慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南

· 基层常见疾病合理用药指南 ·

## 慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南

中华医学会 中华医学会临床药学分会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组

通信作者：张幸国，浙江大学医学院附属第一医院临床药学部，杭州310003，Email：xgzhang666@163.com；赵杰，郑州大学第一附属医院450052，Email：zhaojie@zzu.edu.cn

【 关键词 】指南；肺疾病，慢性阻塞性；药物 DOI:10.3760/cma.j.cn114798⁃20200520⁃00598

## Guideline for rational medication of chronic obstructive pulmonary disease in primary care

Chinese Medical Association, Chinese Society of Clinical Pharmacy, Chinese Medical Journals Publishing House, Chinese Society of General Practice, Editorial Board of Chinese Journals of General Practitioners of Chinese Medical Association, Expert Group of Guidelines for Rational Medication in Primary Care Institution Corresponding author: Zhang Xingguo, Department of Pharmacy, the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, China, Email: xgzhang666@163.com; Zhao Jie, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China, Email:zhaojie@zzu.edu.cn

一、疾病概述

（一）定义［1］

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructivepulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草、烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。

（二）诊断与鉴别诊断［2⁃4］

慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史及辅助检查等资料综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。

1. 临床表现：常见症状为慢性咳嗽、伴或不伴咳痰。可有气促或呼吸困难，早期仅于剧烈活动时出现，后逐渐加重。晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑等，合并感染时可咳脓痰。后期出现低氧血症和/或高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，可出现呼吸浅快、缩唇呼吸、桶状胸、球结膜水肿、口唇紫绀、双下肢水肿等体征。

2. 危险因素接触史：长期吸烟或“二手烟”接触

史，长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作，居住在空气污染严重或气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖等。

3.辅助检查：

（1）肺功能检查：吸入支气管扩张剂后的第1秒用 气容积占用力肺活量百分比（ $\mathrm{\Delta}\mathrm{FEV}_{1}/$ FVC）<0.7，可以确定为持续存在气流受限。（2）胸部X线检查：早期可无明显变化，随着病程进展可能出现肺气肿的特征。4. 鉴别诊断：慢阻肺应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别。

（三）疾病严重程度分层

慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。慢阻肺病程可分为急性加重期（AECOPD）和稳定期。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。稳定期的长期规范管理是慢阻肺治疗的重点。

二、药物治疗原则［1，3‑4］

慢阻肺急性加重期和稳定期治疗目标不同，本指南主要讲述稳定期的药物治疗。急性加重期治疗目标主要是尽量降低本次急性加重的不良影响，预防未来急性加重的发生［5］。超过 $80\%$ 的急性加

重患者可以在门诊接受药物治疗，包括使用支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物等［1］。稳定期治疗目标主要为减轻症状和降低未来风险，药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。应当根据慢阻肺的综合评估采取相应的药物治疗，吸入性支气管扩张剂（长效或短效的抗胆碱能药物和 $\upbeta_{2}$ 受体激动剂）是慢阻肺药物的首选药物，根据不同的症状及风险分层，初始治疗方案有所区别。若初始治疗有效，且没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，可在同一水平维持长期规律治疗。若最初治疗后仍有持续存在的症状，或某些症状改善不大，可能需要改变治疗策略，给予调整治疗方案。

慢阻肺常用药物包括 $\textcircled{1}$ 支气管扩张剂：如 $\upbeta_{2}$ 受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、茚达特罗等），抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵等），茶碱类药物（氨茶碱、茶碱缓释片、多索茶碱等） $\textcircled{2}$ 糖皮质激素/支气管扩张剂复合制剂：如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松/福莫特罗等 $\textcircled{3}$ 支气管扩张剂复合制剂：沙丁胺醇/异丙托溴铵、乌美溴铵/维兰特罗等 $\textcircled{4}$ 磷酸二酯酶⁃4抑制剂 $\textcircled{5})$ 止咳祛痰药等其他治疗用药。慢阻肺的常用治疗药物见表1。

