糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识（2025版）

专家共识 内分泌科 · 2025 · 中华糖尿病杂志

摘要

糖尿病肾脏病（DKD）是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，是糖尿病患者常见且严重的慢性并发症之一，也是导致终末期肾病（ESKD）的主要原因。尽早准确地诊断DKD并评估其进展风险，对于糖尿病患者的分类管理与个性化治疗具有重要的临床意义。目前，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）是 DKD 诊断的主要依据。随着分子生物学技术的发展，探索具有更高灵敏度和特异度的新型生物标志物对 DKD的早期筛查及预后评估具有重要的临床应用价值。为了帮助临床医师和其他医疗专业人员更好地识别和管理DKD，国内多位糖尿病和肾脏病领域专家组成《糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识》编写组，参考国内外最新的研究成果和指南，结合我国的实际情况，撰写了《糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识（2025版）》。内容涵盖DKD的定义、危险因素、诊断标准、传统筛查与评估指标、新型生物标志物、筛查流程、筛查后管理等方面的内容，旨在为临床提供诊疗指导，以期提高DKD的早期诊断率，优化疾病管理策略，最终改善患者预后。 糖尿病是危害公众健康的慢性代谢性疾病 ［ 1-2 ］ ，糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病患者常见且严重的慢性并发症之一，晚期可能出现严重的肾功能衰竭危及患者生命。研究结果显示，慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）在糖尿病患者中的发病率较高。根据国际糖尿病联盟2021年的报告，预计到2045年，全球成人糖尿病患者人数将从 5.37 亿增加至 7.83 亿，20%~ 40% 的糖尿病患者会发展为 DKD ［ 3 ］ 。自 2011 年以来，我国住院患者中DKD已经超过肾小球肾炎，成为 CKD 的首要病因 ［ 4-5 ］ 。中国肾脏病网络 2016 年度数据报告显示，我国住院患者中 CKD 的最常见原因是DKD（26.7%） ［ 6 ］ 。中国研究数据服务平台数据显示，2022年我国新发血液透析患者中，DKD占比已超过了原发性肾小球肾炎，成为血液透析的第一大病因。DKD 的危害不容忽视，不仅会引起慢性肾功能不全，导致终末期肾病（end stage kidney disease，ESKD），需要进行透析治疗或肾移植［ 7 ］ ，还会增加患者心脑血管疾病发生的风险，严重影响患者生活质量，增加死亡率。因此，目前DKD已经成为我国CKD防治的重点。 DKD 早期症状隐匿，一旦进展至大量蛋白尿，即尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin‑to‑creatinine ratio，UACR）≥300 mg/g，发展至 ESKD 的速度明显增加，约为其他肾脏病变的 14 倍 ［ 8 ］ 。通过早期筛查，早期发现并及时干预是延缓 DKD 进展最有效的方式。目前肾穿刺病理检查是肾病诊断的“金标准”，然而其存在出血、感染等风险，不宜在糖尿病患者中进行广泛筛查。因此，运用无创手段早期发现和诊断 DKD 并及时干预，对于改善患者的预后至关重要。 为了帮助临床医师和其他医疗专业人员更好地识别和管理 DKD，国内多位糖尿病和肾脏病领域专家组成《糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识》编写组，参考国内外最新的研究成果和指南，结合我国的实际情况，撰写了《糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识（2025 版）》，力求具有科学性、实用性和可操作性。内容涵盖 DKD 的定义、危险因素、诊断标准、传统筛查与评估指标、新型生物标志物、筛查流程、筛查后管理等方面的内容，旨在通过规范 DKD 早期筛查流程和管理策略，提供一套系统的、科学的诊断标准和筛查方法，推动DKD早期筛查和管理工作的规范化发展。 本共识证据质量及推荐强度参考临床指南制定中推荐意见分级的评估、制定及评价（grading of recommendations assessment， development and evaluation，GRADE）方法 ［ 9 ］ ，证据质量由高到低分为 A、B、C、D共4个级别（表1）。

