指南丨新生儿皮埃尔·罗班综合征临床诊断和治疗指南
通信作者
祁佐良，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院综合整形科，北京 100144，Email：qizuolianglh@163.com； 何乐人，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院外耳整形再造科，北京 100144，Email：heleren@sina.com； 靳小雷，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院颅颌面整形科，北京 100144，Email：zxyy16jxl@163.com； 沈卫民，南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科，南京 200018，Email：swmswmswm@sina.com
摘 要
皮埃尔·罗班综合征(Pierre Robin syndrome，PRS)又称皮埃尔·罗班序列征，是新生儿期以小颌畸形、腭裂及舌后坠为临床特征的先天性疾病，可导致呼吸、喂养及多系统功能障碍。然而，目前新生儿PRS的临床诊断和治疗方案尚不统一，迫切需要明确各种治疗方法的指征及应用标准，制订基于循证医学证据的临床实践指南，指导这一时期的规范化治疗。该指南系统整合循证医学证据、国内多中心临床实践经验及多学科专家共识，针对新生儿PRS的诊断标准、分型评估、多学科协作、治疗策略等形成14个临床问题及推荐意见，为新生儿PRS的诊疗流程提供了参考，以降低病死率和并发症风险，改善患儿预后。
前 言
皮埃尔·罗班综合征又称皮埃尔·罗班序列征，是一种以面部多种组织结构发育不良为特征的先天性疾病，临床主要表现为小颌畸形、舌后坠及腭裂，发病率约为9.5/10万，是儿童严重颌面部出生缺陷的常见类型。小颌畸形和舌后坠会引起上气道梗阻，患儿出生时极易发生呼吸困难，严重者可进展为呼吸窘迫综合征，若抢救不及时可能危及生命。即使度过出生这一关，重度小颌畸形患儿仍可能因呼吸阻塞和呛咳而出现呼吸困难，甚至窒息死亡，且发生率较高。文献报道，PRS病死率可达26%，并发症发生率也较高。另外，PRS患儿常合并喉软化、咽部松弛、上气道塌陷等其他继发性呼吸道异常及心血管疾病，甚至可能继发中枢性呼吸困难。舌后坠阻塞呼吸道的同时也会引起吞咽功能障碍，导致喂养困难，进而引起患儿营养不良；而腭裂的存在进一步加重了喂养难度，并可能造成发音障碍和全身发育迟缓。该疾病不仅造成严重的面部畸形、生长发育受限，还会引发显著的心理社会适应问题，严重影响患儿的生命健康和生活质量，给患儿及其家庭带来极大痛苦和经济负担，因此需要长期多学科联合治疗。目前，新生儿(出生后28 d内)PRS的临床诊断和处理方案欠规范。该时期危险因素较多，患儿发生气道梗阻风险较高，虽然国际上已有相关共识和指南，但许多关键的临床问题，如保守治疗与手术治疗指征、喂养困难治疗方式及手术方式的选择等，仍存在争议。因此，亟需明确各种治疗方法的指征及应用标准，制订基于循证医学证据的临床实践指南，指导这一时期的规范化治疗，从而降低病死率和并发症发生率，改善患儿预后。
指南的目标人群
本指南适用于新生儿期PRS患儿，不适用于新生儿期伴发其他疾病(颞下颌关节强直、颅面短小畸形等)的小颌畸形患儿。
指南的使用人群
各级医院从事新生儿相关工作的临床医师、护理人员、科研工作人员，主要包括整形外科、新生儿外科、小儿外科、妇产科、颅颌面外科，以及相关基础研究中心、科研教学团队等。
缩略语表
本指南中所涉及的专业词汇缩略语及其英文和中文名称见表1。 <table>\n <tr>\n <td>英文缩写</td>\n <td>英文全称</td>\n <td>中文名称</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>CPAP</td>\n <td>continuous positive airway pressure</td>\n <td>持续气道正压通气</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>MDO</td>\n <td>mandibular distraction osteogenesis</td>\n <td>下颌骨牵张成骨术</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>OSA</td>\n <td>obstructive sleep apnea</td>\n <td>阻塞性睡眠呼吸暂停</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>PRS</td>\n <td>Pierre Robin syndrome</td>\n <td>皮埃尔·罗班综合征</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>PSG</td>\n <td>polysomnography</td>\n <td>多导睡眠监测</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>SpO2</td>\n <td>pulse oxygen saturation</td>\n <td>脉搏血氧饱和度</td>\n </tr>\n</table>\n\n
指南临床问题、推荐意见、 证据概述和推荐说明
本指南对证据体的证据质量和推荐意见的推荐强度采用推荐意见分级评估、制订及评价(grade of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE)方法进行分级，证据质量和推荐强度分级的含义见表2。本指南共包括14个临床问题及相关推荐意见。 <table>\n <tr>\n <td colspan="2">表2 GRADE 证据质量分级和推荐强度分级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan="2">Tab 2 Level of evidence and grade of recommendation of GRADE</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>类别</td>\n <td>定义</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>证据质量等级</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>高(A)</td>\n <td>非常确信真实的效应值接近效应估计值</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>中(B)</td>\n <td>对效应估计值有中等程度的信心:真实值有可能 接近估计值,但仍存在两者大不相同的可能性</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>低(C)</td>\n <td>对效应估计值的确信程度有限:真实值可能与估 计值不 大相同</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>极低(D)</td>\n <td>对效应估计值的确信程度几乎没有信心:真实值 可能与估计值大不相同</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>推荐级别</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>强推荐(1)</td>\n <td>对推荐意见把握度很高</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>弱推荐(2)</td>\n <td>对推荐意见把握度低于强推荐,在使用该建议时, 需更多考虑临床的具体情况和患者的意愿</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan="2">注:GRADE为推荐意见分级的评估、制订及评价</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan="2">Note: GRADE, grade of recommendations assessment, development and evalution.</td>\n </tr>\n</table>\n\n
指南相关临床问题