慢阻肺患者气流受限程度不一，选择适宜的吸

入装置和指导正确的吸入方法至关重要。吸入装置操作比较复杂，装置使用错误非常普遍，患者依从性不佳也是很大的问题，影响治疗的效果［6⁃9］。因此，对慢阻肺的治疗还需重视患者的用药教育及全程管理。

三、治疗药物［10‑14］

（一）异丙托溴铵

1.药品分类：平喘药。

2.用药目的：用于预防和治疗与慢性阻塞性气道疾病有关的呼吸困难。

3.禁忌证：禁用于对异丙托溴铵及其辅料过敏者，或对阿托品及其衍生物过敏者。闭角性青光眼患者、有排尿困难的前列腺增生者慎用。

4. 不良反应及处理：吸入药物全身吸收少，全身不良反应较少。多数不良反应与异丙托溴铵具有抗胆碱能作用有关。吸入时可能出现局部刺激症状。全身不良反应较常见的有口干、头痛、咽喉刺激、咳嗽、胃肠动力障碍（包括便秘、腹泻、呕吐）、恶心和头晕等。偶见视物模糊、眼压升高、青光眼、眼痛、心悸、支气管痉挛、尿潴留等。一般上述反应较轻，为一过性，不需要特别处理，会自行缓解，如出现严重不良反应，应立即停药，前往医院就诊。

5.剂型和规格：

（1）气雾剂 $20\;\upmu\mathrm{g}/$ 揿、200 揿/瓶。该吸入气雾

表1 慢性阻塞性肺疾病的药物治疗推荐

|分期期|药物种类|用药指征|推荐药物|备选药物| |---|---|---|---|---| |稳定期|平喘药|稳定期长期治疗| 异丙托溴铵(MDI)；噻托溴铵粉(DPI)；沙丁达特罗(DPI)；噻托溴铵(SMI);左旋 胺醇(MDI);福莫特罗(DPI);布地奈德/福 莫特罗(DPI);沙美特罗/氟替卡松(DPI)； 茶研减 | 沙丁胺醇(MDI)；特布他林(MDI)； 沙丁胺醇/异丙托溴铵(MDI)；乌美 溴铵/维兰特罗(DPI)；达特罗/格 隆溴铵(DPI);氨茶碱 | |急性加重期|平喘药|基础治疗| 沙丁胺醇(雾化溶液)；特布他林(雾化溶液)； 异丙托溴铵(雾化溶液)；沙丁胺醇/异丙托 溴铵(雾化溶液);布地奈德(雾化吸入混悬 液)；倍氯米松(雾化吸人混悬液);氟替卡 松(雾化吸入混悬液)；泼尼松 || |急性加重期|祛痰药|合并黏痰不易咳出|溴已新；氨溴索；按柠；乙酰半胱氨酸；羧甲无|| |急性加重期||抗菌药物合并细菌感染者| 1.无铜绿假单胞菌危险因素：青霉素类/酶抑 制剂复合物（如阿莫西林克拉维酸钾）、头 孢菌素类(如头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲2.有铜绿假单胞菌危险因素：哌拉西 松、头孢噻),和/或联合大环内酯类 2.有铜绿假单胞菌危险因素：抗铜绿假单胞 菌作用的β内酰胺类(如头孢他啶、头孢哌 酮/舒巴坦）、环丙沙星、左氧氟沙星,和/或 联合阿米卡星 ||

注：出现以下数项中的1项，应考虑可能铜绿假单胞菌感染： $\textcircled{1}$ 近期住院史； $\textcircled{2}$ 经常（ ${>}4$ 次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史 $\textcircled{3}$ 病情严重（第1秒用力呼气容积占预计值百分比 ${<}30\%$ ） $\textcircled{4}$ 应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松 ${>}10~\mathrm{mg/d}$ ）；MDI 定量吸入气雾剂；DPI 干粉吸入器；SMI 软雾吸入装置

