中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)

指南内分泌与代谢· 甲状腺疾病 · 2021 · 中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组中华医学会

老年人甲状腺功能亢进症

一、定义

甲亢(hyperthyroidism)是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。临床甲亢是指血清TSH降低或检测不到，游离T3(FT3)和(或)FT4水平高于正常。

二、病因

老年内源性甲亢的常见病因是Graves病(Graves′ disease)、毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)及高功能腺瘤(TA)，其他少见病因包括垂体TSH瘤和滋养细胞层肿瘤及转移的分化型甲状腺癌。碘充足地区老年人甲亢的病因主要是Graves病，碘缺乏地区老年人甲亢主要是毒性多结节性甲状腺肿[9]。过量碘引起的甲亢在老年人中常见，老年人使用含碘造影剂引起碘致甲亢的风险增大。6%～10%服用碘胺酮的患者会出现甲状腺毒症，在缺碘地区更易发生[31]。

三、临床特点

老年人甲亢起病隐袭，缺乏典型的高代谢症候群。心血管相关症状常为首发和主要表现，如心悸、心房颤动、收缩压增高、脉压增宽、心力衰竭及在冠心病基础上诱发的心绞痛[32,33]。住院老年甲亢患者中30%～60%伴有心房颤动。丹麦50多万成人随访8年，65岁以上临床甲亢患者累积心房颤动的发生率达13%[34]。老年甲亢患者心房颤动更易导致栓塞性卒中。老年甲亢患者易发生心力衰竭，其中一半为左心室功能不全。有心房颤动、高血压病史、缺血性心脏病或有冠心病危险因素(如吸烟和糖尿病)的老年患者更易发展为充血性心力衰竭。

老年人"淡漠型甲亢"更常见，表现为明显消瘦、心悸、腹泻、厌食、严重时神志淡漠、嗜睡甚至神智错乱。甲亢易引起老年人注意力减退、情绪和认知改变，一项研究对70岁以上社区男性居民随访5.9年，结果显示，基线时血清FT4水平升高增加新发痴呆的风险[35]。临床甲亢增加老年人骨质疏松和骨折风险。

Graves眼病发病高峰在50～60岁，但60岁以上男性患者更易出现视神经病变[36]。老年甲亢患者吸烟、病程长、FT4水平高是发生Graves眼病的危险因素。老年人Graves病甲亢甲状腺肿大程度低于年轻患者，老年毒性多结节性甲状腺肿的患者可有巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿，出现呼吸困难等压迫症状。

甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于未治疗或治疗不充分的甲亢患者，常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。老年患者常缺乏高热、大汗、心率增加等典型的高代谢症状，更多表现为淡漠型危象，特征是极度虚弱和情绪冷漠；体温升高不明显；可发生充血性心力衰竭、肝衰竭、脑梗死、急性腹痛、癫痫、卒中、昏迷及休克。对于多器官受累、病情危重的老年患者，若有甲状腺激素水平升高，需进行甲亢危象的评估[37]。

四、诊断和鉴别诊断

1．诊断标准：

临床甲亢患者血清FT4和(或)FT3升高，血清TSH低于正常值下限。轻度甲亢患者血清TT4和FT4正常，只有血清T3升高，血清TSH降低或检测不到，称为"T3型甲亢"。

2．病因诊断：

TRAb是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的指标之一，60%～90%新诊断的Graves病患者TRAb阳性。甲亢时131I摄取率增强且高峰提前，123I或99mTc甲状腺核素扫描时，Graves病患者甲状腺放射性核素弥漫性增加；毒性多结节性甲状腺肿患者呈不对称和不规则核素摄取增加；甲状腺高功能腺瘤呈局部核素摄取增加，剩余甲状腺组织摄取受抑制。甲状腺超声提示Graves病甲亢患者甲状腺下动脉血流峰值速度增快；毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤患者甲状腺可见多发或者孤立的结节。

3．鉴别诊断：

甲亢与其他原因引起的甲状腺毒症鉴别，包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素，核素检查是鉴别甲状腺毒症的主要方法。破坏性甲状腺毒症由于甲状腺滤泡被炎症等因素破坏，如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等，放射性碘或锝摄取明显降低。应用含碘造影剂、服用胺碘酮后1～2个月内，放射性碘摄取降低。应用多普勒超声测量甲状腺下动脉血流峰速也有助于鉴别甲亢还是破坏性甲状腺炎。

五、治疗

临床甲亢对心脏、骨骼和认知功能等均有不良影响，无论患者年龄如何均需要治疗。治疗甲亢有3种方法，即抗甲状腺药物(ATDs)、放射性碘治疗(RAI)和手术治疗。老年甲亢患者应特别注意迅速控制甲亢，避免复发。

1．抗甲状腺药物治疗：

(1)适应证：对于病情较轻且无心脏并发症的老年Graves病甲亢患者，首选抗甲状腺药物治疗，我国有甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)。对于生存期有限的老年毒性多结节性甲状腺肿患者，或者不能遵守辐射防护的患者，可长期服抗甲状腺药物维持治疗[38]。(2)起始剂量：老年甲亢患者甲状腺激素升高程度较轻，而抗甲状腺药物不良反应与剂量相关，建议老年患者起始抗甲状腺药物剂量不宜过高，甲巯咪唑每日总量5～20 mg口服或丙硫氧嘧啶每日总量50～300 mg分次口服。(3)疗程：抗甲状腺药物治疗疗程12～18个月。虽然meta分析显示相对于年轻患者，老年患者抗甲状腺药物治疗缓解率高、复发率低[39]，但停用抗甲状腺药物后甲亢复发率仍在40%～60%。为了避免甲亢复发对心血管的不良反应，对衰弱的老年患者、甲亢复发、不接受放射性碘治疗或有甲状腺手术禁忌证的患者，低剂量甲巯咪唑长期维持治疗能有效控制甲状腺功能，且耐受性良好[40]。(4)药物不良反应：抗甲状腺药物的轻微不良反应包括皮疹、皮肤瘙痒、关节痛和胃肠道不适，严重不良反应比较少见，包括粒细胞缺乏和肝毒性，通常发生在开始治疗后的3个月内。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎在老年患者中少见。治疗过程中应密切关注抗甲状腺药物的不良反应，应向患者进行知情交代，对于有认知障碍的老年患者应与家属或监护人签署书面知情同意书。抗甲状腺药物引起粒细胞缺乏症的发生率为0.2%～0.5%，老年患者较年轻患者更易出现、且致死率高。英国的调查结果显示，抗甲状腺药物导致65岁以上老年人粒细胞缺乏的致死率达13.8%，显著高于年轻人的1.2%[41]。当接受抗甲状腺药物的患者出现发烧或咽痛症状时，应行白细胞总数和分类检测，如果粒细胞分数<1 000个/mm3，应立即停止抗甲状腺药物，使用广谱抗生素和粒细胞集落刺激因子等治疗。因为甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶之间可能存在交叉反应，如果一种抗甲状腺药物发生粒细胞缺乏，不能换用另一种药物，建议用放射性碘治疗甲亢。应用抗甲状腺药物前和治疗期间常规监测白细胞总数和分类计数，有助于及早发现尚无症状的粒细胞缺乏患者。抗甲状腺药物致肝毒性最常见的表现是转氨酶和胆红素升高，急性肝衰竭为严重的表现，但少见。抗甲状腺药物在65岁以上老年人中更易出现肝毒性[42]。应用抗甲状腺药物的患者出现黄疸、白陶土样便或尿色变深时应检测肝功能。所有患者在抗甲状腺药物治疗前和治疗后应定期监测肝功能。(5)药物相互作用：甲巯咪唑由胃肠道迅速吸收，75%～80%以药物原形及代谢物随尿液排泄；丙硫氧嘧啶由胃肠道迅速吸收，40%以原形随尿液排出。甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶与其他药物的相互作用少见[43]。

