甲状腺功能亢进症基层合理用药指南

一、疾病概述[1-2]

（一）定义

申状腺功能亢进症是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。

(二)诊断与鉴别诊断

1.申亢诊断标准： $\textcircled{1}$ 怕热多汁，多食易饥，大便次数增多，体重下降等高代谢症状，伴心悸、手颤、烦躁失眠、易激惹等； $\textcircled{2}$ 申状腺肿大和/或申状腺结节； $\textcircled{3}$ 血清促甲状腺激素（TSH)水平降低，总三碘甲状腺原氨酸( $\mathrm{TT}_{3}$ ）、游离三碘甲状腺原氨酸 $\mathrm{FT}_{3}.$ ）、总甲状腺素（ $\mathrm{{\langleTT_{4}}}$ )、游离甲状腺素( $\mathrm{FT}_{4}$ 升高。具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，诊断申亢即可成立。注意部分不典型甲亢病例可以单一系统表现为首发突出症状，如心房颤动、腹泻、肝脏转氨酶升高，低钾周期性麻痹，老年患者可表现为淡漠型甲亢。少数患者可以无甲状腺肿大。

2.Graves病诊断标准： $\textcircled{1}$ 甲亢症状和体征； $\textcircled{2}$ 甲状腺弥漫性肿大; $\textcircled{3}$ 血清TSH水平降低， $\mathrm{TT}_{3}$

$\mathrm{FT}_{3}\,{\setminus}\,\mathrm{TT}_{4}\,{\setminus}\,\mathrm{FT}_{4}$ 升高； $\textcircled{4}$ 眼球突出和其他浸润性眼征； $\textcircled{5}$ 胫前黏液性水肿； $\textcircled{6} $ 受体抗体（TRAb）阳性。在以上标准中， 项为诊断必备条件， $\textcircled{4}$ $\textcircled{6}$ 项为诊断辅助条件。

3.鉴别诊断： $\textcircled{1}$ 病因鉴别诊断：多结节性毒性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢； $\textcircled{2}$ 非甲亢性甲状腺毒症的鉴别诊断：桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、产后甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等。另外，妊娠期甲亢需与妊娠期一过性甲状腺毒症鉴别。

二、药物治疗原则[1-4]

甲亢治疗目的在于控制甲亢症状，使血清中甲状腺激素水平降到正常，促进免疫监护的正常化。抗甲状腺药物（ATD)以硫脲类药物为主，B受体阻滞剂辅助对症治疗，起到迅速控制症状的作用。

（一）ATD

ATD适用于各种类型的甲亢。尤其适用于： $\textcircled{1}$ 病情较轻，甲状腺轻至中度肿大的患者； $\textcircled{2}\cdot$ 青年及儿童、老年患者； $\textcircled{3}$ 甲状腺手术后复发，又不适

用于 $\boldsymbol{^{131}\mathrm{I}}$ 治疗者； $\textcircled{4}$ 手术前准备； $\textcircled{5}$ 伦为 $\boldsymbol{^{131}\mathrm{I}}$ 治疗的辅助治疗。

常用硫脲类药物，主要为咪唑类和硫氧嘧啶类，前者的代表药物是甲巯咪唑（methimazole，MMI），后者的代表药物是丙硫氧密啶（pmpylthiouracil,PTU）。PTU通过抑制 $5^{\prime}$ 脱碘酶活性而减少外周组织 $\mathrm{{T_{4}}}$ 转化为 $\mathrm{T}_{3}$ ，但肝毒性大于MMII，故除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。

（二)β受体阻滞剂

该类药物通过阻断靶器官的交感神经肾上腺能受体的活性，达到抑制儿茶酚胺升高的作用，改善烦躁、怕热、多汗、心动过速、肌肉震颤等症状。另外，还能抑制外周组织 $\mathrm{{T_{4}}}$ 转换为 $\mathrm{T}_{3}$ ，阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。适用于老年患者或静息C率 ${\tt>}90\ $ 或合并心血管疾病患者。

甲亢的常见治疗药物见表1。

表1甲状腺功能亢进症的药物治疗

|药物种类|用药指征|首选药物|备选药物| |---|---|---|---| |抗甲状腺| 适用于各种类型的甲状腺 功能亢进症 | 甲巯咪唑、丙 硫氧密啶 || |药物|||| | β受体阻 带剂 | 老年患者或静息心率超过 90次/min或合并心血管 疾病患者 |普萘洛尔|美托洛尔|