剂由药物和吸入装置组成。药物为异丙托溴铵。吸入装置称为定量压力气雾剂（pMDI），患者通过pMDI喷嘴吸入药物。

（2）雾化吸入溶液： $500\;\upmu\mathrm{g}/$ 支（2 ml/支）、10支/盒。

6.用法和用量：

（1）异丙托溴铵气雾剂：仅用于经口吸入，对吸气与喷药同步进行有困难的患者可借助储雾罐。 $20{\sim}40~\upmu\mathrm{g}/$ 次、3\~4次/d，每日总剂量不可超过12揿。

（2）吸入用异丙托溴铵溶液 $500\;\upmu\mathrm{g}/$ 次、3\~4次/d，可用生理盐水稀释到 $2{\sim}4~\mathrm{ml}$ ，置雾化器中吸入。

（3）特殊人群用药：老年患者不需调整剂量；妊娠期妇女使用本药的安全性尚未确立，用药前应权衡利弊；本药是否随乳汁排泄尚不明确，哺乳期妇女应慎用。

7. 药物代谢动力学：吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。异丙托溴铵为短效抗胆碱能药物，气雾吸入后约 $5~\mathrm{min}$ 起效，作用维持时间 $4{\sim}6\mathrm{\;h}$ 。

8.药物使用方法：

（1）异丙托溴铵气雾剂：在第1 次使用该吸入装置前，或者在 ${\geqslant}3\mathrm{~d~}$ 没有使用而再次使用前，应向空气中试揿一揿以保证吸入装置工作良好。

$\textcircled{1}$ 打开：拔除喷嘴保护盖并摇匀。

$\textcircled{2}$ 吸入：先尽量呼气（不要将气呼入气雾剂吸嘴）。垂直握住气雾剂，食指或中指放在储药罐顶部，拇指托住固定座，用双唇包住喷嘴（勿咬喷嘴）。用嘴慢而深地吸气，在开始吸气后同步按压储药罐顶部揿出一揿药物（此过程的吸入和按压同步非常重要）。然后将气雾剂从口中拿出，继续屏气约 $10~\mathrm{s}$ 。若处方中需要多次吸入，重复该步骤。

$\textcircled{3}$ 关闭：盖上保护盖。最后漱口。

（2）吸入用异丙托溴铵溶液：

$\textcircled{1}$ 在医生指导下准备雾化器以加入雾化吸入溶液，取一个单剂量小瓶，用力扭顶部打开，将药液挤入雾化器药皿中，可用生理盐水稀释至终体积为 $2{\sim}4~\mathrm{ml}$ 。

$\textcircled{2}$ 安装好雾化器并按说明使用：嘴唇合拢包住咬嘴，平静呼吸，从嘴吸气，经鼻呼气（雾化期间避免雾液喷入眼睛）。

$\textcircled{3}$ 雾化结束建议及时漱口，擦干面部残留药液；雾化器洗净并晾干备用。

（二）噻托溴铵

1.药品分类：平喘药。

2.用药目的：用于慢阻肺的维持治疗。

3. 禁忌证：禁用于对噻托溴铵、阿托品及其衍生物（如异丙托溴铵或氧托溴铵）或对含有牛奶蛋白的赋形剂水乳糖过敏的患者。

4. 不良反应及处理：吸入药物全身吸收少，全身不良反应少。主要全身性不良反应与抗胆碱能特性有关，如头晕、头痛、视物模糊、青光眼、心房颤动、心悸、排尿困难等，但均少见，通常为一过性，往往不需要特殊处理。用药过程中若出现严重的不良反应或患者不能耐受，可能需要评估后调整治疗用药。

