述评│重视儿童抽动障碍规范化诊疗

## 1　TD研究历史

1.1　抽动与TD　抽动（tic）一词是从法语tique演变而来，被认为是一种突然、快速、反复、无节律性的肌肉收缩运动，分为运动抽动（motor tics）和发声抽动（vocal tics）；还有感觉抽动（sensory tics），又称先兆冲动（premonitory urges）［2］。TD可以在各种不同种族、社会阶层和文化背景中发病，起病年龄为2～18岁，以5～10岁为多见，男性多于女性，男女之比为（3～4）∶1。根据临床特点、病程长短和是否伴有发声抽动的不同，TD分为暂时性TD（provisional tic disorder，PTD）、慢性运动或发声TD（chronic motor or vocal tic disorder，CTD）和TS 3种类型［3］，为同一疾病的不同临床亚型。还包括成年TD及分类不明（未定义）的TD。我国TD患病率为2.5%，其中PTD、CTD和TS患病率分别为1.2%、0.9%和 0.4%，城乡之间差异无统计学意义［4］。 1.2　国内外研究历史　包括TS在内的TD，是由法国学者Itard在1825年首先描述了症状，法国神经科医生Charcot于1885年以他学生名字Gilles de la Tourette命名该病症为TS，直到1961年由于发现氟哌啶醇能够有效控制抽动症状，从而开启了TD认识与研究的新纪元［5］，1980年美国《精神疾病诊断与统计手册》第3版（DSM-3）将TD纳入临床分类诊断标准之列。我国南京脑科医院于1963年首先报道了中国3例TS男性患儿［6］，同年中国香港学者Singer［7］在英文刊首先报道了我国第1例TS患者。TD既有运动障碍，又有行为障碍，与儿童神经发育历程相关联，目前认为是一种神经发育障碍性疾病。 1.3　TS协会作用　国内外已有31个国家和地区成立了TS协会或TD协作组，如美国于1972年成立了世界上首个TS协会（TSA）和我国于2018年成立了中华医学会儿科学分会神经学组TD协作组（简称中国TD协作组）等，并建立了相应的网站，如http：//www.tourette.org，http：//www.chinatd.org.cn等。成立TS协会及中国TD协作组的目的在于开展TS/TD的规范化诊疗、学术交流、科学研究、健康教育及发布互联网交互信息等［1］。

