。 一旦出现上述任一征象，应在维持患者最低生理目标的同时立即启动转运，不应以等待检查或等待更完整评估为由延误时机。海况窗口期构成转运决策的硬约束：若预估可转运窗口期短暂，且错过将导致后送严重延迟，只要患者符合任一高风险征象（尤其是病情恶化、反复低氧或低血压），应直接提前启动转运流程。若当前无转运窗口，则应实施“窗口等待期处置包”（包括维持通气与氧合、稳定血压、保温复温、安全固定与定期复查生命趋势），并明确“窗口期出现时立即启动转运”的预案及现场责任人。此策略与JTS后送指南中强调的“在安全可行时尽早后送”原则一致 ［ 55 ］ 。 癫痫发作或癫痫持续状态构成独立的升级触发指征。一旦出现癫痫或疑似发作，并已导致氧合或通气不稳、神经功能评估受限，应立即按发作流程处置，并将其视为平台升级的强制性指征。同时需详细记录首次发作时间、用药时间及效果、复发情况，以及发作期间的SpO₂、EtCO₂及血压趋势，并随完整的医疗时间线进行交接。 参照世界气象组织海况分级及蒲福风级相关定义，海况主要反映波高，而蒲福风级主要反映风速，两者可作为海上转运风险判断的参考，但不能替代现场安全评估。海况判断不宜仅采用主观描述。条件允许时，应结合风速、浪高、能见度、甲板稳定性、起吊条件、转运工具能力和预计后送时长进行综合判断。本指南建议将海况作为转运窗口和途中风险的客观化记录项目，而非单一禁忌证。对于中高海况下暂不能安全后送的患者，应启动窗口等待期保守救治流程，包括气道与通气稳定、血压目标维持、体温管理、镇痛镇静、神经功能高频复评、管路固定复核和远程会诊滚动评估；一旦出现神经功能恶化、反复低氧低血压、通气失控、癫痫持续状态或当前平台无法维持最低生理目标，应视为终止留治并争取紧急后送或平台升级的触发条件（ 表4 ）。对于高海况下暂不能安全后送、但患者尚可在当前平台维持最低生理目标的情况，应启动延迟后送保守救治流程，包括：持续维持气道和通气稳定、保证SpO₂和EtCO₂目标、维持收缩压目标、持续保温复温、镇痛镇静可滴定管理、每15~30分钟或每小时进行神经功能复评、复核头颈躯干固定和管路固定、持续远程会诊滚动评估，并记录下一次可用后送窗口。如等待期间出现GCS评分下降≥2分、瞳孔新发或加重异常、反复SpO₂<90%且基础措施不能稳定纠正、EtCO₂持续偏离目标、收缩压低于目标且难以纠正、癫痫持续状态、脑疝征象、气道或管路无法可靠固定、当前平台无法持续监护或维持最低生理目标等情况，应视为终止留治并争取紧急后送或平台升级的触发条件。 

二、基于平台能力分级的转运路径

推荐意见10：海上救治应按能力而非平台名称进行分级与路径选择：将平台按其能提供的关键能力（持续监护与通气、止血复苏与输血、影像与床旁检验、外科手术与重症监护室留治、远程会诊链路等）形成清单化分级，并据此确定最短可行的升级路径。对平台能力的分级应进行动态评价，避免平台分级与实际能力脱节导致转运路径选择失误。（弱推荐；证据质量：C） 海上医疗转运应建立基于实际救治能力的分级体系。平台分级标准需明确界定其能持续提供的关键医疗能力，包括高级生命支持（如机械通气）、止血复苏（含成分血供应）、影像诊断（如CT）、手术能力、重症监护留治条件以及稳定的远程会诊链路。在海上区域救治体系中，具备影像和专科支持条件的医院船或其他高级平台，可作为中间升级节点或直接接收节点纳入后送路径设计。根据能力清单将平台划分为不同等级，并据此制定对应的转运路径，确保患者能沿最短路径被送至具备相应救治能力的节点。此分级方式有助于避免因平台名称或类型造成的误解，确保转运决策基于客观的能力评估。

三、海上转运的体位固定与核查要求

推荐意见11：海上转运TBI或多发伤患者应执行“脊柱或头颈躯干分段固定+管路与监护探头加固+关键节点核查”的标准流程；遇起吊、转舱、海况加剧、镇静加深或报警事件时必须立即复核固定与气道或通气状态。（强推荐；证据质量：C） 海上转运中的患者及装置固定必须严格遵循“先固定、再移动”的核心原则。操作流程分为两步：首先，对于疑似或明确脊柱损伤的患者应立即采用颈托或脊柱板进行保护，并按头颈、躯干、骨盆及四肢的顺序完成分段固定，同时确保担架系统具备可靠的防滑、防侧翻功能；其次，对所有管路与监护装置进行加固，包括气道装置、各类导管、引流系统以及监护电极与探头，关键管路应预留冗余长度并做好防牵拉固定。在海上环境中不应因反复尝试插管而延长低氧时间。如首次或短时间内插管失败，应尽早切换至声门上气道、双人球囊面罩通气或外科气道等备用方案；若当前平台缺乏熟练操作者或无法保证固定与吸痰条件，应以稳定氧合为优先目标，并同步启动平台升级或后送。 系统性核查是保障固定有效性的关键，必须在下述节点强制执行：起吊前、起吊后、转舱后、海况明显变化后、镇静加深或用药后、通气模式或氧源切换后，以及任何报警或生理读数异常后。每次核查均需确认三方面内容：所有导管与探头的位置与固定状态，胸廓起伏或通气阻力的变化，以及SpO₂趋势（对已建立人工气道的患者，应尽量同步监测EtCO₂）。每次核查均需进行正式记录，内容应包括核查时间、发现的具体问题、采取的纠正措施及执行人员。该完整流程旨在通过标准化操作与闭环管理，最大限度地减少因船体运动与转运操作导致的装置脱出、继发性损伤等风险。