5. 剂型和规格：药物活性成分为噻托溴铵，目前常用两种吸入装置。

（1）粉雾吸入剂：吸入装置称为吸乐，患者通过吸乐吸嘴吸入药物。规格： $18~\upmu\mathrm{g}$ （10 粒/盒或24粒/盒，每粒胶囊含噻托溴铵 $18~\upmu\mathrm{g}$ ）。

（2）柔雾吸入剂：吸入装置称为能倍乐，患者通过能倍乐喷嘴吸入药物。规格 $2.5~\upmu\mathrm{g}$ （60揿/瓶，每揿含噻托溴铵 $2.5~\upmu\mathrm{g}$ ）。

6.用法和用量：仅用于经口吸入。

（1）噻托溴铵粉雾吸入剂：本药的胶囊需放入吸乐装置中才可吸入，不得吞服。 $18\,\upmu\mathrm{g}(1\$ 粒胶囊）/次、1次/d。

（2）噻托溴铵柔雾吸入剂 $5~\upmu\mathrm{g}\left(\,2\$ 揿）/次、1 次/d。

（3）特殊人群用药：老年患者可以按推荐剂量使用噻托溴铵；不推荐用于 ${<}18$ 岁的患者；尚无关于妊娠状态和哺乳期妇女用药的临床资料，故不应用于妊娠或哺乳期妇女，除非预期的利益超过可能对胎儿或婴儿带来的危险。

7. 药物代谢动力学：吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。噻托溴铵为长效抗胆碱能药物，吸入后约 $30\ \mathrm{{min}}$ 起效，作用持续时间为 $24\,\mathrm{h}$ 。

8.药物使用方法：

（1）噻托溴铵粉雾吸入剂：

$\textcircled{1}$ 打开防尘帽，接着打开吸嘴。

$\textcircled{2}$ 把胶囊从铝箔中取出（使用前取出），将一粒胶囊放置于吸乐中央室；关上吸嘴，直至听到“咔哒”声，表示已关紧。

$\textcircled{3}$ 握住装置，让吸嘴朝上，按压一次右侧刺针按钮然后放开，使位于中央室的胶囊刺破，吸入时胶囊内的药物会释放。

$\textcircled{4}$ 先呼气，用双唇包住吸嘴用力且深长的吸

气。然后将吸乐从口中拿出，继续屏气约 $10~\mathrm{s}$ 。

$\textcircled{5}$ 打开吸嘴，将使用过的胶囊倒出，关上吸嘴和防尘帽。定期清洗吸乐，干燥后再次使用。

（2）噻托溴铵柔雾吸入剂：

$\textcircled{1}$ 将透明底座按照标签红色箭头指示方向旋转半周直至听到“咔哒”声。

$\textcircled{2}$ 完全打开防尘帽。

$\textcircled{3}$ 先尽量呼气（不要将气呼入能倍乐），然后双唇包住口含器，按压给药按钮并缓慢且尽可能长时间吸气，然后将能倍乐从口中拿出，继续屏气约10 s。

$\textcircled{4}$ 盖上防尘帽。最后漱口。

（三）沙丁胺醇

1.药品分类：平喘药。

2. 用药目的：用于缓解慢阻肺患者的支气管痉挛。

3.禁忌证：对本品任何活性成分或辅料有过敏史者禁用。

4. 不良反应及处理：吸入药物全身吸收少，全身不良反应较少。常见不良反应有骨骼肌肉的震颤（通常手部较为明显）、头痛、心动过速，多数情况下，这些不良反应较轻微，可耐受并继续用药，如不能耐受请及时就医。

与其他吸入治疗一样，用药后可能会发生非常罕见的异常支气管痉挛并伴随喘鸣加重。应立即改用替代治疗或用其他速效吸入型支气管扩张剂治疗，并立即停止使用本品，对患者进行评估，如果必要，制定其他替代治疗方案。

5.剂型和规格：

（1）气雾剂 $100\;\upmu\mathrm{g}/$ 揿、200揿/瓶。该吸入气雾剂由药物和吸入装置组成。药物为硫酸沙丁胺醇。吸入装置称为pMDI，患者通过pMDI 喷嘴吸入药物。