2．放射性碘治疗：

(1)适应证：老年甲亢患者伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病，毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤，首选放射性碘治疗[9]。(2)注意事项：老年人对131I敏感性较差，治疗时要增加剂量。放射性碘治疗后短期可导致甲状腺毒症的一过性恶化，研究显示，放射性碘治疗后3周甲状腺素水平可升高约36%，即使无症状的老年甲亢患者也可能增加并发症的风险。对于严重的甲状腺毒症、或伴有心房颤动、心功能不全、肺动脉高压、肺部疾病、脑血管疾病、未控制的高血糖患者，建议在放射性碘治疗前、后(3～7 d开始)给予甲巯咪唑治疗，同时应用β肾上腺素能受体阻断剂。对于因出现抗甲状腺药物严重药物不良反应而不能应用者，锂制剂可在一定程度上控制甲状腺功能，且不影响放射性碘的治疗效果。放射性碘治疗后可出现永久性甲减，应及时监测甲状腺功能，发现甲减时及时给予左甲状腺素治疗。

3．手术治疗：

(1)适应证：不作为老年甲亢患者的首选治疗方案。巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺功能亢进时可选择[44]。(2)注意事项：老年甲亢患者甲状腺手术应由经验丰富的外科医生实施，抗甲状腺药物和β肾上腺素能受体阻断剂术前控制甲状腺激素水平和心率。甲状腺手术范围尽可能彻底，避免甲亢或肿瘤复发。

4．老年甲亢患者合并特殊临床表现的治疗：

(1)合并心脏病：要评估心脏功能，检测血清B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)，做心电图、超声心动图、动态心电图等。患有心血管疾病或严重甲亢的患者使用β肾上腺素能受体阻断剂预防和治疗快速心律失常，心房颤动的患者需抗凝治疗。老年甲亢患者合并充血性心力衰竭的治疗难度大，应着眼于改善心脏血流动力学，控制心室率和预防心房颤动时的血栓栓塞。治疗措施包括：尽快恢复正常甲状腺功能、β肾上腺素能受体阻断剂控制心室率至正常，以及利尿剂改善心功能，注意防治低钾血症。(2)合并Graves眼病：要行眼科评估，包括视力、视野、眼压、突眼度、眼底、眼外肌功能和视神经功能，眼部CT和MRI评估眼外肌受累，排除其他原因所致的突眼。活动性Graves眼病应戒烟，不建议采用放射性碘治疗，并尽量避免与治疗相关的甲减。中重度活动性Graves眼病予糖皮质激素冲击治疗时应同时给予保护胃黏膜药物，补充钙剂和维生素D，如有骨质疏松必要时应用双膦酸盐。(3)甲亢危象的治疗：甲亢危象病死率高，应早期识别，积极进行多学科综合治疗。治疗目标是降低甲状腺激素合成和分泌、减少循环甲状腺激素、控制甲状腺激素的外周效应、改善全身症状、去除诱因及治疗其他疾病。应尽快应用抗甲状腺药物，优先使用PTU，PTU或MMI的最大推荐剂量分别为600 mg/d或60 mg/d。使用抗甲状腺药物1 h后使用碘剂，复方碘溶液5滴，每6小时1次，或碘化钠1.0 g，溶于500 ml液体中静脉滴注，第1个24 h可用1～3 g，症状控制后逐渐减量至停药。糖皮质激素如地塞米松2 mg、每6～8 h静脉滴注1次，或氢化可的松50～100 mg、每6～8 h静脉滴注1次。无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制后可使用普萘洛尔20～40 mg、每6小时1次，或其他选择性β1肾上腺素能受体阻断剂，有心脏泵衰竭者禁用。在上述常规治疗临床效果不佳时，应考虑治疗性血浆置换等措施。

六、预后

持续6个月以上未治疗的65岁以上甲亢患者，即使控制了血糖、血脂和高血压等其他风险，发生心血管疾病风险仍然显著增加[44]。初发甲亢和心房颤动随着甲状腺功能的控制，60%可恢复正常心律，但老年人甲亢恢复率低，心房颤动是老年甲亢患者死亡的独立风险。队列研究结果显示，在抗甲状腺药物治疗中发生心房颤动的患者均为65岁以上老年人[45]。另一项研究结果显示，随着甲状腺功能的恢复，仅有1/3的60岁以上患者左心室舒张功能减退恢复正常。

七、老年人甲亢临床诊治流程

老年人甲亢临床诊治流程见图1。

图1 老年人临床甲亢和亚临床甲亢临床诊治流程图

推荐7：老年人甲亢的常见病因包括Graves病、毒性多结节性甲状腺肿及高功能腺瘤；血清TRAb检测、甲状腺超声以及放射性核素静态显像有助于病因鉴别。

推荐8：老年患者常表现为淡漠型甲亢，更易发生心房颤动、心功能不全等心血管并发症，出现危象的患者缺乏高热等典型表现，应注意识别和评估；推荐治疗前、后进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善，以指导个体化干预。

推荐9：病情较轻且无心脏并发症的老年Graves病甲亢患者，首选抗甲状腺药物治疗；生存期短或不适合行放射碘或手术治疗的毒性多结节性甲状腺肿、高功能腺瘤患者，也可选择抗甲状腺药物长期维持治疗。

推荐10：老年患者抗甲状腺药物起始剂量不宜过大，推荐甲巯咪唑每日总量5～20 mg或丙硫氧嘧啶每日总量50～300 mg，疗程12～18个月或小剂量长期维持。

推荐11：抗甲状腺药物的严重不良反应有粒细胞缺乏和肝损害，老年患者发生严重不良反应的风险更高，治疗前及治疗期间应监测白细胞总数和肝功能，并让患者及家属知情。

推荐12：伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的Graves病甲亢、毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤，首选放射碘治疗；必要时，放射碘治疗前、后(3～7 d开始)给予甲巯咪唑治疗控制甲状腺功能。

推荐13：巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲旁亢时，可选择手术治疗。

推荐14：注意识别老年人甲状腺危象患者，采用综合治疗，包括抗甲状腺药物、无机碘化物、糖皮质激素、β肾上腺素受体阻断剂、去除诱因以及治疗其他伴随疾病等。

老年亚临床甲状腺功能亢进症

亚临床甲状腺功能亢进症(subclinical hyperthyroi-dism)，简称亚临床甲亢，定义为血清TSH水平低于正常值范围下限甚至测不出，而血清FT4、TT3和(或)FT3处于正常范围内。

二、分类

老年亚临床甲亢分类与成人相同：(1)根据血清TSH水平分为轻度(0.1 mU/L～正常值范围下限)和重度(<0.1 mU/L)；(2)根据病程分为持续性(≥3个月)和暂时性(<3个月)；(3)根据病因分为内源性和外源性：外源性为医源性甲状腺激素摄入过量或食用含有甲状腺激素的食物过多。