三、治疗药物[3-4]

（一）甲巯咪唑（MIMII）

1.药物分类：抗甲状腺药物。

2.用药目的：甲亢的药物治疗，尤其适用于年轻患者及伴或不伴轻度甲状腺增大(甲状腺肿)的患者；用于各种类型甲亢的手术前准备；用于甲亢患者采用放射性碘治疗前的准备用药，以预防治疗后出现甲状腺毒性危象；用于甲亢放射性碘治疗后间歇期的治疗；用于甲状腺手术后复发，又不适于用放射治疗者；用于治疗妊娠期妇女Graves病引起的甲状腺毒症；用于治疗药物引起的甲状腺毒症。

3.禁忌证：禁用于对本药或其他硫脲类衍生物或其辅料过敏者，中到重度中性粒细胞减少者，非甲亢导致的胆汁淤积症患者，曾接受本药或PTU治疗后出现粒细胞缺乏或严重骨髓抑制或急性胰腺炎者，以及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理：用药后可能出现过敏性皮肤反应，表现为瘙痒、皮疹等，多数可自行缓解，如为轻微、散在的皮疹可考虑联用抗组胺药物治疗，

如治疗效果不佳或进一步加重应考虑停药，改 $\boldsymbol{^{131}\mathrm{I}}$ 或手术治疗。还可能出现关节痛（可能在治疗数月后出现）、味觉减退、恶心、呕吐、上腹部不适、头晕、头痛等。可引起肝功能异常和白细胞减少等全身不良反应，发生不能耐受不良反应时应停药就医。如基线转氨酶 ${>}3\sim5$ 倍正常值上限（upperlimitofnormal，ULN），避免使用ATD治疗，建议转上级医院，进一步检查肝功能异常的原因，接受相应治疗，并根据病情决定下一步治疗方案。

5.剂型和规格：片剂， $5~\mathrm{mg/}$

6.用法和用量：口服，餐后顿服。

（1）成人：

$\textcircled{1}$ 甲亢：口服给药，初始剂量为 $20\sim40~\mathrm{mg/d}$ 分1～2次服用。若病情在2～6周得到改善，可逐步减量至维持剂量。之后1～2年内的剂量为 $10\;\mathrm{mg/d}$ 。若病情需要可与甲状腺激素同服。

$\textcircled{2}$ 甲亢术前准备：强烈推荐甲亢术前行ATD治疗，甲状腺功能应控制在正常状态。术前加用碘剂以使甲状腺组织固定，手术前1d停药。

$\textcircled{3}$ 放射性碘治疗前及治疗后的间歇期治疗：口服给药，视患者病情酌情给药。

$\textcircled{4}$ 长期抗甲状腺治疗（病情不能缓解，且不能采用常规治疗措施的情况）：口服给药，给予尽可能低的剂量，通常为 $2.5\sim10~\mathrm{mg/d}$ ，可合用或不合用少量的甲状腺激素。

(2)儿童：初始剂量根据疾病严重程度决定， $0.3\!\sim\!0.5\;\mathrm{mg}^{\bullet}\mathrm{kg}^{-1}^{\bullet}\mathrm{d}^{-1}$ 维持剂量为 $0.2\!\sim\!0.3\mathrm{~mag}^{\bullet}\mathrm{kg}^{-1}{\bullet}\mathrm{d}^{-1}$ 根据需要加用甲状腺激素治疗。

7.药物代谢动力学：口服后由胃肠道迅速吸收，吸收率为 $70\%\sim80\%$ ，广泛分布于全身，集中于甲状腺，在血液不和蛋白质结合，半衰期约生物学效应能持续相当长时间。主要经尿液排泄。易通过胎盘并能经乳汁分泌。

8.药物相互作用：接受稳定剂量的洋地黄苷、茶碱、β肾上腺素受体阻断药治疗的甲亢患者，使用MMI和恢复至甲状腺功能正常状态时，可能升高血清洋地黄的水平，需减少洋地黄苷的剂量；碘不足时可增加甲状腺对本药的反应性，而碘过量时可降低甲状腺对本药的反应性；与硫脲类ATD之间存在交叉过敏反应。