四、转运途中监护支持配置与应急预案

推荐意见12：对需长时间、长距离海上后送的TBI患者，应明确途中最低监护与支持配置：持续或频繁监测氧合与循环（脉氧、血压或心率），气道受保护或正压通气者尽量监测EtCO₂。同时，需为氧气源、电源及通气设备配置备份，并制定设备失效的应急预案。（强推荐；证据质量：C） 为确保转运途中救治连续性，需围绕通气、循环、体温、镇痛镇静、电源氧源五项核心维度建立最低配置标准。通气方面应配备主备双路氧源及主备通气装置，包括转运呼吸机和简易呼吸器（球囊-面罩装置），明确切换流程并同步评估氧耗；循环方面需具备连续或高频血压监测能力，持续监测心率并维持目标血压；体温管理需全程实施主动保温和复温，持续监测体温趋势；镇痛镇静应备有途中维持与应急追加剂量，并以呼吸抑制或血压显著下降作为剂量调整触发标准；能源保障要求除主电源外配置实测备用电池，并明确其续航时间。 针对面罩漏气、导管脱出、探头移位、运输呼吸机故障、电源中断、氧源耗尽及固定失效七类高频风险，需制定“替代执行加快速恢复监测”的标准化预案并定期演练。预案需明确各事件的具体替代方案（如漏气时更换面罩或切换气道装置，呼吸机故障时转手动球囊通气等），并规定恢复监测的必须步骤（如确认波形稳定性、对比监测数据、评估设备参数等），确保任何单一故障均能迅速切换至备用方案且不中断关键监测。 在海上振动、倾斜环境中需额外落实：所有设备应通过倾斜15°及持续振动环境下的功能验证；建立“设备-管路-固定点”三位一体核查制度，于每次转运前后执行标准化检查；制定三级通信中断应急方案，明确现场独立决策权限与备用联络方式；对输液速度调节、呼吸机参数设置等高频操作使用防错核对清单。通过系统化配置、预案化处置及环境适应性优化，构建适应海上复杂条件的可靠救治体系。

五、海上长时间、长距离转运癫痫预防与处理原则

推荐意见13：对重度或高风险TBI患者，早期（伤后7 d内）可使用抗癫痫药物降低早期外伤后癫痫发生率；如出现癫痫发作或持续状态，应立即处理并将其作为升级后送或平台升级的强触发，同时强化氧合与通气、避免继发低氧。（弱推荐；证据质量：B） 对中重度TBI、存在皮质挫裂伤或颅内出血高风险、穿通性脑损伤，以及既往有癫痫史或现场已出现癫痫的患者，应优先启动早期癫痫预防措施 ［ 65 ］ 。预防药物的选择应以救治平台实际可得性与用药安全性为首要考量，临床指南的核心目标是在创伤后7 d内有效预防早期癫痫发作 ［ 65 ］ 。癫痫发作的处置需遵循“先稳定生命，后控制发作”的原则。处置第一要务是确保气道通畅与充分氧合，必要时立即升级气道管理方案并进行正压通气支持；同时应尽快使用一线抗癫痫药物，并动态评估是否进展为癫痫持续状态 ［ 66 ］ 。本指南中，“癫痫发作”指短暂出现的异常同步神经元放电所致临床事件，可表现为肢体抽搐、意识障碍、凝视、强直或阵挛等；“反复癫痫发作”指短时间内出现2次及以上发作，且发作间期意识或神经功能未完全恢复；“癫痫持续状态”指持续性发作或反复发作达到需紧急干预的时间阈值。结合国际抗癫痫联盟定义，强直-阵挛性发作持续约5 min即可进入需紧急处理阶段，持续时间进一步延长将增加神经损伤风险。 若癫痫发作引发以下任一情况，必须直接触发医疗平台升级或紧急后送流程：导致SpO₂下降；引起通气功能不稳定；致使神经功能评估无法实施；存在短期内再次发作的高风险。所有癫痫事件均需在医疗交接记录中完整记载关键时间节点与生命参数，包括首次发作时间、抗癫痫药物使用时间与种类、药物效果、复发情况，以及发作期间的SpO₂、EtCO₂及血压数据。 海上长转运的重度或高风险TBI患者，宜尽早启动早期外伤后癫痫预防。部署和受限环境下，左乙拉西坦可作为早期外伤后癫痫预防的优先选择之一。成人可参考500~1 500 mg静脉负荷，随后500~1 000 mg每12小时1次，疗程通常不超过伤后7 d；具体剂量应结合体重、年龄、肾功能、意识状态、合并用药及平台监测能力调整。对于低体重、老年、肾功能不全或循环不稳定患者，应倾向于采用较低起始剂量并严密观察镇静、嗜睡、行为异常及肾功能变化 ［ 67-69 ］ ；如左乙拉西坦不可得或不适用，可考虑拉考沙胺400 mg静脉负荷后200 mg每12小时1次 ［ 2,70-71 ］ 。苯妥英钠因需血药浓度监测，部分具备条件情况下可作为海上环境选择 ［ 72-73 ］ 。 现场紧急处理步骤：一旦出现癫痫发作，应立即停止搬运或高风险操作，保持气道通畅，将患者置于侧位，移开周围危险物，必要时吸引口鼻分泌物，并持续监测SpO₂；不得向患者口中放置任何物体 ［ 74 ］ 。若发作持续，应首选咪达唑仑5 mg经静脉、骨髓腔或肌内注射，每5分钟可重复1次直至发作停止；可选替代为地西泮5 mg静脉注射，每5分钟重复1次 ［ 3,75 ］ 。在前沿、转运、静脉通路不稳定或需兼顾骨髓腔、肌内给药的场景下，咪达唑仑具有给药途径灵活、适应资源受限环境的优势，因此被列为优先推荐药物。若经足量苯二氮 类后仍持续发作或反复发作，应按癫痫持续状态处理，尽快给予第二线抗癫痫药物，并立即启动升级后送或平台升级，同时强化氧合、通气和循环支持，避免继发低氧和低血压 ［ 76-78 ］ 。 第六部分 海洋环境特异风险