三、病因和鉴别

内源性亚临床甲亢常见病因与临床甲亢一致：Graves病、高功能腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿。外源性亚临床甲亢常见于甲状腺激素替代治疗过量或TSH抑制治疗。一过性亚临床甲状腺毒症则常见于抗甲状腺药物或放射性碘治疗甲亢过程中，或亚急性甲状腺炎、无痛性或寂静性甲状腺炎等。此外，一些特殊疾病状态导致单纯血清TSH水平降低，如垂体或下丘脑疾病、精神疾病、非甲状腺素类其他药物(多巴胺、多巴酚丁胺、大剂量糖皮质激素、溴隐亭、生长抑素类似物、促性腺激素释放激素类似物、苯丙胺和贝沙罗汀等)、严重非甲状腺疾病状态(如甲状腺功能正常性病态综合征)[46]。

四、临床表现

1．自觉症状不明显或不典型：

无自觉症状或者仅表现为非特异性症状如乏力、失眠、心悸、体重减轻、食欲减退等易被忽略或被认为是神经衰弱或老年衰弱的表现，可能有甲状腺肿大，需注意是否存在甲状腺结节或Graves眼病等。

2．心血管系统的风险：

老年亚临床甲亢患者随增龄心血管疾病绝对风险显著增加，相对风险则无明显增加。有研究纳入26 707例受试者，随访12年，结果显示，亚临床甲亢增加心血管疾病的死亡率[47]。TSH抑制程度越显著，心血管疾病风险越高，尤其是心房颤动[46]。基于人群前瞻性观察[48]和meta分析[49]均显示重度亚临床甲亢患者心房颤动、心律失常、心力衰竭、主要心血管不良事件、心血管死亡以及全因死亡风险均显著升高。

3．骨质疏松与骨折风险：

研究显示，重度内源性亚临床甲亢患者骨质疏松性骨折的风险显著增加，而轻度患者与之关系仍不明确[50]。亚临床甲亢导致骨质疏松的风险上升，常受到老年肌少症、衰弱、迟缓、乏力和低活动量、亚临床甲亢状态持续时间等因素的影响[28]。

4．认知功能与痴呆的风险：

重度亚临床甲亢与认知能力下降和痴呆风险增加相关[51]，另外一项研究证实内源性亚临床甲亢增加痴呆的风险，但未发现与血清TSH水平相关[52]。

五、诊断

实验室检测是唯一的诊断标准：血清TSH水平低于正常范围下限甚至测不出，而血清FT4、TT3和(或)FT3处于正常范围。老年患者需重视病因查找并进行风险评估。

六、治疗

不同病因的内源性亚临床甲亢的治疗方法与临床甲亢相似，建议根据亚临床甲亢相关风险的严重程度，结合病因、年龄和血清TSH水平进行分层，采取个体化的治疗策略。

1．治疗适应证：

(1)对于重度亚临床甲亢患者推荐治疗。(2)对于轻度亚临床甲亢患者，无论是否伴有相应症状均可以考虑治疗以降低心房颤动的风险；对于伴有心脏病、糖尿病、肾衰竭、既往卒中或短暂性脑缺血等疾病，或存在动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、瓣膜心脏病等疾病危险因素的患者，为降低潜在心血管疾病恶化的风险，推荐治疗。

2．治疗方案的选择：

(1)年龄≥65岁的轻度Graves病亚临床甲亢患者应首选抗甲状腺药物治疗，放射性碘治疗仅考虑用于抗甲状腺药物不耐受、病情复发或合并心脏疾病者。(2)年龄≥65岁的Graves病亚临床甲亢患者且合并心脏疾病，由于发生不良心血管事件的风险高，推荐使用抗甲状腺药物或放射性碘治疗。(3)对于毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤患者，由于可能为持续性亚临床甲亢，无论是轻度或重度均应首选放射性碘治疗或手术治疗；如不能进行放射性碘治疗，也可考虑终身小剂量抗甲状腺药物治疗。(4)对于甲状腺肿大明显、有局部压迫症状、合并原发性甲状旁腺功能亢进或怀疑甲状腺癌者，推荐手术治疗。

七、临床转归

老年亚临床甲亢可进展为临床甲亢，也可稳定于亚临床甲亢或转为正常甲状腺功能状态。进展为临床甲亢的风险与血清TSH抑制程度及持续时间、病因、年龄和碘营养状况等因素有关。

基线血清TSH水平越低进展为临床甲亢的风险越高。一项为期7年的前瞻性随访研究结果显示，轻度亚临床甲亢进展为临床甲亢者的比例仅为0.5%～0.7%，而甲状腺功能恢复正常者达25%～50%，重度亚临床甲亢则每年约有5%～8%进展为临床甲亢。我国5年随访资料显示，71.74%的亚临床甲亢患者甲状腺功能恢复正常，19.57%维持亚临床甲亢状态，5.43%发展为临床甲亢；预测进展为甲亢的危险因素有较低的TSH水平、TPOAb阳性和甲状腺肿[53]。

病因是否可以预测老年人亚临床甲亢的转归尚无确切证据。Graves病导致的亚临床甲亢转归较毒性多结节性甲状腺肿可能更难预测，若进展为临床甲亢，多发生在1年之内，在应激事件后风险更高。毒性多结节性甲状腺肿导致的亚临床甲亢不易恢复正常，在非碘缺乏地区，约10%在4～5年进展为临床甲亢，特别是暴露于大量碘负荷后(使用含碘造影剂或含碘药物)，进展风险升高。

八、老年人亚临床甲亢临床诊治流程

老年人亚临床甲亢临床诊治流程见图1。

推荐15：老年人血清TSH降低伴甲状腺激素水平正常，需在3个月内复查，得到类似的结果才能诊断亚临床甲亢。

推荐16：老年亚临床甲亢患者均应进行心血管系统、骨质疏松与骨折、认知功能损害与痴呆等风险评估，推荐进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善，以指导个体化干预。

推荐17：建议对老年亚临床甲亢患者采取个体化的治疗策略，推荐结合亚临床甲亢相关风险的严重程度、病因、年龄和血清TSH水平进行分层管理。

推荐18：老年人重度亚临床甲亢推荐予以抗甲亢治疗；轻度亚临床甲亢酌情考虑治疗，如轻度亚临床甲亢伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、心力衰竭等各种心脏疾病，建议予以抗甲亢治疗；不同病因的内源性亚临床甲亢治疗方法与临床甲亢相似。

老年人甲状腺功能减退症

甲减(hypothyroidism)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，主要分为临床甲减(overt hypothyroidism)和亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)。甲减的患病率与TSH诊断切点值、年龄、性别、种族等因素有关。

1．与成年人甲减一样，老年人也以原发性甲减最多见，占全部甲减的99%以上。自身免疫性甲状腺炎是老年人甲减最常见的原因，其次是131I治疗及甲状腺手术后。

2．中枢性甲减在老年人中罕见，主要是垂体疾病导致，此时甲减症状会被垂体其他激素(主要是促肾上腺皮质激素)缺乏的症状所掩盖。

3．药物性甲减较多见，包括抗甲状腺药物过量、胺碘酮、锂制剂、以及细胞因子和针对免疫系统的肿瘤靶向药物等。在服用胺碘酮治疗心律失常的患者中，高达20%的患者会出现甲减，是老年人药物性甲减最常见的原因。

