2014 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识

共识心血管内科· 心脏康复与其他 · 2014 · 中华心血管病杂志

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菌、对治疗反应好、无迁移感染或脓肿、无心内及心外并发症、无人工或左心系统瓣膜累及、赘生物<20mm、无严重免

2̂

7d仍存在菌血症;(3)三尖瓣赘生物>20mm致反复肺栓2̂ 塞,无论是否合并右心衰竭[68]

四、先天性心脏病IE

我国资料显示:IE病因中先天性心脏病占8%~15%(6],男性较女性稍高(2%~18%)[1.70]。先天性心脏病

是青壮年IE的主要病因。

1.先天性心脏病类型与发生IE的危险程度:危险性较

全、室间隔缺损、主动脉缩窄、马方综合征并主动脉瓣关闭不全和法洛四联症。其次为:二尖瓣脱垂、单纯二尖瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、原发孔房间隔缺损、人工心内植入物和矢曾有IE 史。单纯肺动脉瓣疾病、继发孔型房间隔缺损及手术纠正的心脏疾病(无人工植入物，术后6个月以上)危险性较小。若患者同时罹患多种心脏异常则IE的危险性也会

of infective endocarditis of the European Society of Cardiology

升高[71]。

2.致病微生物:病原微生物与后天性疾病相同葡萄球菌及链球菌感染最常见[72]。多见右心IE

3.诊断和处理:诊断、治疗及手术指征等均与其他原因导致的IE完全相同。

4.预防:(1)提高对高危先天性心脏病的筛查意识。CALChemotherapy[J]. J Antimicrob Chemother, 2012,67:269-289(2)保持良好的口腔卫生习惯,保持皮肤清洁。(3)在任何

静脉导管插入或其他有创性操作过程中严格无菌操作。

先天性心脏病完全的外科修补术可以降低IE的风险(73.74W五、妊娠合并IE

妊娠期IE的发病率约为0.006%[7];伴心脏瓣膜病或

为瓣膜关闭不全导致的心功能不全，其次为动脉栓塞m]。

1.诊断:妊娠孕妇IE的诊断标准与非妊娠人群相同。

高危孕妇在接受口腔科治疗时需预防性使用抗生素。在

宜监护胎心状况。

2.治疗:孕妇IE的治疗原则与非妊娠患者相同,但须考

法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠

guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever,

最佳手术时机是孕13周至28周之间;而对于孕26周以上的孕妇,拟进行体外循环下的瓣膜手术，建议在剖宫产后再施行外科手术[78]。

共识撰写组成员(按姓氏拼音排序):董吁刚黄峻刘小慧刘正印李光辉黎励文李为民李新立

件时抗菌治疗可缩短至2周:甲氧西林敏感的金黄色葡萄球卢永昕马爱群孙寒松王浩翁心华徐东杰杨杰孚张健赵红周京敏朱利平专家组成员(按姓氏拼音排序):白玲曹克将陈茂

2̂

疫抑制(CD4>200个/ml)。右心IE一般避免手术,手术适陈牧雷戴闺柱丁文惠董蔚方全方唯一应证为(IIa,C):(1)严重三尖瓣反流致右心衰竭,利尿剂效傅向华高炜高润霖葛均波葛志明顾复生果不佳;(2)病原菌难以根除(如真菌)或足够抗菌素治疗韩宏伟郭延松胡大一黄文军黄岚黄从新黄德嘉霍勇金玮柯元楠雷寒李先李勇李东野李贵华李小鹰李占全梁延春刘闺男马爱群廖玉华马长生马登峰马依形沈璐华孙健孙超峰孙英贤唐其柱万征

王华王江王圣王冬梅王贵松王建安吴彦吴平生吴书林吴学思吴宗贵杨杰孚杨天伦杨新春杨跃进杨志明叶平于波高的类型有:动脉导管未闭、主动脉瓣畸形、二尖瓣关闭不袁方张松张运张瑞岩张宇辉张月兰赵水平周欣

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(收稿日期:2014-07-08

(本文编辑:干岭)

·指南与共识.

DOI:10.3760/cma. j. issn.0253-3758.2014. 10.004

通信作者:李新立,Email:xinli3267@ yeah.net;黄峻,Email:

成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识

中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会

感染性心内膜(infective endocantitis,IE)的发生是一个

复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性

心内膜炎;瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成资生物;菌血

血症是IE发生的必要条件,器质性心脏病患者为IE高危易与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用等

免有创医疗检查和操作，如必须进行，要严格遵循无菌操作右心IE患病率增加。IE患病率我国尚缺乏确切的流行病学

数据，各国资料存在差异,欧洲为每年3/10万~10/10万,随

天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病，以及风湿免疫性疾病而

2:1,主要病因由以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因,最常长期服用糖皮质激素治疗者[2.7-10]，以及注射毒品的吸毒