一、TBI合并淹溺处置原则

推荐意见14：TBI合并淹溺患者，应优先稳定通气与氧合（尽早纠正低氧，必要时建立高级气道并实施正压通气），同时立即复温或避免失温；在此基础上执行TBI的基本管理原则（避免低氧与低血压、进行趋势性神经功能评估并及时升级转运）。（强推荐；证据质量：C） 基于淹溺的病理生理特点，救治的首要目标是迅速纠正危及生命的低氧状态。当患者出现持续低氧血症、呼吸功明显增加、肺水肿或咳粉红色泡沫痰等表现，或需要较高通气压力才能维持氧合时，应立即启动标准化正压通气流程。在颠簸、潮湿的海上环境中，应优先选择操作者最熟练、稳定性最高的气道管理方案（如经过验证的声门上气道装置或快速顺序插管），避免因气道漏气或误吸导致继发性损伤。对已建立人工气道或接受正压通气的患者，除持续监测SpO₂外，应尽可能同步监测EtCO₂，以精确调整通气参数。淹溺相关TBI患者还应警惕创伤性颈椎损伤和继发性肺损伤；对有创伤机制提示者按疑似颈椎损伤处理，但不应延误通气复苏；对持续低氧、呼吸功增加或肺顺应性下降者，应尽早评估通气需求并及时升级呼吸支持。其处置原则与2024年AHA、AAP淹溺复苏更新指南保持一致 ［ 8-9 ］ 。 复温措施需与氧合支持同步进行，不可延误。应立即移除患者湿冷衣物，使用防水隔离层，加强隔热保温，并持续监测核心体温变化。若需进行液体复苏或输血，应优先使用加温的液体与成分血，将主动复温贯穿转运全程。需特别注意，海上低体温会加剧凝血功能障碍与循环不稳定，与患者不良预后独立相关。 出现以下任一情况时，应立即启动医疗平台升级或后送流程：（1）难以维持稳定的SpO₂；（2）需要持续正压通气或机械通气支持；（3）出现循环不稳定或低体温难以纠正；（4）神经功能状态呈现恶化趋势（如GCS评分下降、瞳孔改变或出现新的局灶体征）。其核心在于，淹溺与重度TBI的致死路径高度重叠，早期启动确定性转运与高级生命支持是改善预后的关键 ［ 79-80 ］ 。

二、海水污染伤口清创与抗菌策略

推荐意见15：对于受海水或咸水污染的伤口（特别是开放性TBI、穿通伤、累及肌腱或骨关节的深部损伤、挤压伤或免疫低下患者），应先行充分冲洗清创并取样培养；抗菌药物使用需根据水体类型、伤口深度及全身表现进行分层，对污染严重、深部组织受累或全身感染风险高的患者，不应等待培养结果，立即开始经验性用药，特别注意弧菌属等革兰阴性菌，并按规范实施破伤风暴露后预防。（弱推荐；证据质量：C） 对所有被海水污染的伤口，首要措施是立即进行大量、彻底的冲洗以清除污染物，同时清除异物及失活组织。若出现局部红肿热痛迅速蔓延、异常渗出或异味、皮下捻发音，或伴有发热、意识改变等全身性感染征象，应立即采集伤口表面拭子或深部标本送微生物培养，并在文书中明确标注“海水或咸水暴露史”。对于贯通伤、肌肉或骨关节或肌腱受累、严重软组织损伤或海洋动物致伤等情况，应尽早请外科团队介入进行规范清创。 对海水或咸水污染伤口，应尽早采用无菌生理盐水充分低压冲洗；在无菌生理盐水不足时，可使用清洁可饮用水替代。冲洗应持续至肉眼可见污染物基本清除；对深部、穿通性或污染严重伤口宜采用大量冲洗，并结合规范清创与取样培养。对污染严重、深部组织受累、开放性TBI、穿通伤、免疫低下或后送延迟者，不应等待培养结果，宜立即启动经验性抗感染治疗；海水或咸水暴露的经验性方案应重点覆盖弧菌属等海洋相关病原体，优选多西环素联合头孢他啶，或选用环丙沙星、左氧氟沙星 ［ 81 ］ 。所有患者均应评估破伤风免疫史和伤口类型；对脏污或严重伤口，已完成基础免疫但距上次加强≥5年者应补种含破伤风类毒素疫苗，免疫史不明、未完成基础免疫或合并重度免疫缺陷者还应加用破伤风免疫球蛋白250 U肌内注射 ［ 82 ］ 。 抗菌药物应用遵循分层原则。对于表浅、清洁彻底且无全身感染征象的伤口，可不常规预防性用药。但若存在以下高危因素，则应立即启动经验性抗感染治疗：（1）伤口污染严重或深部组织受累；（2）出现全身感染表现；（3）患者存在糖尿病或免疫功能低下等基础疾病；（4）预计后送将显著延迟。用药方案需覆盖常见皮肤菌群，并特别考虑海水环境中的革兰阴性菌风险（尤其是弧菌属） ［ 83 ］ 。需注意，海水浸泡伤口的病原谱与常规感染不同，可能包括弧菌、气单胞菌等，且可能迅速进展为坏死性筋膜炎或脓毒症，因此采取“早期评估、必要时果断静脉给药、严密监护”的策略更为安全 ［ 84 ］ 。 破伤风预防应作为伤口处理的标准化同步步骤。需评估患者免疫接种史与伤口污染类型，根据现行指南决定是否需要接种破伤风类毒素疫苗或注射破伤风免疫球蛋白；需明确，全身抗生素不能替代破伤风的主动免疫预防 ［ 82 ］ 。 海洋环境下TBI救治常用药物与建议方案见 表5 。 

三、海水浸泡或暴露对TBI的影响与处置

推荐意见16：对于有海水浸泡或暴露史的TBI患者，应将其作为风险分层因素纳入交接与决策流程：在伤情相同的情况下，实施更密集的神经功能趋势复查，适当放宽升级后送的标准，并重点警惕低体温、持续低氧或误吸、感染风险与病情快速进展；但不应仅凭“海水暴露史”改变TBI的核心救治原则，或作为强推荐特定治疗的独立依据。（弱推荐；证据质量：C） 海水浸泡或暴露最主要增加的是低体温、误吸或持续低氧、污染与感染风险，而不是自动代表颅内损伤更重；因此，是否升级后送仍应以生命体征稳定性、神经功能趋势、当前平台持续保障能力和后送窗口为核心判断依据。JTS的PFC指南强调，重度或高风险TBI患者应进行连续生命体征与瞳孔、GCS评分趋势监测，并在资源不足时尽快进入更高能力救治 ［ 3 ］ 。JTS的低体温指南也强调创伤相关低体温会显著增加死亡风险，应尽快预防和纠正 ［ 85 ］ 。 应将海水暴露史作为关键信息予以记录，具体包括：暴露方式（浸泡时间、开放性伤口接触海水情况、是否误吸、是否伴有低体温）、首次出现低氧或低血压的时间与持续时间，并将其与GCS评分、瞳孔变化等神经学趋势整合成时间线用于交接。临床管理仍以TBI的核心原则为主线，即避免低氧、避免低血压、维持正常通气、积极保温复温、进行趋势性神经评估并及时启动升级转运。但在海上特定场景下，因海水浸泡常合并低体温、误吸与污染，这些因素会放大继发性损伤风险，故在同等条件下，采取更早后送、更频繁复查的策略更为安全。现有证据多源于动物实验或机制研究，提示海水浸泡可能加重开放性TBI的组织损伤、缺氧、氧化应激、血脑屏障破坏及炎症反应 ［ 37-38 ］ ，因此指南建议将其定位为“风险提示与流程加强因素”，而非据此推导出特定治疗方案。