（二）丙硫氧嘧啶（PTU）

1.药物分类：抗甲状腺药。

2.用药目的：适用于各种类型的甲亢，尤其适用于以下情况：病情较轻，申状腺轻至中度肿大患

者；年龄 ${<}20$ 岁、妊娠甲亢、年老体弱；合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，不适宜手术或放射性碘治疗者、手术后复发而不适于放射性碘治疗者；作为放射性碘治疗时的辅助治疗。

3.禁忌证：禁用于严重肝功能损害者，白细胞严重缺乏者，对硫脲类药物过敏者。

4.不良反应及处理：多发生在初始用药的前2个月。头痛、眩晕，关节痛，唾液腺和淋巴结肿大以及胃肠道反应比较常见。也会有皮疹、药热等过敏反应，警惕个别患者可发展为剥落性皮炎以及黄痘和中毒性肝炎。外周血白细胞数降低，如出现粒细胞缺乏，中性粒细胞计数 $\mathord{\cdot<}1.5\mathord{\times}10^{9}/\mathrm{L}$ 时，应立即停药，老年患者发生血液不良反应的危险性增加。

5.剂型和规格：片剂， $50~\mathrm{mg/} $ $,100~\mathrm{mg/}$

6.用法和用量：一日剂量分次口服，间隔时间尽可能平均。剂量根据病情随时调整。

（1）成人：

$\textcircled{1}$ 甲亢：起始剂量一般为 $300~\mathrm{mg/d}$ ，视病情轻 $150\sim400~\mathrm{mg/d}$ ，最大量 $600\ \mathrm{mg/d}$ ，分3次口服。病情控制后逐渐减量，每2～4周减药1次，维持剂量为 $50\sim100~\mathrm{mg/d}.$ 。治疗过程中出现甲状腺功能减退或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素或甲状腺片。

$\textcircled{2}$ 甲状腺危象： $400\sim800~\mathrm{mg/d}$ 用，疗程一般不超过1周。

$\textcircled{3}$ 甲亢术前准备： $100~\mathrm{mg/} $ $\setminus3\sim4$ 次/d，使甲状腺功能恢复到正常或接近正常，然后加服2周碘剂再进行手术。

(2)儿童：起始剂量为按体重 $4~\mathrm{mg}\!\cdot\!\mathrm{kg}^{-1}\!\cdot\!\mathrm{d}^{-1}$ 次口服，维持量酌减。

7.药物代谢动力学：口服易吸收，分布于全身，服药后 $20\sim30~\mathrm{min}$ 达甲状腺。 $60\%$ 在肝内代谢。血浆清除半衰期为 $2\:\mathrm{h}$ 。可通过胎盘和乳汁排出。

8.药物相互作用：与口服抗凝药合用可致抗凝疗效增加；磺胺类、对氨基水杨酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、妥拉唑林、维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 、磺酰脲类等都有抑制甲状腺功能和致甲状腺肿大的作用，故合用时需注意；高碘食物或药物的摄入可使甲亢病情加重，故在服用本品前应避免服用碘剂。

（三)普萘洛尔

1.药物分类：非选择性β受体阻滞剂。

2.用药目的：改善心动过速、心悸、烦躁多汗等症状，减少外周组织中 向T转变。主要用于甲状腺危象或危象先兆；甲状腺次全切除术的术前准

备；对病情较重的甲亢患者在抗甲状腺药物或放射性碘治疗尚未起效前用于控制症状。

3.禁忌证：禁用于支气管哮喘，心原性休克，窦性心动过缓和二、三度房室传导阻滞，急性心力衰竭，除非心力衰竭是由普萘洛尔可治疗的心律失常所弓起。

4.不良反应：多数不良反应轻而持续时间较短，不需要停药。可能出现眩晕、神智模糊（尤见于老年人）、精神抑郁、反应迟钝等中枢神经系统不良反应；头昏（低血压所致)；心动过缓（ ${<}50$ 较少见的有支气管痉挛及呼吸困难、充血性心力衰竭；更少见的有发热和咽痛（粒细胞缺乏）、皮疹（过敏反应）、出血倾向（血小板减小）。不良反应持续存在时，需格外警惕雷诺征样四肢冰冷、腹泻、倦怠、眼口或皮肤十燥、恶心、指趾麻木、异常疲乏等。