4．甲状腺激素抵抗综合征(RTH)是由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。

三、临床表现

老年人甲减起病隐匿、进展缓慢，临床表现如畏寒、乏力、少汗，手足肿胀感、嗜睡或失眠、沮丧、记忆力减退，行走失衡、体重增加、便秘或关节肌肉疼痛，与老年衰弱和老年认知、心理功能障碍相似。甲减会导致心包积液，增加心血管疾病的患病风险，并和心力衰竭的发生与进展显著相关。甲减会导致或加重睡眠呼吸暂停低通气综合征、贫血、肾功能不全，使胸闷、气短、水肿加重。严重甲减导致的黏液性水肿昏迷是一种危及生命的重症，常见于老年患者，通常由并发疾病所诱发，临床表现为嗜睡、精神异常、木僵甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等，预后差，病死率高。

1．诊断：

血清TSH和FT4是诊断甲减的主要指标，依据血清TSH水平增高同时FT4降低诊断临床甲减。由于T3主要来源于外周组织T4的转换，所以不作为诊断甲减的必备指标。

2．鉴别诊断：

当血清TT4、FT4减低，而TSH降低或正常，甚至轻度升高时，需考虑中枢性甲减，此时可进一步通过MRI检查垂体和下丘脑病变，并通过其他垂体激素测定明确病变部位。老年人常服用多种药物，对可疑的老年甲减患者需注意药物性甲减可能。老年人甲减需与老年衰弱、认知障碍和抑郁症以及食欲下降、便秘等消化系统疾病相鉴别。

1．治疗前评估：

治疗前需进行CGA。如患有心绞痛，则在开始替代治疗前应完成冠状动脉结构相关评估，必要时先予以血流重建治疗。

2．治疗目的和TSH控制目标：

治疗目的是缓解症状，避免进展成黏液性水肿昏迷。TSH控制目标要根据年龄、心脏疾病及危险因素、骨质疏松及骨折风险等CGA结果个体化制定。(1)无心脏疾病或心脏疾病危险因素的60～70岁老年患者，血清TSH控制目标与成年人相同，可将TSH控制在正常范围上1/2。(2)年龄70岁以上的老年患者，血清TSH控制目标应在4～6 mU/L。(3)有心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患者，血清TSH控制目标应在6～7 mU/L。

3．治疗方法：

左甲状腺素(L-T4)为甲减的主要替代治疗药物，起始剂量低于成年人，约0.5～1.0 μg·kg-1·d-1；患缺血性心脏病的老年患者起始剂量宜更小，调整剂量更慢，防止诱发心绞痛或加重心肌缺血，起始剂量减至12.5～25 μg/d，最终维持剂量一般低于成年人。L-T4半衰期7 d，每天早晨服药1次即可，首选早餐前1 h，与其他药物和某些食物的服用间隔应在2～4 h以上。因有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢，需要根据监测结果调整L-T4剂量[54]。通常需要终身服药，但也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。不推荐单独应用L-T3作为甲减替代治疗药物。干甲状腺片是动物甲状腺干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大，一般不推荐用于老年患者。

4．治疗后监测：

治疗初期每4～6周测定甲状腺功能相关指标，并根据结果调整L-T4剂量，每次调整剂量为12.5～25 μg，直至达到治疗目标；治疗达标后每6～12个月复查1次甲状腺功能。

5．药物相互作用：

合用咖啡因、碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝/氢氧化镁等均减少L-T4的吸收，影响疗效；合用利福平则使L-T4的药物生物利用度增加25%，合用需谨慎[43]。

6．L-T4替代治疗过度的风险与处置：

L-T4替代治疗过度导致医源性甲状腺毒症，治疗过度和治疗不足均增加患者死亡率，且治疗过度对死亡率的影响更大[54]。长期L-T4替代治疗过度易导致心房颤动、骨质疏松、肌少症和衰弱等，因此开始L-T4替代治疗后应密切监测甲状腺功能，定期进行或健康状态发生变化时进行老年综合评估，尤其是心肌缺血、心房颤动、心力衰竭、骨质疏松、肌少症和衰弱的发生和发展，及时调整TSH的控制目标和L-T4剂量，以维持老年人的最佳功能状态和生活质量。

7．黏液性水肿昏迷的治疗：

黏液性水肿昏迷的病死率高，应积极救治。治疗包括：(1)去除诱因：感染诱因占35%，应积极控制感染，治疗原发疾病。(2)补充甲状腺激素：有条件时首选T3(liothyronine)静脉注射，老年患者尤其有冠心病或心律失常病史的患者宜采用较低剂量，直至患者临床指标明显改善并清醒后改为口服；或L-T4首次静脉注射200～300 μg，以后50 μg/d，至患者临床指标明显改善、意识恢复后改为口服；如果无L-T4注射剂，可将L-T4片剂磨碎后胃管鼻饲。(3)补充糖皮质激素：静脉滴注氢化可的松200～400 mg/d，分次使用，持续3～7 d。(4)支持治疗：包括机械通气、保温、纠正电解质紊乱和贫血、稳定血流动力学等，保温应避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张、血容量不足。

六、甲状腺功能正常病态综合征(ESS)

ESS也称为低T3综合征、非甲状腺病态综合征(NTIS)，并非是甲状腺本身病变，而是由于重病、饥饿、营养不良、大型手术和创伤等导致的循环甲状腺激素水平减低，是机体的一种保护性反应。ESS是老年人常见的非甲状腺本身疾病造成的甲状腺激素改变，其特征为血清FT3、TT3减低、反三碘甲腺原氨酸(rT3)水平升高、TT4正常或者轻度减低、TSH水平正常。我国老年住院患者ESS发病率为17.7%～31.86%，危重症患者发病率为60%～90%[55]，与危重患者的死亡风险密切相关。疾病严重程度一般与TT3减低程度相关，严重病例可出现TT4和FT4减低，TSH仍正常，称为低T3-T4综合征。患者基础疾病经治疗恢复后甲状腺激素水平可逐渐恢复正常，恢复期可出现一过性TSH增高，需与原发性甲减鉴别。ESS不建议甲状腺激素替代治疗。

七、老年人甲减临床诊治流程

老年人甲减临床诊治流程见图2。

图2 老年人临床甲减和亚临床甲减临床诊治流程图

推荐19:老年临床甲减患者甲状腺激素替代治疗首选L-T4，不推荐单独应用L-T3或者干甲状腺片。

推荐20：老年临床甲减患者治疗前需进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善；并根据患者年龄、心脏疾病及危险因素、骨质疏松及骨折风险等制定个体化治疗方案。

推荐21：老年人甲减的控制目标需个体化：无心脏疾病或心脏疾病危险因素的60～70岁老年患者，可将TSH控制在正常值范围上1/2；70岁以上的老年患者，血清TSH控制目标应在4～6 mU/L；有心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患者，血清TSH应控制在6～7 mU/L。

推荐22：老年甲减治疗的L-T4治疗推荐采用低起始剂量，约0.5～1.0 μg·kg-1·d-1起始；每次调整剂量为12.5 ～25 μg，患缺血性心脏病的老年患者起始和调整剂量宜更小。

