复杂性腹腔感染碳青霉烯类耐药细菌诊治专家共识（2025版）

一、共识制订的原则及方法

(一)组建共识制订小组

本《共识》适用于所有cIAI CRO患者,由常见的CRO菌株导致的dAI;《共识》适用于包括但不限于感染科医师、重症医学科医师、外科医师、临床微生物科医师及从事腹腔感染管理的相关医务人员。

(二) 证据检索

本《共识》专家组成员涵盖多个学科,以确保内容的全面性与科学性。具体分组情况包括:(1)临床专家组:由资深的感染科医师、重症医学科医师和外科医师组成,负责提出并讨论具体的诊断标准和治疗方案。(2)循证医学专家组:负责文献检索、证据筛选与评估,为共识内容提供证据支持(3)多学科协作组:包括外科、重症医学科、临床微生物

![graph TD\n A1[病史采集体格检查实验室及影像学检查腹腔穿刺及腹腔镜检查] --> A2[复杂性腹腔感染]\n A2 --> A3[腹腔感染多学科管理]\n A2 --> A4[标本采集]\n A2 --> A5[腹腔感染源控制]\n A2 --> A6[CRO高危因素]\n A2 --> A7[根据感染部位，常规抗感染方案]\n A3 --> A8[严重程度评估世界急诊外科会脓毒症严重程度评分曼海姆腹膜炎症指数序贯器官功能衰竭评分]\n A4 --> A10[阳性标本]\n A5 --> A6\n A6 -->|是| A11[CRO经验性抗感染方案]\n A6 -->|否| A7\n A8 -->|严重| A9[临床标本进行宏基因检测]\n A9 --> A12[根据药物敏感性试验或联合药物敏感性试验结果，目标抗感染方案]\n A9 --> A13[评估抗感染效果]\n A10 --> A11\n A10 --> A14[同时进行药物敏感试验和碳青霉烯类检测]\n A11 --> A12\n A11 --> A15[根据耐药基因型或糖型调整方案]\n A12 -->|抗感染药物的血药浓度检测| A13\n A13 -->|好转| A16[降阶梯治疗或停用]\n A14 --> A12\n](1/parseimages/figure0b0614773c5148f2acf6edeee1bba6c2_0_12.png) 注:CRO为碳青霉烯类耐药细菌

图1 复杂性腹腔感染诊治流程图

Figure 1 Flowchart for the diagnosis and treatment of complicated intra-abdominal infection

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学、药学等领域的资深医师,共同讨论和整合各学科的意见,以确保共识的科学性和临床适用性。

(三)证据制订分级

在本《共识》的制订过程中,专家组应用PubMed、Embase、Cochrane Library 和中国知网等多个数据库进行文献检索。检索时间范围为2005年1月至2024年1月。英文检索词包括“intra-abdominal infection”“CRO”“carbapenem-resistant organisms”“antimicrobial resistance”“sepsis”,以及中文检索词“复杂性腹腔感染”“碳青霉烯类耐药菌”“抗菌药物耐药性”“脓毒症”等相关词汇作为检索词。文献纳入标准:经同行评审的临床研究、RCT、系统综述和荟萃分析。排除标准:质量较差的研究、样本量过小的研究。文献质量按照牛津循证医学中心分级2011版进行分级,结合推荐与评价分析系统对证据质量进行进一步调整和优化。

(四)形成推荐意见及规则

秘书组通过对《共识》专家组成员的调研,形成初始的临床问题列表,经过临床调研、去重及合并处理后,确定了本共识拟解决的18个临床问题。采用改良德尔菲法向全国外科、重症及感染、药学、临床微生物检验领域专家征集意见,并对《共识》内容进行投票,>70%的专家意见一致时被认为达成共识,形成共识推荐意见。推荐意见采用证据评价与推荐意见分级、制定和评价(以下简称GRADE方法)进行证据分级,证据质量级别分为4个等级,推荐强度分为2个等级[9-10]。见表1。

表1 推荐分级的评估、制定与评价证据质量描述

Table 1 Rating the quality of evidence in Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation guideline

|分级|描述| |---|---| |证据质量分级|| |高级证据(A)|非常有把握观察值接近或等于真实值| |中级证据(B)|对观察值有中等把握:观察值有可能接近真实值,但也有可能差别很大| |低级证据(C)|对观察值的把握有限:观察值可能与真实值有很大差别| |极低级证据(D)|对观察值几乎没把握:观察值与真实值极可能有极大差别| |推荐强度分级|| |强推荐|明确显示实施某项推荐意见利大于弊,或弊大于利| |弱推荐|实施某项推荐意见利弊不确定,或无论质量高低的证据均显示利弊相当|

二、共识内容

腹腔感染涉及的多重耐药菌种类繁多复杂,本《共识》重点关注CRO,主要包括碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)[碳青霉烯类耐药大肠埃希菌、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP)],碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, CRAB)以及碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, CRPA)。

(一) cIAI的诊断及感染CRO的高危因素

cIAI是指感染由原发脏器扩散至腹腔或另一脏器,导致腹腔脓肿、疏松结缔组织炎等继发性或第三型腹膜炎,需要手术联合抗菌药物治疗,常见于各种原因导致的消化道穿孔、外科术后腹腔感染、重症急性胰腺炎感染期等疾病[11]。

cIAI 诊断主要依据病史采集、体格检查、实验室及影像学检查、腹腔穿刺以及腹腔镜探查等。诊断要点包括:(1)腹痛,伴或不伴腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便、发热等临床表现。(2)有明确病史(消化道溃疡、腹部手术等)及高危因素。(3)腹痛是否为转移性右下腹痛、麦氏点压痛、Murphy征阳性、腹部特定位置(如手术切口部位、引流管口周围等)的压痛、反跳痛及肌紧张等特征性表现,对腹腔感染的部位有指向性意义。(4)发热时间≥3d,且合并周边WBC计数、C反应蛋白或降钙素原等感染性指标升高。(5)从腹部影像学检查(超声、CT以及MRI等)及治疗,局部穿刺引流或腹腔镜探查术中,明确规定存在脓液或感染性积液。(6)腹腔引流液细菌培养阳性等[3,6,12]。

腹腔发生CRO感染时病死率明显升高。2023年中国细菌耐药监测网数据显示:CRO腹腔感染位居前4位的细菌为CRE、CRKP、CRPA、CRAB[13]。

CRO感染的高危因素包括:存在抗菌药物(青霉素类、氟喹诺酮类、糖肽类、碳青霉烯类等)暴露史;入住ICU;基础机能体力状态较差;合并恶性肿瘤;查尔森合并症指数评分>3分;发生脓毒性休克;存在插管治疗或气管切开,接受机械通气治疗;进行侵入性操作(深静脉导管、导尿管等);长期住院;来自CRO感染发生率高的医疗机构患者;血液肿瘤化疗及骨髓移植患者;ERCP后患者;腹部手术后腹腔感染;实体器官移植术后腹腔感染;术前存在多器官功能衰竭等[14-15]。

