慢性肾脏病与认知障碍专家共识（2025年版）

一、专家共识制定过程

本共识的撰写工作自2023年3月启动，充分检索了CKD(包括血液透析、腹膜透析以及肾移植)与认知障碍的流行病学、发病机制、诊断及治疗等领域的学术论文。检索

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数据库包括:PubMed/Medline、EMBASE、中国知网;检索关键词:“cognitive impairment”或“cognitive dysfunction”和“chronic kidney disease”或“hemodialysis”或“peritoneal dialysis”或“kidney transplantation”,并按照分级的评估、制定和评价(grading of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE)分级系统进行证据和推荐意见评价，形成最终的推荐意见。其中，证据等级分为A、B、C、D4个级别，推荐等级分为1和2两个级别，见表1。另外，对于目前没有研究证据，而临床工作中又需要的推荐，通过共识会议讨论，形成专家意见。

二、认知障碍的定义及程度分类

认知是机体认识和知识获取的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍是指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重的学习、记忆障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变的病理过程[3]。依据认知障碍严重程度不同，分为主观认知下降(subjective cognitive decline, SCD)、轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)和痴呆。

SCD是指个体主观感觉认知功能(尤其是记忆功能)较之前正常状态有所下降，但客观神经心理测评结果未达到MCI诊断标准的一种状态[4]。

MCI是指主观有记忆等认知功能下降的主诉，且客观检查有一项或多项认知功能损害超过了与正常年龄和教育相匹配的水平，但日常生活能力未受到明显影响 ${}^{[4]}$ 。多项研究表明，MCI是介于认知正常和痴呆的中间状态，具有向痴呆转归的较高可能性，每年有10%~15%的MCI患者进展为痴呆 ${}^{[5]}$ 。

痴呆是一种以获得性认知障碍为核心的综合征，至少有两项认知域受损，并导致患者日常生活和学习能力明显减退，且常伴有精神行为异常 ${}^{[6-7]}$ 。

重点提示

1.认知障碍是一类以获得性认知功能损害为核心症状的综合征。

2.认知障碍分为SCD、MCI和痴呆。

三、CKD相关认知障碍的流行病学

1.不同CKD人群认知障碍的患病率:总体CKD人群中认知障碍的患病率较高[8],同时在不同CKD人群中患病率差异很大。在非肾脏替代治疗的CKD患者中约25%~62%患有认知障碍[9-10]。维持性血液透析患者中重度认知障碍患病率高达73.4%,显著高于非透析CKD患者[11];约有71%的血液透析患者存在至少1项认知功能损伤 ${}^{[12]}$ 。腹膜透析患者中约27%~70%患有认知障碍 ${}^{[13-14]}$ ,其中中重度认知障碍患病率约为66.7% ${}^{[15]}$ ,但整体患病率稍低于血液透析

表1 GRADE证据和推荐质量分级和定义

|项目|证据等级|详细说明|判定标准|研究证据| |---|---|---|---|---| |证据分级|高级证据(A)|非常确信真实效应值接近 效应估计值|(1)多个设计良好的RCT 取得一致的结果; (2)大规模RCT结果,证据显示 效应巨大|RCT 质量升高二级的观察性研究(样本量大,得出 其他研究一致的结果;有明显的剂量反应关 系;所有的偏移都倾向于削弱干预组治疗 效果但治疗效果仍好于对照组)| ||中级证据(B)|对观察值有中等程度的信心: 真实效应值有可能接近效应 估计值,但仍存在二者大不 相同的可能性|(1)一个或多个设计良好的RCT 的结果; (2)中等样本量的RCT结果; (3)非常一致的观察性研究结果 (1)小样本的RCT结果; (2)存在重要偏移的RCT结果; (3)非常不一致的观察性研究 结果|质量降低一级的RCT(研究局限性,或不一致 性,或不直接性,或不准确性及发表偏移) 质量升高一级的观察性研究(样本量大得出 其他研究一致的结果) 质量降低二级的RCT(研究局限性,加不一致 性,或不直接性,或不准确性及发表偏移) 观察性研究| ||低级证据(C)|对观察值的确信程度有限: 真实效应值可能与效应估 计值大不相同|(1)小样本的RCT结果; (2)存在重要偏移的RCT结果; (3)非常不一致的观察性研究 结果|性,或不直接性,或不准确性及发表偏移) 观察性研究| ||极低级证据(D)|对效应估计值几乎没有信心: 真实效应值很可能与效应 估计值大不相同|(1)质量非常差的RCT结果; (2)存在严重偏移的观察性研究 结果; (3)证据非常不精确|质量降低三级的RCT(研究局限性,不一致 性,不直接性,不准确性及发表偏移) 质量降低一级的观察观察 系列病例观察 个案报道|

注:GRADE:分级的评估、制定和评价;RCT:随机对照研究;对于目前没有研究证据，而临床工作中又需要的推荐，通过共识会议讨论，形成专家意见，推荐等级视为弱推荐使用(2)

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患者${}^{[24]}$ 。

2.CKD相关认知障碍的危险因素:CKD相关认知障碍的危险因素较多，包括一般危险因素和CKD特有的危险因素 ${}^{[16]}$ 。

(1)一般危险因素:高龄、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、卒中、脑小血管病等 ${}^{[17]}$ 。