四、关键医疗设备海上环境适应性最低要求

推荐意见17：海上救治所需的关键设备（监护、通气、除颤、保温复温、消毒与通信设备）在投入使用前应依据“防盐雾防潮、抗振抗冲击、电磁兼容、电源与氧源冗余，以及失效替代流程”等要求建立可核查的最低标准清单，并将“设备失效时的监测与记录延续方案”制定为标准作业程序。（弱推荐；证据质量：C） 为确保医疗设备在海洋恶劣环境中的可靠性，必须依据明确的工程标准进行专项设计与验证。设备与连接件应满足严格的防潮、防盐雾腐蚀及密封性要求 ［ 86 ］ 。关键接口（如电源、氧源、信号线、探头等）需具备防水、防松脱设计，并设置应力释放结构。在舰船振动、颠簸、起吊转运等动态工况下，设备需具备可重复、可核查的固定方式，如专用支架、减震底座或规范的绑带固定，并建立“转运前核查、转运中复核、报警即时检查”的操作流程。环境适应性测试应参考相关军用标准（如美国国防部制定的环境工程测试标准MIL-STD-810G ［ 87 ］ 等），将盐雾、振动、冲击、温湿度等列为必测项目，以模拟真实环境下的耐久性 ［ 88 ］ 。 舰载环境电磁条件复杂，多种设备（如监护仪、呼吸机、通信设备）共存易产生干扰。设备需遵循医疗器械电磁兼容标准进行测试与标识，确保在复杂电磁环境中稳定运行。关键系统（如氧源、电源、通气装置、探头等）必须设置备份。当发生电源中断、设备故障、探头失真或通信中断时，应能立即切换至预设替代方案（如启用备用电池、切换氧源、转入手动通气或启动人工记录），并在医疗文书中准确记录失效时间、替代措施及当前状态。此项要求旨在确保任何单点故障均不中断关键救治环节。海上转运途中最低监护与支持配置见 表6 。  第七部分 围手术期管理与平台能力清单

一、海上过渡性颅脑外科处置适用指征

推荐意见18：仅在无法及时抵达岸基神经外科专科中心且患者出现高度怀疑的进行性颅内高压危象时，方可考虑实施救命性的过渡性颅脑外科处置。该操作应尽可能满足以下闭环条件：（1）具有明确指征；（2）获得远程神经外科会诊或指导；（3）由受过培训的操作者执行；（4）具备完成该操作所必需的基本器械、止血材料及尽可能完善的清洁、无菌操作条件；（5）能够维持最低限度的气道、循环稳定与连续神经功能评估；（6）处置后立即启动升级后送。缺乏上述任一关键条件，原则上均不应进行高风险的侵入性颅脑操作；仅在患者存在迫切致死风险、等待后送将显著增加死亡概率，且现场团队具备相应训练与最低资源保障时方可作为最后救命措施审慎实施。（弱推荐；证据质量：C） 本指南所称“过渡性颅脑外科处置”，主要指在资源受限环境中，为争取后送和确定性治疗时间而实施的救命性颅脑外科措施，包括救命性钻颅探查、钻孔减压、有限的颅内血肿减压性处置等。以进行性神经功能恶化为核心（如出现单侧或双侧瞳孔散大、对光反射消失，伴库欣反应，高血压、心动过缓、呼吸不规则，或GCS评分急剧下降无法用休克解释等），且当前平台或转运条件导致等待影像检查或专科到场会显著增加不可逆风险；可在优先保障氧合、通气、循环灌注和体温等最低生理目标的基础上，同步启动远程会诊并快速核对是否满足操作条件。 操作条件的核心是：当患者存在进行性颅内高压危象、疑似占位性血肿或脑疝风险，且当前医疗单元具备基本无菌条件、止血材料、手术器械、麻醉与气道支持及术后持续监护能力时，可根据临床体征、瞳孔变化及疑似病变侧别，审慎实施救命性钻颅探查、钻孔减压或其他与单元能力相匹配的过渡性外科处理。在无CT或CT检查不可及时，若出现明确侧化体征、单侧瞳孔进行性散大固定、GCS评分快速下降并伴有脑疝表现，且等待影像学检查或继续后送将显著增加死亡风险时，可依据传统神经外科急救原则，结合临床判断针对疑似病变侧别，实施上述救命性钻颅探查或钻孔减压。需特别强调，该措施仅适用于经过培训、具备最低限度资源保障且处置后能够继续后送并接受上级医院治疗的情形。 JTS针对“非神经外科医师在部署或受限环境实施救命性颅脑操作”给出了专门临床实践指南，核心就是把侵入性操作限定在极端情境，并强调训练、资源、流程与后送闭环 ［ 89 ］ ；同时，部署环境TBI或基础神经外科临床实践指南也强调远程支持与资源受限下的边界管理 ［ 2 ］ 。 远程指导下应遵循操作弹性原则，在原有适用条件的基础上，若存在稳定的远程实时指导，且现场操作条件基本满足要求，可适当放宽过渡性颅脑处置的操作者准入标准。 海上过渡性颅脑外科处置的目标是“争取时间”，而非“替代专科” ［ 2 ］ ：器械、无菌、止血、监护与用药准备要清单化；操作前后必须形成标准化记录（指征出现时间、病情演变趋势、实施时间、操作要点、术后瞳孔或GCS评分或生命体征趋势），处置后继续后送至具备神经外科和重症救治能力的医疗机构，应作为强制性要求纳入救治流程。与此一致的证据背景是：在严重战创伤所致TBI的救治中，及时获得神经外科干预与专业的重症管理与患者结局密切相关。相关指南与研究均强调“救治时效与能力链”的重要性，但这并非意味着应在不具备相应能力的地点或情况下盲目开展侵入性操作 ［ 2-3 ］ 。海洋环境特异风险与对应处置要点见 表7 。 