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推荐意见1:cIAI是临床常见疾病,发生CRO感染时易进展至危重状态,识别腹腔CRO感染的高危因素,完成疾病早期诊断是提升诊治效果的关键。(证据级别B,强推荐)

(二) cIAI 的病情严重程度评估

cIAI的预后评分系统主要分为两大类:基于腹腔局部特征的世界急诊外科学会脓毒症严重程度评分和曼海姆腹膜炎指数(Mannheim's peritonitis index, MPI)评分。世界急诊外科学会脓毒症严重程度评分根据腹腔感染患者有无脓毒症、是否为医院获得性感染、感染源和年龄等因素计算,是cIAI的特异性评分工具。评分为0~18分。评分>5.5分是预测病死率最佳指标,灵敏度为89.2%,特异度为83.5%[1]。MPI评分根据年龄、性别、腹腔积液分析和合并症对腹膜炎患者进行严重程度评估,并预测病死率。评分为0~47分[16]。其中MPI评分<21分时患者病死率为2.3%,21~29分时患者病死率为22.5%,>29分时患者病死率则升高至59.1%。此外,可基于cIAI后出现全身器官衰竭严重程度进行评分,主要为急性生理与慢性健康评分II(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE II评分)、序贯器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment, SOFA评分)。根据既往研究结果和临床实践经验,当腹腔感染患者APACHE II<10分时可评为轻中度,APACHE II≥10分则为重度[6]。SOFA评分基于6个不同的器官系统(呼吸系统、心血管系统、肝脏系统、凝血系统、肾脏系统和神经系统)进行疾病严重程度评分。世界急诊外科学会研究结果显示:无脓毒症时(SOFA评分<2分)腹腔感染患者病死率为1.2%,发生脓毒症时(SOFA评分≥2分)病死率为4.4%~27.8%,而出现脓毒性休克时则为67.8%[10]。

推荐意见2:基于腹腔局部特征及全身状态的病情评估可系统全面了解cIAI的疾病严重程度。(证据级别C,强推荐)

(三) cIAI 时送检病原学检测的要求及注意事项

建议尽可能在抗菌药物应用前采集标本;建议2h内尽快送检标本,尤其是厌氧菌培养标本[17]。尽量不留取分泌物拭子培养[17]。建议感染性手术术中留取引流液标本,术后引流液标本建议12~24h内留取,留取量建议>1 mL,留取过程及储存保持无菌;若不能确保采样操作的无菌性,尽量避免留置时间较长引流管采样[5,18]。建议对轻中度cIAI患

者常规行腹腔内标本需氧菌培养,对重度cIAI患者常规行需氧菌和厌氧菌培养;不建议对轻中度cIAI、社区获得腹腔感染患者常规行血培养,建议对重度cIAI患者,尤其入住ICU、合并脓毒症或存在免疫功能抑制的患者行血培养及显微镜检查[6,18]。引流液和血浆的宏基因组二代测序(metagenomic next-generation sequencing, mNGS)可作为快速、早期诊断检测方法[19-21]。

推荐意见3: cIAI病原学检查极其重要,要及时、准确的留取,病原学检测包括涂片、培养以及宏基因检测。(证据级别B,强推荐)

(四)腹腔感染CRO菌株的耐药表型及基因型测定与应用

CRO 耐药机制中碳青霉烯酶的表达为重要的一部分,获得碳青霉烯酶的鉴定结果对于选择最佳抗菌药物、了解当地流行病学和设计适当的感染控制措施具有重要意义。碳青霉烯酶表型推荐的检测方法包括改良碳青霉烯灭活试验和乙二胺四乙酸改良碳青霉烯灭活试验、碳青霉烯酶抑制剂增强试验;基因型检测常用的为酶免疫层析(金标法)以及mNGS[22]。

若腹腔感染患者病情危重,可以利用mNGS或PCR对引流液等腹腔及相关无菌体液、血液进行基因型及病原体检测,同时送检微生物学培养。早期可根据获得病原体及耐药基因的结果,结合病原体的耐药特点(表2,3),经有经验的临床医师进行解读并选择合适的抗感染方案;后期根据送检的微生物培养及药物敏感性试验结果,验证早期结果与其的一致性。如果未分离到CRO菌株,需要考虑基因尚未表达或采样污染,这类情况需密切监测治疗效果,必要时再次送检。若非危重症患者临床上分离出CRO菌株,在进行药物敏感性试验的同时,推荐开展碳青霉烯酶的表现及基因型测定,有助于指导联合药物敏感性试验的设计以及院内感染的管理。

推荐意见4:重症腹腔感染的患者,快速碳青霉烯酶基因型测定有助于早期指导抗感染方案制订;后期需根据常规培养以及药物敏感性试验验证及调整。CRO腹腔感染患者的耐碳青霉烯酶表型及基因型检测,对于临床抗感染治疗的精准用药和医院感染预防控制具有重要的价值。(证据级别B,强推荐)

(五)cIAI患者启动CRO经验抗感染的时机及初始方案推荐

对于 cIAI 患者,在明确病原菌之前进行早期、

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表2 碳青霉烯酶表型及基因型[22]

Table 2 Phenotypic and genotypic characteristics of carbapenemases

|碳青霉烯酶表型检测|A类丝氨酸酶阳性 B类金属β-内酰胺酶阳性 D类丝氨酸酶阳性|以肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶为主,其活性可被阿维巴坦抑制,产酶株对依拉环素、替加环素、多黏菌素和头孢他啶阿维巴坦敏感。 以新德里金属β-内酰胺酶为主,其活性不被阿维巴坦抑制,产酶株通常仅对依拉环素、替加环素、多黏菌素敏感,少数对氨曲南敏感。 D类丝氨酸酶阳性|以肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶为主,其活性可被阿维巴坦抑制,产酶株对依拉环素、替加环素、多黏菌素和头孢他啶阿维巴坦敏感。 以苯唑西林酶-48为主,常见于肺炎克雷伯菌,其活性可被阿维巴坦抑制,产酶株对依拉环素、替加环素、多黏菌素和头孢他啶阿维巴坦敏感。 A类碳青霉烯酶,具有被阿维巴坦抑制的特性,产酶株对依拉环素、替加环素、多黏菌素和头孢他啶阿维巴坦敏感。 B类金属酶,其活性不被阿维巴坦抑制,产酶株通常仅对依拉环素、替加环素和多黏菌素敏感。少数对氨曲南敏感。 D类碳青霉烯酶,产酶株通常对依拉环素、替加环素、多黏菌素、头孢他啶阿维巴坦铭感| |---|---|---|---| |碳青霉烯酶基因型检测|肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶,黏质沙雷菌酶 新德里金属β-内酰胺酶,亚胺培南酶 苯唑西林酶-48|A类碳青霉烯酶,具有被阿维巴坦抑制的特性,产酶株对依拉环素、替加环素、多黏菌素敏感。少数对氨曲南敏感。 D类碳青霉烯酶,产酶株通常对依拉环素、替加环素、多黏菌素、头孢他啶阿维巴坦铭感||