## 2　TD规范化诊断

2.1　诊断要点　TD诊断缺乏明确的特异性生物学诊断指标（生物标志物），主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿临床抽动症状表现与病程进行诊断与分型。若TD患儿伴发多动/冲动、注意缺陷、强迫行为或焦虑、抑郁症状等表现，结合相关量表评估，可以进行共患病（comorbidity）诊断。详细的病史询问是TD正确诊断的前提，包括但不限于神经、精神检查在内的体格检查和必要的辅助检查如神经心理量表评定、视频脑电图及相关生化检查等亦是必需的，至于头颅计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）检查旨在排除基底神经节等脑部病变。因此，TD患儿进行相关辅助检查的目的在于鉴别诊断和对共患病进行诊断。 共患病系指同一个体同时存在2种或多种且相互难分主次、缺乏必然因果关联关系的疾病。约半数以上TD患儿伴发至少1种及以上共患病，如注意缺陷多动障碍、强迫障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、对立违抗障碍、特定学习障碍、睡眠障碍、癫痫等，此外还容易共患一些行为问题，如暴怒发作、自伤或自残行为等。注重共患病病史询问，结合临床访谈，加上筛查或诊断量表的评估，是TD共患病诊断的3个维度［8］。共患病增加了TD的复杂性和严重性，影响患儿学习、社会适应、个性和心理素质的健康发展，并给TD诊断、治疗和预后增加了更多的困难和挑战。 TD易于被误诊的主要原因：（1）部分医生对TD不熟悉，被多种多样的抽动症状所迷惑，如将清嗓子、干咳症状误诊为慢性咽炎；将眨眼、皱眉症状误诊为结膜炎；将耸鼻、吸鼻声误诊为慢性鼻炎；将肢体抽动误诊为癫痫等。（2）家长对此病症不认同，大多数家长因患儿出现眨眼、耸肩、清嗓子等症状而将其视为不良习惯未带到医院就诊，从而延误诊治。（3）患儿对抽动症状有一定的抑制能力，往往会有意掩饰其抽动表现，导致家长及医生不易察觉。 难治性抽动障碍（refractory tic disorders，RTD）是近年来在儿童神经内科、精神心理科领域逐渐形成的一个新概念，用于描述病情严重而常规治疗效果不佳，病程迁延不愈的TD。虽然目前国内外对RTD的概念广泛认同，但尚未形成统一的定义，而难治性TS（refractory Tourette syndrome，RTS）则是RTD中较为严重的一种表型。笔者认为RTD的定义是指重度抽动障碍患者经过≥2种以上不同作用机制抗TD药物治疗和心理行为干预等综合治疗1年以上仍无明显疗效而迁延不愈者。包括以下诊断要点［9］：（1）首先要排除假性（表观）RTD，如诊断错误，药物剂量不足、副反应不耐受和治疗依从性差等；（2）RTD应是病情重的CTD和TS患者，可以通过临床主观判断或采用耶鲁综合抽动严重程度量表（Yale global tic severity scale，YGTSS）综合评分≥50分；（3）常规心理行为干预和临床用药等综合治疗无效的疗程在1年以上；（4）药物治疗应是对2种及以上不同作用机制的抗TD药物［多巴胺拮抗剂（典型和非典型）、α-肾上腺素能激动剂、苯二氮䓬类］足量单药或联合用药至少1年以上无效，可以称为药物RTD；（5）社会功能如日常生活、学习、工作、社交等明显受损；（6）考虑共患病如注意缺陷多动障碍、强迫障碍、焦虑及抑郁障碍等的影响，增加了RTD的异质性、复杂性和严重性。 2.2　诊断标准　TD诊断标准来源于3个诊断标准，分别是《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版（CCMD-3，2001）［10］，《国际疾病分类》第11版（ICD-11，2018）［11］和《美国精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5-TR，2022）［12］。这3个诊断标准对TD诊断大同小异，在PTD、CTD和TS诊断标准中，18岁以前起病和排除相关疾病是相同的，不同的是抽动症状构成和病程长短。抽动症状构成的不同在于：PTD可以仅有运动抽动或发声抽动，也可以两者兼有；CTD则是只有1种或多种运动抽动，或只有1种或多种发声抽动，两者不兼有；TS必须有1种或多种运动抽动，兼有1种或多种发声抽动，但运动抽动和发声抽动不一定同时出现。病程长短的不同在于：抽动症状强度和频率可以起伏波动，但3种类型的病程有所不同，PTD的病程在1年之内，而CTD和TS的病程在1年以上。 2.3　鉴别诊断　首先是原发性TD的鉴别诊断，主要需要鉴别的3类疾病为：（1）局部相关疾病，如结膜炎、过敏性鼻炎、慢性咽炎、过敏性咳嗽、颈椎病等；（2）发作性疾病，如癫痫（肌阵挛发作、痉挛发作、局灶运动发作及眼睑肌阵挛性失神发作等）、发作性运动诱发性运动障碍、心因性非痫性发作（psychogenic non-epileptic seizure）、功能性抽动（functional tics）、刻板行为（stereotypies）等；（3）锥体外系相关疾病，如舞蹈病、Wilson病、震颤（tremor）、静坐不能（akathisia）、手足徐动症（athetosis）、肌张力障碍（dystonia）等。还应与继发性抽动障碍相鉴别，就是与出现抽动症状的其他神经系统疾病相鉴别，如神经遗传病、染色体病、神经发育障碍、感染后神经免疫疾病、急性脑损伤、中风、中毒等［13］。另有药物性抽动，即因服用药物诱发抽动者，也需要鉴别，如卡马西平、拉莫三嗪等抗癫痫发作药（ASM）在癫痫治疗过程中有可能诱发抽动，停药后抽动可消失［14］。