5.剂型和规格：片剂， $10\;\mathrm{mg/}$

6.用法和用量：口服。

（1）甲充： $10\sim20~\mathrm{mg/}$ 次、3次/d。

(2)甲状腺危象： $60\sim80~\mathrm{mg/}$ 次、1次 $/4\mathrm{~h~}$

(3)甲亢术前准备：口服， $20\sim40~\mathrm{mg/}$ 次、1次 $/6\,\mathrm{h}$ 必要时加量，直到甲亢症状控制、心率降至正常范围。手术当日清晨还需服药1次，手术后需继续服用数日；以后根据病情逐渐减量，如病情稳定，可在1周后停药。剂量较大时注意可能发生直立性低血压。

7.药物代谢动力学：口服后胃肠道吸收较完全 $(90\%)$ ），广泛地在肝内代谢，生物利用度约 $30\%$ 口服药后 $1\sim2\mathrm{~h~}$ 达血药浓度峰值，半袁期为 $2\sim3\mathrm{~h~}$ 经肾脏排泄，不能经透析排出。能透过血-脑屏障和胎盘，进人乳汁。

8.药物相互作用：与利血平、单胺氧化酶抑制剂、氟哌啶醇合用可致低血压；与肾上腺素、苯福林或拟交感胺类药物合用，可引起显著高血压、心动过缓，也可出现房室传导阻滞；与洋地黄、钙拮抗剂合用时，要干分警惕对心肌和传导系统的抑制；与异内肾上腺素或黄嘌呤合用，可使后者疗效减弱；氢氧化铝、酒精可降低普萘洛尔的吸收；苯妥英钠、苯巴比妥和利福平可加速普萘洛尔清除，安替比林、茶碱类、西咪替丁、氯内嗪和利多卡因可降低普萘洛尔清除率；与甲状腺素合用导致T浓度降低；可影响血糖水平，故与降糖药同用时，需调整后者的剂量。

(四)美托洛尔

1.药品分类：选择性 $\upbeta_{1}$ 受体阻滞剂。

2.用药目的：支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用于普萘洛尔时可选用美托洛尔，适应证同普

萘洛尔。

3.禁忌证：禁用于心原性休克，病态窦房结综合征，二、三度房室传导阻滞，不稳定的、失代偿性心力袁竭（肺水肿，低灌注或低血压），有症状的心动过缓或低血压，美托洛尔不可用于怀疑急性心肌梗死者，即表现为心率 ${\kappa}45 $ ，PO间期 $\mathrm{>}0.24~\mathrm{s}$ 或收缩压< $100\;\mathrm{mmHg(1\;mmHg=0.133\;kPa)}$ 的患者，伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者，对本品中任何成分或其他B受体阻滞剂过敏者。

4.不良反应及处理：常与剂量有关。常见不良反应如疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、心动过缓、心悸、腹痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘。少见的不良反应有胸痛、体重增加、心力衰竭暂时恶化、睡眠障碍、感觉异常、气急、支气管哮喘或有气喘症状者可发生支气管痉挛。若发生严重不良反应或者不能耐受的不良反应，应停药就医。

5.剂型和规格：酒石酸盐片剂， $25\,\mathrm{\mg/}$ $50~\mathrm{mg/} $ $100~\mathrm{mg/}$

6.用法和用量：口服， $25\sim50~\mathrm{mg/} $ 次/d： $100\;\mathrm{mg/}$ 次、2次/d。

7.药物代谢动力学：生物利用度为 $40\%\sim$ $50\%$ 。服药后 达到最大的 受体阻滞作用，主要在肝脏由细胞色素P450（CYP)2D6代谢。血浆清除半袁期为 $3\sim5\mathrm{~h~} $ $5\%$ 的美托洛尔以原形由肾排泄，其余的均被代谢。

8.药物相互作用：抑制CYP2D6的药物（如奎尼」、特比萘分、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、塞来昔布、普罗帕酮和苯海拉明)可影响美托洛尔的血浆浓度，在开始上述药物治疗时应减低美托洛尔的剂量；若与西咪替丁或肼屈嗪合用，美托洛尔的血浆浓度会增加；美托洛尔应避免与巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米联合使用；与胺碘酮、1类抗心律失常药物、非留体类抗炎/抗风湿药（NSAID）、苯海拉明、地尔硫草、肾上腺素、奎尼丁、可乐定等药物合并使用时可能需要调整剂量。注意接受β受体阻滞剂治疗的患者应重新调整口服降糖药的剂量。

