2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南解读

指南心血管内科· 冠心病与冠脉疾病 · 2024

一、对CCS的理解更加广泛深入

1.定义更为广泛：冠状动脉疾病是以动脉粥样硬化斑块在心外膜动脉阻塞性或非阻塞性堆积为特征的病理过程。新指南基于冠状动脉疾病病理生理学概念的扩展，提出了一个更为广泛的CCS定义，即CCS是指一系列与冠状动脉和（或）微循环慢性疾病相关的结构和（或）功能改变而引起的临床表现或综合征。这些改变可能引起短暂、可逆的心肌血液需求与供应不匹配，导致低灌注（缺血），通常（但并不总是）由运动、情绪或其他应激诱发，可以表现为心绞痛、其他胸部不适、呼吸困难或无症状。虽然CCS患者可能长期稳定，但是慢性冠状动脉疾病往往是渐进性的，随时都可能发展为急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）。

2.病理生理过程更为复杂：新指南对CCS病理生理学的理解更为深入，从大、中动脉固定狭窄、血流受限的简单模式过渡到一个更为复杂和动态的模式，明确了CCS可能由大血管和（或）微血管结构或功能障碍引起。在大血管水平，除了血流受限的固定粥样斑块狭窄，无明显管腔狭窄的弥漫性动脉粥样硬化病变也可能在应激状态下引起心肌缺血；心肌桥、先天性动脉畸形等结构异常或冠状动脉痉挛同样可能导致短暂性心肌缺血。在微血管水平，冠状动脉微血管障碍是CCS的一个普遍因素；功能性和结构性微循环障碍可以引起心绞痛和心肌缺血，在非阻塞性大、中冠状动脉疾病的患者中表现为心绞痛伴非阻塞性冠状动脉疾病（angina with non-obstructive coronary arteries，ANOCA）以及缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（ischaemia with non-obstructive coronary arteries，INOCA）。除此之外，患者的全身情况，如贫血、快速心律失常、心肌肥厚、纤维化也促进这种非急性心肌缺血的病理生理过程。

3.临床表现多样化：临床上，CCS包括：（1）伴有心外膜冠状动脉阻塞性病变，有反复发作的应激诱发的心绞痛或缺血症状的患者；（2）在无心外膜冠状动脉阻塞性病变的情况下，由于心外膜血管舒张异常或微血管功能/结构改变引起心绞痛或缺血的患者（即ANOCA/INOCA）；（3）ACS或冠状动脉血运重建术后非急性期患者；（4）患有缺血性或心血管代谢性非急性期心力衰竭患者；（5）无症状但在影像学检查中发现心外膜冠状动脉病变的患者。CCS患者的临床表现并非总是对应特定的病理生理学基础，患者的临床表现可能在不同类型的CCS以及ACS之间转换。

二、使用更精确的模型来预测阻塞性冠状动脉疾病发生的可能性

新指南建议使用风险因素加权临床可能性（risk-factor-weighted clinical likelihood，RF-CL）模型来预测阻塞性冠状动脉疾病的验前概率（Ⅰ，A）。RF-CL模型的变量包括性别、年龄、心绞痛症状以及危险因素的数量［ 1 ］，其中心绞痛症状评分替代了旧指南中“典型心绞痛”“非典型心绞痛”以及“非心原性/非心绞痛”这些可能引起误解的用语。与需要计算机计算的更高级的模型相比，RF-CL模型具有相似的诊断准确性［ 2 , 3 ］。

在RF-CL模型的基础上，新指南建议使用其他临床数据（如外周动脉检查、静息心电图、静息超声心动图、既往成像检查中是否存在血管钙化）来调整RF-CL模型得出的预测值（Ⅰ，C）。对于阻塞性冠状动脉疾病验前概率极低（≤5%）的患者，应考虑推迟进一步的诊断检测（Ⅱa，B）。对于阻塞性冠状动脉疾病验前概率低（>5%~15%）的患者，应考虑使用冠状动脉钙化积分对患者重新分类，以识别出更多冠状动脉钙化积分加权临床可能性极低（≤5%）的患者［ 4 ］（Ⅱa，B）；并可考虑通过运动心电图［ 5 ］和检测冠状动脉之外的其他动脉血管是否存在粥样硬化性疾病［ 6 ］来调整验前概率的估计值（Ⅱb，C）。