表3 常见病原体的β-内酰胺酶的特点 Table 3 Characteristics of β-lactamases in common pathogens

|病原体|β-内酰胺酶分类及代表酶|β-内酰胺酶分类及代表酶|β-内酰胺酶分类及代表酶|β-内酰胺酶分类及代表酶|β-内酰胺酶分类及代表酶| |---|---|---|---|---|---| |病原体|A类|A类|B类|C类|D类| |病原体|超广谱β-内酰胺酶|肺炎克雷伯菌 碳青霉烯酶|金属酶|头孢菌素酶|苯唑西林酶| |基因型|TEM, SHV, CTX-M|肺炎克雷伯菌 碳青霉烯酶|新德里金属β-内酰胺酶,亚胺 培南酶,维罗纳亚胺培南酶|CMY, FOX, ACT, MOX, ACC, DHA|苯唑西林酶-48,苯唑西林酶-23, 苯唑西林酶-24,苯唑西林酶-181| |大肠埃希菌|+++|+|++++|+++|+| |鲍曼不动杆菌|+++|+|+|+++|++++| |肺炎克雷伯菌|+++|+++|+|+++|+++| |铜绿假单胞菌|+++|+|++++|+++|+|

注：“+”代表酶型

经验性的治疗对腹腔感染的救治有重要作用。随着CRO感染形势日益严峻,存在以下高危因素的cIAI患者应考虑针对CRO经验性抗感染治疗:(1)患者存在其他部位CRO的感染或定植。(2)抗菌药物使用时间>7 d。(3)90 d内使用过碳青霉烯类抗菌药物。(4)存在长期慢性基础疾病。(5)存在免疫抑制的基础情况。(6)存在ICU侵入性操作,如中心静脉导管、气管切开等。(7)入住ICU时间>10 d等[23-25]。使用抗菌药物前,应完善相关病原学检查,如细菌培养及药物敏感性试验、基因学检测等[6]。

对于 cIAI 的患者进行经验性的抗菌药物治疗时,需参照流行病学研究的结论予以谨慎选择抗菌

药物。中国的流行病学调查结果显示:腹腔标本分离的病原菌以革兰氏阴性菌为主,以大肠埃希菌最多,其次分别为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌。大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率<4%,而肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率逐年递增,2020年对厄他培南的耐药率高达15.6%。阴沟肠杆菌对β-内酰胺类抗菌药物率有增加趋势,2020年对厄他培南的耐药率上升至11.1%。鲍曼不动杆菌2020—2023年对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均超过60%[26]。

对于可能CRO的用药方案,可参照表4[17]。

推荐意见5:对于cIAI的患者,应尽早诊断是否

表4 碳青霉烯类耐药细菌复杂性腹腔感染的经验性抗菌药物使用推荐

Table 4 Empirical antimicrobial recommendations for complicated intra-abdominal infection caused

|临床考虑碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌的联合用药方案|依拉环素、替加环素为基础 联合药物:多黏菌素、碳青霉烯类、舒巴坦制剂| |---|---| |临床考虑碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌的联合用药方案|亚胺培南/西司他丁-瑞来巴坦、多黏菌素为基础 联用可选:头孢他啶/阿维巴坦、高剂量碳青霉烯类、头孢洛生他唑巴坦| |临床考虑碳青霉烯耐药的肠杆菌的联合用药方案|依拉环素、替加环素、亚胺培南/西司他丁-瑞来巴坦、美罗培南-法硼巴坦为基础 联用可选:氨曲南、多黏菌素、头孢德罗、头孢他啶/阿维巴坦、氨曲南/阿维巴坦|

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存在CRO。存在CRO高危因素的患者需尽早启动经验性抗CRO治疗;对于CRO的用药,应参照流行病学调查结果,谨慎选择敏感抗菌药物。(证据级别B,强推荐)

(六) 耐碳青霉烯类大肠埃希菌的抗感染方案

大肠埃希菌是一种正常的肠道定植菌,也是引起尿路感染、肠道感染和全身或血液感染的常见病原体。大肠埃希菌可引起肠外感染,一直是导致抗菌药物耐药性传播的关键微生物,其可对多种抗菌药物耐药[27-28]。耐碳青霉烯大肠埃希菌目前致病率逐渐上升,这可能是由碳青霉烯类药物的过度使用引发的,中国的研究结果显示:大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率<4%[26]。产新德里金属β-内酰胺酶和肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶的菌株,更对抗菌药物治疗提出了新的考验,而大肠埃希菌对氨基糖苷类、磺胺类和氟喹诺酮类药物的耐药性进一步限制了治疗选择[29]。针对耐碳青霉烯的大肠埃希菌的用药方案见表5。

推荐意见6:耐碳青霉烯的大肠埃希菌对氨基糖苷类、磺胺类和氟喹诺酮类药物的耐药性限制了治疗选择,故临床上需依据药物敏感性试验及酶型分析选择具体方案。(证据级别B,强推荐)

(七) 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌腹腔感染的抗感染方案

2022年中国细菌耐药监测网发布的三级医院细菌耐药监测结果显示:不动杆菌属占8.82%,鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中引起临床感染最常见的菌种,在所有临床分离的不动杆菌属中占89.6%[30-31];其对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为75.1%。

CRAB在不同等级医院分离率也不同,三级医院最高(75.2%)且呈上升趋势,儿童医院最低(56.6%)[31]。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药机制包括产碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失和外排泵的修饰等。

治疗CRAB感染时,依据ESCMID和美国感染病学会指南及我国标准,推荐药物联合治疗[32-34]。CRAB可选择的药物有限,包括舒巴坦制剂、替加环素、依拉环素、头孢德罗、多黏菌素和高剂量碳青霉烯;针对舒巴坦耐药的CRAB感染,舒巴坦-度洛巴坦2025年才开始在国内临床应用,该药物的具体使用经验不多,具体推荐来源于药物临床研究。建议采用多药联合方案(见表6)进行抗感染治疗。具体联合用药方案应根据联合药物敏感性试验结果制订,其中可考虑的抗菌药物组合可参照我国相关专家共识[35]。药物使用中需关注:替加环素通常需要超说明书使用高剂量以达到有效血清浓度,可能增加肝损伤和消化道不良反应的发生率;依拉环素的最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration,MIC)通常比替加环素低2~8倍,提供了有效的治疗选择,说明书剂量已足够达到抑菌效果[36]。注射用多黏菌素类药物国际上已批准3种:硫酸多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸钠和硫酸黏菌素。CRAB的多黏菌素敏感性试验缺乏国际标准[37-39],中国专家共识认定:多黏菌素B/E的MIC≤2 mg/L表示敏感,MIC≥4 mg/L表示耐药[40-41];在此基础上,建议多黏菌素应根据药物敏感性试验结果进行联合用药。由于治疗窗窄,多黏菌素的应用需进行治疗药物浓度监测(therapeutical drug monitoring,TDM),其肾毒性风险较高。TDM的具体应用将在后续部分详述。