DKD概述

要点提示： 1.糖尿病肾脏病（DKD）是指由糖尿病引起的肾脏结构损伤和功能障碍，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 和（或）估算肾小球滤过率（eGFR） 二、病理诊断 肾活检病理是诊断 DKD的金“标准”。当不能依据病史、临床特征作出诊断或难以排除其他原因引起的 CKD时，建议行肾活检病理检测明确诊断。如果存在导致 CKD 的其他全身性疾病，或不存在视网膜病变（尤其是在 T1DM 患者中）或具有糖尿病不常见的 CKD 体征（如肾小球源性血尿、eGFR 短期内快速下降等）时，应考虑糖尿病以外的 CKD原因。 2010年美国肾脏病理学会根据肾脏组织光学显微镜、电子显微镜及免疫荧光的改变制定了 DKD肾小球病理分级标准，将肾小球损伤分为4级（表 3） ［ 32 ］ 。同时，对肾小管间质和血管病变程度进行了半定量评估，肾小管和间质病变根据肾小管萎缩程度、炎症细胞浸润和肾间质纤维化的范围进行评分；肾血管的损伤根据小血管透明变性和大血管动脉粥样硬化进行评分（表 4） ［ 32 ］ 。以上分型及评分在T1DM及T2DM同样适用。 表3 DKD肾小球病变分级标准\n\n \n 表3 DKD肾小球病变分级标准\n \n \n 分级\n 描述\n 分型标准\n \n \n I级\n 单纯肾小球基底膜增厚\n 光学显微镜下无或轻度特异性改变; 电子显微镜下肾小球基底膜厚度":女性>395nm,男性>430nm(年龄≥9岁); 不符合Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级特征\n \n \n Ⅱa级\n 轻度系膜基质增宽\n >25%的肾小球轻度系膜基质增宽;不符合Ⅲ或Ⅳ级特征\n \n \n Ⅱb级\n 重度系膜基质增宽\n >25%的肾小球重度系膜基质增宽;不符合Ⅲ或Ⅳ级特征\n \n \n Ⅲ级\n 结节性硬化(Kimmelmelistiel-Wilson结节)\n 肾小球系膜区至少可见1个Kimmelmeltiel-Wilson结节;不符合Ⅳ级特征\n \n \n Ⅳ级\n 晚期糖尿病肾小球硬化\n 超过50%的肾小球出现球性硬化,同时存在I~Ⅲ级病理病变\n \n\n\n注:DKD为糖尿病肾脏病。"肾小球基底膜厚度以电子显微镜下直接测量为准,其他肾小球基底膜测量方法亦可参考本数值\n