推荐23：推荐老年甲减患者治疗初期每4～6周监测甲状腺功能相关指标，TSH达标后每6～12个月复查1次甲状腺功能。

推荐24：老年甲减的治疗需注意药物相互作用和L-T4替代治疗过度的风险。

推荐25：对于ESS的老年患者不建议给予甲状腺激素治疗。

老年亚临床甲状腺功能减退症

亚临床甲减(SCH)定义为血清TSH升高，且T4在正常参考范围内，根据TSH水平分为轻度和重度，老年人以轻度SCH为主。

老年人SCH的病因与临床甲减一致，自身免疫性甲状腺炎是最常见的病因，其次是131I治疗及甲状腺手术后。

多无症状或仅有非特异性症状，与衰老症状或老年人精神症状不易区分。

老年SCH患者TSH≥10 mU/L时心血管事件、骨折和死亡的发生风险升高。一项前瞻性队列研究对70～82岁的老年SCH患者进行了3.2年的随访，与甲状腺功能正常的人群相比，TSH>10 mU/L的SCH患者发生心力衰竭的风险升高[56]。一项meta分析同样显示，当TSH≥10 mU/L时，心力衰竭事件发生的风险升高[57]。Waring等[58]对老年SCH患者进行了长达8.3年的前瞻性队列研究，结果显示，仅在TSH≥10 mU/L时心血管疾病死亡风险明显升高。一项纳入162 369例甲减患者的回顾性队列研究结果显示，65岁以上老年甲减患者TSH≥10 mU/L增加心力衰竭、任意骨折、脆性骨折及死亡风险[59]。新近一项meta分析纳入5项观察性研究和2项随机对照试验，共21 055例成人，结果显示，甲状腺激素治疗对65～70岁以上亚组亚临床甲减患者的全因及心血管疾病死亡率无保护作用，但65～70岁以下组全因及心血管疾病死亡率降低[60]。

SCH对老年人尤其是高龄老年人的认知功能和生活质量的影响不明确，仍需进一步研究。Aubert等[51]对70～79岁老年SCH患者进行9年随访，未发现SCH与痴呆风险和认知能力下降相关。Meta分析结果显示，老年SCH与认知障碍的相关性仅存在于年龄小于75岁人群，且认知障碍风险与TSH升高程度呈正相关[61]。对≥65岁SCH患者进行横断面研究发现SCH患者在症状(乏力、便秘、体重增加、精力不足)、认知、神经心理功能、情绪和生活质量方面与甲状腺功能正常者无差异[62,63]。还有研究显示，老年SCH患者生活质量高于甲状腺功能正常者[64,65]。

1．诊断依据：

血清TSH水平增高，而TT4和FT4正常；2～3个月重复测定仍然为相似结果，方可诊断SCH。轻度SCH为TSH在正常范围上限至10 mU/L，重度SCH为TSH≥10 mU/L。

诊断SCH时需排除其他原因引起的血清TSH增高：包括(1)抗TSH自身抗体导致TSH测定值假性增高；(2)ESS的恢复期；(3)20%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高；(4)肾功能不全：10.5%的终末期肾病患者有TSH增高；(5)糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高；(6)生理适应：暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30%～50%；(7)亚急性甲状腺炎甲状腺功能恢复阶段；(8)药物：胺碘酮和锂等。

五、临床转归

SCH的转归包括甲状腺功能恢复正常、维持SCH、进展到临床甲减，影响SCH转归的主要因素是基线TSH水平和TPOAb。日本的研究表明，在4.2年的观察期中有50%的老年SCH患者TSH恢复正常，7%转变成临床甲减，基线TSH>8 mU/L的患者TSH水平不能恢复正常[66]。另一项研究中，基线TSH在4.5～6.9 mU/L的老年SCH患者2年后恢复正常的比例为46%，而TSH>10 mU/L的SCH患者仅有7%恢复正常[67]。TPOAb阳性的患者转变为临床甲减的风险显著高于TPOAb阴性的患者。

1．治疗的争议：

甲状腺激素替代治疗能否降低老年SCH患者的心血管疾病风险存在争议。一项关于老年SCH患者的随机、对照、双盲研究中，经过平均18.4个月L-T4治疗后，治疗组与安慰剂组平均颈动脉内膜中层厚度、最小颈动脉内膜中层厚度、最大颈动脉斑块厚度的差异均无统计学意义[68]。另一项随机对照研究对40岁以上的SCH患者进行为期7.6年的随访，结果显示，对40～70岁的SCH患者补充L-T4可以降低心血管事件的发生风险，而在>70岁的患者中无此作用[69]。

甲状腺激素替代治疗能否改善老年SCH患者的认知功能存在争议。对94例年龄≥65岁SCH患者进行12月的随访，未发现L-T4治疗能改善认知功能[70]。一项随机安慰剂对照试验(TRUST)研究对737例年龄≥65岁SCH患者[TSH(6.40±2.01)mU/L]随访1年，结果显示，L-T4治疗组甲减症状评分和疲劳评分未得到改善[71]。到目前为止，研究结果提示L-T4治疗未能改善老年SCH患者的认知功能及症状。

2．过度治疗的风险：

L-T4过度治疗带来医源性甲状腺毒症的风险，在老年SCH患者中尤其突出，主要包括新发心房颤动、心力衰竭、骨质疏松和骨折、全因死亡及心血管死亡[71,72]，还可导致日常生活能力、移动/平衡能力、理解/交流能力(包括认知能力)下降，心理与情绪如抑郁焦虑、营养不良、肌少症和衰弱加重，生活质量变差[24,25,26,27,28,29,30]。

2018年Grossman等[73]发现65岁以上老年轻度SCH患者给予L-T4治疗者死亡率增加。2020年Jabbar等[74]结果显示，老年心肌梗死患者治疗SCH，左心室射血分数无显著改善。由于治疗的益处在老年SCH患者中尚需确认，且存在过度治疗的危险，带来不良后果，所以老年SCH患者L-T4治疗需更加谨慎，宜加强CGA，特别是关注心房颤动、骨质疏松、肌少症和衰弱、营养不良的发生和发展情况，及时调整TSH的控制目标和L-T4剂量。

3．治疗策略：

老年人SCH应基于TSH升高的程度、患者的年龄和预期寿命、潜在的相关危险因素和合并疾病进行个体化L-T4替代治疗。(1)80岁以上高龄老年SCH患者：缺乏L-T4治疗获益的证据，甚至有研究结果显示，TSH的升高与死亡率呈负相关[25,75]；因此，不建议行常规L-T4替代治疗，建议随访观察，每6个月监测1次甲状腺功能。(2)70～80岁老年SCH患者：①TSH≥10 mU/L：如果有甲减症状、心血管疾病危险因素考虑给予L-T4治疗；②TSH<10 mU/L：建议随访观察，每6个月监测1次甲状腺功能。(3)60～70岁的老年SCH患者：①TSH<10 mU/L：如果有甲减症状、TPOAb阳性、心血管疾病危险因素考虑L-T4治疗；其中因甲减症状开始治疗者，TSH达标后3～4个月后症状未见缓解或出现不良反应者，应逐渐停止治疗；如无上述情况，不建议治疗，每6个月监测1次甲状腺功能；②TSH≥10 mU/L：建议L-T4治疗，L-T4治疗的剂量、调整、监测及注意事项同老年临床甲减。

七、老年亚临床甲减临床诊治流程

老年亚临床甲减临床诊治流程见图2。

推荐26：诊断亚临床甲减的依据是：血清TSH水平增高，而TT4和FT4正常，2～3个月重复测定仍然为相似结果，还需排除其他原因引起的血清TSH增高，方可诊断。

推荐27：老年亚临床甲减患者TSH≥10 mU/L时心血管事件的发生风险升高；L-T4治疗能否改善老年亚临床甲减患者心血管相关结局、认知功能及症状，目前尚不明确。

推荐28：老年亚临床甲减患者L-T4治疗需谨慎，建议加强CGA，及时发现衰弱进展或者改善；推荐基于TSH升高程度、年龄和预期寿命、潜在的相关危险因素及合并疾病进行个体化L-T4替代治疗。