适用的人群和手术:(1)有人工瓣膜或人工材料进行瓣感染居最前列[36]。本病死亡率高、预后差。

情,适合我国临床医师应用。心力衰竭学组认真学习近几年

疗方法的证据与推荐等级，经讨论和争论逐渐形成共识。学

管心脏超声检查、结肠镜;泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等

国各地广泛征求意见,并反复进行近2年的完善修改。该共

识的推出必定有助于提高我国对成人IE的诊治水平。

本共识按照国际通用方式，标示了应用推荐级别和证据

水平分级。推荐类别:I类为已证实和(或)一致认为有益

和有效;II类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证

据倾向于有效的为Ila类，尚不充分的为IIb类;类为已证

实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级:

证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级;

证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级;证据

来自小型研究或专家共识为C级。

感染性心内膜炎的预防

预防措施主要针对菌血症和基础心脏病两个环节。菌症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖2];病原菌感人群。

近十多年随着我国人口的老龄化,老年退行性心瓣膜病

预防和减少菌血症发生:一般措施是强调口腔、牙齿和患者增加，人工心瓣膜置换术、植入器械术以及各种血管内皮肤的卫生，防止皮肤黏膜损伤后的继发性感染。尽可能避检查操作的增加,IE呈显著增长趋势。静脉用药等又导致

规范。

预防性应用抗生素:对高危人群如各种心脏瓣膜病、先年龄升高,70~80岁老年人为每年14.5/10万,男女之比≥

见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌。美国则以葡萄球菌者,在做有创医疗检查和操作时需预防性应用抗生素。

感染增长率最高。我国从病例报告来看,链球菌和葡糖球菌

膜修复的患者;(2)曾患过IE的患者;(3)紫绀型先天性心本共识系由中华医学会心血管病学分会编写，由心力衰脏病未经手术修补者或虽经手术修补但仍有残余缺损、分流

竭学组负责实施。这是我国首部成人IE共识。学组确定的或瘘管、先天性心脏病经人工修补或人工材料修补6个月以编写目标是具有科学性和先进性，有中国特色,符合我国国内者,以及经外科手术和介入方法植入材料或器械后仍有残

余缺损者

国内外主要的IE指南，如欧洲心脏病学学会(ESC)指南、英适用的检查和操作:口腔科操作菌血症的发生率为

国抗生素学会指南以及我国儿科学的IE诊断标准等，认真10%~100%，故操作前30min需预防性应用抗生素

复习和分析了国内外相关的研究资料,评估了各种诊断和治(表1)。其他操作时的抗生素应用参考卫生部相关规定。

呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜;消化系统的胃镜、经食组建立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验以及病理学等多学科专家组成的撰写组,初稿形成后又在全检查，目前没有相关证据表明可引起IE,不推荐预防性使用抗生素。

表1口腔科风险性操作前抗生素预防应用的推荐

项目抗生素

用法

成人

儿童

青霉素不过敏阿莫西林或氨苄西林

2g口服或静脉50注射青霉素过敏克林霉素

600mg口服或

静脉注射20注

感染性心内膜炎的诊断

一、临床表现

huangj411@hotmail.com;杨杰孚,Email:yangjiefu2011@126.com

1.临床表现复杂多样:感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导

中443

echocardiography,TTE)及经食管超声心动图(transesophagea

现的人工瓣膜瓣周瘘(表3)。超声心动图的检查流程参见

介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节

炎、心包炎等。赘生物脱落后形成的栓子,经肺循环或体循理学检查是诊断IE的金标准，还可指导药物治疗。电子显

微镜检查敏感性高，但耗时且昂贵。直接免疫荧光及酶联免疫吸附测定法也可检测病原体[19]，但有待进一步试验确定口径、器官的侧支循环是否丰富等有关。小的栓子仅在尸检

时才发现。栓塞较大的血管可导致器官缺血或梗死。感染

性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延并形成脓肿;还可检测细菌种类。组织培养阴性的患者,PCR技术可快速可靠引起感染性血管炎或血管瘤,通常感染发生在脑动脉、肠系检测苛养及不可培养的IE病原体[2021]，原位PCR技术具有膜动脉、脾动脉、冠状动脉或肺动脉。

图1IE血培养微生物学诊断流程

2.临床表现差异很大:最常见表现是发热,多伴寒战、固定后其敏感性可能会降低。此外,PCR方法亦可用于检测

态患者的临床表现常不典型]，发热的发生率较低

IE的临床表现:(1)新出现的反流性心脏杂音。(2)不

明来源的栓塞。(3)不明原因的脓毒症(特别是可导致IE

的病原体)。(4)发热(高龄、抗生素治疗后、免疫抑制状态、

IE:①心脏内人工材料(如人工瓣膜、起搏器、置入式除颤器、

$̂

次血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1h,至少4次独立病史;④其他IE易感因素(如免疫抑制状态或静脉药瘾者培养中大多数为阳性或全部3次培养均为阳性;③单次血培等);⑤高危患者近期曾接受导致菌血症的操作;⑥慢性心力养伯纳特立克次体阳性或逆相IIgG抗体滴度>1:800

表现);⑨血管或免疫学表现:栓塞、Roth

斑、线状出血、Janeway损害或Osler结节;

取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养

①局部或非特异性神经学症状和体征;①肺栓塞和(或)浸润证据(右心IE);②不

阳性结果

至48h为阴性结果

明原因的外周脓肿(肾、脾、脑或脊柱)。

临床表现和(或)心脏超声检查支持TE?