一、临床问题1：新生儿PRS的 诊断依据及胎儿期诊断的重要性 (一)推荐意见 新生儿PRS的诊断依据为出生后同时存在小颌畸形、腭裂及舌后坠3个典型临床表现(证据等级：A ；推荐级别：1)。胎儿期超声或MRI等影像学检查发现小颌畸形、腭裂及舌后坠时，需警惕PRS风险，及时制定围产期管理方案，为新生儿早期治疗提供依据，降低其病死率(证据等级：A；推荐级别：1)。 (二)证据概述 关于PRS的诊断依据及早期诊断的文献较多，其中指南和共识3篇，临床研究及系统综述8篇。2016年，Breugem等联合来自欧洲、亚洲、美洲以及大洋洲的13个国家的专家，就PRS的诊断标准和治疗方案达成共识。该共识提出特征性临床表现(包括小颌畸形、腭裂和舌后坠)以及上气道阻塞是诊断PRS的金标准。在2020年的国际小儿耳鼻喉科学组(International Pediatric Otolaryngology Group)专家共识中，将舌根阻塞和舌后坠作为诊断PRS的主要标准。Rickart等对英国和爱尔兰24家新生儿诊疗中心进行了调查，提出新生儿存在上气道阻塞的同时伴有小颌畸形、腭裂、舌后坠即可诊断为PRS。该研究同时对目前PRS诊断和早期治疗的文献进行了综述，包括产前诊断的难点、改善预后的策略，认为早期诊断结果有助于围产期的安全管理。Kruse等在产前常规超声检查中，将313例健康胎儿的下颌骨长度与股骨长度的比值作为筛查小颌畸形的指标。其研究结果显示，通过该方法可在孕期检测出小颌畸形，检出率达93.75%(15/16)。这一发现为PRS的早期诊断提供了重要的影像学依据。值得注意的是，多项研究均认为在胎儿期诊断PRS可以为围产期手术和管理提供帮助。 (三)推荐说明 目前，已有的1个指南、2个共识及多项研究都提出了PRS的诊断依据，因而PRS的诊断标准已比较明确。早期诊断对改善PRS患儿预后具有重要意义，且现有证据表明PRS的早期诊断可提前至胎儿期。在多项研究及欧洲指南中均阐述了胎儿PRS的诊断标准及诊断指标。超声检查中的一些测量指标，如下颌骨与股骨长度比、下面角、下颌指数、额鼻角、鼻颏角、鼻颌线等，可明显提高PRS诊断准确率。另外，de Vreugt等评估了动态MRI和静态MRI在PRS产前诊断中的价值，通过测量舌高、舌长度及宽度、舌形指数、口咽空间容积，同时观察舌体是否触及咽后壁，评估了小颌畸形及对气道的影响程度。上述研究均提示，可在胎儿期尽早发现小颌畸形、腭裂及舌后坠等异常表现，为围产期治疗提供重要的影像学依据，从而实现早期干预。 二、临床问题2：新生儿PRS的诊断方法与鉴别诊断 新生儿PRS诊断标准见表3，其具体诊断方法推荐如下：(1)诊断时主要依据临床表现，即当患儿同时存在小颌畸形、腭裂及舌后坠三联征时可确诊为PRS(证据等级：A；推荐级别：1)；(2)纤维支气管镜检查可作为PRS患儿舌后坠程度评估的重要辅助方法(证据等级：A；推荐级别：1)；(3)MRI、CT检查和基因检测可作为PRS诊断的辅助方法(证据等级：B；推荐级别：1)；(4)多导睡眠监测(polysomnography，PSG)是诊断PRS患儿睡眠呼吸障碍的重要方法(证据等级：B；推荐级别：1)。 <table>\n <tr>\n <td>表3</td>\n <td>新生儿皮埃尔·罗班综合征(PRS)的临床表现、诊断</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>标准与鉴别诊断</td>\n <td>计算</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>Tab 3</td>\n <td>Diagnostic criteria and differential diagnosis of Pierre Robin syndrome (PRS) in neonates</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>项目</td>\n <td>描述</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>临床表现</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>小颌畸形</td>\n <td>存在下颌骨畸形,如双侧下颌骨水平支和升支短 小、髁突发育不全</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>腭裂</td>\n <td>包括软腭裂、软硬腭裂</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>舌后坠</td>\n <td>舌根后移致气道阻塞,需通过纤维支气管镜评估</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>间接相关畸形 (综合征)</td>\n <td>(1)合并其他中面部异常的综合征,如 Treacher- Collins 综合征、腭心面综合征 (2)合并其他颅面脑发育不良的综合征,如 Stickler 综合征、Andersen 综合征、Marshall 综合征、Catel-Mancke 综合征、Kabuki 综合征、Nager 综合征等</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>诊断标准</td>\n <td>(1)具有小颌畸形、腭裂、舌后坠3个临床表现可 诊断为PRS</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td>(2)存在小颌畸形,同时合并间接相关畸形中 1项或以上者可诊断为PRS</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>鉴别诊断</td>\n <td>PRS需与其他存在小颌畸形的疾病进行鉴别,如 痈下颌关节强直、颅面短小畸形、外伤后继发 小颌畸形、腺样体面容等,以上畸形均无PRS 特有的腭裂畸形</td>\n </tr>\n</table>\n\n 新生儿PRS的鉴别诊断见表3，尤其需重点与存在小颌畸形的颅面短小畸形、先天性颞下颌关节疾病等进行鉴别(证据等级：B；推荐级别：1)。 关于PRS的流行病学和早期诊断研究较多，本指南共纳入19篇文献，其中指南和共识3篇，系统评价3篇，前瞻性研究2篇，回顾性研究11篇。文献显示，PRS的诊断方案与本指南推荐的方法基本一致。具有重要辅助诊断和鉴别诊断价值的检查方法包括纤维支气管镜、MRI、CT检查和基因检测。一项包含48篇研究的系统综述证实，纤维支气管镜可有效评估PRS患儿气道异常，识别舌后坠以外的伴发疾病，同时可对吞咽功能进行评估。MRI检查可以评估PRS患儿脑发育状况，对鉴别Stickler综合征、Andersen综合征、Marshall综合征具有重要价值。CT检查可以明确上气道阻塞部位，并清晰显示上气道的结构变化，为鉴别诊断提供客观依据。基因检测对Stickler综合征的COL2A1和COL11A1突变的鉴别诊断具有重要临床价值，可显著优化诊疗策略。总之，对于诊断困难和需要评估手术指征的患儿，上述检查方法可为临床决策提供重要依据。 PRS是一组以小颌畸形、舌后坠和腭裂为临床表现的序列征，其诊断并不困难，但难点在于与其他具有小颌畸形表现的综合征进行鉴别。目前影像学检查(CT、MRI)、PSG及基因检测均为鉴别诊断PRS提供了重要依据。因此，本指南推荐PRS的诊断方法为通过体格检查确认临床表现，同时需采用CT、基因检测等辅助方法进一步与其他伴有小颌畸形的综合征及合并PRS的综合征鉴别。在合并PRS的综合征中，Stickler综合征最为常见(占12%)，其次为Treacher-Collins综合征。因此，需要综合体格检查、MRI和CT检查以及基因检测结果，才能进行鉴别诊断。 三、临床问题3：新生儿PRS分型和风险分级 推荐采用MicroNAPS分型系统对新生儿PRS进行临床分型(表4，图1)和风险分级(表5)，该分类系统能有效指导临床治疗方案的制定，尤其是风险程度分级为进行手术干预提供了重要的参考依据(证据等级：A；推荐级别：1)。 