《基层医疗卫生机构合理用药指南》编写专家组：

组长：阙全程赵杰迟春花 副组长：张幸国张晓坚郭玉金 秘书长：梁淑红杨思

成员(按姓氏拼音排序)：巴桑拉姆(西藏自治区人民医院)；曹力（南昌大学第一附属医院)；陈步星（北京中医药大学第三附属医院)；陈孝（中山大学附属第一医院)；陈亚红（北京

大学第三医院)；陈英（广西壮族自治区人民医院)；迟春花（北京大学医学部）；杜光（华中科技大学同济医学院附属同济医院)；杜智敏(哈尔滨医科大学附属第二医院)；方晴霞（浙江省人民医院）；冯玫（山西白求恩医院）；高申（海军军医大学第一附属医院）；葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院)；龚志成（中南大学湘雅医院)；郭代红（解放军总医院)；郭瑞臣（山东大学齐鲁医院)；郭玉金(济宁市第一人民医院)；侯锐钢（山西医科大学第二医院)；胡欣（北京医院)；黄品芳(福建医科大学附属第一医院)；营凌燕（中国医科大学附属盛京医院）；姜玲（安徽省立医院）；江孙芳(中山大学附属中山医院);阚全程(郑州大学第一附属医院)；李焕德（中南大学湘雅二医院)；李丽（海南医学院第一附属医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘皋林（上海市第一人民医院)；刘景丰(福建医科大学孟超肝胆医院)；刘丽宏（首都医科大学附属北京朝阳医院)；刘世霆（南方医科大学南方医院)；刘小玲（内蒙古自治区人民医院）；卢海儒（青海省人民医院)；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院)；吕迁洲（复旦大学附属中山医院）；梅丹（北京协和医院)；缪丽燕(苏州大学附属第一医院)；齐晓勇(河北省人民医院)；史玲（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心)；宋金春（武汉大学人民医院)；隋忠国（青岛大学附属医院);孙洲亮(厦门大学附属第一医院)；童荣生(四川省人民医院)；王建华（新疆医科大学第一附属医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院)；文爱东(空军军医大学西京医院)；文友民（宁夏医科大学总医院)；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心)；武新安（兰州大学第一医院）；夏培元(陆军军医大学第一附属医院)；胥婕(北京大学第三医院)；杨华(复旦大学附属中山医院)；杨宏昕(内蒙古自治区人民医院)；杨婉花(上海交通大学医学院附属瑞金医院）；于倩（吉林大学中日联谊医院)；张健（上海交通大学医学院附属新华医院)；张鉴(山东省立医院)；张抗怀(西安交通大学第二附属医院);张抒扬(北京协和医院)；张伟(河南省人民医院)；张晓坚(郑州大学第一附属医院)；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院)；张永军（石河子大学医学院第一附属医院）；张玉（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；张志清（河北医科大学第二医院)；张志仁(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）；赵杰（郑州大学第一附属医院)；赵庆春(北部战区总医院);赵青威(浙江大学医学院附属第一医院)；郑志昌（贵阳医学院附属医院）；周云曙（中华医学会临床药学分会）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心)；左笑丛（中南大学湘雅三医院)

内分泌系统疾病合理用药指南编写组成员（按姓氏拼音排序）：曹力（南昌大学第一附属医院）；戴海斌（浙江大学医学院附属第二医院)；方晴霞（浙江省人民医院）；葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院)；龚志成（中南大学湘雅医院)；黄萍（浙江省人民医院)；黄育文（浙江大学医学院附属第二医院)；计成（南京大学医学院附属鼓楼医院）：姜玲（安徽省立医院)；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；

李红（浙江大学医学院附属邵逸夫医院)；林能明(杭州市第一人民医院）；刘静（甘肃省人民医院）；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院)；史玲（上海市普陀区卫生健康事务管理中心)；邢小燕（中日友好医院)；胥婕（北京大学第三医院）；颜小锋（浙江大学医学院附属第二医院)；杨思（浙江大学医学院附属第一医院)；杨秀丽（浙江省人民医院)；曾学军（北京协和医院)；张鉴（山东省立医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院)；张秀华（温州医科大学附属第一医院)；张昀（北京协和医院）)；赵青威（浙江大学医学院附属第一医院）；钟海利（南昌大学第一附属医院)；周子哗(温州医科大学附属第一医院)；朱兰（上海市斜土街道社区卫生服务中心)；朱洁瑾（杭州市第一人民医院）：左笑丛（中南大学湘雅三医院）

本指南执笔专家：黄萍审校专家：张幸国

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

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中华医学会杂志社

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