临床表现和(或)心脏超声检在支持IE?

二、临床与实验室诊断方法

1.血培养:这是诊断IE的重要方法

否

是

也是药敏试验的基础。血样本应在抗生

联系微生物安验空

素治疗开始前在严格无菌操作下采集[15],检测流程见图1[16]。

如血培养阴性,IE的发生率为2.5%~

抗生素治疗

31%，因此常延误诊断和治疗,并对预后造成重大影响17]。最常见原因是血培养

需要手术

前应用抗生素,建议停用抗生素并复查血

培养,另一类常见的原因是病原体为苛养

微生物等非典型病原体[18],易见于人工

瓣膜、留置静脉导管、置入起搏器、肾功能次评药物治疗

次评伟

衰竭或免疫抑制状态的患者。血培养阴性时应调整检测方法(表2)。

致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶的韧性，形成朝向血流方向

2.超声心动图:经胸超声心动图(transthoracic 的瘤样膨出,若瘤壁穿孔则更加重反流2。感染向邻近组织蔓延,可产生瓣环脓肿。主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉 echocardiography,TEE)对IE诊断的敏感性分别为40%~

可导致心绞痛或心肌梗死。二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至63%和90%~100%，主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出左心房壁、房间隔或左心室，甚至更远。病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症。细菌繁殖产生抗体,可引起免疫图2。

3.组织学、免疫学及分子生物学技术:瓣膜或栓子的病

环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官的缺血或梗死,临床表现与栓子的大小、是否含病原体、阻塞的血管其诊断意义。

应对外科切除的瓣膜或赘生物进行组织匀浆并培养，以

在组织切片上直接对病原菌定位、定性检测的优点,但组织食欲减退和消瘦等,其次为心脏杂音,其他表现包括血管和血液标本中的致病菌，其阳性结果可作为IE的重要诊断标免疫学异常,脑、肺或脾栓塞等[13]。老年患者及免疫抑制状准，但在临床价值上仍不能超越血培养。

三、IE诊断标准及其局限性

推荐使用改良的Duke诊断标准(22]

主要标准:(1)血培养阳性:①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物:草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK族、金黄病原体毒力弱或不典型可无发热)。发热伴以下表现应考虑色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌;②持续血培养阳性时检测出IE致病微生物:间隔12h以上取样时,至少2

外科修补片或导管等);②IE病史;③瓣膜性或先天性心脏 $̂

衰竭证据;⑦新出现的传导障碍;⑧典型IE病原体血培养阳

性或慢性Q热血清学检验阳性(微生物学表现可早于心脏(2)心内膜感染证据:①心脏超声表现:赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂;②新出现的瓣膜反流

中

表2血培养阴性IE的少见病原体检测

病原体

诊断步骤

布鲁菌属

血培养;血清学检测;外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测

伯纳特立克次体

$̂血清学检测(逆相IIgG抗体滴度>1:800);外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测

巴尔通体菌属

惠普尔养障体

外科术中取出组织的组织学和PCR检测

霉浆菌属

血清学检测;外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测

军团菌属

表3 超声心动图对IE诊断的选择

超声心动图

推荐级别证据水平

诊断

疑似IE患者,首选TTE

高度疑似IE但TTE正常者,推荐TEE

TTE或TEE首次检查阴性，临床高度疑似者，建议7~10d内复查

对瓣周脓肿，资生物大小评估,推荐TEE,可作为疑似IE者的重要检查方法

IIa C

TTE图像显示清楚及IE低度风险,不推荐TEE

医

IIIC

治疗随访

疑有IE并发症如新的杂音、栓塞、持续发热等，建议立即复查TTE或TEE

IB 定期随访TEE及TTE,以便及时发现无症状并发症和评估赞生物;随访时间依据首次发现IE的严重情况决定IIa B术中检查

所有需手术的IE患者，术中应用超声心动图

治疗后的随访

抗生素治疗后应用TTE对心脏及瓣膜功能随访评价

注:TTE:经胸超声心动图,TEE:经食管超声心动图

图2超声心动图诊断IE的检查流程

次要标准:(1)易发因素:易于患病的心脏状况、静脉药C

'̂

瘾者。(2)发热:体温>38℃。(3)血管表现:重要动脉栓 '̂ 塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或

Janeway损害。(4)免疫学表现:肾小球肾炎、Osler结节、染治疗基本要求是:(1)应用杀菌剂。(2)联合应用2种具

但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据。

明确诊断需满足下列3条之一:(1)符合2条主要标准;般为4~6周，人工瓣膜心内膜炎(prosthetic valve(2)符合1条主要标准和3条次要标准;(3)符合5条次要endocarditis,PVE)需6~8周或更长，以降低复发率。抗菌药