老年人甲状腺结节与分化型甲状腺癌

我国老年人甲状腺结节患病率60～69岁为32.23%，70岁及以上为36.01%，5%～15%的甲状腺结节为甲状腺癌[1]。美国1974至2013年甲状腺癌发病率总体为7.98/10万人年，发病率最高的年龄段为40～59岁(13.28/10万人年)，60～79岁人群发病率为13.15/10万人年，80岁及以上为8.81/10万人年[10]。同时，总体死亡率为0.44/10万人年，死亡率最高的年龄段为60～79岁，80岁及以上人群显著降低。甲状腺结节患病率随增龄升高，80岁及以上甲状腺癌发病率降低。

老年人甲状腺疾病与代谢综合征、糖尿病、高血压、血脂异常等共病十分普遍[3,11]，尤其是老年女性[3]。我国2015至2016年24个大型医疗机构内分泌、老年医学中心调查发现：23.79%的老年2型糖尿病患者合并甲状腺功能异常，其中亚临床甲减患病率为4.89%，临床甲减为9.3%，亚临床甲亢为1.13%，临床甲亢为3.16%；在既往诊断的老年2型糖尿病患者中，女性甲状腺功能异常共病率为20.88%，男性为8.96%[11]。因此老年糖尿病患者应重视甲状腺疾病筛查。

推荐1：老年人是甲状腺疾病的高危人群，与代谢性疾病共病率高，老年亚临床甲状腺功能减退最常见，应引起关注。

推荐2：增龄主要影响TSH正常范围的上限值，碘营养状态是影响老年人甲状腺功能异常患病率的主要因素。

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，分为良性和恶性两种。老年人恶性结节的发生比例约占10%，等同于或可能低于年轻人的比例；良性结节包括结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、滤泡腺瘤、嗜酸细胞腺瘤。甲状腺滤泡来源的癌可分为以下几种病理类型：乳头状癌(PTC)、滤泡状癌(FTC)、Hürthle细胞癌(HCC)和低/未分化癌(PDTC或ATC)，其中前三者被统称为分化型甲状腺癌(DTC)。其他还有来自于滤泡旁细胞起源的甲状腺髓样癌(MTC)、淋巴瘤和其他肿瘤来源的转移癌。

二、病因及危险因素

我国31个省市的甲状腺疾病流行病学调查数据显示，碘缺乏是甲状腺结节发生的危险因素，女性的甲状腺结节发生率明显高于男性，且增龄、超重、家族史也是甲状腺结节发生的危险因素[1]。以下征象提示甲状腺结节恶性病变风险增加：头颈部放疗史；有甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型或甲状腺乳头状癌的家族史；年龄<14岁或年龄>70岁；男性；结节生长速度快、质地硬、活动度差；颈部淋巴结肿大、固定；持续性声音嘶哑、吞咽或呼吸困难。

随增龄甲状腺癌的组织亚型发生改变。Lin等[76]对204例甲状腺癌老年患者进行回顾性分析结果显示，DTC为68%，29%为其他类型甲状腺癌(ATC、其他来源的转移癌、淋巴瘤等)。其中PTC仅占DTC的68%，FTC占30%，另外2%为HCC。Girardi[77]对596例成年甲状腺癌患者进行分析，与其他年龄组比较，≥65岁甲状腺癌患者中PTC比例最低(71.9%)，FTC、MTC、ATC比例均为各年龄段最高(分别为12.3%、5.6%、7.8%)。此外，相比普通成年人，≥65岁的老年人肿瘤体积更大，Ⅳ期比例更高，腺外侵犯和非PTC组织学类型的比例更高[78]。2018年对美国监测、流行病学和最终结果(SEER)数据库中59 892例甲状腺癌患者进行分析，结果也证实，≥65岁的患者中老年男性比例、肿瘤进展程度、FTC比例和分期较其他年龄组更高[79]，这些均可能与预后较差有关。

大多数甲状腺结节患者无临床症状，部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等症状。

四、实验室和辅助检查

1．实验室检查：

(1)TSH：研究已证实，血清TSH水平的升高与甲状腺癌相关，所有老年人甲状腺结节患者均应检测TSH水平；TSH降低时应考虑自主功能性甲状腺结节的可能。(2)甲状腺球蛋白(Tg)、TgAb、TPOAb：抗体阳性和抗体阴性的患者发生恶性结节的风险无明显差异[80]；Tg水平升高无助于区分良性与恶性甲状腺结节，Tg和TgAb可用于甲状腺癌术后随访预测DTC复发；应注意的是，当TgAb阳性时，可能影响Tg的测定。(3)降钙素：临床怀疑甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌腺瘤病、或有家族史时测定降钙素。

2．影像学检查：

(1)超声检查：高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，提示恶性的超声特征包括实性、低回声、边界不清、微小钙化、结节纵横比≥1、颈部淋巴结异常，目前多采用甲状腺影像和数据报告系统(TI-RADS)报告结节的分级。(2)其他：甲状腺核素显像适用于评估结节直径>1 cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，判断结节是否有自主摄取功能；CT和MRI检查在评估甲状腺结节良恶性方面不优于超声；甲状腺结节患者术前可行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围组织的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案，必要时可考虑行CT增强检查；正电子发射型计算机断层显像(PET)显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性，因此不建议将CT、MRI和PET作为评估甲状腺结节的常规检查。

3．细胞病理学检查：

FNAB已成为甲状腺结节诊断的常用方法，甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统(TBSRTC)是最为通用的细胞学报告系统。目前的研究表明，70岁以上老年人甲状腺结节(≥1 cm)细针穿刺安全，有助于判断良恶性结节，结果中只有1.5%属于高风险甲状腺癌[81]。因此，细胞学检查可以避免不必要的甲状腺手术。

4．分子标志物检测：

对于FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌的分子标记物检测。目前研究表明，BRAFV600E突变对普通成年人PTC的诊断具有良好的特异性。BRAFV600E突变亦可见于少部分ATC，后者在老年人中的发生率较普通成年人增高。

五、老年人甲状腺结节和分化型甲状腺癌临床诊治流程

老年人甲状腺结节和分化型甲状腺癌临床诊治流程见图3。

图3 老年人甲状腺结节和分化型甲状腺癌临床诊治流程图

六、良性甲状腺结节的治疗

1．随访：

老年良性甲状腺结节患者可以长期随访观察，一般随访周期为1～2年[82,83]。随访过程中，结节体积显著增大、出现新的超声恶性特征，可考虑行FNAB。

2．非手术治疗：

(1)TSH抑制治疗：一般是应用L-T4抑制TSH，进而缩小结节的体积。有资料显示，L-T4抑制治疗后仅有5%～10%的结节体积缩小超过75%，约30%的结节体积缩小达50%。L-T4抑制TSH治疗诱发的临床或亚临床甲状腺毒症可能导致如骨质疏松、心律失常等，因此，不建议老年人常规采用TSH抑制治疗良性甲状腺结节。(2)经皮无水乙醇注射(PEI)：对甲状腺囊肿或以囊性为主的囊实性结节行PEI是一种安全有效的治疗方法[83,84]。在行PEI前应对囊实性病变的实性成分行FNAB。常见的不良反应有局部疼痛、短暂的发音困难、头晕、发热和血肿等。(3)热消融：主要包括激光消融、射频消融、微波消融和高能量聚焦超声等。实性/混合性结节进行性增长，引起压迫或影响外观可进行激光或射频消融治疗，但不推荐用于无症状患者。国内针对老年患者的研究结果显示，超声引导下激光消融或微波消融治疗甲状腺结节，安全可行且效果明显[84,85]。但对于胸骨后甲状腺肿、对侧声带功能障碍、严重凝血功能障碍、重要脏器功能不全等情况的老年患者应禁行热消融。热消融相关并发症发生率很低，主要不良反应是轻中度颈部疼痛和(或)烧灼感、发热、血肿、短暂的发音困难、皮肤灼伤、暂时性甲状腺功能异常等。(4)放射性碘治疗：主要适用于自主功能性结节及毒性结节性甲状腺肿的老年患者，其目的是消除自主功能病灶，恢复甲状腺功能，减小甲状腺肿。放射性碘治疗较为安全，超过5%的患者在放射性碘治疗后引起一过性甲状腺毒症，通常在治疗后2～4周，随访20年后，多达60%的患者可能会发展为甲减，其与放射性碘剂量、对放射性碘的反应性及已经合并自身免疫性甲状腺炎有关。