（2）雾化吸入溶液 $5.0\;\mathrm{mg}/$ 支（ $2.5\;\mathrm{m}/$ 支）或5.0mg/支（ $(1.0\:\mathrm{ml/\Omega}$ 支），5支/盒。

6.用法和用量：

（1）沙丁胺醇气雾剂：仅用于经口吸入，对吸气与喷药同步进行有困难的患者可借助储雾罐。必要时用，每次1\~2 揿。长期治疗，最大剂量为每日给药4次，每次2揿。

（2）吸入用沙丁胺醇溶液：仅用于经口吸入，应通过雾化器并在医生指导下使用。可将 $2.5{\sim}5.0~\mathrm{mg}$ 吸入用沙丁胺醇溶液置于雾化器，让患者吸入雾化的溶液。根据支气管痉挛缓解程度可调整剂量，最

高可达 $10.0\;\mathrm{mg}$ 。

（3）特殊人群用药：老年患者不需调整剂量；妊娠期妇女只有在预计母亲获益大于胎儿潜在风险时才可使用该药；沙丁胺醇可能分泌入乳汁，除非母亲获益大于对新生儿的潜在危险，否则不推荐哺乳期妇女使用，或者用药期间暂停哺乳。

7. 药物代谢动力学：吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。沙丁胺醇为速效短效 $\upbeta_{2}$ 受体激动剂，吸入后 $3{\sim}5~\mathrm{min}$ 起效，作用持续时间为 $4{\sim}6~\mathrm{h}$ 。

8.药物使用方法：

（1）沙丁胺醇气雾剂：药物使用方法同异丙托溴铵气雾剂。

（2）吸入用沙丁胺醇溶液：药物使用方法同吸入用异丙托溴铵溶液。

（四）福莫特罗粉吸入剂

1.药品分类：平喘药。

2.用药目的：用于缓解气道阻塞性疾病引起的呼吸困难等症状。

3.禁忌证：对本吸入剂中的福莫特罗及其辅料有过敏史者禁用。

4. 不良反应及处理：吸入药物全身吸收少，全身不良反应较少。常见不良反应有骨骼肌肉的震颤（通常手部较为明显）、头痛、心悸、心动过速，多数情况下这些不良反应较轻微，可耐受并继续用药，如不能耐受请及时就医。

5.剂型和规格：该吸入剂由药物和吸入装置组成。药物为福莫特罗，吸入装置称为吸乐，患者通过吸乐吸嘴吸入药物。规格 $12~\upmu\mathrm{g}$ （30粒/盒，每粒胶囊含无水富马酸福莫特罗 $12\;\upmu\mathrm{g}$ ）。

6.用法和用量：

（1）仅用于经口吸入。本药的胶囊需放入吸乐装置中才可吸入，不得吞服。 $12~\upmu\mathrm{g}(1\$ 粒胶囊）/次、1\~2次/d。每日最多可吸入 $48~\upmu\mathrm{g}$ （4粒胶囊）。

（2）特殊人群用药：老年患者不需调整剂量；孕妇使用的临床经验有限，除特殊情况外应慎用，特别是妊娠3个月内和分娩前；福莫特罗是否经母乳分泌尚不清楚，哺乳期妇女谨慎使用。

7. 药物代谢动力学：吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。福莫特罗为速效长效 $\upbeta_{2}$ 受体激动剂，吸入后 $1{\sim}3\ \mathrm{min}$ 起效，作用持续时间约为 $12\,\mathrm{h}$ 。