标准。疑似诊断需有下列2条之一:(1)符合1条主要标准和1 条次要标准;(2)符合3条次要标准。

感染性心内膜炎的抗生素治疗

IE治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。抗感

Roth斑或类风湿因子阳性。(5)微生物学证据:血培养阳性有协同作用的抗菌药物。(3)大剂量,需高于一般常用量

使感染部位达到有效浓度。(4)静脉给药。(5)长疗程,一

物应根据药代动力学给药,大剂量应用青霉素等药物时,宜分次静脉滴注，避免高剂量给药后可能引起的中枢神经系统毒性反应，如青霉素脑病等[12.23]。部分

临床怀疑IE思者

患者需外科手术,移除已感染材料或脓肿

TTR

引流,以清除感染灶。

一、经验治疗方案

人工瓣膜或其TTE图像不清者阳性结果阴性结果

在血培养获得阳性结果之前采用，适

他心脏手术

用于疑似IE、病情较重且不稳定的患者。

临床上仍怀疑有TE

经验治疗方案应根据感染严重程度,受累

高度怀疑低度怀疑心瓣膜的类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订，分为自体瓣膜心内膜炎 TEE停止检查(native valve endocarditis,NVE)及人工瓣

膜心内膜炎(prosthetic valve endocarditis,

如TEE结果阴性，但仍怀疑有1E7-10d内可再行TEE检查

PVE)。治疗应覆盖IE最常见的病原体经验治疗推荐的治疗方案见表4。

中元

表4IE的经验治疗(等待血培养结果)

|病种及抗生素|剂量及给药途径|备注|| |---|---|---|---|

|NVE,轻症患者||||

|阿莫西林a 2g、1次/4h静滴||如患者病情稳定,等待血培养结果||

|或氨苄西林 3g、1次/6h静滴||对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素||

|或青霉素 1200~1800万U/d、分4~6次静滴||如青霉素过敏,可选用头孢曲松2.0g/d,静滴,亦可采用方案2||

|联合庆大霉素 1mg/kg实际体质量静滴||在获知培养结果前,庆大霉素的作用存在争论||

|NVE,严重脓毒症(无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素)||||

|万古霉素* 15~20mg/kg、1次/8~12h静滴||需覆盖葡萄球菌属(包括甲氧西林耐药菌株)。如万古霉素过敏,改用达托霉素6mg/kg,1次/12h,静滴||

|联合庆大霉素" 1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴||如担心肾毒性或急性肾损伤,改为环丙沙星||

|NVE,严重脓毒症,并有多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素||||

|万古霉素a 15~20mg/kg、1次/q8~12h静滴||需覆盖葡萄球菌属(包括甲氧西林耐药菌株)、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌||

|联合美罗培南* 1g、1次/8h静滴||||

|PVE,等待血培养结果或血培养阴性||||

|万古霉素a 万古霉素1g、1次/12h||在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平||

|联合庆大霉索"和利福平" 静滴,庆大霉素1mg/kg、1次/12h 静滴,利福平300~600 mg、1次/ 12h口服或静滴||||

|二、葡萄球菌心内膜炎|||以上,故在获知细菌药敏前经验治疗宜首选耐酶青霉素类,|

||表5|表5|葡萄球菌心内膜炎的治疗|

|NVE,甲氧西林敏感||||

|NVE,甲氧西林、万古霉素耐药(MIC>2mg/L)、达托霉素敏感(MIC≤1 mg/L)或不能耐受万古霉素者|NVE,甲氧西林、万古霉素耐药(MIC>2mg/L)、达托霉素敏感(MIC≤1 mg/L)或不能耐受万古霉素者|NVE,甲氧西林、万古霉素耐药(MIC>2mg/L)、达托霉素敏感(MIC≤1 mg/L)或不能耐受万古霉素者||

|PVE,甲氧西林、利福平敏感||||

|万古霉索 1g、1次/12h静滴||||

|联合利福平 300~600mg、1次/12h口服||||

注:MIC:最低抑菌浓度

.809.

中原省星命农出社

敏感程度,治疗方案略有差异。青霉素对草绿色链球菌最低

抑菌浓度(MIC)≤0.125 mg/L者为敏感株，MIC>0.125

应选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联

%̂

%̂ mg/L而≤0.5 mg/L者系相对耐药株,MIC>0.5mg/L为耐合抗假单胞菌氨基糖苷类，如哌拉西林联合庆大霉素或妥布药株。

的敏感性在菌株间差异甚大，宜根据细菌药敏结果选择用治疗方案,予以万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。

表6链球菌心内膜炎的治疗

方案抗生素

剂量及给药途径疗程(周)