M0\n正常(MMD<3mm)\n\nM0正常(MMD<3mm)\n\nP0 正常\n\nM1轻度(MMD3~<6mm)\n\nP1 I度\n\nM2 中度(MMD 6~<10 mm)\n\nP2 II度\n\nM3 重度(MMD≥10 mm)\nⒶ\nⒷ\nA\n\nⒷ\nⒷ\n 图1 MicroNAPS分型中小颌畸形(A)和腭裂(B)各型示意图 M为小颌畸形；MMD为上下颌间距；P为腭裂 表4新生儿皮埃尔·罗班综合征的 MicroNAPS 分型$^{[24]}$\nTab 4 MicroNAPS classification of Pierre Robin syndrome in neonates [24]\n<table>\n <tr>\n <td>项目</td>\n <td>分型</td>\n <td>临床表现</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>小颌畸形</td>\n <td>MO</td>\n <td>正常(MMD<3mm)</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>(micrognathia,</td>\n <td>M1</td>\n <td>轻度(MMD 3~<6mm)</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>Micro)</td>\n <td>M2</td>\n <td>中度(MMD 6~<10mm)</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td>M3</td>\n <td>重度(MMD≥10mm)</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>营养(nutrition,N)</td>\n <td>NO</td>\n <td>可完全经口喂养,营养正常</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td>N1</td>\n <td> 可完全经口喂养,但营养不良</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td>N2</td>\n <td>部分经口喂养加鼻胃管喂养</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td>N3</td>\n <td>完全胃肠营养支持</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>气道(airway,A)</td>\n <td>AO</td>\n <td>正常,OAHI<5次/h,最低 $SpO_{2}>85\%$</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td>A1</td>\n <td>OAHI 5~10次/h,最低 $SpO_{2}\leqslant 85\%$</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td>A2</td>\n <td>OAHI 11~20次/h</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td>A3</td>\n <td>OAHI>20次/h,采用气管切开或气管插管维持通气</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>腭裂(palate,P)</td>\n <td>P0</td>\n <td>正常</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\ n <td>P1</td>\n <td>I度</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td>P2</td>\n <td>II度</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td>P3</td>\n <td>III度</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>综合征或并发症</td>\n <td>SO</td>\n <td>无明显综合征或并发症</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>(syndrome/</td>\n <td>S1</td>\n <td>有轻微影响的并发症或综合征</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>comorbidities,S)</td>\n <td>S2</td>\n <td>有中等影响的并发症或综合征</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td>S3</td>\n <td>有严重影响的并发症或综合征</td>\n </tr>\n</table>\n\n注:MMD为上下颌间距;OAHI为阻塞性呼吸暂停低通气指数;SpO ${}_{2}$ 为脉博血氧饱和度\nNote:MMD,mandibular-maxillary discrepancy. OAHI, obstructive apnea-hypopnea index. SpO ${}_{2}$ , pulse oxygen saturation.\n <table>\n <tr>\n <td rowspan="2">表5</td>\n <td>新生儿皮埃尔·罗班综合征的MicroNAPS 风险分级[24]</td>\n <td colspan="4">采桑考分</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>Tab 5</td>\n <td>MicroNAPS risk classification</td>\n <td colspan="3">for Pierre Robin syndrome in neonates[24]</td>\n </tr>\n <tr>\n <td rowspan="2">分级</td>\n <td colspan="4">MicroNAPS 分型</td>\n <td rowspan="2">S</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>Micro</td>\n <td>N</td>\n <td>A</td>\n <td>P</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>TBAO</td>\n <td>0型</td>\n <td>1~3型</td>\n <td>1~3型</td>\n <td>0~3型</td>\n <td>0~3型</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>RO</td>\n <td>1~3型</td>\n <td>0~3型</td>\n <td>0型</td>\n <td>0~3型</td>\n <td>0~1型</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>R1</td>\n <td>1~3型</td>\n <td>1型</td>\n <td>1型</td>\n <td>0~3型</td>\n <td>0~2型</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>R2</td>\n <td>1~3型</td>\n <td>2型</td>\n <td>2型</td>\n <td>0~3型</td>\n <td>0~2型</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>R3</td>\n <td>1~3型</td>\n <td>3型</td>\n <td>3型</td>\n <td>0~3型</td>\n <td>0~2型</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>R4</td>\n <td>1~3型</td>\n <td>1~3型</td>\n <td>1~3型</td>\n <td>0~3型</td>\n <td>3型</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan="2">注:Micro为小颌畸形;N为营养;A为气道;P为腭裂;S为综合征或并发症;TBAO为舌后坠气道阻塞;R0~R1,可进行观察;R2~R3,行下颌骨牵张成骨术或唇舌粘连术;R4,行气管造瘘术</td>\n <td colspan="3">注:Micro 为小颌畸形;N为营养;A为气道;P为腭裂;S为综合征或并发症;TBAO为舌后坠气道阻塞;R0~R1,可进行观察;R2~R3, mandibular distraction osteogenesis or tongue-lip adhesion. R4, tracheostomy. </td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan="2">Note: Micro, micrognathia. N, nutrition. A, airway. P, palate. S, syndrome/comorbidities. TBAO, tongue-based airway obstruction. R0-R1, wait and see. R2-R3, mandibular distraction osteogenesis or tongue-lip adhesion. R4, tracheostomy.