二、海上平台手术与重症监护病房（intensive care unit，ICU）能力清单

推荐意见19：对于具备手术或ICU留治能力的海上平台，应采用“能力清单分级”的方式明确界定：能够实施哪些操作、能够安全留治患者多长时间，以及在何种情况下必须继续后送。该清单至少应覆盖无菌体系与感染控制、持续供电与氧源及负压吸引的备份、麻醉与通气支持能力、止血复苏与成分血供应、基础影像与床旁检验能力、器械清洗消毒与耗材供应、关键岗位人员配置与备份，以及远程会诊链路与医疗记录体系。（弱推荐；证据质量：C） 在部署或资源受限环境下开展医疗救治，必须遵循两大核心指南原则：一是现场可实施的治疗措施必须与平台实际救治能力相匹配；二是任何过渡性处置均应服务于后续连续救治和安全后送，而不能替代确定性专科救治。TBI基础神经外科临床实践指南 ［ 2 ］ 强调，实际救治能力与后续救治的完整性直接决定了可实施的治疗安全边界；远程医疗临床实践指南 ［ 4 ］ 则明确，远程支持能提升决策质量，但不可替代现场必要资源与后送能力。 为将这些原则转化为可执行、可评估的实践规范，建立结构化的关键能力核查清单是最具操作性的路径。该清单应系统覆盖从高级生命支持到持续监护的全链条能力节点，具体包括：（1）高级呼吸支持能力：可持续机械通气；具备EtCO₂监测；（2）重大创伤复苏能力：可实施目标导向的止血复苏；具备可用的成分血供应链；（3）影像诊断与安全监护能力：可开展CT检查；确保海况等动态环境下检查过程的安全性与生命监护不中断；（4）围手术期与重症管理能力：具备术后重症监护条件；可处置相关并发症；（5）专科监测与记录能力：可进行连续神经功能评估；具备规范的医疗记录系统；（6）远程协同与通信保障能力：可获得远程专科实时支持；具备稳定、低时延的通信链路，并满足远程操作的安全阈值要求。该清单不仅是现场能力的客观评估工具，更是划分责任边界、启动远程协同、决策后送时机的关键依据。通过清单化、可视化的管理，既能确保在能力范围内实施最高标准的救治，又能系统性识别能力缺口，从而在“现场处置、远程支持、快速后送”三者之间建立清晰、安全、高效的协同逻辑，最终在严苛环境下实现医疗资源的最优配置与患者安全的最大保障。

三、海上平台分级救治能力与后送规则

推荐意见20：海上TBI救治应采用“基于平台实际能力分级”的方式，明确界定可实施的神经外科条件。转运决策应以最快抵达匹配救治能力的平台为目标，可根据后送窗口、平台分布与患者紧急程度，允许从低级别平台（如A级）直接后送至高级别平台（如C级），并与后送闭环紧密绑定。（强推荐；证据质量：C） 建议将平台按实际救治能力划分为A、B、C三级（ 表8 ），分级依据是能力清单而非平台名称。  A级（基础复苏与短期稳定平台）：要求能完成高级气道管理、氧合与通气支持、维持血压灌注目标、实施保温复温、进行必要的镇痛镇静评估、完成安全的固定搬运与核查、执行趋势性神经功能复查，并能准备远程会诊信息包。A级平台的核心任务是尽快将患者升级后送至更高能力平台，不应将侵入性颅脑操作作为常规能力。 B级（可持续监护与机械通气平台）：具备在持续监护下执行目标化治疗的能力，如基于EtCO₂监测的通气管理、血压与体温的目标化管理，以及有限的高渗治疗。B级平台以进行性神经功能恶化、难以纠正的低氧或低血压，或无法安全维持监护作为必须升级后送的硬性触发条件。仅在极端救命情境下，且满足最低安全条件时，可将救命性颅骨或颅内处置作为争取后送时间的过渡策略。 C级（具备完整救治能力的平台）：拥有CT、手术室、麻醉通气、输血止血复苏与ICU留治能力。在影像学支撑和连续围手术期监护的前提下，C级平台可开展与自身能力匹配的救命性神经外科处置，但必须明确“可安全留治的时长、继续后送的指征以及对接收平台能力的要求”。 适应证基于进行性神经功能恶化或脑疝风险（例如，GCS评分持续下降、瞳孔异常或变化等神经系统阳性体征出现或加重，伴或不伴生理紊乱），且等待影像学检查或后送将显著增加不可逆风险。实施需具备以下条件：受训合格人员、标准器械与无菌止血条件，可维持通气氧合与血流动力学稳定，并能进行连续神经评估与记录；处置后应立即启动升级后送。具备条件时，应优先进行远程神经外科会诊或指导。该适用范围与美国JTS临床实践指南中“非神经外科医师在部署环境实施救命性开颅手术操作”的建议一致 ［ 89 ］ ；同时，在延迟后送情境下，不应随意扩展侵入性操作 ［ 3 ］ 。 对于不建议在低级平台常规开展的内容，应以反向清单形式明确。具体而言，对缺乏无菌条件、监护能力与后送闭环的平台，不将侵入性颅脑处置作为常规选项；对虽具备器械但无法保证术后监护与继续后送的情境，不进行高风险颅脑侵入性操作；对疑似灾难性不可生存TBI者，应避免在错误对象上投入高风险操作，优先执行标准化评估，并在可用时启动远程会诊以支持决策。分级救治需形成规范交接语言。 每次跨平台交接时，至少应交代以下内容：平台等级（A、B、C级）、已达到的最低目标（SpO₂、血压、EtCO₂、体温）、神经趋势（GCS评分、瞳孔、其他神经系统阳性体征）、已实施或拟实施的关键处置及其依据、当前平台能力缺口、后送窗口与下一节点能力，确保“按能力升级”而非“按习惯升级”。