备注

敏感菌株

青霉素

1.2g、1次/4h静滴医 4~6首选窄谱治疗方案,尤其是有艰难梭菌感染风险或肾毒性高风险患者

头孢曲松

2g、1次/d静滴或肌肉注射 4~6有艰难梭菌感染风险的患者，不建议使用;适用于门诊治疗

吉联公庆大霉素

1.2g、1次/4h静滴 1 mg/kg、1次/12h静滴

有心外感染病灶、有手术指征、肾毒性高风险,或有艰难梭菌感染风险的患者，不建议使用。

联合庆大霉素大

有心外感染病灶、有手术指征、肾毒性高风险,或有艰难梭菌感染风险的患者,不建议使用

相对敏感菌株

青霉素"

2.4g、1次/4h静滴

4~6首选治疗方案,尤其是有艰难梭菌感染风险的患者

联合庆大霉素

1 mg/kg、1次/12b静滴

营养不足和苛养颗粒链菌的治疗(营养变异链球菌)

1 mg/kg、1次/12h静滴

4~6

耐药菌株,青霉素过敏患者

万古霉素

1g、1次/12b静滴

4~6根据当地建议给药

mg/kg、1次12h ≥2

替考拉宁

10 mg/kg、1次/12hx3剂,继以 10mg/kg、1次/d静滴

4~6肾毒性高危患者首选

1mg/kg、1次/12h静滴

≥2

注:所有药物剂量根据肾损伤调整;应监测庆大霉素、万古霉素和替考拉宁血药浓度;“阿莫西林2g、1次/4~6h给药可用于替代青霉素

1.2~2.4g、1次/4h给药

表7肠球菌心内膜炎的治疗

剂量/给药途径

疗程(周)

1阿莫西林

2g1次/4b静滴

4~6 青用于西林敏大素素 128mg/L)菌株

或青霉素

4~6 PVE疗程6周

联合庆大霉素 1mg/kg、1次/12h静滴

2万古霉素"

1g、1次/12h静滴

4~6用于青霉素过敏的患者或阿莫西林或青霉素耐

庆大霉素

1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴 4~6 P疗性正万古霉素MIC≤4mg/L

3替考拉宁

10mg/kg、1次/24h静滴

4~6方案2的替换方案，参见方案2的评价

4~6 保证替考拉宁MIC≤2mg/L

4阿莫西林

2g、1次/4h静滴

≥6用于阿莫西林敏感(MIC≤4mg/L)和高水平庆大霉素耐药(MIC128mg/L)菌株

注:“根据肾功能调整剂量.如菌株敏感.可增加链霉素7.5mg/kg、1次/12h肌肉注射

四、肠球菌心内膜炎

药,达到杀菌作用并减少复发机会。粪肠球菌可对氨苄西林产酶株也可选用阿莫西林、氨苄西林联合氨基糖苷类抗生

推荐治疗方案见表6。按照草绿色链球菌对青霉素的菌敏感性更低

五、需氧革兰阴性杆菌心内膜炎

霉素,或头孢他啶联合氨基糖苷类。革兰阴性杆菌对抗菌药

耐药株所致IE:无论NVE或PVE均按肠球菌心内膜炎药。疗程至少6周,常需6~8周或更长。

心内膜炎也可由HACEK组细菌引起，早年此组细菌对

推荐治疗方案见表7。肠球菌属细菌对多种抗菌药物氨苄西林敏感,近年来该细菌中产β内酰胺酶菌株渐增多，呈现固有耐药,一些有效药物单用仅具抑菌作用,须联合用宜选用头孢曲松或头孢噻肟等第三代头孢菌素治疗。对非和青霉素呈现敏感,但其敏感性较草绿色链球菌差,尿肠球素,疗程应为4周,如为PVE者疗程至少6周,治疗初始联

%̂

合庆大霉素2周。环丙沙星可考虑作为替换药物。

六、其他病原体所致IE

1.Q热(query fever):Q热是由贝纳柯克斯体(Coxiella

感染性心内膜炎的外科手术

burnetii)感染所致的一种人兽共患的自然疫源性疾病,又称 Q热柯克斯体。以急性发热、头痛、肌痛、间质性肺炎等为主要表现,少数呈慢性经过,IE是慢性Q热最主要的临床表现形式[24]。患者多存在细胞免疫缺陷或基础心瓣膜损害及人工瓣膜等[25]。Q热心内膜炎血培养常为阴性[26],可有瓣膜

资生物形成。对于治疗过程中I相抗体降低较缓慢的患者，瓣约占35%~49%[36.37]，同时累及以上2个瓣膜的约占建议提高药物剂量[27]

治疗建议:(1)抗生素应用:多西环素100mg、1次/12 h

菌并预防复发，有人推荐治疗≥3年。或多西环素100mg、1

次/12h和环丙沙星200mg、1次/12h口服至少3年。(2)

贝纳柯克斯体抗体滴度监测:治疗期间应该每6个月1次，

克斯体的1相IgG抗体滴度<1:800和I相IgM和IgA抗体瓣或二尖瓣关闭不全、心内瘘管或赘生物造成瓣膜梗阻,严滴度<1:50,提示治愈[28]