表5 碳青霉烯类耐药的大肠杆菌复杂性腹腔感染的抗菌药物使用推荐

Table 5 Antimicrobial recommendations for complicated intra-abdominal infection caused

|非金属酶阳性|首选:头孢他啶/阿维巴坦 可选:依拉环素(需联合用药)、替加环素(需联合用药)、磷霉素(需联合用药)、多黏菌素(需联合用药)、头孢德罗| |---|---| |金属酶阳性|首选:头孢他啶/阿维巴坦联合氨曲南、头孢德罗、氨曲南/阿维巴坦 可选:依拉环素(需联合用药)、替加环素(需联合用药)、磷霉素(需联合用药)、多黏菌素(需联合用药)|

表6 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌复杂性腹腔感染的抗菌药物使用推荐

Table 6 Antimicrobial recommendations for complicated intra-abdominal infection caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii

|单药使用*|限舒巴坦敏感时|高剂量的舒巴坦制剂(证据级别低)| |---|---|---| |联合用药|替加环素、依拉环素为基础|联合:舒巴坦制剂、多黏菌素、碳青霉烯类| |联合用药|多黏菌素为基础|联合:舒巴坦制剂、依拉环素、替加环素、碳青霉烯类| |联合用药|舒巴坦-度洛巴坦为基础|联合:亚胺培南/西司他丁|

注:‘头孢德罗国内未上市,故单药使用未列出证据级别低

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推荐意见7:对于中重度的CRAB腹腔感染,经验性选择四环素衍生物、黏菌素类为基础的多药联合方案。(证据级别B,强推荐)

(八) 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌抗感染方案

肺炎克雷伯菌(Klebiella pneumoniae, KP)是肠杆菌目克雷伯菌属的一种细菌, KP常定植在人体的各种黏膜表面,是重要的条件致病菌之一。近年来随着抗菌药物的广泛应用, KP耐药的问题日趋严重,KP对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要原因是产碳青霉烯酶,碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CRPK)是院内获得性感染的常见致病菌, CRKP从定植到感染,与微生物因素、患者自身的免疫状态、解剖屏障的完整性和抗菌药物暴露情况多方面因素有关[42]。1项涉及88个国家、1150个医学中心的前瞻性研究(EPIC III研究)[43]共纳入15202例患者,其中18%为ICU腹腔感染患者,结果显示:腹腔感染的主要病原菌是肠杆菌目细菌,以大肠埃希菌和KP为主,在耐药微生物中,耐万古霉素肠球菌和耐碳青霉烯类肠杆菌相关感染的死亡率更高。国内与国外有相似的流行病学情况。1项纳入2011—2018年共522例腹腔感染患者的研究[44]结果显示:2011—2014年(前期)和2015—2018年(后期)的KP检出率均保持在25%左右,但与前期比较,后期CRKP的比例却显著上升(4.3%比38.5%,χ$^{2}$=4.103,P=0.043)。

CRKP引起的腹腔感染通常与手术或侵入性操作密切相关,如吻合瘘等,因此,大多为医院获得性腹腔感染(通常包括第三型腹膜炎),需要结合之前的手术部位、分离菌的构成和药物敏感性试验结果来确定治疗方案。CRE对绝大部分β-内酰胺类抗菌药物包括碳青霉烯类均高度耐药,对喹诺酮类也高度耐药,对氨基糖苷类耐药性不[45]。CRKP cIAI的抗菌药物使用推荐见表7。

推荐意见8:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌敏感性

高的药物包括:β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、四环素类药物、磷霉素、多黏菌素及氨基糖苷类等药物。临床常见的方案包括:头孢他啶/阿维巴坦等新型复合制剂单药治疗;或者以多黏菌素、替加环素/依拉环素、头孢他啶/阿维巴坦为基础的联合方案、碳青霉烯类药物为基础的联合方案或者三药联合方案(见表6)。(证据级别B,低推荐)

(九) 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的抗感染方案

铜绿假单胞菌的耐药临床上常分为多重耐药铜绿假单胞菌(multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa, MDR-PA)及难治性耐药铜绿假单胞菌(difficult-to-treat Pseudomonas aeruginosa, DTR-PA)。MDR-PA指铜绿假单胞菌对常见抗菌药物(包括青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉素类)中的≥3类的药物不敏感。铜绿假单胞菌对碳青霉烯耐药时,存在20%~60%对其他传统β-内酰胺类药物敏感的情况。DTR-PA指铜绿假单胞菌对以下所有药物不敏感:哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星。

MDR-PA 或 DTR-PA 耐药机制复杂,且可能共存多种耐药机制,包括外膜孔蛋白(OprD)表达降低,产生假单胞菌来源的头孢菌素酶(Amp C酶)或产生碳青霉烯酶(包括KPC型碳青霉烯酶和金属β-内酰胺酶)基因突变、外排泵(如 MexAB-OprM)上调、PBP靶点的突变以及存在超广谱β-内酰胺酶(如blaOXA-10)。碳青霉烯类药物耐药仅是铜绿假单胞菌耐药机制的一类,建议定期进行药物敏感性试验[47]。无论使用何种抗菌药物,铜绿假单胞菌感染的患者都应密切监测,以确保临床感染控制。治疗MDR-PA或DTR-PA的腹腔感染,仍以β-内酰胺类药物为首选,新型β-内酰胺治疗效果显著优于多黏菌素、氨基糖苷为主案,详见表8。

表7 碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌复杂性腹腔感染的抗菌药物使用推荐[46]

Table 7 Antimicrobial recommendations for complicated intra-abdominal infection caused by carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae

|单药使用||头孢他啶/阿维巴坦”、亚胺培南/西司他丁-瑞来巴坦、美罗培南/法硼巴坦| |---|---|---| |联合用药(若对以上单药耐药或无法获取)|多黏菌素为基础|联用可选:碳青霉烯类药物(最低抑菌浓度≤8 mg/L)、替加环素、依拉环素、磷霉素| |联合用药(若对以上单药耐药或无法获取)|替加环素/依拉环素为基础|联用可选:碳青霉烯类药物(最低抑菌浓度≤8 mg/L)、氨基糖苷类药物、磷霉素、多黏菌素| |联合用药(若对以上单药耐药或无法获取)|碳青霉烯类药物为基础(最低抑菌浓度≤8 mg/L)|联用可选:多黏菌素、替加环素、依拉环素、氨基糖苷类药物| |联合用药(若对以上单药耐药或无法获取)|头孢他啶/阿维巴坦|联用可选:氨曲南、替加环素、依拉环素、多黏菌素、碳青霉烯类药物|