</td>\n <td colspan="4">Note: Micro, micrognathia. N, nutrition. A, airway. P, palate. S, tongue/comorbidities. TBAO, tongue-based airway obstruction. R0-R1, wait and see. R2-R3, mandibular distraction</td>\n </tr>\n</table>\n\n 临床上进行新生儿PRS风险分级评估时，建议将温哥华分级方法(表6)作为MicroNAPS分型系统的辅助评估工具(证据等级：C；推荐级别：2)。 表6新生儿皮埃尔·罗班综合征温哥华分级和治疗方法[25]\n\nTab 6 Vancouver classification and treatment of Pierre syndrome in neonates $^{[25]}$\n<table>\n <tr>\n <td>分级</td>\n <td>临床特征</td>\n <td>治疗方法</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>0</td>\n <td>(1)MMD<10 mm</td>\n <td>采取俯卧位或 鼻咽通气道</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>1</td>\n <td>(2)轻度舌后坠 (3)俯卧位可维持正常 SpO2</td>\n <td>鼻咽通气道</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>1</td>\n <td>(4)无喂养困难 (5)无气道病变</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>1</td>\n <td>(1)MMD<10mm (2)中度或重度舌后坠 (3)俯卧位持续给氧</td>\n <td>唇舌粘连术</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>3</td>\n <td>(4)持续进 食困难和(或)依赖鼻胃管 喂养 (5)无气道病变 (2)中度或重度舌后坠 (1)MMD≥10mm</td>\n <td>MDO</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>2</td>\n <td>(2)中度或重度舌后坠 (3)俯卧位持续给氧</td>\n <td>MDO</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>4</td>\n <td>持续喂养困难和依赖鼻胃管喂养 (4)合并气道病变(喉软化、气管软化 或支气管软化)</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>3</td>\n <td>(1)MMD≥10mm (2)重度舌后坠 (3)俯卧位持续给氧</td>\n <td>气管造瘘术</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>6</td>\n <td>持续/偏间距;非 $\text{SpO}_{2}$ 为脉博血氧饱和度;MDO为下颌 骨夸张成骨术</td>\n <td>-10.5</td>\n </tr>\n</table>\n\n注:MMD为上下颌间距;SpO2为脉博血氧饱和度;MDO为下颌骨牵张成骨术\nNote:MMD,mandibular-maxillary discrepancy. $SpO_{2}$ , pulse oxygen saturation. MDO, mandibular distraction osteogenesis.\n 共纳入14篇有关新生儿PRS分型和风险分级的文献，其中包括1篇指南，1篇随机交叉模拟人研究，6篇系统综述和回顾性研究。2023年，Resnick等通过对400例PRS婴儿进行研究后提出了MicroNAPS分型和风险评估系统，根据小颌畸形、营养、气道、腭裂和是否合并综合征或并发症5个核心指标分为0~3级，0级为正常，3级为最严重。2025年，Resnick等在100例PRS患儿中验证了该分型系统的可靠性，取得较好的结果。因此，本指南强烈推荐该分型系统，据此可确定PRS手术指征。2017年，Li等对63例诊断为PRS的新生儿进行了为期10年的回顾性研究，其纳入标准需满足舌后坠、下颌后缩或气道阻塞中的2项临床特征。通过整合患儿基本信息、合并的气道病变类型、上下颌间距、干预措施、并发症，以及1年随访结局(喂养情况、住院时间及气道状况)，提出了温哥华分级方法，即0级(正常)、1级(轻度)、2级[需行下颌骨牵张成骨术(mandibular distraction osteogenesis，MDO)]，3级(需行气管造瘘术)(表6)。该分级体系提出的时间较早，可作为MicroNAPS分型系统的补充工具。 PRS的分型和风险程度分级分为2类：(1)以困难气道管理为核心的分类系统；(2)基于体格检查、临床表现和多种辅助检查结果的综合评估系统。其中，MicroNAPS分型和温哥华分级系统在临床应用较多。MicroNAPS分型系统比较全面，既包含了下颌、上颌结构畸形的解剖学评估，又整合了营养、腭裂、并发症及阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)等临床指标，实现呼吸功能和结构畸形的双重评估。温哥华分级系统是一种风险评估，其基于以下5个指标将PRS分为0~3级，即上下颌间距、舌后坠、俯卧位能否维持脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、有无喂养困难、是否合并气道病变(表6)。其中，上下颌间距的测量方法如下：将木质棉签顶在下颌牙槽骨牙龈的前面，在上颌牙槽骨牙龈的前面位置做标记，测量棉签顶端至标记处的距离，即为上下颌间距。该分级系统相对简单，但未能对气道情况进行全面评估，因此建议作为MicroNAPS分型系统的辅助工具。 四、临床问题4：新生儿PRS治疗策略(图2) PRS患儿就诊\n评估是否存在呼吸困难和喂养困难\n评估是否存在呼吸困难和喂养困难(MicroNAPS风险分级为R2~R4级)\n存在轻度呼吸功能障碍(轻度吸气凹陷、气急),能保持自主呼吸，$SpO_2>85\%$\n保守治疗\n手术治疗\n保守治疗\nMDO、唇舌粘连术、气管造瘘术\n鼻饲、吞咽康复训练\n\n 图2 新生儿皮埃尔·罗班综合征(PRS)治疗策略图 SpO2为脉博血氧饱和度；CPAP为持续气道正压通气；MDO为下颌骨牵张成骨术；MicroNAPS风险分级见表5 对于胎儿期检查提示小颌畸形和出生后存在小颌畸形的PRS新生儿，推荐采取以下治疗策略：(1)首先评估是否存在呼吸困难和喂养困难；(2)对于不能自主呼吸的患儿，应尽快建立鼻咽通气道辅助呼吸，并在纤维支气管镜辅助下行气管插管，准备进行MDO；(3)对于存在呼吸功能障碍但尚能自主呼吸的患儿，给予体位治疗，或氧气支持治疗，如鼻导管吸氧、氧帐吸氧及持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)等，并进行CT检查和PSG，以评估解剖结构和呼吸功能障碍程度；(4)对于存在喂养困难的患儿，放置胃管或空肠管辅助喂养，并进行吞咽康复训练；(5)对于经体格检查、CT检查和PSG后符合MicroNAPS风险分级R2~R4级的患儿，建议行手术治疗，如MDO、唇舌粘连术、气管造瘘术；(6)在不具备行MDO条件的医院，可对患儿先行唇舌粘连术，二期再行MDO(证据等级：A；推荐级别：1)。 关于新生儿PRS的治疗策略，共纳入12篇文献。其中，指南1篇，随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)2篇，系统综述及meta分析3篇，回顾性研究5篇，流行病学调查1篇。对于PRS患儿就诊后的治疗程序，文献中普遍基于吞咽和呼吸功能的分级评估制定干预策略。欧洲指南推荐的PRS治疗策略与本推荐意见相同，包括保守治疗和手术治疗2种路径。针对无法自主呼吸的PRS患儿，Vlatten等推荐首选通过可视喉镜建立鼻咽通气道辅助呼吸，若呼吸功能未改善则行气管插管实施MDO。Abbas等对970篇文献进行了系统综述，其中1 159例PRS患儿行MDO，332例行正畸导板保守治疗，该研究结果表明临床干预措施仍以保守治疗和MDO为主要选择。Mace等对12篇文献中共209例PRS新生儿的转归进行研究后提出，存在喂养困难的患儿可放置胃管或胃肠管辅助营养支持，而有呼吸功能障碍的患儿可采用MDO。Viezel-Mathieu等对13篇文献中接受唇舌粘连手术的268例PRS患儿进行系统评价，研究指出：通过胃管或胃肠管可辅助营养支持，而进行PSG和CT检查可明确手术指征；对于保守治疗无效的患儿，唇舌粘连术是一种安全而有效的治疗选择。 罹患PRS的新生儿存在下颌短小，部分患儿可伴有呼吸困难和(或)喂养困难，此时需要进行系统的临床评估。MicroNAPS分型和风险分级系统综合了其他分类体系的优点，通过标准化评估能够准确区分保守治疗和手术干预的适应证。