重急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全虽而无临床心力衰竭表

2.巴尔通体心内膜炎(Bartonella endocarditis):巴尔通

体是一种兼性细胞内G-短小杆菌,是引起血培养阴性IE的

另一种常见病原体。最常见的巴尔通体心内膜炎是由5日

和IE,通过体虱传播。感染的高危因素包括缺乏家庭关怀、

免疫力低下、吸毒、嗜酒等[29]。后者较少引起正。IE是慢

性巴尔通体感染的一种常见表现(30]

1次/8hx4周,联合阿莫西林2g、1次/4h或头孢曲松2g、

1次/dx6周,均静脉滴注。若青霉素过敏则可使用多西环抗生素治疗的持续时间(39.4142]。应权衡外科手术治疗的获素100mg、1次/12h,口服6周。注意监测庆大霉素浓度。

3.真菌性心内膜炎:相对少见(1%~6%)[32],以念珠W

菌属、曲霉属多见,其他真菌包括组织胞浆菌、隐球菌、芽生

菌等。真菌性心内膜炎的诊断相当困难,如临床疑为IE,但抗生素治疗1周以内行手术治疗的患者,院内病死率为

膜炎患者血培养阳性率可高达83%~95%，其他如隐球菌、

对疗程长，预后差，易复发。

念珠菌心内膜炎:初始治疗选用棘白菌素类药物,剂量

适当增加可获得更好疗效,或选用两性霉素B脂质体,或两

性霉素B去氧胆酸盐，还可联合氟胞嘧啶，每日4次,提高疗

术后急性并发症常见的有:需应用补充凝血因子治疗的效[34]。初始治疗疗程应6~10周左右,待病情稳定、血培养凝血障碍、因出血或心包填塞导致的二次开胸、需要血液透

阴性后，敏感菌株给予氟康唑每天400~800mg(6~12析的急性肾衰竭、卒中、低心排综合征、肺炎、因切除主动脉 mg/kg)降阶梯治疗，并建议尽早行瓣膜置换术,术后治疗至根部脓肿导致房室传导阻滞需行起搏器置入[47]。术前心电少6周,有瓣周脓肿或其他并发症者,疗程更长。

曲霉菌心内膜炎:初始治疗首选伏立康唑,疗程4周以

上。治疗中需监测血药浓度，保证达到足够血药浓度;不能

耐受或伏立康唑耐药者，可选用两性霉素B脂质体。病情稳

定后应长期口服伏立康唑维持治疗,疗程至少2年以上。瓣

膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要

其他真菌性心内膜炎:其他真菌也可导致真菌性心内膜炎[35],药物选择可参照上述治疗方案及体外药物敏感试验

外科手术主要适用于左心瓣膜IE一、适应证与手术时机

左心瓣膜IE累及二尖瓣约占50%~56%，累及主动脉 15%。大约一半的IE患者由于存在严重并发症需手术治疗[38]。活跃期(即患者仍在接受抗生素治疗期间)早期手术

联合氯喹200mg、1次/8h口服，至少18个月，能够有效杀指征是心力衰竭、感染无法控制以及预防栓塞事件(表 8)[1.23.39]。活跃期接受手术治疗存在显著的风险。年龄本身不是禁忌证。

1.心力衰竭:心力衰竭是多数IE患者的手术适应治疗停止后每3个月1次,至少2年。(3)治愈标准:贝纳柯证[23],并且是亚急诊手术的首要适应证[39]。严重的主动脉现,但超声心动图提示左心室舒张末期压力升高、左心房压力升高或中到重度肺动脉高压,均有手术适应证。

2.感染无法控制:包括持续性感染(>7d)、耐药菌株所 (̂ 热巴尔通体引起，其次是汉塞巴尔通体。前者可引起战壕热致感染及局部感染失控是第二类常见的手术原因。

3.体循环栓塞的预防:大部分栓塞发生在入院前,很难避免4]。抗生素治疗的第1周是栓塞发生风险的最高时期,行外科手术治疗来预防栓塞的发生获益最大。虽然证据

治疗建议[3]:联合庆大霉素和一种β内酰胺类抗生素或CA表明赘生物体积与栓塞的风险直接相关13]，但在决定是否多西环素治疗至少4周,通常6周以上。庆大霉素1mg/kg、尽早手术时需全面考虑如下因素:是否存在陈旧检塞、IE的其他并发症、赘生物大小及活动度、保守外科治疗的可能性、

益与风险,并个体化评价患者的一般状况及合并症[4.13.40-43]二、手术病死率、致残率及术后并发症

IE的手术病死率在5%~15%44]，国内报道为4.1%。连续血培养阴性,应考虑真菌性心内膜炎可能。念珠菌心内15%,再发感染的发生率为12%，术后瓣膜功能障碍发生率为7%[45]。病变仅局限于瓣膜结构，术中可完整清除感染组红酵母等酵母菌血培养阳性率也较高(33]。真菌心内膜炎相织的患者,手术病死率与常规瓣膜手术接近。二尖瓣成形术死亡率低至2.3%，术后远期再感染率仅为1.8%，明显优于二尖瓣置换[46]。导致死亡的原因主要是多器官功能衰竭、心力衰竭、难治性败血症、凝血障碍、卒中[47]。