注:“需联合硝基咪唑类覆盖厌氧菌

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表8 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌复杂性腹腔感染的抗菌药物使用推荐

|单药使用|限碳青霉烯耐药 其他β内酰胺敏感 多重耐药铜绿假单胞菌|β-内酰胺药物、头孢他啶、头孢吡肟(大剂量延长输注) 重症患者:头孢他啶/阿维巴坦、亚胺培南/西司他丁-瑞来巴坦| |---|---|---| |单药使用|泛耐药铜绿假单胞菌|头孢他啶/阿维巴坦、亚胺培南/西司他丁-瑞来巴坦、头孢洛生/他唑 若为产生金属酶的,首选头孢德罗| |联合用药(若对以上单药 耐药或无法获取)|多黏菌素、头孢他啶-阿维巴坦为基础|联用可选:氨基糖苷类、磷霉素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨曲南|

推荐意见9: CRPA 感染病的治疗尽可能根据耐药机制不同而定,部分CRPA可能对非碳青霉烯类药物敏感,这类药物可基于体外药物敏感性试验结果作为联合治疗的补充。对该类的重症患者或感染源控制不佳的患者,可考虑使用药物敏感性试验结果提示敏感的新型β-内酰胺类抗菌药物(如头孢他啶/阿维巴坦)[48],头孢德罗可作为备选。新型β-内酰胺类药物敏感时,不建议联合其他药物。(证据级别B,强推荐)

(十)cIAI CRO抗感染效果的评价

现有的研究结果和相关指南显示:在针对cIAI患者行经验性抗感染治疗过程中,如果在抗菌药物治疗后48h或更长时间内患者主要症状与体征没有改善,或器官功能障碍进展,或WBC、CRP、PCT等炎症相关指标持续升高,则提示当前抗菌药物治疗无效[47]。

PCT水平在细菌感染的情况下升高,但在非细菌感染的情况下保持相对正常。PCT水平的变化,对重症感染患者抗菌药物的使用具有指导作用。《柳叶刀》发表的多中心、前瞻性临床研究纳入包括腹腔感染在内的630例重症感染患者,随机分为PCT指导治疗组及对照组,PCT指导治疗组根据PCT水平使用抗菌药物(PCT浓度>0.5 µg/L时开始使用抗菌药物,PCT浓度<峰值浓度的80%或达到绝对浓度<0.5 µg/L时停用抗菌药物),对照组根据现有指南及临床经验用药。其结果显示:两组患者28 d(21.2%比20.4%)及60 d(30.0%比26.1%)病死率比较,差异均无统计学意义,但PCT指导治疗组患者不使用抗菌药物的时间显著多于对照组(14.3 d比11.6d;绝对差异2.7d,95%CI为1.4~4.1,P<0.0001)。另1项Meta分析亦得出类似结果[49]。该荟萃分析纳入7项研究,涉及1075例重症感染患者,结果显示:PCT指导治疗组和标准治疗组患者的住院病死率(RR=0.91,95%CI为0.61~1.36)和28 d病死率(RR=

1.02,95%CI为0.85~1.23)比较,差异均无统计学意义。但PCT指导治疗组抗菌药物治疗持续时间更短(HR=1.27,95%CI为1.01~1.53)。1项针对继发性腹膜炎患者的多中心研究结果显示:PCT指导治疗组的抗菌药物使用疗程明显缩短,但对预后无明显影响[50]。

1项多中心RCT结果显示[51]:在重症感染患者中,与标准治疗组相比,PCT指导治疗组平均接受抗菌药物的限定日剂量更少,且应用抗菌药物的时间更短,病死率更低(20%比25%,95%CI为1.2~9.5,P=0.0122)。1项针对直肠术后腹腔感染的Meta分析[52]共纳8项研究,涉及1629例患者,结果显示:PCT对直肠术后第3、4、5天发生腹腔感染的曲线下面积area under curve,AUC)分别为0.83(95%CI为0.78~0.88)、0.79(95%CI为0.64~0.93)、0.94(95%CI为0.91~0.97),截断值分别为1.45 ng/mL、1.28 ng/mL、1.26 ng/mL。该研究指出PCT是结直肠手术后腹腔感染的有效诊断预测因子,其在直肠术后第5天时具有最高的诊断准确性。循证医学的证据提示:PCT指导抗菌药物的使用并未增加重症或腹腔感染患者的死亡率,并且多项研究显示其与抗菌药物持续治疗时间缩短相关[49-51]。因此,PCT在CRO cIAI患者抗菌药物疗效评估和停药方面更具有指导意义。

推荐意见10:对于感染源控制后的CRO cIAI患者,建议通过症状(腹痛、发热),胃肠功能,影像学变化,实验室检查(WBC计数、C反应蛋白、PCT)等综合评估抗菌药物疗效。鉴于PCT相关的循证医学证据较多,具有指导意义,建议在PCT>0.5 µg/L时开始使用抗菌药物,在PCT浓度<峰值浓度的80%或达到绝对浓度<0.5 µg/L时停用抗菌药物。(证据级别C,低推荐)

(十一)cIA CRO抗感染治疗的降阶梯策略

CRO cIAI患者面临过度的抗菌治疗,其中包括涉及疑似感染的抗菌药物治疗、使用超广谱抗菌

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药物、抗菌药物降阶梯的延迟和治疗持续时间的延长。针对这类患者实施抗菌药物管理计划(anti-biotic stewardship program, ASP)可能会减少抗菌药物的滥用,缩短总住院时间,最大限度地降低成本,并减少耐药菌的出现。

在cIAI患者经验性抗感染治疗过程中,应考虑降阶梯或停止抗菌药物治疗的方法。较长的广谱抗菌药物疗程(7~14d)不一定能改善患者的预后,并且很可能导致多重耐药微生物的风险增加、艰难梭菌感染等不良事件的发生和医疗费用的增加[53]。1项针对重症感染患者的Meta分析[54]纳入2项RCT研究及12项队列研究,结果显示:降阶梯治疗组病死率显著低于非降阶梯治疗组(RR=0.68,95%CI为0.52~0.88,P<0.05)。Turza等[55]回顾分析包括cIAI患者在内的2658例外科术后重症感染患者,结果显示:与对照组相比,降阶梯组患者的病死率降低(OR=0.69,95%CI为0.49~0.97,P=0.04)。该研究根据微生物培养结果或临床医师的判断对患者进行抗菌药物降阶梯治疗。Montravers等[56]评估腹腔感染抗菌药物降阶梯的影响因素,其降阶梯策略是根据治疗第3天的微生物培养及药物敏感性试验结订。其研究结果显示:降阶梯成功的决定因素是充分的经验性治疗。未降阶梯的危险因素是非发酵革兰氏阴性菌和多重耐药细菌的存在。尽管降阶梯可以预防耐药微生物的出现相关证据有限,但许多研究表明缩小抗菌药物治疗范围不会对患者的预后产生不利影响。