## 3　TD规范化治疗

3.1　治疗原则　TD是一种慢性神经发育障碍疾病，在医生、父母、老师等多方合作下，需要进行长期治疗和定期随访。依据TD病情严重程度进行规范化和个体化综合治疗［15］。至于TD病情严重程度分为轻度、中度及重度：轻度TD是指抽动症状较轻，对患儿日常生活、学习或社交活动等功能无明显影响；中度TD是指抽动症状较重，对患儿日常生活、学习或社交活动等功能有一定的影响；而重度TD是指抽动症状严重，对患儿日常生活、学习或社交活动等功能有明显影响。通常采用YGTSS评分来定量评估TD病情严重程度，轻度、中度和重度TD的YGTSS总分分别是50分。关于TD的综合治疗需要根据病情严重程度分步实施［16］，首先是轻度TD患者采用心理教育即可，是一种“观察和等待”的初始方法，贯穿于随访治疗的全过程；中度和重度TD患者是在心理教育的基础上采用行为治疗，若行为治疗无效或可及性受限，则采用药物治疗；而RTD尚需加用神经调控等治疗。TD伴发共患病者，若出现功能损害，也需要进行相应的综合治疗。欧洲临床指南认为TD的初始行为治疗和（或）药物治疗指征（indication）为（1）主观不适：抽动症状引起的肌肉骨骼疼痛或局部伤害，以及与先兆冲动相关的疼痛；（2）社交障碍：出现社交孤立、欺凌或因严重抽动而休学；（3）情感障碍：出现焦虑、抑郁及自尊心受损；（4）功能障碍：出现学习困难、睡眠问题，日常生活受限等［17］。 3.2　药物治疗　TD的药物治疗方案为（1）急性治疗期：采用抗TD药物积极控制症状，从起始剂量开始滴定至治疗剂量，此阶段疗程长短应根据病情而定；（2）巩固治疗期：抽动症状基本得到控制后，继续服用治疗剂量1～3个月，以巩固疗效、防止反复；（3）维持治疗期：巩固治疗阶段后如病情控制良好，仍需持续治疗 6～12个月，维持剂量是治疗剂量的1/2～2/3，以防止复发、提高生活质量；（4）联合用药期：若单一药物仅能使部分抽动症状改善或RTD，以及伴发共患病时，均可以考虑联合用药，疗程长短不一；（5）减量停药期：维持治疗或联合用药后，如果病情得到控制，可逐步减停药物，减量期1～3个月。TD的药物治疗分多个阶段进行，疗程通常为1～2年［15］。如果在治疗过程中病情反复或加重，则须返回上一阶段或从头开始恢复治疗。TD治疗的一线药物是硫必利、阿立哌唑、可乐定透皮贴片等，二线药物是氟哌啶醇、利培酮、托吡酯等，一线中成药是菖麻熄风片、芍麻止痉颗粒、九味熄风颗粒等［15］。关注治疗TD的新药包括但不限于囊泡单胺转运体抑制剂（vesicular monoamine transporter inhibitors）如四苯喹嗪（tetrabenazine）、缬苯那嗪（valbenazine）和氘丁苯那嗪（deutetrabenazine），D1受体拮抗剂（D1 receptor antagonist）如依考匹泮（ecopipam），大麻类（cannabinoids）如大麻二酚（cannabidiol）等［18］。TD共患病的药物治疗应根据具体的共患病种类进行相应的治疗药物选择，必要时需转诊至精神心理科进行综合治疗［19］。TD患儿的药物治疗期间应进行定期随访，监测药物疗效与不良反应。 3.3　非药物治疗　TD的非药物治疗包括心理教育、行为治疗、中医疗法、神经调控治疗、立体定向手术等［20］。心理教育即支持性心理治疗，一是提高对TD的认知，通过健康教育指导患儿、家长和老师正确面对本病，消除患儿病耻感，并通过老师引导同学不要歧视患儿；二是进行心理疏导，家长不要过多关注患儿的抽动症状，多一些陪伴与倾听，少一些担心与焦虑，引导患儿多参加体育锻炼及户外活动，少玩电子游戏及观看恐怖刺激性影视片；三是做好日常生活管理，均衡饮食，充足睡眠，减轻学业负担等。TD的行为治疗包括一线治疗和二线治疗，须通过心理治疗师进行专业治疗与随访评估［18］。一线行为治疗包括抽动综合行为干预（comprehensive behavioral interventions for tics，CBIT）、习惯逆转训练（habit reversal training，HRT）、暴露与反应预防（exposure and response prevention，ERP）等；二线行为治疗包括放松训练（relaxation training）、阳性强化（positive reinforcement）、消退练习（negative practice）、自我监察（self-monitoring）等［21］。针灸、推拿等中医疗法也可以用于治疗TD［22］。TD神经调控治疗分为无创非侵入性治疗方法和有创侵入性治疗方法，前者如重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、脑电生物反馈（electroencephalogram biofeedback）、经颅微电流刺激（cranial electrotherapy stimulation，CES）、经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）等，相当于物理治疗，确切疗效有待进一步探究，可作为TD患儿的辅助治疗方法；后者是深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS），只有TD对患者生活质量造成严重损害且保守治疗（行为治疗和药物治疗）无效时才考虑尝试DBS，通常用于伴有共患病的RTD青少年及成年患者［23］。脑立体定向毁损术须严格掌握手术指征，主要是尝试用于青春期以后的RTD患者试验性治疗，有多种微创手术方式，手术靶点选择的神经解剖基础是基于皮质-纹状体-丘脑-皮质环路。

## 4　TD规范化诊疗展望

TD的规范化诊疗是践行患儿至上的永恒主题，多学科协作诊疗（MDT）与新的诊疗技术探索与应用是追求臻于至善的不竭动力。探究TD的临床诊断生物标志物及开发人工智能（AI）辅助诊断系统，预计有广阔的临床应用前景。随着互联网+医疗的应用，开展TD线上+线下CBIT及开辟线上数字健康干预（digital health interventions，DHIs），可以拓展至虚拟或远程行为干预（virtual or tele-behavioral interventions）模式［24］。TD的新药使用、补充替代治疗（complementary and alternative medicine）、粪菌移植技术、神经调控技术、数字疗法、中西医结合治疗等用于治疗TD［18，20］，均有待进一步开发应用。尚需关注TD共患病的综合诊治、RTD的综合治疗、大数据随访平台建设、智慧医疗服务、患者与家庭健康教育，以及18岁以后成年TD患者的转诊与转介诊疗服务工作等。 利益冲突　作者声明无利益冲突 参考文献 (略) （2024-11-20收稿）

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