四、远程手术在救治链中的定位

推荐意见21：在具备海上卫星通信、稳定电源、备用通信链路和远程医疗终端的条件下，远程医疗可作为海上TBI救治链的重要支持方式，主要用于远程会诊、影像资料传输、神经外科专家指导、转运路径决策和标准化交接信息确认。考虑到海上卫星通信仍可能受海况、天气、带宽、时延、链路中断和设备供电等因素影响，远程手术或远程机器人操作目前不宜作为海上TBI常规救治方式，仅可在通信质量稳定、现场团队具备随时接管能力、设备和电源具备冗余保障，并经过充分演练和伦理审批的特定条件下探索应用。（弱推荐；证据质量：D）。 在海上等资源受限环境中，应优先构建稳定、可定期演练的远程会诊通信链路与标准化信息交互体系 ［ 4 ］ 。远程机器人或远程操作系统的应用高度依赖于通信质量，必须建立严格的通信质量监控机制。具体而言，必须实时监测并持续记录通信时延与数据丢包率；一旦通信指标超过根据任务类型和系统特性设定的安全阈值，必须禁止启动或立即退出远程操控模式，并切换至现场人员接管。现场团队必须具备独立完成关键步骤或全程接管的资质与能力。为此制订的相关规范应避免使用模糊表述，需明确上述可量化、可执行的技术与管理要求，以保障操作安全。 第八部分 手术治疗方案

一、原发性TBI早期稳定化处理

推荐意见22：对于海上发生的原发性TBI，现场处置应优先控制可见出血，以无菌湿纱布覆盖保护外露脑组织，同时妥善固定头颈部。对闭合性损伤，重点在于避免继发性损伤，在颠簸环境中严格限制头部活动，采用轴线翻身法搬运。（弱推荐；证据质量：C） 对于海上发生的开放性TBI或颅骨骨折，现场救治的首要任务是完成三项基础且关键的稳定化操作：（1）控制可见出血，即采用无菌敷料进行加压包扎，但需特别注意避免对凹陷的骨折区域进行直接按压；（2）保护外露脑组织，应使用无菌生理盐水湿润的纱布进行覆盖，避免直接压迫，避免用干纱布擦拭；（3）保持头部相对固定，立即使用颈托或有效的软性固定装置，以限制颈椎与头部的活动。对于闭合性TBI，处置重点则在于预防继发性损伤：在持续的船舶颠簸环境中，必须严格限制头部的任何移动，在搬运患者时务必采用标准的轴线翻身技术，确保头、颈、躯干作为整体同步转动。 无论开放性或闭合性损伤，对所有TBI患者都必须立即进行意识状态与瞳孔反应的快速评估，并开始持续的生命体征监测 ［ 59 ］ 。必须明确一个根本性的海上救治现实：在绝大多数初级海上医疗平台（如大多数舰船、救援艇），对脑创伤本身进行确定性神经外科干预（如开颅减压、血肿清除术）通常是无法实现的。因此，海上早期处置的核心战略定位是“稳定伤情、防止伤情在转运前恶化”，其目标是为后续的后送与高级救治创造条件，而非在资源有限、环境恶劣的条件下尝试进行超出能力的复杂干预。这一原则要求救治人员集中精力于气道、呼吸、循环的支撑，以及继发性脑损伤的预防，将有限资源用于最关键的生命支持环节。

二、继发性损伤预防性管理策略

推荐意见23：继发性脑损伤的预防必须贯穿海上TBI救治的全过程。应避免低血压，并维持与脑灌注相匹配的最低必要灌注水平。对已建立颅内压监测条件的患者，可结合颅内压情况将灌注压维持在60~70 mmHg。对疑似颅内压增高者在排除脊柱损伤禁忌后，可采取头高30°体位。（弱推荐；证据质量：C） 继发性脑损伤的预防必须贯穿海上TBI救治的每一个环节，这不仅是救治的核心目标，也是保障患者最终预后的关键 ［ 90 ］ 。针对颅内出血或脑水肿的风险管理，首要任务在于精细调控血压，既要避免血压过高引发再出血或加重水肿，也要防止血压过低导致脑灌注不足，推荐收缩压≥110 mmHg为宜，具体目标需根据伤情严重程度、年龄及其他合并伤进行个体化调整。对于疑似颅内压升高的患者，在排除脊柱损伤等禁忌证且平台条件允许的前提下，可采取头高30°的体位以利于静脉回流，同时注意避免颈部过度屈曲以保证气道通畅，并通过调整通气参数将EtCO₂维持在35~45 mmHg的正常范围 ［ 91-92 ］ 。在无法监测颅内压时，瞳孔和GCS评分趋势是判断颅内压增高的最重要临床指标 ［ 93 ］ 。 在海上特殊环境下，需特别关注动态因素对上述措施的影响：持续颠簸易导致患者体位改变，需反复确认并维持头部处于目标位置；对于低体温的处理应审慎权衡，虽然治疗性低体温具有脑保护作用，但海上获得性低体温往往合并凝血功能障碍及心律失常风险，因此在无持续温度管理条件时，应优先将患者复温至正常范围。所有干预措施，包括体位调整时间、血压与EtCO₂数值、复温过程等，均需准确记录实施时间与客观效果，形成完整的“干预-反应”时间线，为后续的平台交接与连续性救治提供关键决策依据。 海上TBI患者应尽早启动主动保温与复温，目标为尽快将核心体温恢复并维持在36 ℃以上 ［ 85,94-95 ］ ；对合并浸水、失血或长时间转运者，应强化体温连续监测并缩短复评间隔 ［ 85,96 ］ 。对疑似颅内压增高或有脑疝风险患者，在保障气道、氧合、通气及循环相对稳定的前提下，可酌情实施过渡性降颅压处理；高渗治疗不应用于预防性常规使用，应与紧急升级后送同步实施。可根据平台药品储备和循环状态，选择甘露醇或高渗盐水进行过渡性降颅压处理 ［ 2,10,46 ］ 。甘露醇等高渗药物应按药品说明书要求储存和转运，注意低温结晶风险；使用前应检查有无结晶、浑浊或容器异常，必要时按规范复温溶解后再用。海洋环境下应根据海况变化、转运方式及患者躁动或镇静程度，动态加强头颈躯干约束与担架固定；当海况加剧、起吊转舱、镇静加深或设备报警时，应立即复核体位、固定和管路安全。海况明显恶化时，应提高固定与核查等级，并适当增加生命体征及神经功能复评频率。