甲状腺良性结节的手术指征包括[86]：(1)出现与结节明显相关的局部压迫症状；(2)肿物位于胸骨后或纵隔内；(3)结节进行性生长，临床考虑有恶变。为了减少手术和麻醉风险、降低术后并发症发生率以及快速康复，建议70岁以上的老年人进行术前综合评估及心血管风险分层，为制定个体化手术、麻醉和照护方案提供依据[22,87]。

七、分化型甲状腺癌的治疗

1．积极观察：

部分老年人低危DTC，特别是低危乳头状甲状腺微小癌(PTMC)患者在诊断后不必立即手术，而接受积极观察。2014年Ito等[88]报道，对1 235例低危PTMC患者选择积极观察，观察时间为18～227个月(平均75个月)，结果显示，观察期间患者年龄越大，疾病进展率越低，≥60岁组肿瘤增大、新出现转移性淋巴结、进展为临床疾病的比例分别为2.2%、0.4%、1.6%，显著低于其他各年龄组。Tuttle等[89]研究结果显示，诊断时年龄<50岁的患者出现肿瘤生长的可能性是≥50岁患者的近5倍。最近一篇meta分析纳入了5篇来自日本、韩国和美国的相关研究，结果表明，40岁以上PTMC患者接受积极观察后肿瘤增大、淋巴结转移的风险均小于年龄40岁以下者[90]。总体来看，老年人低危PTMC的进展风险低于普通成年人，因此，老年是低危PTMC接受积极观察的理想特征之一。考虑老年DTC患者预后偏差，选择积极观察时应注意排除肿瘤本身高危特征如甲状腺癌家族史、淋巴结转移、腺外侵犯、病理学高危亚型等，并注重与患者及其家属的知情沟通；启动积极观察后，初始观察周期为3～6个月为宜，之后根据病情决定随访周期。一旦出现病情进展，应根据情况决定是否转为手术治疗。

2．手术治疗：

需要对老年DTC患者合并疾病和生存预期进行个体化评估，决定是否需要手术以及手术范围。甲状腺癌的生物学特征、病程、患者是否合适手术、手术者经验和患者对手术的期望值是评估DTC手术获益与风险的重要因素。一项meta分析结果显示，老年DTC患者术后复发、远处转移和术后并发症风险均显著增加[91]。因此，大部分老年DTC患者全甲状腺切除术是一个较为合理的选择。SEER的数据分析结果显示，≥66岁、T1N0M0期的老年DTC患者中，接受全甲状腺切除术和腺叶切除术的患者5年和10年期疾病特异生存率(DSS)分别为98.9%和98.3%，且全甲状腺切除术和131I治疗不能改善DSS[92]。因此，对低危DTC的老年患者，尤其是基础状况较差、肿瘤<2 cm者可行腺叶切除术。

3．放射性碘治疗：

中高危型复发风险的DTC患者术后需考虑131I治疗，老年人的适应证与普通成年人类似。值得注意的是，老年人肾功能逐步下降，可能会影响131I的清除。行131I辅助治疗一般不必减少治疗剂量，但治疗转移性病灶需大剂量131I时应考虑适当减少剂量。老年DTC患者对131I治疗通常具有良好的耐受性，但也可能发生恶心、唾液腺功能障碍、继发性肿瘤风险。

4．TSH抑制治疗：

TSH抑制目标：DTC术后一般需要接受甲状腺激素治疗以降低甚至抑制TSH水平，从而降低DTC的复发风险。老年DTC患者的TSH控制目标分为初治期和随访期两个阶段。2015年，美国甲状腺学会(ATA)依据DTC术后低、中、高复发风险，设定TSH控制目标分别为0.5～2.0 mU/L、0.1～0.5 mU/L、<0.1 mU/L[83]。在启动L-T4治疗前，应评估老年DTC患者的心功能和骨骼健康状况，完善CGA。老年DTC患者术后TSH<0.35 mU/L心律失常的风险显著增加。Mazziott等[93]研究显示，L-T4治疗期间，TSH<0.5 1="">1 mU/L的患者。对合并心律失常、骨质疏松的患者，TSH抑制治疗不良反应发生的风险较高，依据双风险评估系统，应适当放宽初治期TSH控制目标。对于复发风险低危的老年患者，术后可能仅需L-T4替代治疗。在长期的治疗过程中，应依据治疗反应性的不同动态评估疾病持续/复发风险，结合TSH抑制治疗不良反应的风险，调整TSH的控制目标。

5．术后评估：

DTC患者的术后风险评估包括疾病死亡风险、持续/复发风险及治疗反应的动态评估。鉴于DTC的确诊年龄是DSS的独立预测指标，影响术后死亡风险评估，美国癌症联合会(AJCC)TNM分期将年龄切点从45岁升至55岁[94]。Tam等[95]研究表明，≥55岁DTC患者的10年DSS为93%，其癌症相关死亡风险是<55岁DTC患者的4倍。国内Wang等[96]对1 235例PTMC患者进行回顾性研究结果显示，≥65岁患者的无复发生存率低于中青年患者，年龄、颈部中央区淋巴结转移和肿瘤直径>5 mm是影响老年人PTMC复发的独立危险因素；而老年DTC患者一旦出现局灶复发和(或)远处转移，肿瘤特异性死亡率可达20%。因此，应依据肿瘤局部侵犯的程度、肿瘤组织学的侵袭性、局部或远处转移，结合手术方式、术后Tg水平以及是否行清甲治疗等，评估术后初始治疗后疾病持续/复发风险。

6．术后随访：

与普通成年人类似，对老年DTC患者进行长期随访时，应用血清学指标(Tg、TgAb)和影像学方法(颈部超声、放射性碘显像、CT、MRI以及PET-CT等)来监测疾病。随着高敏Tg检测的应用，Tg可用以评估治疗反应。一般建议，在DTC术后或131I治疗后3～4周检测血清Tg和(或)TgAb，此后连续检测，观察其变化趋势以评估肿瘤复发风险。TSH抑制情况下Tg水平>0.2 μg/L、刺激后Tg水平>2～5 μg/L、Tg水平持续升高或TgAb滴度逐渐升高，提示应进一步评估。此时，应行颈部超声、全身放射性碘摄取和PET-CT成像等诊断性影像检查，以寻找残留的甲状腺或DTC组织。

推荐29：对有甲状腺结节的老年患者，应详细询问病史，完善体格检查，推荐测定血清TSH，并行颈部超声。

推荐30：对有甲状腺结节的老年患者，如TSH水平低于正常范围下限，推荐考虑核素扫描，排除自主功能性甲状腺腺瘤。

推荐31：对有甲状腺结节的老年患者，如TSH正常或升高，推荐结合超声、细胞学评估判断结节性质；同时，应采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统，并根据细胞学结果给予相应的处理。