三、强调功能学和腔内影像学在评估和治疗中的作用

1.心外膜冠状动脉狭窄严重程度的功能性评估：新指南建议在侵入性冠状动脉造影期间，对直径中度狭窄的非左主干病变进行功能严重程度评估，以指导血运重建的决策（Ⅰ，A），可以使用的参数包括冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）、瞬时无波形比值（显著性阈值分别为≤0.8、≤0.89）（Ⅰ，A）或定量血流分数（显著性阈值≤0.8）（Ⅰ，B）。此外，应该考虑使用冠状动脉血流储备、充血性狭窄阻力指数、冠状动脉血流容量作为补充（Ⅱa，B）；可以使用静息状态下有创测量的远端冠状动脉压力与主动脉压力比值、舒张压比、相对血流储备或血管造影衍生的血管FFR作为替代参数（Ⅱb，C）。

2.手术风险和术后结局的评估：对于解剖结构复杂的病变，尤其是左主干、真分叉和长段病变，新指南推荐行腔内影像学（血管内超声或光学相干断层成像）指导下的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）（Ⅰ，A）。推荐使用冠状动脉内压力测定（FFR或瞬时无波形比值）或定量血流分数指导多支血管病变患者介入治疗的病变选择（Ⅰ，A）；应该考虑在手术结束时使用FFR、瞬时无波形比值或定量血流分数识别持续性心绞痛以及后续临床事件高风险的患者（Ⅱa，B），同时也可识别潜在的需要进一步PCI治疗的病变（Ⅱb，B）。

四、基于新的证据提出新的药物适应证和选择

1.抗血栓治疗：单药治疗中氯吡格雷地位显著提升。对于既往有心肌梗死或PCI史的CCS患者，新指南推荐每日75 mg氯吡格雷作为阿司匹林单药治疗的安全有效替代方案（Ⅰ，A）。氯吡格雷相较于阿司匹林在CCS患者二级预防中的有效性和安全性已经在多个随机临床研究的共计29 000例患者中进行了验证［ 7 , 8 ］。CAPRIE研究共纳入新发缺血性卒中（6个月内）、心肌梗死（35 d内）或有症状的外周动脉疾病患者19 185例，随机分为阿司匹林325 mg/d组或氯吡格雷75 mg/d组，平均随访1.91年；结果显示，氯吡格雷组缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡累积风险比阿司匹林组低8.7%，胃肠道出血风险低25%，胃部不适风险低15% ［ 9 ］。HOST-EXAM研究入组了5 530例PCI术后6~18个月双联抗血小板治疗无事件的患者，其中72%的患者初始临床表现为ACS，28%为CCS ［ 10 ］；在PCI术后2年随访时，与阿司匹林组相比，氯吡格雷组全因死亡、非致死性心肌梗死、ACS再入院、卒中以及出血学术研究会（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）≥3型出血复合终点的发生率较低（5.7%比7.7%），并且氯吡格雷的治疗优势持续至5.8年［ 11 ］。基于以上研究结果，有心肌梗死病史以及PCI术后的长期单药治疗中，氯吡格雷相比阿司匹林显著降低缺血及出血事件风险，且具有长期获益，获得指南推荐。

2.降脂目标及药物推荐：新指南在血脂管理目标上做出了新的调整，明确了CCS患者降脂治疗的目标为低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）<1.4 mmol/L并且与基线相比降低≥50%（Ⅰ，A）。对于最大耐受剂量他汀类药物治疗下2年内出现第二次血管事件的患者，可考虑更低LDL-C目标值<1.0 mmol/L（40 mg/dl）（Ⅱb，B）。

药物推荐方面，建议对所有CCS患者采用最高耐受剂量的高强度他汀类药物，以达到LDL-C目标（Ⅰ，A）。最大耐受剂量的他汀治疗不达标时，建议与依折麦布联合使用（Ⅰ，B）。最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗，LDL-C仍然未能达标的患者，推荐联合使用前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（Ⅰ，A）。除了以上3大类药物之外，新指南中增加了贝派地酸治疗的推荐。