三、海洋环境下颅脑爆炸伤、开放性火器异物伤的急救、监护和转运标准

推荐意见24：对海洋环境下颅脑爆炸伤及开放性火器异物伤患者，应按照“先救命、后分型，先稳定、后后送”的原则实施救治。对开放性创口应以无菌覆盖、保护外露脑组织、控制可见出血和限制头颈活动为主，不应在现场盲目探查伤道、扩大创口或拔除嵌顿异物。此类患者常合并复合伤、污染伤及迟发性神经功能恶化，应较普通闭合性TBI更早启动远程会诊、平台升级与后送准备。（强推荐；证据质量：C） 海洋环境下的颅脑爆炸伤和开放性火器异物伤具有明显的特殊性 ［ 24 ］ 。一方面，其致伤机制较普通闭合性TBI更复杂，除局部脑组织损伤外，常同时伴有冲击波损伤、开放性颅骨骨折、脑挫裂伤、异物残留、烧伤以及胸腹部复合伤；另一方面，海上平台空间受限、持续颠簸、监护和通气支持不稳定、后送窗口受海况影响明显，使这类伤员更容易在救治早期出现继发性脑损伤。因此，现场处置的重点不是立即追求损伤分型或局部处理的完整性，而是首先确保最低生命支持目标达成，避免低氧、低血压、通气障碍及转运过程中病情失控 ［ 42 ］ 。 对于开放性TBI，创口处理应坚持“保护、覆盖、止血、固定”的基本原则 ［ 60 ］ 。现场可采用无菌敷料或无菌湿纱布覆盖创面及外露脑组织，控制可见出血，同时注意避免直接压迫外露脑组织或对凹陷骨折区施加不当压力。对嵌顿性弹片、金属异物或其他外露异物，应以固定保护为主，不应在现场盲目拔除、探查或沿伤道扩大创口，以免诱发再出血、扩大脑组织损伤或增加污染风险。搬运和转运过程中应严格限制头颈部不必要活动，必要时联合脊柱保护措施，减少颠簸环境下继发性损伤。 与普通闭合性TBI相比，此类战伤患者更应强调“早识别、早会诊、早升级” ［ 24 ］ 。一旦存在意识障碍、瞳孔改变、神经功能恶化趋势、复合伤、海水污染、持续低氧或低血压等情况，即应提高对严重颅内损伤和快速恶化的警惕。即使短时间内生命体征尚可维持，也不应因局部伤口外观相对稳定而低估其潜在风险，而应尽早启动远程会诊、明确接收平台并准备后送，确保后续神经外科与重症监护救治尽快衔接。 推荐意见25：对疑似颅脑爆炸伤或开放性火器异物伤患者，只要当前平台具备安全实施CT及围手术期保障条件，且检查或处置不会延误进入更高能力救治，应尽快完成影像评估并根据需要实施救命性神经外科处置；如平台不具备稳定影像、麻醉通气、输血复苏、术后监护或持续后送闭环条件，则应以过渡性降颅压处理、经验性抗感染治疗、破伤风预防、神经功能趋势监测及标准化转运交接为主，尽快后送至具备神经外科和重症监护能力的平台。（弱推荐；证据质量：C） 这类患者是否在当前平台完成CT检查或实施神经外科处置，核心不在于平台名义上是否有设备，而在于是否真正具备连续安全实施检查和治疗的能力。只有当患者在检查前后能够维持基本氧合、通气和血流动力学稳定，检查过程能够持续监护、保障气道安全，且不会明显延误后送窗口时，才适宜在本平台优先完成影像评估。若海况、供电、设备固定、监护条件或人员配备不能保证影像过程安全，或即使完成影像也无法提供后续手术与重症监护支持，则不应因等待CT或试图在低能力平台完成确定性处置而延误升级后送。 对存在疑似颅内压增高、脑疝风险或神经功能进行性恶化的患者，在等待后送或平台升级期间，可根据现场条件实施过渡性降颅压处理，但其定位应是争取时间，而不是替代确定性神经外科治疗 ［ 2,10,46 ］ 。与此同时，应持续纠正低氧、低血压和通气异常，避免因复合伤、镇静、误吸或设备故障造成进一步继发损伤。对开放性TBI或火器异物伤，还应尽早启动经验性抗感染治疗，并根据免疫史和伤口污染情况规范实施破伤风预防 ［ 82 ］ 。 转运与交接环节在这类患者中尤为关键。交接内容不应仅限于诊断名称或受伤部位，而应按时间线完整传递伤情机制、创口状态、异物状态、GCS评分与瞳孔变化、低氧低血压事件、是否实施高渗治疗、抗感染与抗癫痫用药情况，以及当前平台的能力条件和途中主要风险。对开放性创口、外露脑组织及嵌顿异物，应在无菌覆盖和固定保护基础上实施转运，严防创口再污染、异物松动、再出血、气道失控及监护中断。其总体目标是在有限资源条件下，以最少的继发性损伤和最完整的信息交接，将患者尽快、安全地送至具备神经外科和重症监护能力的下一救治节点。 第九部分 总结与展望 本指南围绕海洋环境下TBI救治链中“早期识别、及时稳定、趋势监测、分层升级、连续交接”五个关键环节，结合海上平台能力差异、后送窗口受限、监护与影像条件不稳定、低体温与淹溺等特异风险，对现场处置、影像与监测受限分层、转运后送、海洋环境特异风险及过渡性颅脑处置边界进行了系统梳理。其核心目标在于减少可预防的继发性脑损伤，保障海上救治链的连续性、可执行性与安全性，为不同能力平台上的救治人员提供规范、清晰、可操作的决策依据。未来应建立海上TBI救治登记系统、多中心前瞻性队列、平台能力评估数据库和海上转运质量控制指标体系，以逐步提高该领域证据质量。 随着海上医疗平台能力建设、远程会诊体系完善、便携式影像与床旁监测技术发展，以及海上创伤转运数据库和多中心登记研究的积累，本指南中的若干关键问题，如平台分级标准、过渡性神经外科处置边界、海上长转运监护配置、淹溺合并TBI处置路径、海水暴露相关风险分层等，有望获得更高质量证据支持，并进一步实现从“经验整合”向“循证优化”的转变。 