DKD的早期筛查与评估

1. 病程≥5 年的 1 型糖尿病（T1DM）患者和所有 2型糖尿病（T2DM）患者在确诊时就建议开始进行糖尿病肾脏病（DKD）的早期筛查（A） 2.估算肾小球滤过率（eGFR）是评估肾小球滤过功能的重要指标，推荐采用 2021 年慢性肾脏病流行病学协作（CKD‑EPI）公式，根据血肌酐、年龄和性别估算肾小球滤过率（A） 3. 尿白蛋白是评估肾小球损伤的重要指标，推荐采用随机尿液样本测定尿白蛋白，同时检测尿肌酐对白蛋白进行校正，即尿白蛋白/肌酐比值（UACR）（A） 4. 糖尿病视网膜病变（DR）是 DKD 诊断的重要依据，但DR并非诊断T2DM导致的DKD的必备条件（B） DKD 早期筛查是指对糖尿病患者进行多项临床指标检测，依据检测结果制定个性化的监测计划，并尽早识别 DKD 以进行有效管理。通过在早期阶段及时干预，不仅能够延缓甚至逆转疾病的发生与进展，还能显著降低 ESKD 的发生率。因此，早期筛查是减少DKD发生及改善患者预后的核心手段。 一、早期筛查目标人群及时机 T1DM患者通常在诊断5年后可能出现尿白蛋白水平的升高，而T2DM患者的发病时间通常难以确定，在诊断糖尿病时即可能有尿白蛋白升高 ［ 33-34 ］ 。因此，建议病程≥5 年的 T1DM 患者和所有 T2DM患者在确诊时开始进行DKD的筛查 ［ 26 ］ 。 二、目前的筛查评估指标 （一）eGFR 1.临床价值：eGFR是评估肾功能（尤其是肾小球滤过功能）的重要指标，在CKD及DKD的诊断和监测中具有重要作用。推荐成人患者（≥18 岁）使用酶法检测血肌酐水平，采用 2021 年慢性肾脏病流行病学协作（CKD‑EPI）公式，根据血肌酐、年龄和性别估算肾小球滤过率 ［ 35 ］ 。使用该公式当 eGFR\n \n 表5 DKD早期筛查新型生物标志物的潜在应用价值\n \n \n 标志物名称\n \n \n 潜在应用价值\n \n \n 结合珠蛋白[48-51,53-54]\n \n 肾小管、肾小球\n DKD早期预测与诊断\n \n \n 胱抑素C[59-64]\n \n 肾小管\n DKD早期预测与诊断、疾病进展监测\n \n \n 视黄醇结合蛋白[65-69]\n \n 肾小管\n DKD早期预测与诊断\n \n \n N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶[70-71]\n \n 肾小管\n DKD早期预测与诊断\n \n \n β2-微球蛋白[72-73]\n \n 肾小管\n DKD早期预测与诊断\n \n \n α1-微球蛋白[73-75]\n \n 肾小管\n DKD早期预测与诊断\n \n \n 转铁蛋白[76-81]\n \n 肾小球\n DKD早期预测与诊断、预测白蛋白尿发生\n \n \n 免疫球蛋白G[78,82-83]\n \n 肾小球\n DKD早期诊断、预测白蛋白尿发生、疾病进展监测\n \n \n 注: DKD为糖尿病肾脏病\n \n\n\n 二、其他新型标志物 1. 肾损伤分子‑1（kidney injury molecule‑1， KIM‑1）：是一种Ⅰ型跨膜糖蛋白，在肾脏主要表达于肾脏近曲小管上皮细胞中。生理情况下其表达量较低，当肾脏受损时其表达可明显增加。血浆和尿液 KIM‑1 水平均与 DKD 发生发展相关 。ACCORD 研究和 NEPHRON‑D 队列研究结果显示，基线血浆 KIM‑1 水平升高与肾功能进行性下降（eGFRcr‑cys 年降幅≥3.3%），进展至 CKD 3 期及发生 ESRD的风险显著相关，且这种关联独立于肾小球损伤标志物（如尿白蛋白、IgG2）及其他临床因素，提示其可作为DKD进展的预测指标 ［ 84 ］ 。同时，血浆 KIM‑1 与 T2DM 患者早期肾功能下降风险增加独立相关（OR 值为 1.41，95%CI 1.13~1.75） ［ 85 ］ 。此外，尿液 KIM‑1 也具有预测 DKD 进展的价值。在 T2DM 患者中，尿液 KIM‑1 水平升高与 eGFR 降低呈负相关，有助于早期评估T2DM患者的肾脏疾病 ［ 76,85-87 ］ 。在 DKD 早期，尿液 KIM‑1 可能是与白蛋白尿相关的独立因素 ［ 88 ］ 。 2.肿瘤坏死因子受体 1 和 2（tumor necrosis factor receptor，TNFR‑1/2）：TNFR‑1/2是肿瘤坏死因子‑α 的循环受体，通过参与炎症反应在 DKD 发生发展中发挥重要作用。研究显示，血浆 TNFR‑1/2与糖尿病患者早期肾功能下降的风险密切相关 ［ 85 , 89 ］ 。对 2 553 例正常白蛋白尿的 T2DM 患者随访了 6.1 年（中位随访时间）后发现，基线血浆 TNFR‑1 （HR 值为 4.2， 95%CI 1.8~9.6） 和 TNFR‑2（HR 值为 2.3，95%CI 1.5~3.6）水平倍增与肾脏结局风险显著升高独立相关 ［ 90 ］ 。研究显示， TNFR‑2 最高四分位数的 T1DM 患者随访 12 年后， eGFR 图1 DKD早期筛查评估流程图