(2)CKD特有的危险因素:肾小球滤过率下降导致尿毒症毒素蓄积、钙磷代谢紊乱、肾性贫血、氧化应激、高同型半胱氨酸血症、蛋白尿和微量白蛋白、营养不良以及血管内皮功能不全与钙化。另外，血液透析相关的血流动力学紊乱、睡眠障碍、抑郁及多种药物应用均是认知障碍的危险因素 ${}^{[18]}$ 。

目前主流的研究观点认为，肾功能下降是认知障碍的关键危险因素$^{[19]}$。近期研究显示，低水平25羟维生素D3与有白蛋白尿的老年CKD患者认知障碍有关$^{[20]}$

最新研究报道，CKD患者认知障碍的危险因素是高龄(60~79岁以上以及80岁以上)、受教育程度较低(小学及更低)、婚姻状态为离婚或丧偶、医疗照护自费及高血压 ${}^{[21]}$ 。

3.透析方式与认知障碍的关系:血液透析和腹膜透析是两种主要的肾脏替代治疗方式。少数观察性临床研究认为在认知功能保护方面，血液透析优于腹膜透析，并发现血液透析患者在注意力、记忆、空间感知等方面的认知功能均优于腹膜透析患者 ${}^{[22-23]}$ ;而大部分研究则认为，腹膜透析患者在脑血流、自主管理能力、生活质量等方面优于血液透析患者，且在认知功能的管理和训练方面表现更佳 ${}^{[24]}$ 。大样本荟萃分析研究发现，腹膜透析患者认知障碍发生风险显著低于血液透析患者 ${}^{[25]}$ 。但是，腹膜透析患者入选时就考虑了其基础操作能力和自我管理能力，这也可能造成了研究患者存在基线认知功能偏移。

4.肾移植后认知功能的变化:认知障碍也可能会影响肾移植后患者的长期预后，研究表明认知功能下降增加肾移植后排异和全因死亡风险 ${}^{[26]}$

肾移植后，随着患者肾功能逐步恢复，认知障碍是否也随之好转尚无论。大多数研究证实，肾移植后患者整体认知功能较肾移植前并无显著变化$^{[27]}$。一项荟萃分析研究发现部分患者在肾移植后执行功能较肾移植前提升，但语言功能和记忆力仍无明显变化;而与血液透析患者相比，肾移植后患者的整体认知、信息处理速度、视觉记忆、语言记忆和空间感知能力等均有显著改善$^{[28]}$。不过该荟萃分析研究纳入的研究样本数量有限，故研究结果可信度有待商榷。

此外，肾移植后抗排异药物对于患者认知功能的影响也得到了重视，有研究表明长期服用他克莫司并未增加肾移植患者认知障碍的风险[29]。

5.阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD)与CKD认知障碍的关系:AD是一种起病隐匿的进行性发展的神经退行性疾病,CKD患者可并发AD,但AD在CKD患者中的患病率并无显著增高[30]。

近期荟萃分析研究显示，血液透析患者认知障碍患病率为53%，腹膜透析患者为39%，非透析CKD患者为32%，肾移植术后为26%，合并高血压和糖尿病、肾功能减退、蛋白尿等是CKD患者认知障碍的主要危险因素$^{[31]}$。

重点提示

3.不同CKD人群的认知障碍的患病率差异大，由25%到71%不等。

4.CKD相关认知障碍的危险因素包括一般危险因素和CKD特有的危险因素:肾功能损害、肾性贫血、蛋白尿和微量白蛋白尿。

5.腹膜透析患者罹患认知障碍的总体风险可能低于血液透析患者，但需考虑基线选择偏移。

6.大多数研究证实，患者在肾移植后的整体认知功能无显著变化。

四、CKD相关认知障碍的发病机制

CKD相关认知障碍的发病机制复杂，涉及多个方面。认知障碍的一般危险因素，例如高龄、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、卒中、脑小血管病等，CKD特有的危险因素，如尿毒症毒素、肾性贫血、铝蓄积、蛋白尿和微量白蛋白尿、血液透析时低血压、低灌注以及肝素使用，可通过增加脑血管病发生风险损害神经元，从而介导认知障碍。

CKD时血脑屏障受损，循环中蛋白质结合毒素硫酸吲哚酚等进入脑内蓄积在对认知起决定作用的区域，如海马组织，并作用于巨噬细胞、胶质细胞和神经元，诱导氧化应激，引起脑血管病变和神经变性，从而导致认知障碍和痴呆 ${}^{[32-33]}$ 。

总之,CKD相关认知障碍的发病机制包括血管损伤、遗传因素、尿毒症毒素积累、血脑屏障破坏、淋巴系统清除毒素障碍等。

重点提示

7.CKD相关认知障碍的发病机制复杂，涉及多个方面。

8.CKD时蛋白质结合毒素蓄积在对认知起决定作用的海马和大脑皮层神经元，并引发系统性炎性反应。

9.CKD患者存在胶状淋巴系统清除毒性化合物的功能障碍。

10.CKD患者存在脑血流自我调节障碍，以及脑血流量和氧合下降。

11.血液透析过程也可能造成透析相关脑损伤。

五、CKD相关认知障碍的诊断

(一)CKD相关认知障碍的临床特点

CKD相关认知障碍存在多个认知域受损,且在CKD早期即可出现${}^{[4]}$ 。未接受透析治疗的CKD3期患者即存在定

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向力、注意力、逻辑推理功能、语言功能、执行力、记忆力和总体认知功能下降，而感知觉和视空间功能相对保留。