根据该分型系统，R0~R1级患儿建议保守治疗，通过鼻胃管或胃肠管喂养可以解决营养问题，并辅助给氧缓解呼吸困难，多数患儿可平稳度过新生儿时期；R2~R3级患儿需行手术治疗，通常采用MDO，无条件开展MDO时可行唇舌粘连术；R4级患儿需行气管造瘘术。 五、临床问题5：新生儿PRS保守治疗指征 根据MicroNAPS临床分型和风险分级标准，R0~R1级PRS患儿符合保守治疗指征(证据等级：A；推荐级别：1)。 关于新生儿PRS保守治疗(非手术治疗)的文献较多，其中涉及保守治疗指征的文献有8篇，包括1篇指南，6篇临床研究，1篇系统综述。欧洲指南建议，对于PRS患儿，应首先选择非手术干预措施，包括俯卧位、鼻咽通气道和(或)CPAP。若上述措施无效，需考虑将气管插管作为挽救生命的方案。当非手术干预措施无法有效控制OSA时，应进行手术干预。Albino等进行了一项病例回顾性分析，通过PSG评估PRS患儿OSA的严重程度，认为呼吸暂停低通气指数90%的患儿可采取保守治疗。Haas等进行了一项针对PRS患儿非手术干预措施的大规模系统综述及meta分析，干预方式包括：婴儿体位调整(1 664例)、器械正畸(1 299例)、鼻咽管插入(983例)、辅助供氧(306例)、无创通气(290例)、口腔正压给氧(46例)、气管插管(36例)及其他方法(40例)。分析结果表明，对于轻中度畸形的PRS患儿可选择保守治疗，但研究中未对轻中度畸形的具体判定标准进行明确界定。3项队列研究均提出了保守治疗的适用条件，其指征判定仍依据体格检查、临床表现、纤维支气管镜检查及PSG结果综合评估。Gao等通过CT扫描评估PRS患儿解剖结构异常，以此来确定手术指征。Manica等的研究基于80例PRS患儿队列，根据睡眠内镜检查结果将病情分为3级，其中1级为保守治疗指征。而MicroNAPS临床分型和风险分级基于400例PRS患儿的临床研究，通过整合呼吸功能评估和上气道结构分析构建分类标准。其中，风险分级为R1级的患儿可实现100%非手术治疗成功率，而R0级患儿中92%患儿采取保守治疗，其中23%病例因保守治疗无效需进行手术干预。该分级系统为PRS的治疗决策提供了客观标准，尤其明确了保守治疗的适应证。精准判定保守治疗指征对PRS的治疗非常重要，成为近年来多个临床中心的研究重点。 新生儿PRS的保守治疗直接关乎患儿预后，其治疗指征主要基于结构畸形程度和功能障碍程度。现有研究表明，体格检查、临床症状评估、CT检查及PSG是确定保守治疗指征的重要依据。MicroNAPS临床分型和风险分级是通过体格检查确定有无小颌畸形、腭裂、并发症、营养状况、喂养困难程度及OSA程度，并结合解剖结构检查结果，综合评估PRS严重程度，具有较高的准确性。因此，本指南建议使用MicroNAPS风险分级标准，推荐R0~R1级患儿进行保守治疗。 六、临床问题6：新生儿PRS喂养困难治疗方式 对于轻度喂养困难的PRS患儿，可通过调整喂养体位(如右侧卧位)或增加喂养次数进行改善；对于无法经口进食或频繁呛咳的患儿，建议早期采用鼻胃管或肠内营养管进行母乳或配方奶喂养(证据等级：A；推荐级别：1)。 多数PRS患儿存在不同程度的喂养困难，其中就诊较晚的患儿已出现营养不良表现。关于PRS患儿喂养困难和营养不良的治疗方法，共纳入7篇文献，其中1篇为指南。Lidsky等对67例PRS患儿的研究显示，对于存在喂养困难或出现呛咳、肺炎的患儿，建议在气管插管的同时置入胃管辅助营养支持。Dorise等通过调整体位(右侧卧位)和优化奶液质量等方法解决PRS患儿(49例)喂养困难的问题，有部分患儿可获得改善，但平均需持续干预24.1 d。作者提出，若喂养困难超过6.8 d仍无明显改善，可转为经胃管喂养。Al-Attar等对120例PRS患儿的治疗表明，在体位调整和鼻胃管营养效果不佳时，胃造瘘置管可作为安全的辅助营养支持手段。Buchenau等的研究中，共有122例PRS患儿进行了辅助营养支持，其中117例患儿需要通过胃管喂养。现有文献表明：对于轻度喂养困难的PRS患儿，优先通过调整体位或增加喂养频率进行干预；对无法经口进食或频繁呛咳的患儿，建议早期置入鼻胃管或肠内营养管，通过母乳或配方奶保证营养摄入；存在营养不良的患儿需进行肠内营养，调整营养状态。 PRS患儿的喂养与营养管理需早期干预和多学科协作，其核心目标是确保喂养安全、促进生长发育以及改善呼吸功能。通过采取体位调整、使用特殊喂养器具、实施肠内营养支持等措施，必要时结合手术治疗，多数患儿可逐步得到改善，最终实现正常的生长发育。Paes等进行了一项回顾性队列研究，结果显示91% PRS患儿存在喂养困难，其中80%需要通过鼻胃管支持营养。此类患儿首先应进行喂养能力评估，如通过吞咽造影或纤维支气管镜评估是否存在误吸风险；同时需定期监测体重、绘制生长曲线评估营养状态。对于轻度营养不良患儿，可采用俯卧位或侧卧位喂养，利用重力作用减轻舌后坠程度，改善吸吮-吞咽协调功能，避免仰卧位喂养，以降低误吸发生率。对合并中度营养不良伴吞咽困难的患儿，应进行肠内营养支持，如通过鼻胃管或鼻肠管喂养，选用高能量密度配方奶(24~30 kcal/oz，即3.54~4.43 kJ/g)，或添加母乳强化剂，必要时可补充中链甘油三酯以促进脂肪吸收。欧洲指南推荐，当通过调整喂食方式仍无法保证足够的口服摄入量时，应采用鼻胃管进行营养支持；同时，需始终将呼吸干预措施纳入完整的治疗策略之中，以促进患儿的生长发育。本指南推荐的治疗方案与欧洲指南基本一致。 七、临床问题7：新生儿PRS合并喉软化的治疗 对于合并喉软化的PRS患儿，需进行多学科会诊联合治疗。在治疗PRS的同时，应根据喉软化严重程度采取相应的治疗方案：轻度喉软化采用低流量吸氧支持治疗；中度喉软化采用CPAP，或实施声门上成形术(可行CO2激光手术或低温等离子消融术)，必要时行喉内缝合手术；重度喉软化需行气管切开术建立人工气道，并实施声门上成形术，以改善通气功能(证据等级：B；推荐级别：1)。 关于PRS合并有喉软化引起呼吸困难的治疗，本指南共纳入9篇文献。文献中均提出，对于伴有喉软化的PRS患儿，在治疗PRS的同时需要评估喉软化程度，并根据喉软化分度采取相应的治疗措施。Bhatta等认为，轻度和部分中度喉软化患儿可进行非手术治疗，中度以上患儿可采取CO2激光声门上成形术治疗。Richter和Thompson的研究表明，中重度喉软化患儿需进行外科手术，可选择开放性气管手术，或行内镜微创手术，但术后可能发生声门上狭窄、下呼吸道感染等并发症。Thompson通过文献综述指出，PRS等合并喉软化的综合征需在治疗原发病的同时积极治疗喉软化。Cerritelli等的研究表明，OSA不仅是喉软化症的继发后果，而且会加重喉软化程度，形成恶性循环。其治疗原则为：轻度患儿可密切观察，中重度患儿需进行手术干预，如会厌上切除术，其主要术式有CO2激光手术、经口机器人辅助手术、微型切割器辅助手术。O’Donnell等和Ayari等的研究均表明，对中重度喉软化患儿行会厌上切除术时可采用多种技术设备，如低温等离子、CO2激光、喉动力吸割器等，且不同设备对手术总体疗效无明显影响。 PRS患儿合并喉软化的发病率为51%，因此在多数情况下临床上治疗PRS的同时需要对喉软化进行干预。目前，国际上通用的Groningen分类系统将喉软化分为3型：Ⅰ型，患儿杓状软骨黏膜脱垂，吸气时向内塌陷；Ⅱ型，患儿会厌卷曲呈管状，杓会厌皱襞短缩并且吸气时向内塌陷；Ⅲ型，患儿会厌后移，吸气时阻塞声门。临床上将喉软化症状严重程度分为3度：轻度，患儿具有轻度吸气性喘鸣，伴或不伴喂养时咳嗽；中度，患儿除具有吸气性喘鸣外，同时存在喂养困难，伴或不伴体重下降，但无生长停滞，进食时可出现咳嗽或窒息、频繁反流、轻度发绀或呼吸暂停；重度，患儿具有严重吸气性喘鸣、生长停滞、呼吸暂停、呼吸困难。轻度喉软化无需特殊干预，通过辅助给氧即可，多数患儿18个月龄后相关症状可获得改善；而中、重度喉软化需积极干预，包括非手术和手术治疗，中度可通过CPAP或过度通气支持呼吸，没有好转的中度病例及重度患儿可考虑行CO2激光辅助双侧声门上成形术。 八、临床问题8：新生儿PRS困难气道的插管处理 需要手术治疗的PRS患儿多存在困难气道，推荐使用可视喉镜辅助气管插管(证据等级：A；推荐级别：1)；若插管失败，可选用纤维喉镜或纤维支气管镜辅助气管插管(证据等级：B；推荐级别：2)；在无插管设备的情况下，可采用鼻咽通气道作为暂时缓解呼吸困难的替代方案(证据等级：A；推荐级别：1)。 关于PRS患儿困难气道的插管处理，共纳入9篇文献。其中包括2篇RCT，其研究结果均表明，在可视喉镜辅助下可提高气管插管准确性，并减少操作风险。Phillips和Jagannathan通过喉罩联合柔性支气管镜为4例PRS患儿成功实施了经鼻气管插管。Koukouvitaki等、Takeshita等和Lee等的病例系列研究对困难气道插管进行了探讨，他们均选择纤维喉镜或纤维支气管镜辅助完成气管插管操作。Templeton等的一项回顾性研究表明，在抢救时可先采用鼻咽通气道和喉罩维持气道通畅，待患儿生命体征稳定后再通过纤维喉镜或纤维支气管镜辅助完成气管插管。他们对13例PRS患儿实施该方案，均成功插管。Peterson等的研究同样表明，对于PRS患儿的困难气道插管需在可视喉镜和柔性支气管镜的辅助下进行。