尿液生物标志物实验室检测方法

患者自行收集尿液标本，并记录收集尿液的时间。避免在感染期（尤其是泌尿系统感染）、发热、运动、手术、高蛋白饮食后等可能影响检测结果的时期收集标本，女性应同时注意避免在月经期留尿。推荐留取清晨空腹且运动前的晨尿，留样容器必须确保洁净、无渗漏、不含防腐剂且便于运输。 标本送至实验室后建议将尿液样本离心（3 000 r/min，10 min）后再进行检测。送检样本应尽量在 2 h内完成检测，如无法在 2 h内完成检测，建议置于2~8 ℃冰箱保存，但各蛋白具体保存时间需提前进行稳定性评估。 指标检测推荐使用自动化设备在实验室完成，并按照检测说明书操作，严格进行质量控制，以确保结果的可靠性。对于尿液中检测蛋白浓度过高超出检测范围时，应对样本进行稀释后再检测，必要时对可疑样本进行重复检测。建议尿液标志物检测采用尿肌酐进行校准。

DKD筛查后管理

1. 对于已确诊糖尿病肾脏病（DKD）的患者，应立即进行估算肾小球滤过率（eGFR）分期及尿白蛋白分级（C），并根据风险分层决定监测频率（B） 2. 当 eGFR16.7 mmol/L或5 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹］与 CKD 并发症、ESKD进展和死亡风险密切相关 ［ 97-98 ］ 。UACR异常（≥30 mg/g）可早于 eGFR 下降，对于提示肾单位及血管内皮损伤、预测早期 CKD 进展及心血管风险更为敏感。此外，定期进行心电图检查和心脏超声，评估心脏功能和心血管疾病风险。同时应注意其他并发症筛查和管理，每年进行 1 次眼底检查，早期发现和治疗 DR；每年进行 1次神经功能检查，评估周围神经病变和自主神经病变的情况；每年进行 1 次生化检查，包括肝功能、肾功能、电解质、尿酸等。对于有肾功能损伤的患者，应定期监测钾、钠、钙、磷等电解质水平以及酸碱平衡状态。 4.药物治疗：以控制血糖、血压、血脂达标及减少尿蛋白为主要目标。T1DM 患者的血糖控制以胰岛素为基础，T2DM伴DKD患者的血糖药物管理推荐首选具有心肾获益证据的降糖药，如钠‑葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂 （sodium‑glucose co‑transporter 2 inhibitor，SGLT2i）、胰高糖素样肽‑1 受体激动剂（glucagon‑like peptide‑1 receptor agonist，GLP‑1RA），以减少肾脏疾病进展和心血管事件。eGFR≥20 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者，推荐使用具有心肾获益证据的 SGLT2（i 如达格列净 ［ 99 ］  、恩格列净 ［ 100 ］  ），并在耐受的情况下继续治疗，直到开始透析或移植。eGFR≥15 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹ 的患者，推荐使用有心肾获益证据的长效GLP‑1RA （如司美格鲁肽、利拉鲁肽等 ［ 101 ］ 。 ）。FLOW研究结果显示 ，在 UACR 为 100~500 mg/g 且 eGFR 为 25~ 75 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中，使用司美格鲁肽 1.0 mg显著降低肾脏复合事件风险达24% ［ 102 ］ 。 优化血压控制有助于降低 CKD 的风险或延缓其进展，降低心血管风险 ［ 103 ］ 。建议 DKD 患者控制血压水平为 关注官微\n\n 杂志订阅\n\n 微信商务合作\n\n 技术与运营支持\n上海易慧睿思品牌管理咨询有限公司\n

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引用 / 出处

中华糖尿病杂志. 糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识（2025版）[S/OL]. 2025.