图显示左束支传导阻滞的，术后常需要置入埋藏起搏器[48]。

感染性心内膜炎的其他并发症

一、神经系统并发症

IE患者约20%~40%可发生神经系统并发症，大部分

中省有

表8左心瓣膜心内膜炎的手术适应证与时机

外科推荐适应证

推荐级别证据水平手术时机

心力衰竭

瓣膜急性反流或梗阻导致顽固性肺水肿或心原性休克

急诊

瘘人心腔或心包导致顽固性肺水肿或休克

瓣膜急性重度反流或梗阻,持续心力衰竭或心脏超声血液动力学恶化

急诊 IB

瓣膜重度反流,无心力衰竭

择期

II a B

不易控制的感染

局灶性不易控制的感染(脓肿、假性动脉瘤、瘘道、赘生物增大

亚急诊

(̂ 持续发热或血培养阳性>7~10d

-B

真菌或多重耐药菌感染

亚急诊/择期 I

预防检塞

抗感染治疗后赘生物仍增大,1次或以上检塞事件

亚急诊 IB

赘生物>10mm伴其他高危因素$̂

亚急诊 IC

$̂ 孤立性赘生物>15mm

IIb C注:急诊手术:指24h内的外科手术;亚急诊手术:指数天之内的外科手术;择期手术:指至少1~2周抗生素治疗后的外科手术

由赘生物脱落所致。临床表现包括缺血性或出血性卒中,短

暂性脑供血不足，无症状性脑栓塞,感染性动脉瘤,脑脓肿，矢

脑膜炎,中毒性脑病及癫痫。

。对金黄色葡萄球菌性IE易出现神经系统并发症[49]

心肌炎或菌血症相关。当感染累及二尖瓣及三尖瓣环并继见,存在手术指征时应及时手术治疗。缺血性卒中并非手术续扩大时，可累及心包。化脓性心包炎亦可继发于主动脉近

脓性心包炎少见,通常需外科手术引流。假性动脉瘤破裂或

入院和出院后的预后评估及转归随访

考虑心脏手术。颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象,应考虑外科手术或血管内介入治疗。

二、其他并发症

1.急性肾功能衰竭:发生率约30%，常见原因如下[52]

(1)免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎;(2)肾动脉梗死;助于更加密切监测和更积极治疗。影响预后的主要因素:患(3)心脏术后、心力衰竭或严重败血症所致的血液动力学障者的临床基础状态，是否存在并发症以及感染的微生物种类碍;(4)抗生素毒性:常见有氨基糖苷类、万古霉素类(尤其

二者联用时毒性增强),以及高剂量青霉素类抗生素;(5)影腔存在置入性装置、胰岛素依赖糖尿病、肾脏疾病和肺部疾像学检查时所用对比剂的肾毒性等。

2.风湿性并发症:有肌肉骨骼症状如关节痛、肌痛及后肠癌等),常规抗生素治疗后仍持续发热以及血培养阳性持背痛,可为IE的首发症状。外周性关节炎发生率约14%,脊

约30.8%有IE。因此,IE患者出现后背疼痛时应及时行脊

柱CT或MRI检查。

$̂

3.脾脓肿:左心IE脾梗死发生率约40%,仅5%脾梗死

性需氧菌及真菌少见(<5%)。约30%IE患者有脾肿大，

高热，菌血症提示脾脓肿，应尽早行腹部CT、MRI或超声检残的风险高达70%以上。例如，IE合并心力衰竭,瓣周脓查。腹部CT及MRI诊断脾脓肿的敏感性及特异性可达

90%~95%。

抗生素治疗效果不佳的巨大脾脓肿或脓肿破裂,可考虑脾切除。外科手术风险较高者，可考虑经皮脓肿引流术替代

治疗

4.心肌心包炎:心肌炎可导致心力衰竭。IE并发室性心律失常提示心肌受累，且预后较差。进行TEE可评价心肌是否受累。心包炎常与金黄色葡萄球菌感染所致的脓肿、于无症状性脑栓塞或短暂性脑缺血发作术后病情恶化者少禁忌证,但最佳手术时机存在争议[50]。未昏迷患者排除脑端假性动脉瘤、心肌脓肿、心肌炎或冠状动脉菌栓栓塞。化

出血后,，心力衰竭、脓肿、不能控制的感染以及持续高栓塞风险均是手术指征[51。发生脑出血，预后极差,1个月后方可瘘管形成后可与心包相通，常导致严重并发症，死亡率高。

、入院后的预后评估

IE院内死亡率在9.6%~26%,尽快确认高危患者有

1.临床基础状态:既往存在心脏病、瓣膜置换术后、心病、老年、自身免疫性疾患(系统性红斑性狼疮等)肿瘤(结续10d以上者预后差。

柱炎发生率约3%~15%。研究证实,化脓性脊柱炎患者中

2.并发症:伴心力衰竭、心脏局部结构毁损[2]、肾功能衰竭、卒中、多器官栓塞、动脉瘤、菌血症性休克、局部无法控制的感染(心肌或瓣周脓肿，假性动脉瘤)以及巨大的赘生