近期一项大宗临床研究报告，肾小球滤过率较低与早期语言和注意力下降有关，而记忆功能保留 ${}^{[34]}$ 。

透析患者中认知障碍更为常见，涉及多个认知域受损。与一般人群相比，维持性血液透析患者存在定向力、注意力和执行力等认知域受损;而与腹膜透析患者相比，血液透析患者的执行力损害更为严重 ${}^{[11]}$ 。

肾内科医师为了更好地掌握CKD相关认知障碍的临床特点并进行评估，需要从患者病史、体格检查、量表使用和评价等方面着手，与神经内科医师合作，提高对CKD相关认知障碍的认识。

(二)CKD相关认知障碍的评估

推荐意见

1.病史采集应全面，尤其对高龄、有相关主诉的CKD患者应重点关注认知障碍累及的认知域、与CKD的关系、家族史以及危险因素(专家意见，2级推荐)。

2.对患者进行详细的一般体格检查与神经系统专科检查(专家意见，2级推荐)。

3.对CKD相关认知障碍患者进行全面认知功能评估，包括执行力、注意力、定向力、记忆力、语言功能、视空间功能、逻辑推理、日常生活能力及精神行为等(专家意见，2级推荐)。

4.对于血液透析患者认知功能评估的最佳评估时间推荐在非透析日进行(C级证据，2级推荐)。

1.临床评估病史:①询问患者认知障碍的起病时间、诱发因素、起病形式、具体表现、进展方式、诊治经过和转归。②详细询问患者的执行力、注意力、记忆力、语言功能等认知域的损害情况。③评估患者的基本日常生活能力、工具性日常生活能力和社会功能受损情况;是否伴有精神行为变化(如淡漠、抑郁、焦虑、幻觉等)。④询问既往史，包括基本健康状况和伴随疾病，关注是否存在可能导致认知障碍的其他疾病或因素，如脑血管病、帕金森病、脑外伤、脑炎、癫痫、肝功能不全、输血史、酗酒、睡眠呼吸障碍、血管危险因素、甲状腺功能障碍、维生素B12缺乏、一氧化碳中毒、抑郁等。还要注意询问患者几时的智力及发育情况，除外精神发育迟滞。详尽的了解既往史有助于明确或排除系统性疾病导致的认知障碍。⑤收集人口统计学资料，包括性别、年龄、职业和受教育程度等。⑥询问家族史、饮酒史及药物使用情况。⑦对于CKD患者，需重点了解CKD与认知障碍的关系;还需详细询问有无糖皮质激素及免疫抑制剂应用史。⑧患者本人可能存在认知损害及自知力缺乏，因此病史应尽可能获得知情者证实补充。对于知情者，应选择熟悉患者病情并与其共同生活的亲属或朋友。

2.体检检查:对于可疑出现认知障碍的CKD患者需进行详细的体格检查，包括一般体格检查与神经系统专科检

<EndOfPara>查。①全面的体格检查有助于帮助明确或排除由系统性疾病导致的认知障碍。②神经系统专科检查:包括意识、高级皮质功能检查(定向力、远近记忆力、执行力、理解力、计算力、判断力等)、脑神经、运动系统、感觉系统、反射和脑膜刺激征等。③检查步态、嗅觉、听力等。

3.评估量表:神经心理检查是目前重要的诊断认知障碍的方法之一,能够提供认知损害的客观证据,明确认知损害的特征和程度,并为潜在的病因提供线索。尽管CKD患者常存在多个认知域损害,但往往被忽视。神经心理学检查能够敏感发现患者的认知损害 ${}^{[36-37]}$ ,因此应对可疑患者进行该项检查。目前尚无专门针对CKD人群的认知损伤评估系统，暂延用一般人群的方法。临床常用以下评估量表:

(1)总体认知障碍筛查量表:广泛应用的总体认知筛查量表主要包括3种:简易精神状态量表(mini-mental state of examination,MMSE)、修订的简易精神状态量表(modified mini-mental state of examination,3MS)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)。

MMSE共有30个子项目，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算力、语言功能和视空间功能。MMSE诊断痴呆的灵敏度和特异度较高(>80%)，但对于MCI识别不够敏感[38]。MMSE是CKD患者认知功能评估应用最广泛的量表[39]。MMSE评分在27~30分属于认知功能正常，<27分则为认知功能障碍。其中，MMSE评分在21~26分，属于轻度认知功能障碍;10~20分属于中度认知功能障碍，0~9分属于重度认知功能障碍。

3MS是MMSE的扩展版本，敏感性高于MMSE，也是用于痴呆筛查的主要量表之一 ${}^{[40]}$ 。

MoCA覆盖认知域广泛，包括定向力、注意力、记忆力、语言功能、视空间功能、抽象思维、执行力、计算力，对于筛查MCI具有较高的准确性 ${}^{[41]}$ 。MoCA在识别CKD患者包括血液透析患者认知障碍有良好的灵敏度与特异度 ${}^{[42-45]}$ ,但是要注意MoCA对于文盲或低教育程度的老年人适应性较差。MoCA总分30分，一般≥26分为认知功能正常，18~<26分为轻度认知功能障碍，10~17分为中度认知功能障碍，<10分为重度认知功能障碍。

研究表明，对于CKD(包括透析)人群，MoCA的灵敏度和特异度优于MMSE${}^{[46]}$ ,这可能是执行认知域评估能力欠佳，这在一定程度上限制了其在CKD人群中的应用${}^{[44]}$。