贝派地酸是一类新型非他汀口服胆固醇合成抑制剂，其作用靶点在HMG CoA还原酶上游水平的ATP柠檬酸裂解酶，通过甲戊二羟酸途径抑制肝脏胆固醇合成，同时也上调肝细胞表面LDL-C受体，促进LDL-C被肝脏吸收。贝派地酸单药治疗可以使LDL-C降低约18%，与依折麦布联合治疗，可以使LDL-C降低38%。CLEAR Outcome研究结果显示了贝派地酸治疗的心血管获益［ 12 ］。新指南推荐对于他汀类药物不耐受并且依折麦布治疗未达标的患者，联合使用贝派地酸（Ⅰ，B）。对于最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布联合治疗LDL-C仍未能达标的患者，应考虑联合使用贝派地酸（Ⅱa，C）。

3. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂：越来越多的证据显示，SGLT2抑制剂和胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂能够降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险，具有降糖治疗之外的心血管获益［ 13 , 14 ］。因此，新指南推荐对于合并2型糖尿病的CCS患者，无论其基线和目标糖化血红蛋白如何，也无关降糖药物的使用情况，均建议使用具有心血管获益的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂（Ⅰ，A）。

对于非糖尿病的患者，SELECT研究评估了GLP-1受体激动剂周制剂司美格鲁肽对超重或肥胖患者心血管结局的作用［ 15 ］。研究纳入了年龄≥45岁，有心肌梗死、卒中或症状性外周动脉疾病病史且体重指数≥27 kg/m 2的患者，结果显示与安慰剂相比，每周1次2.4 mg司美格鲁肽皮下注射，可以使主要心血管不良事件（包括心血管死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死）风险下降20%。因此，新指南推荐对于没有糖尿病但超重或肥胖的CCS患者（体重指数>27 kg/m 2），应该考虑使用GLP-1受体激动剂司美格鲁肽以降低心血管死亡率以及心肌梗死或卒中风险（Ⅱa，B）。

4.抗炎治疗：秋水仙碱是一种口服抗炎药物。2019年COLCOT研究结果发布，此项研究的主要目的是确定长期使用0.5 mg/d的秋水仙碱治疗是否能够减少心肌梗死患者的主要心血管事件［ 16 ］。结果显示，秋水仙碱组心血管死亡、复苏性心脏骤停、非致死性心肌梗死、非致死性卒中以及不稳定心绞痛驱动的血运重建的复合终点发生风险比安慰剂组低23%。随后的LODOCO2研究结果显示，与安慰剂组相比，低剂量秋水仙碱组动脉粥样硬化性CCS患者心血管死亡、自发性心肌梗死、缺血性卒中或缺血驱动的血运重建复合终点的发生率低31% ［ 17 ］。一项纳入了12 000例动脉粥样硬化性冠状动脉疾病患者的荟萃分析也显示，与安慰剂相比，秋水仙碱治疗能够降低患者心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛驱动的血运重建风险，但是心血管死亡、全因死亡没有明显差异［ 18 ］。基于以上研究结果，新指南推荐对于动脉粥样硬化性CCS患者，应考虑使用低剂量秋水仙碱（0.5 mg/d），以降低心肌梗死、卒中风险以及对血运重建的治疗需求（Ⅱa，B）。

除了以上内容之外，新指南关注ANOCA/INOCA，制定诊疗路径，规范临床管理；细化了血运重建部分，强调医患共享决策的理念，根据患者的个人情况、冠状动脉解剖结构、手术因素、左心室射血分数、偏好和预期结果等选择最合适的血运重建方式，以改善患者症状及预后。对于患者的长期随访和管理，明确提出指南指导的药物治疗是有效管理CCS和预防后续心血管事件的关键。建议简化用药方案（如使用固定剂量的药物组合），以提高患者对药物治疗的依从性（Ⅰ，B）等。

综上所述，2024年ESC的CCS最新管理指南体现了冠状动脉疾病管理领域的重大进步，尤其是在对疾病病理生理学机制的理解、风险评估、诊断方法以及治疗策略方面更加深入、精准和细化，更有助于临床上实现准确诊断和个体化治疗。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

编辑：范姝婕

审核：范姝婕

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2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南解读. 2024.