推荐意见11:建议CRO cIAI患者在充分的经验性抗感染治疗后,在微生物培养及药物敏感性试验结果指导下实施降阶梯治疗。(证据级别C,强推荐)

(十二) 腹腔感染CRO患者多学科管理策略

腹腔感染CRO患者的管理是一项复杂且具有挑战性的任务,需要通过多学科协作模式来实现早期诊断、治疗、合理用药和尽早控制感染源[3,57]。多学科协作管理策略应以外科为主导,重症医学科和感染科为双翼,联合感控科、微生物实验室、临床药学科、影像科和信息科等多个学科,确保专业化、多维度和个体化的患者管理,提高治疗成功率。

外科在腹腔感染CRO患者的管理中起主导作用,负责及时准确地进行感染源控制,包括充分引流腹腔内脓液或感染性渗出液、清除坏死组织,以及必要的损伤控制性外科干预,以确保彻底清除感染源并恢复正常的生理解剖结构[58]。腹腔感染CRO

通常合并脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、凝血功能异常等多器官功能障碍,重症医学科负责在外科感染源控制期间提供严密的器官功能支持,重症医学科医师需密切监测患者的病情变化,并根据患者的器官功能障碍问题合理使用血管活性药物、机械通气和连续肾脏替代等器官功能支持策略。感染科医师负责制订和指导合理的抗感染方案。由于CRO感染的复杂性和广泛耐药性,临床医师需在早期快速诊断的基础上,区分感染与定植,根据最小抑菌浓度选择合适的药物,并在药代动力学/药效学指导下采取早期联合用药策略。同时,需特别注意老年患者和肝肾功能异常者的用药调整,确保用药安全和疗效。感控科在CRO感染的防控中起桥梁作用,通过集束化措施阻断CRO院内感染传播风险,这包括加强医护和保洁人员有关CRO感染的知识宣传与培训,控制病原微生物标本采集与运送过程,提升医务人员的手卫生依从性,检查和指导抗菌药物使用,落实消毒隔离措施,管理病房内环境卫生消毒与质量控制,筛查并隔离CRO感染患者,以及监测病房内不同细菌的耐药性动态变化,定期反馈临床科室以辅助抗菌药物决策[59]。临床微生物学实验室确保及时准确地检测病原体及其耐药性,联合药物敏感性试验可提升用药精准性,为制订联合用药方案提供依据。临床药师则应参与抗菌药物血药浓度监测和药代动力学研究,确保抗菌药物的合理使用,避免滥用和不合理用药[60]。影像学技术的发展,使得在B超或CT检查引导下进行穿刺引流已经十分普及,为感染源诊断定位和控制提供了可靠支撑。影像科和超声科在多学科协作团队中负责动态、精确地定位和定性腹腔感染源,协助外科医师进行有效的引流和手术干预。信息科在多学科协作团队中负责医疗信息的整合和管理,信息科还利用信息化技术显示CRO监测菌株,嵌入电子病历系统实时预警,以提高风险识别能力和诊疗效率。通过多学科协作管理模式可以为CRO腹腔感染患者提供全方位的诊疗策略,从而综合提升诊疗水平。

推荐意见12:腹腔感染CRO的管理涉及局部感染灶处理、病原菌检测、抗菌药物合理使用和脓毒症所致多器官功能障碍的纠正等问题,需成立多学科协作团队进行综合诊疗,坚持以外科为主导,重症医学科、感染科、临床药学科、微生物检验科和感控科等多学科联合制订防治方案,实现专业化、多维度和个体化精准管理。(证据级别B,强推荐)

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(十三)CRO腹腔感染的感染源控制原则

CRO腹腔感染常面临感染源隐匿以及病原菌耐药等困境,早期识别与评估、控制感染源、联合应用抗菌药物等措施是目前治疗腹腔感染的关键,而感染源控制是治疗CRO腹腔感染的基础,也是决定治疗成败的核心环节[6]。其目的在于清除感染源头病灶以降低病原菌负荷,同时改善局部及全身感染防御能力。总体原则是明确定位感染源、早期清除感染灶、合理应用抗菌药物以及疗效动态评估和方案调整。

感染源的明确诊断是开展后续有效治疗的前提,误诊或者未能明确感染源可增加10%的死亡风险[61],需通过临床表现、实验室检验、微生物培养结果和影像学检查等信息综合诊断感染病灶及致病菌,腹部CT检查是感染源定位的影像诊断金标准[62],其诊断AUC值优于超声诊断结果,而超声检查得益于无辐射和操作简易性优势,可用于辅助定位和病情动态评估[2]。

腹腔感染的感染源控制具有时效性,应早期清除感染灶。既往研究结果显示:延迟干预可显著影响对腹腔感染患者预后[63],因此,除某些特定需要延迟处理或非侵入式干预的人群外,应尽可能在明确诊断后12h内有效控制感染源,而针对合并脓毒性休克的高风险患者干预时间窗应缩短至6h[11]。清除感染灶的具体措施包括充分引流脓液、清除坏死组织、去除内置物和通过确定性手术恢复正常的胃肠道解剖和功能。损伤控制外科理念可在充分控制感染时降低有创干预对患者的打击[64]。由此,针对腹腔感染源的升阶梯式干预策略也应运而生,优先以影像和(或)内镜引导下精准定位感染灶,通过经皮或经自然腔道穿刺引流脓液[57,65-66]。可联合负压冲洗技术提升引流不畅情况下的脓液引流效率[67]。针对单纯引流未能控制的感染源,需通过微创或开腹手术途径彻底清除腹腔内坏死组织、脓液、消化液和血块等参与感染灶。清创过程中应遵守损伤控制原则,尤其在腹腔感染合并腹腔间室综合征时,运用腹腔开放疗法可降低腹内压、保护腹腔内器官并充分引流残余感染[68]。对于合并胃肠道损伤(穿孔或瘘)的腹腔感染,充分引流和适当的消化道重建术(结肠或小肠造口)可控制漏出消化液在腹腔内的继续污染。

感染源控制与合理抗菌药物治疗是对CRO腹腔感染同样重要且互补的治疗措施,感染源控制不足是细菌耐药的风险因素[69]。另一方面,合理使用

抗菌药物是防治CRO腹腔感染的重要手段,关键要做到早干预、短疗程和降阶梯策略[70]。

由于腹腔感染病情复杂,治疗周期较长,因此感染源控制的疗效评估尤其重要,这决定了是否结束治疗或改进诊疗方案。因此,治疗期间应动态评估患者的发热和腹痛等临床表现,感染、炎症以及器官功能损伤生物标志物等因素的演进情况,感染源控制失败建议使用持续或进行性全身炎症反应综合征或器官功能障碍进行判断[11]。若明确控制不佳,24h内应立即行进一步的干预措施[3],通过影像学检查进行感染定位或排除其他感染源,再次干预仍需依据损伤控制原则,采用升阶梯式清创引流策略在强化感染源控制的同时,减少炎症反应和器官功能障碍对机体的影响。在抗菌药物治疗方案调整方面,根据患者耐药性病原体动态监测结果,及时调整用药方案。