(2)单认知领域神经心理评估量表:注意力和执行力评估包括连线测验、数字符号转换测验、数字广度测验等。记忆力评估主要集中于情景记忆，包括听觉词语学习测验、韦氏记忆量表、逻辑记忆测验等。视空间功能的评估量表包括画钟测试、Rey-Osterrieth复杂图形测验等。语言功能评估有波士顿命名测验和词语流畅性测验等。

(3)其他评估量表:若总体认知功能或单认知领域评估提示认知损害,则应进一步评估生活能力和精神行为状态。日常生活能力评估包括对基本日常生活能力和工具性生活

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能力的评估，常用量表有日常生活能力评分(activity of daily living scale, ADL)和功能性活动问卷(functional activities questionnaire, FAQ)。临床痴呆评定量表(clinical dementia rating scale,CDR)对认知受损的严重程度进行临床分级,按严重程度由轻到重依次分为健康、可疑痴呆、轻痴呆度中、痴呆度痴和重度痴呆。精神行为状态评估常用量表有神经精神调查表-问卷版检查、Hamilton抑郁量表、Hamilton焦虑量表等。

总之，从临床实践角度来看，建议使用主要的筛选测试量表MoCA或MMSE,将来需要进一步的研究来确定CKD患者认知障碍的最佳筛查测试和临界值。

(4)神经心理检查的时机选择:评估CKD患者认知功能的最佳时机和频率取决于临床情况。未进入透析的CKD患者目前尚无最佳时机的推荐。因血液透析可能对认知功能存在影响，故血液透析患者的认知障碍评估建议选择在非透析日或透析开始1h内进行，避开血液透析对患者认知功能评估的影响 ${}^{[47-48]}$ 。腹膜透析是一种居家的高频率透析方式，因此评估时间选择并无特殊性。

此外，推荐对CKD患者进行定期认知功能筛查和随访(根据临床情况，例如每年1次)。考虑到CKD患者认知障碍的高患病率以及抑衡诊断对诊疗决策的影响，应在CKD早期开始对认知功能进行评估，以期发现认知障碍的病程进展。

4.神经影像学检查:神经影像学检查可辅助认知障碍的初步诊断，并且帮助探查可能的认知损伤因素。

推荐意见

5.神经影像学检查有助于揭示CKD患者认知损伤的潜在因素，首选磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查，评估内容包括脑萎缩、脑白质高信号、脑梗死、脑微出血等方面(专家意见，2级推荐)。

6.功能影像学检查(单光子发射计算机断层扫描检测/分子影像学检查)不作为CKD患者认知障碍的常规诊断方法，对临床怀疑合并AD患者可选用淀粉样蛋白分子影像学检查进行鉴别(专家意见，2级推荐)。

(1)结构影像学检查:结构影像学检查首选 MRI,优于计算机断层扫描(computed tomograph,CT)。当MRI检查不能耐受或存在禁忌证，CT则是合理的选择。与认知障碍相关的MRI评估包括以下几个方面:①脑萎缩:CKD患者可以表现脑萎缩，其表现为脑沟增宽、脑回变窄、灰质变薄、白质体积缩小以及蛛网膜下腔扩大。②脑白质高信号:其特征为在MRI检查中T2和T2液体抑制反转换恢复序列均可见到≥5mm高信号影，常使用Fazekas量表(0~6分)进行半定量评估，即分别对脑室旁和深部白质病变进行评分，相加计算总分 ${}^{[49]}$ 。③脑梗死:脑梗死的MRI评估序列包括DWI、TIW1、T2WI和T2液体抑制反恢复序列，脑梗死的数量、大小及位置对认知功能均有影响。④脑微出血:脑微出血

在MRI上表现为T2*梯度回波序列或磁敏感加权成像可见圆形或卵圆形小灶信号缺失(通常直径2~5mm),微出血的数量和部位与认知障碍存在相关性。

CKD患者头颅MRI检查可识别出多种临床或亚临床病变，包括脑梗死、微出血、脑白质高信号以及皮质和海马萎缩 ${}^{[50]}$ 。CKD患者易出现微血管功能障碍、脑小血管病相关的脑白质缺血性改变、腔隙性脑梗死以及微出血;脑卒中在CKD所有阶段都很常见，在透析患者中发生率最高，并与随后后的认知障碍风险增加显著相关 ${}^{[51-55]}$ 。此外，CKD患者可能存在不同程度的大脑皮层萎缩、脑萎缩和海马体积缩小，这些都与认知障碍有关 ${}^{[56-57]}$ 。

(2)分子影像学检查:分子影像学检查不作为CKD患者认知障碍的常规诊断方法，对临床怀疑合并AD，可选用淀粉样蛋白分子影像学检查进行鉴别。

5.生物标志物评估:

推荐意见

7.血液和尿液检查有助于揭示CKD患者潜在认知损伤的危险因素，发现伴随疾病或并发症(专家意见，2级推荐)。

8.脑脊液检查有助于鉴别CKD患者相关认知障碍的病因(专家意见，2级推荐)。

9.基因检测可辅助有认知障碍家族史的CKD相关认知障碍患者的病因诊断(证据A,1级推荐)。

(1)血液检测:血液检测可以帮助提示CKD患者潜在的认知损伤的危险因素，发现合并症或并发症，排除认知损伤的其他病因。检测项目包括血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血糖、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、红细胞沉降率、免疫功能、梅毒血清学检测、艾滋病相关检测等。