Matsunami等通过构建PRS专用训练模型，模拟临床抢救现场，训练医生进行鼻咽通气道放置操作。总之，现有研究结果显示：在抢救PRS患儿时可使用鼻咽通气道维持气道通畅，但条件具备时应使用可视喉镜辅助气管插管，若插管失败可选用纤维喉镜或纤维支气管镜辅助技术，将气管导管固定在纤维镜上可顺利插入气管中。 PRS患儿普遍存在气管插管困难(即困难气道)问题，以往只能通过传统喉镜辅助插管，操作难度较大。随着医疗设备的改进，出现了可视喉镜，使得操作者能在直视下寻找声门，从而进行气管插管操作。但部分严重PRS患儿声门暴露困难，无法在可视喉镜辅助下插管，针对此种情况推荐采用纤维喉镜或纤维支气管镜辅助插管。 九、临床问题9：新生儿PRS合并先天 性心脏病是同期治疗还是分期治疗 对于合并先天性心脏病的PRS患儿，经多学科会诊后需根据心脏功能制定个体化治疗方案：若患儿心脏功能经干预后可恢复至正常生理范围，推荐分期治疗，即先矫正小颌畸形以改善呼吸功能，待呼吸功能稳定后再择期行先天性心脏病手术；若心脏功能无法通过常规手段纠正时，在患儿全身状态能耐受手术的情况下，推荐同期行联合手术，即先矫正小颌畸形，随后行先天性心脏病手术(证据等级：C；推荐级别：1)。 关于PRS患儿合并先天性心脏病的治疗，本指南共纳入11篇文献。Logjes等研究显示，PRS合并先天性心脏病的发生率为41%，因此临床治疗PRS时经常需要同时考虑先天性心脏病的治疗。Javed和Malik研究发现：PRS常合并多种畸形，如心脏发育异常，主要表现为室间隔缺损、房间隔缺损等结构缺陷；而法洛四联症的出现极为罕见，治疗时首先要确保患儿呼吸道通畅，在此基础上再择期行手术治疗法洛四联症。Costa等对181例PRS患儿进行回顾性分析，结果显示有30.9%病例合并先天性心脏病，若不及时治疗可能危及生命。作者提出，心脏畸形和小颌畸形可分两步进行治疗，先矫正小颌畸形解决呼吸道梗阻问题，再行心脏手术。Karempelis等对234例PRS患儿进行回顾分析后提出，对合并Stickler综合征同时伴有心脏病的患儿，在其心功能基本正常的情况下采用唇舌粘连术处理小颌畸形。Akhtar等报道了1例合并房间隔和室间隔缺损的患儿，则是先行气管切开确保呼吸道通畅后再行先天性心脏病手术。Bellanger等报道了2例合并法洛四联症的PRS患儿，均是在解决气道问题后再行手术治疗。Aypar等报道了1例合并心脏室间隔缺损的PRS患儿，认为此类病例需在确保呼吸功能稳定的情况下进行长期随访，重点监测进行性左心室功能障碍和心律失常的发生情况。 从现有文献来看，关于PRS的临床研究以病例系列研究为主，缺乏大规模临床研究。但现有证据表明：对于心脏功能相对正常的PRS患儿，按照常规程序先解决呼吸问题，在保证气道通畅的情况下再行心脏畸形矫正。因此，我们推荐采取分期治疗方案，即先行小颌畸形矫正术，待呼吸功能稳定后再实施心脏病手术。对于合并严重先天性心脏病的PRS患儿，治疗原则仍以优先处理PRS为主，但需严格评估患儿能否耐受手术。若心脏病变需急诊手术，可在治疗PRS同时处理心脏问题，但风险很高，必须与患儿家属充分沟通并获得知情同意后方可实施。 十、临床问题10：新生儿PRS手术指征及手术方式 新生儿PRS手术指征：推荐在MicroNAPS分型及风险评级中达到R2~R4级的PRS患儿进行手术治疗(证据等级：A；推荐级别：1)。新生儿PRS手术方式：在具备MDO条件的医院，优先选择MDO。在不具备MDO条件的医院，可先实施唇舌粘连术以缓解呼吸困难，术后密切监测患儿呼吸功能和喂养情况，若症状改善可将唇舌复位，若患儿呼吸功能和喂养困难仍无改善，应及时转诊至上级医院行MDO。对于R4级合并严重通气功能障碍且无法行气管插管的PRS患儿，可暂行气管造瘘术(证据等级：A；推荐级别：1)。 关于新生儿PRS手术指征的文献，本指南共纳入25篇。在欧洲指南中，推荐中度OSA和经保守治疗6~9个月仍无效的患儿进行外科手术干预。温哥华分级系统中也根据分级情况提出了相应的手术指征及手术方式：1级可行唇舌粘连术，2级可行MDO，3级可行气管造瘘术。Manica等基于纤维支气管镜检查结果将PRS分为轻、中、重度，重度患儿需要进行手术治疗，但纤维支气管镜检查增加了插管和麻醉风险。Abbas等对气道隔板和MDO治疗PRS气道阻塞的文献进行了系统综述，共纳入1 159例患儿，结果显示2种治疗方案效果相似。但由于未对患儿进行分型评估，因此气道隔板只能作为新生儿期PRS治疗的临时替代方法，对于病情严重的患儿仍需考虑手术治疗。MicroNAPS分型和风险评级系统结合了结构性和功能性检查结果，可实现对新生儿PRS的精准评估。其中，R2~R4级患儿需要采取手术治疗。 关于新生儿PRS的手术治疗方法，很多文献中均进行了探讨。Pendem等通过系统综述及meta分析(纳入25项研究，含24项队列研究和1项病例系列研究)，评估了保守治疗、唇舌粘连术、MDO和气管切开术等气道干预措施的效果及并发症。结果表明，唇舌粘连术适用于轻度气道阻塞的婴儿，而MDO或气管切开术则适用于严重病例；在条件受限时，唇舌粘连术可作为替代方案。其他文献研究结果表明，唇舌粘连术与MDO均能有效改善PRS患儿的呼吸困难症状，但仅行唇舌粘连术的患儿中约9%的病例需进一步行MDO，以缓解气道梗阻。 PRS的手术指征非常重要，因此在很多文献中都被作为研究重点。其中最经典的评估体系包括MicroNAPS分型及风险评级系统和温哥华分级标准。MicroNAPS分型及风险评级系统通过整合病史采集、体格检查和动态功能指标[小颌畸形程度、营养状态、气道情况(阻塞性呼吸暂停低通气指数、SpO2)、腭裂程度、是否合并其他综合征或并发症]，结合颌面三维结构测量和检查构建了R0~R4分级系统，根据该系统可以对PRS畸形程度进行判断，并评估是否需要实施手术。因此，该系统是评估PRS手术指征的有效工具，R2级及以上患儿推荐手术治疗。目前，临床上主要采用唇舌粘连术和MDO治疗新生儿期PRS。唇舌粘连术适用于出生后即存在呼吸困难的患儿，在不具备或无法转诊至具备MDO条件医院的情况下可选择该术式。MDO一般用于MicroNAPS分型及风险评级中R2~R3级有通气功能障碍的患儿。然而，R4级患儿往往伴发严重的合并症，不能耐受手术或无法顺利完成气管插管，可紧急行气管造瘘术，以挽救生命。 十一、临床问题11：MDO延长器置入方式选择 新生儿PRS患者口腔容积小、操作空间受限，推荐采用口外切口安放内置式延长器(证据等级：A；推荐级别：1)。对于操作经验比较丰富的医疗团队，在充分评估患儿张口度、口腔黏膜等情况，以及与患儿家属充分沟通并签署知情同意书后，可谨慎选择口内切口安放内置式延长器(证据等级：C；推荐级别：2)。 关于新生儿PRS患者MDO延长器选择的文献较多，经严格筛选后本指南最终纳入22篇文献。Chocron等对MDO并发症进行了系统性分析，结果显示，对于3个月龄以上患儿，采用内置式和外置式延长器的并发症无明显差异，而新生儿采用外置式延长器更易发生切口感染，内置式延长器更易造成牙胚损伤。Disler等的研究认为，内置式与外置式延长器在临床效果上无明显差异，但外置式延长器发生严重感染的概率明显小于内置式。而目前关于新生儿PRS实施MDO的文献报道中均采用口外切口置入内置式延长器。因此，本指南推荐通过口外切口安放内置式延长器来完成下颌骨延长治疗。 新生儿PRS患者行MDO时，可选择的延长器有内置式和外置式两类。内置式延长器具有以下优点：体积小，主体装置安放在患儿体内，仅延长杆经皮穿出，对患儿日常生活影响小，舒适度相对高。其局限在于仅支持单向骨延长，无法调整牵张方向。外置式延长器具有可以调节牵张方向的优势，但存在以下不足：体积大，主体装置位于体外，影响患儿日常生活和外观，且面部可能会遗留瘢痕。新生儿口腔容积较小，经口内切口安放内置式延长器易引发感染，并导致喂养困难，部分术式仍需在口外增加切口。综合评估安全性与可行性，本指南推荐新生儿PRS患者采用口外切口安放内置式延长器进行MDO。 十二、临床问题12：MDO截骨方式选择 新生儿PRS患者在行MDO时，推荐采用斜行或倒L形截骨方式(证据等级：B；推荐级别：1)。 关于MDO截骨方式的研究多为早期发表的文献，本指南共纳入18篇相关研究。1992年，McCarthy等开创性地将延长器应用于人类下颌骨的延长，为4例患儿成功实施了倒L形截骨术，这种截骨方式不易损伤牙胚。Do等报道的水平截骨术本质上采用的也是倒L形截骨方式，其优势在于能有效避免损伤下牙槽神经。Resnick通过术前截骨线设计对比研究，指出倒L形和斜行截骨方式所取得的效果一致，各有优缺点。Siska等采集65例PRS患儿的CT影像数据，通过计算机辅助建模技术对斜行、倒L形、多角度型、手杖型、高位倾斜型、垂直或高倒L形、水平型7种截骨方式进行了研究，推荐小婴儿优先使用倒L形和斜行截骨方式。其他研究报道也显示，这2种截骨方式在临床实践中均被广泛应用。 新生儿PRS行MDO时，临床上主要采用斜行截骨和倒L形截骨2种方式，二者各有优缺点。斜行截骨方式优点：采用较小的外切口，对组织损伤小；缺点：若截骨线位置过于靠前，可能会累及牙胚和下牙槽神经。