推荐意见13:腹腔感染CRO患者的感染源控制尤为重要,以明确定位感染源、及时且充分清除感染灶、合理应用抗菌药物、疗效动态评估和方案调整为总体治疗原则,坚持损伤控制外科理念升阶梯式清创引流策略,以最小侵入式干预措施控制感染源,改善全身炎症反应和器官功能障碍。(证据级别B,强推荐)

(十四)腹腔感染CRO菌株的联合药物敏感性推荐和临床应用

CRO的检出率呈逐年上升趋势,其中以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为代表。CRO感染治疗面临的困境急需实验室开展联合药物敏感性试验,在筛选针对CRO菌株所致感染的精准抗感染治疗方案中发挥重要作用。

临床开展联合药物敏感性试验的时机:(1)多重耐药菌感染:临床分离碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌后,常规进行药物敏感性试验+碳青霉烯酶表型或基因型检测。如果药物敏感性试验显示细菌对新的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂或头孢德罗等敏感,不推荐常规联合应用抗菌药物;若对上述药物耐药或敏感药物无法获得时,需开展联合药物敏感性试验筛选可能的多药联合治疗方案。(2)重症或复杂感染:如cIAI等,需要覆盖多个耐药菌的联合用药场景。(3)治疗失败或疗效不佳:单药治疗失败或病情进展提示初始用药可能无效时,应尽快开展联合药物敏感性试验。(4)高风险患者:如免疫抑制患者、器官移植术后患者或长期使用广谱抗菌药物的患者。

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不同耐药菌由于耐药机制的差异导致其对抗菌药物的敏感性不同,因此,应根据不同的CRO菌株制定不同的抗感染治疗方案。如头孢他啶/阿维巴坦,对产金属酶菌株需联合氨曲南;依拉环素和替加环素对铜绿假单胞菌无抗菌活性;头孢哌酮/舒巴坦(尤其是舒巴坦加大剂量)对于CRAB仍具有一定抗菌活性。基于此,实验室在开展针对CRO菌株的联合药物敏感性试验时,需根据不同耐药菌的特征而设计针对性的多药联合药物敏感性试验方案。对于不同CRO菌株联合药物敏感性试验抗菌药物的选择,应参考临床抗感染治疗指南或专家共识确定[35]。

根据联合药物敏感性试验结果指导用药的原则有以下5点。(1)作用机制互补:优先选择不同作用靶点的药物,如β-内酰胺类+氨基糖苷类(增强杀菌效果)。如革兰氏阴性菌感染:美罗培南+阿米卡星(针对CRE和鲍曼不动杆菌),依拉环素+多黏菌素B(针对泛耐药菌);革兰氏阳性菌感染:万古霉素+利福平(针对MRSA),利奈唑胺+头孢吡肟(复杂耐药金黄色葡萄球菌);混合感染:头孢哌酮/舒巴坦+依拉环素。(2)避免拮抗作用:如β-内酰胺类与四环素类可能存在拮抗。(3)动态调整:根据临床疗效和药物敏感性变化及时调整方案,缩减治疗范围,优化疗程(通常7~10d)。(4)监测联合用药毒性:高负荷感染时,联合药物的剂量应基于患者的肝肾功能调整,如肾功能损害(氨基糖苷类)或神经毒性(多黏菌素类)。(5)团队协作:加强ICU医师、微生物学家和药师的沟通,共同解读药物敏感性试验结果,制订个性化治疗方案。

推荐意见14:针对CRO,建议实验室开展联合药物敏感性试验以筛选有效的多药联合治疗方案,并根据不同CRO菌株的耐药机制制订个性化的抗感染治疗策略。(证据级别C,强推荐)

(十五)抗菌药物的血药浓度监测和临床药师的作用

腹腔感染患者,尤其是重症感染者,可能合并血流动力学不稳定、肝肾功能不全,体外支持措施的应用,如连续肾脏替代治疗、体外膜肺氧合等,使抗菌药物在体内的分布、转运、作用强度、清除速率及药代动力学/药效学发生改变,从而改变药物在感染部位血药浓度[71]。传统的给药方案可能无法在这类患者中达到足够的治疗药物浓度,患者进行TDM,可以优化药物疗效和合理调整剂量[71-72]。

临床药师在多重耐药菌感染的治疗和预防方面扮演着重要角色。他们的工作主要集中在:(1)参与多学科协作,与感染病专家、临床微生物专家、医院感染控制专职人员等共同参与抗菌药物监测、应用和评估,制订抗菌药物管理政策和策略,确保药物的合理使用,减少耐药性的发展;不断更新关于抗菌药物和耐药性的知识,以便为医疗团队和患者提供最新的信息和建议。(2)参与负责监督和评估抗菌药物的使用情况,并监测患者的药物治疗效果,评估药物的安全性和有效性;并参与药物不良反应的监测和报告,以及药物相互作用的评估。(3)参与感染预防和控制:临床药师与医疗团队合作,制订和实施感染预防和控制措施。(4)参与实验室检测和数据分析,例如重症医师联合临床药师使用密集采样策略开发替加环素群体药代动力学模型[73]。(5)患者教育:提高患者对合理使用抗菌药物和预防感染的认识,这有助于患者理解不恰当使用抗菌药物的风险。通过这些活动,临床药师在多重耐药感染的治疗和预防中发挥着关键作用,有助于提高治疗效果,减少耐药性的发展,并保护患者的健康。

推荐意见15:对于重症患者,尤其合并多脏器功能不全患者,有条件的情况下建议进行特定药物的血药浓度监测;临床药师在临床相关管理中发挥越来越重要的作用,推荐与临床药师共同探讨制订药物治疗方案。(证据级别B,强推荐)

(十六)是否对患者都采取预防性隔离

ICU患者是CRO定植和感染的高风险人群,既往观点认为识别定植患者并实施相应的感控措施能够控制感染的传播[74-75]。但最近的多项研究结果显示:并非所有患者都能够从常规预防性接触隔离中获益[76]。对于预期总住院时间>5d并依赖于护理的重症患者,预防性接触隔离能够降低院内CRO感染的发病率,而短时间住院的成年非重症患者不需要常规进行预防性隔离[77],此外针对手卫生依从性良好的医疗机构,预防性接触隔离并不会进一步减少CRO的传播。但对于手卫生依从性不佳的机构,在主动筛查结果排除CRO定植前对高危患者预防性隔离能够作为降低院感发生的重要手段。因此,各医疗机构根据检出率、定植周期以及定植压力制订合理的隔离时间[78]。