AD患者血浆中β-淀粉样蛋白(amyloidβ-protein,Aβ)-42、AB-42/Aβ-40比值降低，磷酸化(p)-Tau181、p-Tau217增高，随着神经元损伤出现总Tau蛋白和神经丝轻链增高 ${}^{[58]}$ 。研究证实，尿白蛋白增加和肾小球滤过率降低与血浆中Aβ-40、Aβ-42升高呈正相关，与Aβ-42/Aβ-40比值降低独立相关，可能归结于肾脏结构或功能受损，血浆Aβ蛋白清除能力下降${}^{[66]}$。

(2)脑脊液检查:脑脊液检查有助于发现认知损伤的病因,主要用于快速进展、早发或复杂病例的诊断和鉴别。当认知损伤原因需要与中枢神经系统炎症或免疫性疾病鉴别时,脑脊液检查项目包括:细胞计数、蛋白质、葡萄糖、蛋白电泳分析、自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤抗体等。

AD中脑脊液Aβ-42和Aβ-42/Aβ-40比值降低，p-Tau181、p-Tau217增高，可伴随总Tau蛋白和神经丝轻链增高 ${}^{[59]}$。与AD患者血浆生物标志物类似，既往研究表明脑脊生物标志物水平增高与肾小球滤过率降低有一定的相关性 ${}^{[60]}$ ,临床上在应用生物标志物协助诊断AD时需要注意

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CKD共病对生物标志物水平的影响。

对AD的诊断，脑脊液Aβ-42、Aβ-42/Aβ-40比值以及p-Tau181目前基本得到公认;血液相应指标的应用仍在研究之中，并未得到公认，各种检测方法之间存在较大的差异，需斟酌应用。

(3)基因检测:一些遗传性疾病,如Bardet-Biedl综合征、法里布病、Schimke免疫-疫骨发育不良、Joubert综合征等可能导致CKD相关认知功能受损。因此，对于早发型认知障碍病例、有明确认知障碍家族史或特殊临床表型的病例，应考虑进行基因检测。同时，也要检测认知障碍风险的遗传易感因素如ApoEe4等位基因 ${}^{[61]}$ 。

(4)尿液检测:认知障碍疾病病因诊断的相关尿液检测指标:激素代谢产物、尿磷、尿钙、尿糖、尿液酸碱度、药物或毒物检测、重金属浓度检测等。同时，当患者血同型半胱氨酸水平明显升高时，需注意完善尿同型半胱氨酸检测，以及血和尿的氨基酸检测，以排除甲基丙二酸血症。

(三)诊断流程

推荐对CKD人群进行标准化的认知功能筛查(MMSE或MoCA)和评估，以及详细的病史询问和体格检查等。在病史和体检过程中关注CKD患者的认知相关主诉，及时识别认知障碍的高风险人群。建议对每个CKD患者经过评估后建立认知档案，可以长期随访。对于高风险人群首先应进行简短的神经心理学评估，若评估提示有严重认知障碍的可能，则需进一步神经内科医师会诊，进行全面的神经心理学评估、实验室检查和影像学检查，以最终明确诊断。

在诊断过程中应重视确定或排除血管性认知障碍、AD等常见的认知障碍类型。此外，还需与其他可逆性因素导致的认知障碍相鉴别，如营养代谢障碍、甲状腺功能减退、药物不良反应、电解质紊乱、睡眠障碍和抑郁症等。对认知损伤的可逆性因素应及时处理，待病情好转后再次评估其认知功能。见图1。

目前CKD患者认知功能筛查缺乏统一共识,应用的测试量表可能缺乏特异性,从而低估认知障碍的患病情况。一方面,患者文化程度的限制使其不能清晰表达,导致认知功能的标准筛查可靠性较差;另一方面,CKD的社会人口学因素比如合并抑郁症、糖尿病和高血压都有可能影响认知测试结果,且认知测试标准的变异也影响诊断准确性 ${}^{[62]}$ 。总体而言,CKD患者认知障碍的筛查尚面临诸多挑战。

六、CKD相关认知障碍的防治

推荐意见

10.提倡戒烟,改善和延缓CKD患者认知功能坏转(专家意见,2级推荐)。

11.类似地中海饮食的高植物蛋白饮食,以及高膳食纤维,可能对CKD患者好的认知功能相关(证据等级B,2级推荐)。

 注:MoCA:蒙特利尔认知评估量表;MMSE:简易精神状态量表;3MS:修订的简易精神状态量表

图1 慢性肾脏病相关认知障碍的诊断流程

12.推荐CKD患者通过运动改善认知功能(证据等级B,1级推荐)。

13.推荐有效的血压控制，但不推荐强化降压来改善CKD患者的认知功能(证据等级B,1级推荐)。

14.建议控制血糖以延缓认知功能下降，但血糖控制的靶目标尚不明确(证据等级B,2级推荐),使用钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂改善认知功能(证据等级C,2级推荐)。

15.建议控制高脂血症以改善CKD患者的认知功能(专家意见，2级推荐)。

1.认知障碍一般危险因素防治:CKD合并认知障碍时，患者应避免服用镇静剂和过多的药物联用。同时养成良好的睡眠习惯、治疗抑郁症，采取加强家庭和社会支持、精神鼓励等措施。

(1)结合基础疾病病况对高龄患者进行早期干预 ${}^{[63]}$ :多数证据表明,教育因素可以缓解认知障碍患者的临床表现,但不能影响脑损伤病理的发生和进展 ${}^{[64]}$ 。