本指南制订专家组名单 组长： 张剑宁（解放军总医院神经外科医学部） 副组长： 贾旺（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心）；于炎冰（中日友好医院神经外科） 执笔人： 刘佳雨（解放军总医院神经外科医学部） 秘书组（方法学与证据评价）： 吕文英（解放军总医院神经外科医学部）；王禹心（解放军总医院神经外科医学部）；程岗（解放军总医院神经外科医学部）；孙君昭（解放军总医院神经外科医学部）；赵明（解放军总医院神经外科医学部） 专家评审组（按姓名汉语拼音排序）： 陈华（东海舰队卫生处）；高国栋（空军军医大学第二附属医院神经外科）；胡锦（复旦大学附属华山医院神经外科）；姜金利（解放军总医院神经外科医学部）；江涛（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）；林元相（福建医科大学附属第一医院神经外科）；刘佰运（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）；卢亦成（海军军医大学第二附属医院神经外科）；章翔（空军军医大学第一附属医院神经外科）；赵建农（海南医科大学） 专家组成员（按姓名汉语拼音排序）： 白红民（南部战区总医院神经外科）；白云娟（解放军总医院神经外科医学部）；曹卫东（解放军总医院神经外科医学部）；陈浩（上海交通大学医学院附属第六人民医院神经外科）；陈伟（西安交通大学第一附属医院神经外科）；陈文立（中山大学附属第六医院神经外科）；程崇杰（重庆医科大学附属第一医院神经外科）；程岗（解放军总医院神经外科医学部）；崔建新（解放军总医院普通外科医学部）；党圆圆（解放军总医院神经外科医学部）；董浩（首都医科大学附属北京同仁医院神经外科）；方丹东（三门峡市中心医院神经外科）；方文华（福建医科大学附属第一医院神经外科）；方以群（海军军医大学海军特色医学中心）；费舟（空军军医大学第一附属医院神经外科）；封亚平（联勤保障部队第九二〇医院神经外科）；冯聪（解放军总医院神经外科医学部）；冯恩山（首都医科大学附属地坛医院神经外科）；冯华（陆军军医大学第一附属医院神经外科）；高峰（北京大学首钢医院神经外科）；高国一（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）；郜彩斌（宁夏医科大学总医院神经外科）；郭庚（山西医科大学第一医院急诊医学中心）；贺亚龙（空军军医大学第一附属医院神经外科）；黑博（北京大学人民医院神经外科）；侯博儒（兰州大学第二医院神经外科）；惠瑞（解放军总医院神经外科医学部）；冀蓁（解放军总医院神经外科医学部）；贾旺（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心）；江荣才（首都医科大学宣武医院神经外科）；蒋传路（哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科）；康德智（福建医科大学附属第一医院神经外科）；康军（首都医科大学附属北京同仁医院神经外科）；李飞（陆军军医大学第一附属医院神经外科）；李彦腾（解放军总医院神经外科医学部）；李晔（首都医科大学宣武医院神经外科）；刘海啸（空军军医大学第二附属医院神经外科）；刘佳雨（解放军总医院神经外科医学部）；刘劲芳（中南大学湘雅医院神经外科）；刘美静（解放军总医院神经外科医学部）；刘志勇（四川大学华西医院神经外科）；栾永昕（吉林大学第一医院神经外科）；吕胜青（陆军军医大学第二附属医院神经外科）；吕文英（解放军总医院神经外科医学部）；马驰原（东部战区总医院神经外科）；马斯奇（郑州大学第一附属医院神经外科）；马原（西部战区总医院神经外科）；马越（青海省人民医院神经外科）；茆翔（安徽医科大学第一附属医院神经外科）；穆苍山（航空总医院神经外科）；聂时南（东部战区总医院急诊医学科）；牛洪泉（华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科）；裴玉春（陆军军医大学第二附属医院神经外科）；任贺成（天津市环湖医院神经外科）；桑林（北京丰台医院神经外科）；邵雪非（皖南医科大学第一附属医院神经外科）；孙彩红（解放军总医院神经外科医学部）；孙国臣（解放军总医院神经外科医学部）；孙健（天津医科大学总医院神经外科）；孙君昭（解放军总医院神经外科医学部）；童越（解放军总医院医学创新研究部）；万刚（民航总医院神经外科）；汪永新（新疆医科大学第一附属医院神经外科）；王春红（山西省人民医院神经外科）；王飞（内蒙古医科大学附属医院神经外科）；王红光（天津市环湖医院神经外科）；王宁（首都医科大学宣武医院神经外科）；王鹏（解放军总医院神经外科医学部）；王群（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）；王禹心（解放军总医院神经外科医学部）；魏俊吉（中国医学科学院 北京协和医院神经外科）；温良（浙江大学医学院附属第一医院神经外科）；吴建梁（河北医科大学第二医院神经外科）；伍琳（解放军总医院神经外科医学部）；伍宵（安徽医科大学第一附属医院急诊科）；奚卓（中国医科大学附属盛京医院神经外科）；闫华（天津市环湖医院神经外科）；杨路加（解放军总医院第一医学中心麻醉科）；杨楠（空军军医大学第二附属医院神经外科）；杨玄勇（南昌大学第一附属医院神经外科）；于炎冰（中日友好医院神经外科）；张丹枫（海军军医大学第二附属医院神经外科）；张国斌（天津市环湖医院神经外科）；张剑宁（解放军总医院神经外科医学部）；张友三（河南省渑池县人民医院神经外科）；赵虎林（解放军总医院神经外科医学部）；赵珺燕（解放军总医院神经外科医学部）；赵明（解放军总医院神经外科医学部）；赵岩（哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科）；郑晓缺（解放军总医院神经外科医学部）；周杰（联勤保障部队第九四〇医院神经外科）；周梦良（东部战区总医院神经外科）；朱宏伟（厦门大学附属第一医院神经外科）；左乔（海军军医大学第一附属医院脑血管病中心） 利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突 参考文献（下滑查看）： [1]Clinical Practice Guidelines (CPGs) Index[EB/OL]. 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