倒L形截骨方式优点：对牙胚损伤较小；缺点：可破坏咬肌及咬肌附着点，易使咬肌出现暂时性功能减弱，从而引发患儿静息状态下张口及流涎等并发症。新生儿期为避免因咬肌损伤而出现流涎等并发症，可优先选择斜行截骨方式。 十三、临床问题13：MDO静止 期、延长期、固定期的处理方案 推荐MDO静止期为1~5 d，延长期间的延长速度为1~2 mm/d，分2次延长，固定期为8~10周，过矫正20%~30%(证据等级：B；推荐级别：1)。 关于MDO静止期、延长期、固定期处理方式的文献较多，本指南纳入11篇，Mantilla-Rivas等对36例PRS患儿进行回顾性研究，结果显示：MDO静止期、延长期、固定期持续的中位时间分别为3.0 、17.5和77.5 d，延长速度为1~2 mm/d，分2次延长。Breik等采用系统评价的方法研究了存在小颌畸形或PRS的患儿(7 d龄患儿剂量为50 mg/kg，每8小时1次；局部有波动感时立即行切开引流(证据等级：B；推荐级别：1)。 延长器松动或脱落处理方法：当延长器松动或脱落时，应立即停止牵引延长操作，随后需复查下颌骨正、侧位X线片，并全面评估气道情况，若气道阻塞问题仍未得到有效改善，则需再次进行手术干预，可重新安置原来的延长器，继续实施MDO(证据等级：C；推荐级别：2)。 MDO术后出现感染和延长器脱落在许多文献中均有描述，经严格筛选后本指南最终纳入11篇文献。Chocron等对49项研究(共1 209例PRS患儿)进行系统分析，结果显示MDO术后并发症发生率为28.9%，包括手术部位感染、面神经损伤、延长器脱落。其中，感染发生率为10.5%，约2.4%的病例进行了外科引流；延长器脱落发生率为1.2%，应对策略是将延长器重新置入。Disler等研究显示，36例PRS患儿MDO术后感染发生率为41.7%，多数病例为轻度感染，且外置延长器感染发生率较低。Mao等的研究中，151例PRS患儿MDO术后并发症发生率为15.23%，其中20例出现手术部位感染，发生率(13.25%)最高，8例口服抗生素，9例通过静脉滴注抗生素，3例行切开引流术。Murage等对50例PRS患儿MDO术后出现的并发症及处理方式进行了回顾性分析，结果显示：延长器部位感染发生率为22%，其中多数患儿通过口服(12%)或静脉滴注(8%)抗生素治疗后痊愈；仅有1例(2%)出现延长器脱落，选择再次行延长器置入术。 在MDO相关并发症中，感染、面神经下颌缘支损伤导致的面瘫最为常见，而延长器松动、断裂或脱落较难处理，该并发症直接导致下颌骨无法继续延长。通过文献分析并结合专家意见，本指南推荐：埋置延长器部位发红时可口服抗生素，红肿伴发热等全身症状时静脉用抗生素，局部有波动感时行切开引流术。当延长器松动或脱落时，通过手术安置原来的延长器继续延长。延长器脱落主要源于延长过程中反复牵拉延长杆，导致固定螺钉松动并最终脱落；另外，延长速度过快，对新生儿下颌骨产生切割性损伤，也会导致延长器脱落。为确保患儿呼吸及喂养功能的持续改善，需选择下颌骨其他位置重新固定延长器，以完成既定骨延长目标。 总结：本指南针对新生儿期PRS的诊疗管理，共提出14个核心临床问题，并逐一给出明确推荐意见。这些推荐意见以循证医学为原则，整合国内多中心临床实践与国际指南及共识，采用GRADE分级方法，确保推荐意见的科学性、权威性与可操作性。在临床诊断方面，指南强调以"小颌畸形、腭裂、舌后坠"三联征为主要依据。推荐早期进行胎儿期超声筛查及出生后综合评估，并通过影像学(MRI、CT)检查、PSG、基因检测等手段辅助临床分型与鉴别诊断。MicroNAPS分型体系被强烈推荐用于评估PRS严重程度和治疗分级决策，其分型指标涵盖颌面结构异常程度、营养状况、气道功能、腭裂程度及合并综合征情况等多个维度，适用于新生儿PRS的分层管理。在治疗方面，指南强调风险分级与个体化策略：R0~R1级PRS患儿可采取保守治疗，如体位调整、鼻胃管喂养、辅助给氧等；R2~R3级患儿建议早期行MDO；R4级严重病例则推荐行气管造瘘术。同时，指南明确了手术方式、MDO延长器类型及截骨方式的选择原则，并详细规范了MDO术后管理参数，包括静止期、延长期、固定期的推荐时间与延长速度。此外，指南还对PRS合并喉软化、先天性心脏病等复杂病例的诊治顺序、插管困难应对策略、术后感染与延长器脱落等并发症管理提出了具体操作建议，体现出多学科协作与实操导向的特色。总之，本指南推荐系统完整、重点突出，既体现了整形外科领域的最新进展，又兼顾临床一线的可及性与实用性，旨在规范PRS患儿的临床诊疗流程，提高诊治效率，改善患儿生存与生活质量。 本指南的制订基于现有国内外研究证据及专家共识，并采用循证分级方法，但仍存在一定局限性。首先，与PRS相关的高质量随机对照研究较少，部分推荐意见主要依赖专家经验和小样本临床研究结果，证据等级相对较低。其次，由于各地区医疗资源和诊治水平存在差异，指南中部分诊疗路径在基层医疗机构的可行性和可推广性仍需进一步验证。 未来应开展多中心、大样本前瞻性临床研究与长期随访，完善PRS分型及分级标准，探索基于表型与基因型整合的精准诊疗策略。同时，应推动影像学、基因学及人工智能技术在PRS诊断与风险预测中的应用，提高早期识别与个体化干预能力。建立全国性PRS临床数据库和注册系统，将为循证医学研究和指南更新提供坚实的数据支持。通过多学科协作与国际交流，有望进一步优化PRS患儿的救治模式，改善其生存质量及远期功能结局。
指南的制订过程与方法
一、指南制订方法学 本指南的制订遵循《世界卫生组织指南制定手册》的方法学框架，结合我国临床实践指南制订规范，并采用GRADE体系进行证据分级和推荐强度判定。同时，参考指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)的质量评价标准，按照卫生保健实践指南报告条目(reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT)撰写指南，以确保指南的科学性、规范性和临床适用性。 二、指南注册 本指南已于国际实践指南注册与透明化平台(http：//www.guidelines-registry.org)注册(注册号：PREPARE-2025CN242)。 三、指南工作组 指南工作组包括首席专家组、秘书组、证据评价组、共识组、外审组。工作组成员包括整形外科、颅颌面外科、麻醉科、重症医学科、影像科、耳鼻喉科、遗传咨询、循证医学等多学科专家。 四、利益冲突声明 所有参与本指南制订的人员均签署了利益冲突声明表，声明无相关商业或学术利益冲突。本指南的制订受南京市儿童医院高水平医院牵头制定指南团标共识项目(ZTG2025-104)资助。 五、临床问题与结局指标的收集和遴选 本指南制订工作组2024年9月在湖南长沙召开的中华医学会整形外科学分会小儿整形外科专业学组会议上向相关专家征集临床问题，并通过系统检索PRS相关指南和临床研究，初步拟出临床问题清单，进行归类、去重和整合后筛选出21个临床问题；后续又通过2轮线上或线下专家讨论对临床问题进行遴选，依据专家反馈意见最终确定本指南所关注的14个临床问题(涵盖诊断、分型、治疗、并发症管理等关键领域)，并设定相关结局指标，如新生儿死亡率、气道干预成功率、营养恢复时间、术后并发症等。 六、证据的检索、合成与评价 (一)纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究对象为新生儿期(出生后28 d内)PRS患儿；(2)涉及PRS的诊断、风险分级、保守与手术治疗、合并症管理等；(3)文献类型包括系统评价、meta分析、RCT、观察性研究、诊疗指南及专家共识；(4)语言为中文或英文，发表时间为2013年1月至2024年12月。 排除标准：(1)重复发表文献；(2)缺乏原始数据或研究设计严重偏倚；(3)非正式发表文献(如摘要、会议论文、学位论文等)。 (二)数据来源 本指南工作组系统检索以下数据库获取相关文献：(1)中文数据库，包括中国知网、万方数据库、维普数据库；(2)英文数据库，包括PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science。 (三)检索策略 中文检索词包括：皮埃尔·罗班综合征、皮埃尔·罗班序列征、新生儿、小颌畸形、下颌牵张成骨、睡眠呼吸低通气综合征、喂养困难、先天性心脏病、喉软化。英文检检索词包括：Pierre Robin syndrome、Pierre Robin sequence、neonate、micrognathia、cleft palate、mandibular distraction osteogenesis、obstructive sleep apnea、tongue-based airway obstruction、feeding difficulty等。根据各个数据库的特点，采用主题词与自由词相结合的方式制订具体的检索策略。检索时间限定为2013年1月1日至2024年12月31日。 (四)文献筛选和资料提取 由2名指南制订组专家根据纳入和排除标准，独立完成文献筛选和资料提取工作。通过阅读文献标题、摘要及全文进行综合评估，存在意见分歧时由第三方进行最终裁定。 对纳入文献提取以下核心信息：作者、发表年份、研究设计类型、样本量、人群特征、主要干预措施、结局指标及关键发现等。