(2)改变不健康生活方式:①提倡戒烟,吸烟是普通人群认知障碍的可改变风险因素 ${}^{[65]}$ ;但对于CKD患者尚无明确的研究结论。②提倡地中海饮食，该饮食富含 $\omega$ -3脂肪酸及抗氧化剂，可延缓认知功能下降，降低认知障碍发生风险 ${}^{[65-69]}$ 。队列研究显示CKD患者摄入高植物蛋白饮食与较好的认知功能有关 ${}^{[70]}$ 。近期一项纳入美国公共数据库2 461例老年CKD(>60岁)患者的横断面研究显示，饮食中低膳食纤维摄入(<25 g/d)与老年CKD患者认知功能受损有关，提示高膳食纤维管理策略有望改善老年CKD患者的认知障碍 ${}^{[71]}$ 。③推荐定期运动，随机对照试验(randomized

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controlled trail,RCT)及荟萃分析研究均显示运动对于CKD患者认知功能下降具有改善作用 ${}^{[72-75]}$ 。一项RCT研究表明，持续24周的集体运动和居家运动能够改善CKD患者下降的一般认知功能和特定认知功能(记忆力、注意力、执行力和语言功能)。针对血液透析患者的小型RCT研究表明，血液透析中有氧训练每周3次，持续4个月，可显著改善下降的认知功能(MMSE评分改善)和脑血流 ${}^{[72,74]}$ 。

(3)治疗高血压、高血糖和高脂血症等基础疾病:研究表明，在普通人群中控制高血压、高血糖和高脂血症可以改善认知功能 $^{[76-77]}$ ,但对CKD患者认知功能影响的证据有限。血糖控制的靶目标与认知障碍改善的关系尚不明确，也无证据证实降脂治疗对CKD患者的认知功能有益。不过有研究提示，在CKD的早期阶段控制高血压、高血糖和高血脂这些心血管疾病的危险因素，可以改善患者的认知功能，这可能是通过减少脑血管疾病而间接实现的 $^{[78-82]}$ 。

对于普通人群，强化降压能够改善认知功能，但大样本RCT研究显示强化降压(收缩压<120mmHg)对于CKD患者既没有加重，也没有减轻认知障碍 ${}^{[83-84]}$ 。

建议使用钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂，这可能对CKD患者认知功能具有保护作用;研究证实，恩格列净可改善2型糖尿病大鼠的认知功能，卡格列净能够改善高脂饮食饲喂小鼠的认知功能[85-86]

2.CKD相关认知障碍的特殊危险因素防治:

推荐意见

16.减轻蛋白尿可能改善未透析的轻中度CKD患者认知功能损害或延缓进展(证据等级C,2级推荐)。

17.充分透析可以改善腹膜透析患者(证据等级B，2级推荐)和血液透析患者(证据等级C,2级推荐)的认知功能。

18.透析方式的选择，腹膜透析可能改善CKD患者的认知功能(专家意见，2级推荐)。

19.纠正贫血可改善CKD患者的认知功能(证据等级B，2级推荐)。

(1)减轻蛋白尿:对于未透析的CKD患者应用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(angiotensin II receptor blocker,ARB)减轻白蛋白尿与改善认知障碍有关。ONTARGET/TRANSCEND研究试图证实应用AECI/ARB减轻白蛋白尿与延缓认知功能下降的关系，28384例研究对象中有25%CKD患者，经过多因素校正发现，与白蛋白尿加重或没有减少患者相比，白蛋白尿减轻或完全消失患者的ACEI/ARB治疗可以降低20％~40％的MMSE评分（认知功能评估）下降的概率（87）。但另一方面，考虑到此研究设计是观察性的事后分析，这些结果还不能完全证实白蛋白尿减轻与认知获益的关系。ACEI/ARB可能通过降低血压、减轻白蛋白尿和其他血管保护作用从而延缓认知功能的

下降${}^{[87]}$。

(2)降低尿毒症毒素水平:充分透析可以减轻尿毒症相关严重认知障碍，但对慢性认知损害影响不大 ${}^{[18]}$ 。小样本队列研究发现腹膜透析的透析充分性与认知功能有关 ${}^{[88]}$ ，而血液透析的透析充分性与认知功能的关系结论不 ${}^{[89]}$ 。

(3)选择合理的透析方式和制定合理的透析方案:①选择腹膜透析可能降低认知障碍的风险 ${}^{[91-92]}$ ,但需进一步的证据支持。②应用低温血液透析液:小样本RCT和荟萃分析研究发现，血液透析患者应用低温透析液(36.5℃)和常温透析液(37.0℃)较，前者血流动力学更为稳定;而后者的脑白质病变更显著，间接证实低温透析液对改善血液透析患者的认知功能有益 ${}^{[93]}$ 。③增加透析频率:研究发现，频繁的血液透析，如每周6次透析，与每周3次透析相比，小分子尿毒症毒素清除更多，但并未改善患者1年后的认知功能 ${}^{[94]}$ ，提示透析频率的调整对认知功能的作用值得商榷。

(4)CKD并发症治疗:①纠正贫血:既往研究以及系统综述表明，应用促红细胞生成素纠正CKD贫血，可能会改善认知功能 ${}^{[95-96]}$ ，促红细胞生成素可能是一种有前景的神经保护剂 ${}^{[97]}$ 。但也有研究发现贫血并非CKD患者认知障碍的独立危险因素 ${}^{[98]}$ 。②防止铝中毒:严格的水质检测和避免使用含铝的磷结合剂可避免铝中毒。③防治衰弱:CKD患者早期的综合管理，包括营养支持、体能锻炼及充分透析，可延缓衰弱发生，从而降低其对认知功能的影响 ${}^{[27]}$ 。