推荐32：对于老年良性结节患者，推荐以随访为主，随访频率应结合超声风险、临床症状和体征，不推荐TSH抑制治疗。

推荐33：老年人囊性或囊性为主的甲状腺结节，可考虑行无水酒精注射治疗；如甲状腺良性结节出现局部压迫症状、美观问题及治疗后多次复发，可采用超声引导下热消融治疗。

推荐34：老年人甲状腺良性结节导致明显压迫症状、结节位于胸骨后或纵隔内或临床考虑有恶变，可以手术。

推荐35：对老年分化型甲状腺癌患者治疗前应注重CGA和生存预期、分化型甲状腺癌风险个体化评估。

推荐36：经过严格评估获益和风险，少数乳头状甲状腺微小癌患者可在经验丰富医疗团队的管理下选择积极观察。

推荐37：大部分老年分化型甲状腺癌患者，首选全甲状腺切除术；部分低危分化型甲状腺癌患者，如基础状况较差，可考虑腺叶切除。

推荐38：老年分化型甲状腺癌患者术后131I治疗应基于复发风险，131I治疗前应注意评估患者肾功能，在大剂量治疗时可适当减少131I剂量。

推荐39：老年分化型甲状腺癌患者术后TSH的控制目标基于双风险评估，即持续/复发风险、TSH抑制治疗不良反应的风险。在治疗前、后应加强CGA，及时发现衰弱进展或者改善；追踪随访心血管和骨骼健康状况，必要时适当放宽TSH控制目标。

推荐40：老年分化型甲状腺癌患者术后应持续监测Tg、TgAb，以评估治疗反应。

执笔(老年医学)：刘幼硕(中南大学湘雅二医院老年医学科/老年内分泌科)；丁国宪[南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)老年医学科/老年内分泌科]；梁真(深圳市人民医院老年医学科)；詹俊鲲(中南大学湘雅二医院老年医学科/老年内分泌科)；王艳姣(中南大学湘雅二医院老年医学科/老年内分泌科)

执笔(内分泌学)：单忠艳(中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科)；吕朝晖(中国人民解放军总医院第一医学中心内分泌科)；李玉姝(中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科)；张海清(山东第一医科大学附属省立医院内分泌科)；徐书杭(南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌科)

秘书：王翼(中南大学湘雅二医院老年医学科/老年内分泌科)；王薇薇(中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科)

老年医学顾问(按汉语拼音排列)：李小鹰(中国人民解放军总医院第二医学中心老年心血管科)；廖二元(湖南省康雅医院)；王建业(北京医院　国家老年医学中心)；于普林(北京医院　国家老年医学中心)；张存泰(华中科技大学同济医学院附属同济医院老年医学科)

内分泌学顾问(按汉语拼音排列)：滕卫平(中国医科大学内分泌研究所)；赵家军(山东第一医科大学附属省立医院内分泌科)；周智广[国家代谢性疾病临床医学研究中心(湘雅二医院)]

老年医学专家组成员(按汉语拼音排列)：程梅(山东大学齐鲁医院老年医学科/老年内分泌科)；曹彩霞(青岛大学医学院附属医院老年内分泌科)；曹筱佩(中山大学附属第一医院内分泌科)；陈平(四川省人民医院老年医学科)；冯淑芝(天津医科大学总医院老年医学科)；何继瑞(兰州大学第二医院老年医学科)；黄武(中南大学湘雅二医院老年医学科/老年内分泌科)；康冬梅[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)老年医学科]；孔俭(吉林大学白求恩第一医院老年医学科)；李彩萍(华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科)；李华桦(湖南省人民医院马王堆院区老年医学科)；梁干雄(中山市人民医院内分泌科)；林明珠(厦门大学附属第一医院内分泌科)；刘娟[南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)老年医学科/老年内分泌科]；刘慧霞(中南大学湘雅医院老年医学科/老年内分泌科)；刘礼斌(福建医科大学附属协和医院内分泌科)；刘煜(南京医科大学附属逸夫医院内分泌科)；刘征堂(中国中医科学院西苑医院老年医学科)；罗镧(南通大学附属医院老年医学科)；马慧(复旦大学附属中山医院老年医学科)；马慧娟(河北省人民医院内分泌科)；孟超(上海交通大学医学院附属仁济医院老年医学科)；聂玥(长沙市第三医院老年医学科)；潘琦(北京医院内分泌科)；彭雯(华中科技大学同济医学院附属协和医院全科医学科)；沈利亚[江汉大学附属医院(武汉市第六医院)老年医学科]；沈琳辉(上海交通大学附属瑞金医院老年医学科)；苏慧(空军军医大学西京医院老年医学科)；苏振丽(宝鸡市中心医院老年医学科)；王双(四川大学华西医院老年医学中心)；邬松林(武汉大学人民医院老年医学科)；闫双通(中国人民解放军总医院第二医学中心内分泌科)；张春玉(大连医科大学附属二院老年医学科)；张海燕(中国医科大学附属第一医院老年医学科)；赵柯湘(重庆医科大学附属第一医院老年医学科)；赵新兰(湖南省人民医院马王堆院区老年医学科/老年内分泌科)；周雁(北京医院内分泌科)；周迎生(首都医科大学附属北京安贞医院内分泌科)

内分泌学专家组成员(按汉语拼音排列)：蔡晓频(中日友好医院内分泌科)；成志锋(哈尔滨医科大学附属第四医院内分泌科)；冯晓云(上海交通大学附属第一人民医院内分泌科)；高莹(北京大学第一医院内分泌科)；管洪宇(中山大学附属第一医院内分泌科)；何兰杰(山东大学齐鲁医院青岛内分泌科)；侯俊秀(内蒙古医科大学附属医院内分泌科)；胡玲(中山大学附属第十医院内分泌科)；兰丽珍(山西医科大学第一医院全科医疗科)；李成江(浙江大学医学院附属第一医院内分泌科)；李艳波(深圳大学平湖医院内分泌科)；李晓苗(空军军医大学第一附属医院内分泌科)；连小兰(北京协和医院内分泌科)；刘爱华(北京大学第三医院内分泌科)；刘东方(重庆医科大学附属第二医院内分泌代谢病科)；刘晓云(南京医科大学第一附属医院内分泌科)；彭年春(贵州医科大学附属医院内分泌科)；盛春君(上海市第十人民医院内分泌科)；沈洁(南方医科大学顺德医院内分泌科)；石勇铨(海军军医大学附属长征医院内分泌科)；史晓光(中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科)；宋怀东(上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科)；童南伟(四川大学华西医院内分泌代谢科)；卫红艳(天津医科大学总医院内分泌代谢科)；魏琼(东南大学附属中大医院内分泌科)；温俊平(福建省立医院内分泌科)；吴木潮(中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科)；王斐(青岛大学附属医院内分泌科)；王广(首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科)；王海宁(北京大学第三医院内分泌科)；王悦(西安交通大学第一附属医院内分泌科)；王曙(上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科)；王晓霞(北京医院内分泌科)；邢倩(大连医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科)；张皎月(华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科)；张进安(上海健康医学院附属周浦医院内分泌科)；周翔海(北京大学人民医院内分泌科)；左春林(安徽医科大学第一附属医院内分泌科)

参考文献（略）

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引用 / 出处

中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组中华医学会. 中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)[S/OL]. 2021.