8.药物使用方法：福莫特罗粉吸入剂的药物使用方法同噻托溴铵粉吸入剂。

（五）布地奈德/福莫特罗粉吸入剂

1.药品分类：平喘药。

2. 用药目的：用于慢阻肺（包括慢性支气管炎及肺气肿）的治疗。

3. 禁忌证：对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应者禁用。

4. 不良反应及处理：吸入药物全身吸收少，全身不良反应少，常见不良反应以口咽部等局部不良反应为主，特别是含有糖皮质激素的制剂。布地奈德/福莫特罗中含有布地奈德，吸入后有些患者可能出现口咽部不适感、声音嘶哑，甚至念珠菌感染，正确的吸入方法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。

该药最常见的全身性不良反应是由于福莫特罗引起的震颤和心悸，这些反应通常可在开始治疗的几天内减弱或消失。另外，还可能引起荨麻疹/血管性水肿等过敏性反应、呼吸道症状（如呼吸困难和/或支气管痉挛）等，以及心律失常、头痛、头晕、肌肉痉挛及高血糖（非常罕见）等。用药过程中若出现严重的全身性不良反应，比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时，应立即使用快速短效的支气管扩张剂进行治疗，并立即停用本品。

5.剂型和规格：该吸入粉雾剂由药物和吸入装置组成。药物为复方制剂，由福莫特罗和布地奈德两种活性成分组成。吸入装置称为都保，患者通过都保吸嘴吸入药物。该制剂有3种规格，慢阻肺长期治疗一般选择后两种规格：

（1 $180/4.5~\upmu\mathrm{g}$ （60吸/瓶，每吸含布地奈德 $80~\upmu\mathrm{g}$ 和富马酸福莫特罗 $4.5~\upmu\mathrm{g}$ ）。

（2） $160/4.5\;\upmu\mathrm{g}(60$ 吸/瓶，每吸含布地奈德 $160\,\upmu\mathrm{g}$ 和富马酸福莫特罗 $4.5~\upmu\mathrm{g}$ ）。

（3 $1320/9.0\,\upmu\mathrm{g}(60\$ 吸/瓶，每吸含布地奈德 $320\;\upmu\mathrm{g}$ 和富马酸福莫特罗 $9.0~\upmu\mathrm{g}.$ ）。

6.用法和用量：

（1）仅用于经口吸入。

$@160/4.5~\upmu\mathrm{g}$ 规格：2吸/次、2次/d。

$(\textcircled{2})320/9.0~\upmu\mathrm{g}$ 规格：1吸/次、2次/d。

（2）特殊人群用药：老年患者不需调整剂量；尚无肝、肾功能损害患者使用本品的资料；由于布地奈德和福莫特罗主要通过肝脏代谢清除，故严重肝硬化患者的药物暴露量估计会增加，应密切监护；妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验，建议慎用。

7. 药物代谢动力学：吸入给药药物直达呼吸

道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。福莫特罗为速效长效 $\upbeta_{2}$ 受体激动剂，吸入后 $3{\sim}5~\mathrm{min}$ 起效，作用持续时间为 $12\,\mathrm{h}$ 。布地奈德吸入后 $30\ \mathrm{{min}}$ 血浆浓度达峰值，吸收后大部分经肝脏首过效应转化为无活性代谢物。

8.药物使用方法：

（1）打开：旋松并拔出瓶盖，确保红色底座在下方。

（2）旋开：拿直都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底，即完成一次装药。在此过程中，会听到一次“咔哒”声。

（3）吸入：先尽量呼气（不要将气呼入都保），用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气。然后将都保从口中拿出，继续屏气约 $10~\mathrm{s}$ 。若处方中需要多次吸入，重复步骤（2）和（3）。

（4）关闭：旋紧盖子。最后漱口。

（六）沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂

1.药品分类：平喘药。

2. 用药目的：用于慢阻肺（包括慢性支气管炎及肺气肿）的治疗。

3. 禁忌证：对沙美特罗/氟替卡松吸入剂中任何活性成分或赋形剂有过敏史者禁用。本品中含乳糖，对乳糖及牛奶过敏者禁用。

4. 不良反应及处理：吸入药物全身吸收少，全身不良反应少，常见不良反应以口咽部等局部不良反应为主，特别是含有糖皮质激素的制剂。沙美特罗/氟替卡松吸入剂含有氟替卡松，吸入后有些患者可能出现口咽部不适感、声音嘶哑，甚至念珠菌感染，正确的吸入方法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。