(5)血液净化对AB蛋白的清除和认知功能的改善:一些小样本临床研究发现，血液透析能有效减少有认知障碍的血液透析患者血浆AB-42和AB-40蛋白水平并改善认知功能 ${}^{[99-102]}$ 。腹膜透析能有效减少人的血浆AB蛋白水平，改善AD模型小鼠淀粉样前体蛋白(amyloid precursor protein，APP)/早老蛋白1(presenilin-1,PS1)的AD相关表型 ${}^{[103]}$ 。血浆置换可以减少APP/PSP1小鼠的血浆Aβ蛋白，并减少Aβ蛋白在小鼠大脑皮质和海马的沉积 ${}^{[104-105]}$ 。

3.CKD相关认知障碍的药物治疗:

推荐意见

20.CKD相关认知障碍的药物治疗包括胆碱酯酶抑制剂、N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受体拮抗剂及其他药物，治疗方案应根据认知功能和肾功能损害情况综合考虑(专家意见，2级推荐)。

(1)针对CKD患者认知障碍的临床药物研究有限,CKD患者药物治疗可遵循一般人群的治疗方案,并根据患者肾功能的情况进行药物种类和剂量的调整 ${}^{[36,106]}$ 。

(2)目前临床上治疗痴呆的药物主要包括胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂。

胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏可通过高脑内乙酰胆碱含量改善认知功能,适用于AD型痴呆和血管性痴呆的治疗 ${}^{[107-114]}$ 。胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐

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和巴卡拉汀对肾衰竭患者不需要调整剂量，而加兰他敏不建议在中重度肾功能损害患者中使用。

NMDA受体拮抗剂如美金刚可以阻断谷氨酸钠浓度病理性升高导致的神经元损伤，对患者认知功能及精神行为异常有改善作用，适用于中重度AD的治疗，对血管性痴呆也有一定疗效$^{[107,114-117]}$ 。对于肾小球滤过率$<50\,ml\cdot min^{-1}$. $(1.73\,m^2)^{-1}$ 的患者，美金刚剂量应进行相应调整。

(3)Aβ单克隆抗体药物治疗:靶向Aβ的单克隆抗体药物——仑卡奈单抗(Lecanemab)与多奈单抗(Donanemab)已相继获得中国国家药品监督管理局批准上市，用于治疗脑内存在Aβ沉积的AD源M性CI和轻度AD型痴呆患者，是AD治疗的新选择[118-119]。Aβ单克隆抗体在体内通过分解代谢途径降解为短肽和氨基酸，理论上不经肾脏消除[120]，故CKD患者无需减量。尽管目前没有证据表明Aβ单克隆抗体药物可导致肝肾功能损伤，建议肝肾功能异常患者在用药期间监测肝肾功能。

鉴于上述三类药物在终末期肾病患者中的安全性和有效性证据尚不充分 ${}^{[121-122]}$ ,因此CKD患者相关认知障碍的治疗方案应根据认知损害和肾功能损害情况综合考虑，遵循个体化和多方面原则。

(4)其他药物:包括脑代谢增强剂(如尼麦角林、胞磷胆碱、吡拉西坦等)、钙离子拮抗剂(尼莫地平)等药物。

(5)中药:丁苯酰、银杏叶提取物等有助于改善血管性痴呆患者的认知功能，但有效性仍需大规模临床试验进一步验证 ${}^{[123-125]}$ 。

4.认知数字疗法与CKD相关认知障碍的康复训练:

推荐意见

21.推荐CKD患者进行认知训练，以预防整体认知功能和关键认知域功能下降(C级证据，2级推荐)。

数字化认知训练，又称认知数字疗法。该疗法是基于全面脑功能评估、疾病诊断以及患者特征，为患者生成个性化的数字化干预方案，并可根据干预训练的效果实时调整。目前，根据已经发表的专家共识和临床指南，采用数字化认知训练的剂量应保证每周3次训练，每次训练时间≥30min，总训练时长>20h $^{[126]}$。

一项小型RCT研究证实，在透析中应用计算机辅助认知训练能够预防血液透析患者的执行功能以及总体认知功能下降 ${}^{[127]}$ ,也有荟萃分析研究提示认知训练对透析患者认知功能的提升并不明确 ${}^{[75]}$ 。

在CKD人群中，临床医师需要为患者制订相应的认知障碍预防措施，加强患者运动和认知训练，特别是对执行力、记忆力、语言功能、抽象思维、计算力等方面进行有针对性的训练，以帮助降低认知障碍的发生率。

总体来说,CKD患者认知障碍的主要管理策略是应用促红细胞生成素治疗肾性贫血并改善认知功能,进行有效的日常锻炼、血液透析中锻炼,应用低温血液透析液减少透

析及高血压、增加透析频度，进行数字化认知训练，以及肾移植等 ${}^{[128]}$ 。

七、小结

本共识是国内首个肾内科专家联合神经内科专家共同完成的CKD相关认知障碍的专家共识,内容涵盖了CKD相关认知障碍的流行病学、危险因素、发病机制、临床特点、评估、诊断和防治,并结合国内外最新研究,为认知障碍的疾病诊疗提供了基本规范参考。目前国内对CKD相关认知障碍的认识不够深入，也缺乏高质量临床试验，很多证据停留在低级别等级和专家共识上,期待今后CKD相关认知障碍的诊疗和管理水平进一步规范和提升。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