$̂ 物(>10mm)等,预后不良。

患者会进展为脾脓肿[53]。血培养最常见为草绿色链球菌或

3.微生物类型:金黄色葡萄球菌、霉菌、革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌(各约40%),亦可见肠球菌(15%),革兰阴血培养不易发现的某些少见微生物(尿气球菌)、人类免疫缺陷病毒(HIV)合并感染等往往病情严重，预后差。

但不是诊断脾梗死或脾脓肿的可靠依据。长期持续或反复

如果在上述3个方面各有1个以上危险因子,死亡或致

肿，致病菌是金黄色葡萄球菌，死亡的风险最高，即使在感染已控制的情况下也需要手术挽救生命[54]

二、出院后的转归随访

患者出院后转归与是否出现晚期并发症有关,主要并发

.812.

症包括感染再发、心力衰竭、需外科换瓣手术以及死亡。

1.感染再发:再发的概率为2.7%~22.5%,分为复发和

再感染。“复发”是指导致IE的病原体和上次IE相同,而染常累及缝线环和瓣环的连接处,形成瓣周脓肿、导致缝合“再感染”是指IE的病原体和上次感染的病原体不同。再发

患者在检测到病原体和上次IE相同时，常难确定是上次IE

的复发还是病原体的再感染，菌株分型技术有助于区分。当

2次发病时间来做区分，一般而言，复发间隔时间要短于再的基本表现和超声心动图所见机械瓣结构和功能异常是确感染,初次感染后6个月内再发的多为复发,6个月后再发

的多为再感染，建议IE菌株保存至少1年(55

增加复发的相关因素包括:(1)抗感染治疗不恰当(类13.5%[8]。出现心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染是型、剂量、疗程);(2)耐药菌，如布鲁菌、军团菌、衣原体、支

原体、结核分枝杆菌、巴尔通体、贝氏柯克斯体、真菌;(3)静

心脏置入电子装置IE主要是由于装置置人过程中致病

疗;(5)感染沿瓣周进展;(6)PVE;(7)持续出现感染转移灶(脓肿);(8)常规抗感染方案抵抗;(9)瓣膜培养阳性。

能是其他感染病灶的血性传播累及至心内膜和电极头端所

病菌和药敏试验选择抗生素,并需额外延长抗感染时间4~

6周。

再感染多见于静脉吸毒者(尤在初次感染后1年内)、及免疫力低下人群增加，革兰阴性菌、多重耐药菌、真菌感染

患者死亡率较高,常需要心瓣膜置换术[56]。

2.心力衰竭及需要心瓣膜手术:在感染得到控制的患

者,如果因心瓣膜破坏导致心力衰竭进行性加重,手术指征

和传统瓣膜病相同。

3.长期死亡率:出院后长期死亡率的主要决定因素包括

年龄、合并症和心力衰竭,尤其在未手术患者，以上因素对死

亡率的影响甚于感染本身57-58]。晚期死亡患者中仅6.5%推荐采用经静脉拔除电极导管的方法。如难以完成、三尖瓣是由于感染再发[57]。

4.随访:应教育患者，了解IE的相关症状和体征。如出

现发热、寒战及其他感染征象时，要考虑到IE复发可能,需

施。为了监测心力衰竭的发生，需要在抗感染完成后进行临

第1年随访期内。一般建议抗感染结束后第1、3、6、12个月进行临床评估、血液检查(白细胞计数、C反应蛋白)及经胸超声心动图检查。

特殊类型感染性心内膜炎

一、PVE

上的一种心内微生物感染性疾病，发生率为每年0.3%~

多继发于肺动脉高压、严重瓣膜反流或狭窄。TTE较易发现示,PVE占所有IE患者的10%~30%1。我国临床研究资三尖瓣病变,TEE则对肺动脉瓣病变敏感。预后不佳的因素为赘生物>20mm、真菌感染,以及HIV者伴严重免疫抑制

13.9%[8]。与NVE相比,PVE在致病微生物、病理改变、诊

断和临床转归等方面有所不同。

1.致病微生物:国内主要为凝固酶阴性葡萄球菌、革兰成瘾者使用的药物和溶剂，以及心脏受累部位。符合下列条阴性杆菌和真菌[8]

2.病理表现:早期PVE如在围手术期感染的病例中,感处开裂、假性动脉瘤和瘘管等;晚期PVE如晚期生物瓣PVE中,感染经常位于人工瓣的瓣叶,形成赘生物,导致瓣尖破裂和穿孔。

两次感染病原体无法确定或分子技术不可行时,可以根据第

3.诊断:临床表现多不典型，资生物检出率较低。感染

诊PVE的重要依据,TEE对PVE更有诊断价值

4.预后:住院死亡率国外为20%~40%,我国为预后不良的最强预测因素。

引用 / 出处

佚名. 2014 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2014.

2014 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识

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