所有数据采用标准化表格进行系统化管理，包括证据来源分级、研究质量评估、适用性分析与偏倚风险等级评估等。 (五)证据评价 由2名指南制订组成员独立评价，存在不同意见时由第三方确定。本指南采用GRADE方法对临床问题推荐意见的证据体质量进行分级，共分为高(A)、中(B)、低(C)、极低(D) 4个等级，推荐强度分为强推荐(1)和弱推荐(2)。对于不同类型文献(如RCT、观察性研究、共识、指南等)均依据其研究设计、偏倚风险、一致性、间接性、精确性等维度进行综合评估，确保推荐意见的科学性和可溯性。 七、推荐意见的形成 指南制订工作组基于各临床问题相关的证据质量等级、专家临床工作经验、地域、经济水平及人种差异等因素，于第1轮线下会议征集了21个临床问题；于第2轮线下会议对临床问题进行讨论、整合，共总结出14个临床问题；2轮会议讨论后形成初稿，并通过第3轮线上会议进行修订；2025年6月27至28日在南京医科大学附属儿童医院召开第4轮线下专家研讨会(线上会议同步)，工作组根据各位专家提出的问题对指南进行了认真修改。通过工作组4轮深入讨论和Delphi法多轮专家咨询，最终形成14个临床问题及相关推荐意见。所有推荐意见均严格遵守循证医学原则，明确标注证据等级与推荐强度，确保指南的科学性与可操作性。 八、指南的外审 指南征求意见稿交由6名外部相关领域专家进行评审，外审专家来自不同地区和不同级别医疗机构，具有广泛代表性。工作组根据专家外审意见对指南做了进一步修改和完善。 九、传播与实施 本指南在期刊发表后，将通过中华医学会整形外科学分会官网、学术会议及继续教育平台向全国推广，并配套发布简明流程图与培训材料，促进指南在临床实践中的落地实施。 十、指南的更新 本指南计划每5年进行一次系统性更新，若有重要新证据出现，将提前进行版本修订。 执笔专家： 季易(南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科)、孔亮亮(南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科)、卢建建(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院颅颌面整形科)、崔杰(南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科) 专家组成员： 指南首席专家组 祁佐良(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院综合整形科)、何乐人(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院外耳整形再造科)、靳小雷(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院颅颌面整形科)、沈卫民(南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科) 指南秘书组 季易(南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科)、孔亮亮(南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科)、卢建建(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院颅颌面整形科) 指南证据评价组 赵莉(四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院卫生政策与管理学系)、季易(南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科)、崔杰(南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科) 指南共识组(以姓氏汉语拼音排序) 曹德君(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科)、陈奕阳(广州医科大学附属妇女儿童医疗中心口腔颌面外科)、成琦(武汉儿童医院整形颌面外科)、程锐(南京医科大学附属儿童医院新生儿医疗中心)、崔杰(南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科)、邓立才(福建省福州儿童医院烧伤整形科)、丁桂聪(深圳市儿童医院口腔颌面外科)、董晨彬(复旦大学附属儿科医院整形外科)、付晋凤(昆明医科大学附属儿童医院烧创伤整形科)、郭雪松(山西省儿童医院烧伤整形科)、何乐人(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院外耳整形再造科)、黄志见(苏州大学附属儿童医院烧伤整形科)、季易(南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科)、简闯(大连市妇女儿童医疗中心烧伤整形科)、蒋海越(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院外耳整形再造科)、靳三丁(河南省儿童医院烧伤整形科)、靳小雷(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院颅颌面整形科)、孔亮亮(南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科)、刘燕(重庆医科大学附属儿童医院烧伤整形科)、卢建建(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院颅颌面整形科)、陆魏峰(南京医科大学附属儿童医院外科重症监护室)、南疆(太原市妇幼保健院整形科)、欧阳 天祥(上海交通大学医学院附属新华医院整形科)、齐鸿燕(首都医科大学附属北京儿童医院烧伤整形科)、祁佐良(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院综合整形科)、邱林(重庆医科大学附属儿童医院烧伤整形科)、沈卫民(南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科)、唐世杰(汕头大学医学院第二附属医院整形外科)、王斌(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科)、王磊(东南大学附属中大医院烧伤整形外科)、王武愉(无锡市儿童医院烧伤整形科)、王永前(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院唇腭裂整形科)、夏有辰(北京大学第三医院成形外科)、杨斌(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院综合整形科)、杨娴娴(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科)、袁华(江西省儿童医院整形科)、袁捷(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科)、张凤飞(徐州市儿童医院烧伤整形外科)、张堃(昆明医科大学附属儿童医院急诊创伤外科)、张莉(南京医科大学附属儿童医院麻醉科)、张文显(河北省儿童医院整形外科)、赵雄(浙江大学医学院附属儿童医院烧伤整形科)、周启星(武汉儿童医院整形颌面科)、朱凌冬(山东大学附属儿童医院烧伤整形外科)、左海亮(天津市儿童医院整形外科) 指南外审组(以姓氏汉语拼音排序) 顾建英(复旦大学附属中山医院整形外科)、郭澍(中国医科大学附属第一医院整形外科)、林晓曦(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科)、龙笑(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院整形外科)、栾杰(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳腺综合整形科)、熊伟(石河子大学医学院第一附属医院整形外科) 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华整形外科杂志 编辑：丁国兰 马辰浩 初审：沈锡宾 终审：刘冰 中华医学期刊网\nCHINESE MEDICAL JOURNAL NETWORK\n中华医学会杂志社集约化期刊出版平台\n学术标杆·最大规模·集群典范\n欢迎国内外生物医学及交叉领域的期刊加入!\n\n
相关指南
- 成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊断和外科治疗指南（2024） · 呼吸内科 2024
- 女性阻塞性睡眠呼吸暂停诊治专家共识 · 呼吸内科
引用 / 出处
中华医学期刊网. 指南丨新生儿皮埃尔·罗班综合征临床诊断和治疗指南[S/OL]. 2025.