中国人体健康科技促进会血液净化专业委员会专家组

撰写组长:张爱华(首都医科大学宣武医院肾内科)、唐毅(首都医科大学宣武医院神经内科)

执笔专家:付文静(首都医科大学宣武医院肾内科)、鹿媛媛(首都医科大学宣武医院神经内科)、陈育青(北京大学第一医院肾内科)、李清刚(解放军总医院第一医学中心肾脏病医学部)、刘虹(中南大学湘雅二医院肾内科)、魏媛媛(中国康复研究中心北京博爱医院肾内科)、付荣国(西安交通大学第二附属医院肾内科)、许焱(北京应急总医院肾内科)

秘书组:张嘉玲(首都医科大学宣武医院肾内科)、王诗远(首都医科大学宣武医院肾内科)

专家组成员(按姓氏拼音排序):陈孟华(宁夏医科大学总医院)、陈文(海南省肿瘤医院)、陈晓岚(南通大学附属医院)、陈育青(北京大学第医院)、付荣国(西安交通大学第二附属医院)、关天俊(厦门大学附属中山医院)、郝丽荣(南方科技大学医院)、胡昭(山东大学齐鲁医院)、李海英(西藏自治区人民医院)、李清刚(解放军总医院第一医学中心)、李绍梅(河北医科大学第二医院)、李银平(首都医科大学宣武医院)、李月红(北京清华长康医院)、廖蕴华(广西医科大学第一附属医院)、林洪丽(大连医科大学附属一医院)、林琼真(河北医科大学第三医院)、刘虹(中南大学湘雅二医院)、刘天喜(兰州大学第一医院)、沈颖(云南省第一人民医院)、唐雯(北京大学第三医院)、唐毅(首都医科大学宣武医院)、汪年松(上海交通大学附属上海市第六人民医院)、王彩丽(包头医学院第一附属医院)、王利华(山西医科大学第二医院)、魏媛媛(中国康复研究中心北京博爱医院)、吴永贵(安徽医科大学第一附属医院)、夏鹏(中国医学科学院北京协和医院)、熊祖应(北京大学深圳医院)、姚丽(中国医科大学附属第一医院)、于为民(山西白求恩医院)、张爱华(首都医科大学宣武医院)、赵卫红(江苏省人民医院)、赵占正(郑州大学附属第一医院)、周亦伦(首都医科大学附属北京天坛医院)、周竹(昆明医科大学第一附属医院)

审阅专家(按姓氏拼音排序):艾合买提·司马义(新疆哈密市中心医院)、安玲(青海省人民医院)、白亚玲(河北医科大学第四医院)、鲍玲玲(宁波市第一医院)、边学燕(宁波市第一医院)、陈健(湖北省黄石市中心医院)、陈秀玲(四川省人民医院)、陈孜瑾(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、董倩景(兰考县中心医院)、

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段国宏(内蒙古赤峰市宁城县中心医院)、段丽萍(邯郸市中心医院)、段晓峰(北京市普仁医院)、范勇霞(北京市昌平区医院)、冯涛(包头医学院第二附属医院)、付纲(北京市海淀医院)、葛桂珍(北京京煤集团总医院)、顾玥(河南省人民医院)、郭伟(沈阳市第四人民医院)、侯菲(北京电力医院)、黄新梅(兰州市第一人民医院)、贾妮亚(内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院)、贾新霞(新疆昌吉州中医医院)、雷洁(西安市中心医院)、李春梅(青岛大学附属医院)、李鹏(山东烟台毓瑞顶医院)、李湛(北京医院)、李忠心(首都医科大学附属北京璐河医院)、李勇(新疆阿克苏地区第一人民医院)、刘翠萍(北京老年医院)、刘静(首都医科大学附属北京安医院)、刘敏洁(濮阳市油田总医院)、马华林(深圳市人民医院)、马云伶(北京市延庆区医院)、庞慧华(上海交通大学医学院附属仁济院)、齐卡(秦皇岛辰逸血液天津分析中心)、任建学(航空总医院)、任小军(山西白求恩医院)、申玉兰(北京市密云区医院)、史振伟(清华大学第一附属医院)、宋雪(新疆维吾尔自治区人民医院)、孙懿(首都医科大学附属北京朝阳医院)怀柔医院)、王磊(北京市昌平医院)、王玲(徐州市第一人民医院)、王蕊花(山西医科大学第一医院)、王顺(新疆医科大学第一附属医院)、王夏(西安市华山中心医院)、王龙(阿克苏市人民医院)、谢华(大连凯瑞尔肾病医院)、徐晨(首都医科大学附属北京朝阳医院)、徐潇(首都医科大学附属北京安医贞院)、薛兰芬(石家庄市人民医院)、杨洪丽(北京人民医院)、杨满(上海市第一人民医院)、杨新华(南方科技大学医院)、杨悦(中日友好医院)、姚树青(宣钢医院)、永余武(北京市垂杨柳医院)、张爱华(首都医科大学附属北京友谊医院)、张东亮(首都医科大学附属北京积水潭医院)、张国娟(首都医科大学附属北京同仁医院)、张家隆(北大医疗海洋石油医院)、张鲁伟(山东大学齐鲁医院)、张蕊(哈尔滨医科大学附属第二医院)、赵丹(石河子大学第一附属医院)、赵海丹(北京大学首钢医院)、赵向阳(南方科技大学医院)、钟玉霞(新疆莎车县人民医院)、周芳芳[宁波市第二医院(中国科学院大学宁波华美医院)]、朱学研(吉林省吉林市中心医院)

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