推荐意见16:需要对特定的高危患者进行预防性隔离,并根据各医学中心的具体情况制订隔离方案和周期。(证据级别B,强推荐)

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(十七)是否对患者都采取主动筛查

1项针对非流行区ICU的CRE研究结果显示:采取主动筛查可以降低CRE感染率、CRE相关死亡率和CRE相关质量调整寿命年损失[79]。另外1项针对ICU的CRE回顾性研究结果显示:对于特定高危人群(年龄>65岁,转院;总住院时间>7d,入住ICU前2周内给予碳青霉烯类、第3代或第4代头孢菌素或氟喹诺酮类药物治疗>3d,存在血液系统恶性肿瘤,入住ICU前1个月内给予免疫抑制剂治疗>1周),主动筛查和CRE的感染率降低有关[80]。CRAB相关的多项研究结果显示:对于ICU患者,定期进行主动筛查可以明显降低CRAB的感染率[81-83]。另有多项研究结果显示:对于ICU患者,在常规感染控制措施的基础上,患者可以由主动筛查措施中获益[84-85]。1篇纳入17项研究的系统综述及荟萃分析结果显示:包括主动筛查等感染预防控制措施在内的集束化管理可以降低CRE、CRAB和CRPA感染率或定植率[86]。遗憾的是目前缺乏专门针对主动筛查对于预防和控制cIAI CRO的研究,但鉴于cIAI 多数患者住院时间长、需要入住ICU及使用包括碳青霉烯类在内的广谱抗菌药物,因此,针对CRO感染的高危人群,仍推荐进行主动筛查;鉴于既往研究结果及经验,推荐在患者入住ICU当天以及此后每周进行一次主动筛查[87]。

推荐意见17:有必要对所有cIAI患者采取主动筛查,对于存在特定高危因素患者在入住ICU时及之后每周进行1次主动筛查。(证据级别B,强推荐)

(十八)对于CRE定植患者是否进行去定植治疗

肠道耐药定植菌是临床感染的来源[88]。CRE通常来自肠道,肠道微生态环境破坏,菌群多样性缺失,益生菌减少,使得CRE能够在重症患者体内长时间定植。

美国疾病控制中心及欧洲临床微生物协会推荐首选的筛查部位是肠道来源样本(包括粪便与直肠拭子)[89],直肠拭子通常被认为是最合适的临床标本。每周次主动筛查,了解肠道有无CRE定植。从抗菌药物管理角度出发,应当避免去定植治疗[90]。现有的证据尚不足以推荐或反对肠道CRE去定植,临床考虑肠道去定植时需做到1人1策,充分评估其可能的获益(发展为感染的可能性,如患者是否处于严重免疫缺陷或免疫低下状态)和损害(扰乱肠道菌群而带来附加损害等),作出临床决策[32]。

健康的肠道微生态本身即有CRE去定植作用。重症腹腔感染情况下,肠道微生态破坏,应建议保持微生态平衡。虽然定植有产KPC的CRE或其他高水平碳青霉烯类耐药菌株(如亚胺培南MIC≥32 mg/L)的患者发生后续CRE感染的可能性较高[91],但目前的研究主要集中在血液系统肿瘤患者和实体器官移植受者中,并且通常还需要合并存在CRKP感染的高危因素(这些高危因素目前尚无统一定义),才推荐口服黏菌素和庆大霉素进行肠道耐药革兰氏阴性菌的去定植,且需特别注意口服庆大霉素和黏菌素产生的肠道诱导耐药问题[92]。相关研究结果的异质性大,对于使用药物去定植仍有争议,需要更多循证证据支持。

推荐意见18:不建议常规进行肠道去定植;建议仅在血液系统肿瘤及实体器官移植受体,存在CRKP感染高危因素患者中进行肠道耐药革兰氏阴性杆菌的去定植,方案需个体化。(证据级别B,低推荐)

《复杂性腹腔感染碳青霉烯类耐药细菌诊治专家共识(2025版)》 编审委员会成员名单

委员(按姓氏汉语拼音排序):

艾效曼 北京医院

北京医院

陈存荣 福建医科大学附属协和医院

丁威威 中国人民解放军东部战区总医院

段 军 中日友好医院

方振东医学院附属邵逸夫医院

郭 丰 浙江大学医学院附属邵逸夫医院

郭 张 苏州大学附属第四医院

郭炜妍 华北理工大学附属医院

何葛婷 重庆大学附属肿瘤医院

胡萨萨 西安交通大学第一附属医院

黄文祥 重庆医科大学附属第一医院

浙江省中医院

蒋正英 重庆大学附属肿瘤医院

柯路中国人民解放军东部战区总医院

36. 日友好医院

李 刚 中国人民解放军东部战区总医院

李 涛 中日友好医院

李晓明 重庆大学附属肿瘤医院

刘志勇 中南大学湘雅医院

毛恩强 上海交通大学医学院附属瑞金医院

史 展 北京医院

孙昀 安徽医科大学第二附属医院

王岗 西安交通大学第二附属医院

中华消化外科杂志 2025年11月第24卷第11期 Chin J Dig Surg, November 2025, Vol. 24, No. 11

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王灵聪 浙省中医院

王 静 烟台毓璜顶医院

王 琴 中国人民解放军东部校区总医院

王印华 华北理工大学附属医院

吴银山 浙江大学医学院附属邵逸夫医院

肖卫东 陆军军医大学新桥医院

邢顺鹏 上海交通大学医学院附属仁济医院

虞文魁 南京大学医学院附属鼓楼医院

张靖垚 西安交通大学第一附属医院

张军伟 成都363医院

张倩 西安交通大学第一附属医院

赵春光 中南大学湘雅医院

郑波 北京大学第一医院

郑悦 首都医科大学附属北京朝阳医院

执笔专家(按姓氏汉语拼音排序):

艾效曼 北京医院

常志刚 北京医院

段军 中日友好医院

方振东 浙江大学医学院附属邵逸夫医院

郭丰 浙江大学医学院附属邵逸夫医院

郭炜妍 华北理工大学附属医院

何蔼婷 重庆大学附属肿瘤医院

蒋正英 重庆大学附属肿瘤医院

柯路 中国人民解放军东部战区总医院

李刚 中国人民解放军东部战区总医院

李涛 中日友好医院

李晓明 重庆大学附属肿瘤医院

刘志勇 中南大学湘雅医院

史 展 北京医院

王印华 华北理工大学附属医院

吴银山 浙江大学医学院附属邵逸夫医院

张靖垚 西安交通大学第一附属医院

张军伟 成都363医院

张 情 西安交通大学第一附属医院

赵春光 中南大学湘雅医院

编审委员会秘书及总执笔:

吴银山 浙江大学医学院附属邵逸夫医院

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

参考文献

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