全身不良反应方面，氟替卡松可能引起主要表现为面部和口咽部水肿的过敏性反应、呼吸道症状（如呼吸困难和/或支气管痉挛）等。沙美特罗可能出现震颤、心律失常、心悸、头痛、关节痛、肌痛、肌肉痉挛、过敏反应及高血糖（非常罕见）等。用药过程中若出现严重的全身性不良反应，比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时，应立即使用快速短效的支气管扩张剂进行治疗，并立即停用本品。

5.剂型和规格：该吸入粉雾剂由药物和吸入装置组成。药物为复方制剂，由沙美特罗和丙酸氟替卡松两种活性成分组成。吸入装置称为准纳器，患者通过准纳器吸嘴吸入药物。该制剂有3种规格，慢阻肺长期治疗一般选择后两种规格：

（ $1\,)50/100\,\upmu\mathrm{g}($ 60吸/瓶，每吸含沙美特罗 $50~\upmu\mathrm{g}$ 和丙酸氟替卡松 $100\;\upmu\mathrm{g}$ ）。

（2 $150/250~\upmu\mathrm{g}$ （60吸/瓶，每吸含沙美特罗 $50~\upmu\mathrm{g}$ 和丙酸氟替卡松 $250\;\upmu\mathrm{g}.$ ）。

（3 $150/500~\upmu\mathrm{g}$ （28吸/瓶，每吸含沙美特罗 $50~\upmu\mathrm{g}$ 和丙酸氟替卡松 $500~\upmu\mathrm{g}$ ）。

6.用法和用量：

（1）仅用于经口吸入。1吸/次、2次/d。由于沙美特罗使用剂量规定，该制剂任何一种规格，每天不能超过2次，每次不能超过1吸。

（2）特殊人群用药：老年人或肾受损的患者无需调整剂量；尚无肝脏损害患者使用该药的资料；妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验，建议慎用。

7. 药物代谢动力学：吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。沙美特罗为慢效长效 $\upbeta_{2}$ 受体激动剂，吸入后约 $30\ \mathrm{{min}}$ 起效，作用持续时间为 $12\,\mathrm{h}$ 。氟替卡松吸入后 $30\,\mathrm{{min}}$ 作用达高峰，吸收后大部分经肝脏首过效应转化为无活性代谢物。

8.药物使用方法：

（1）打开：一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指柄直至完全打开。（2）推开：握住准纳器的吸嘴对着自己。向外推滑动杆，直至发出“咔哒”声。表明一次剂量的药已准备好。（3）吸入：先尽量呼气（不要将气呼入准纳器），用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10 s。（4）关闭：关闭准纳器，将拇指放在拇指柄上，尽量快地向后拉，发出“咔哒”声表明关闭。最后漱口。

（七）茶碱（缓释片）

1.药品分类：平喘药。

2. 用药目的：用于缓解喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等引起的喘息症状。

3. 禁忌证：对本品活性成分及辅料过敏的患者、活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者禁用。

4. 不良反应及处理：常见不良反应为恶心、呕吐、胃部不适、食欲减退等，餐后服用可以减轻其胃肠道不良反应。

茶碱的毒性症状常出现在血清浓度较高时，如 $15{\sim}20~\upmu\mathrm{g/ml}$ ，特别是在治疗开始，早期多见的有恶

心、呕吐、易激动、失眠等；当血清浓度超过 $20\;\upmu\mathrm{g/ml}$ ，可出现心动过速、心律失常；血清中茶碱超过40 $\upmu\mathrm{g/ml}$ ，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸、心跳停止致死。为防止可能出现药物过量，对于老年人或者肝肾功能不全患者应注意茶碱血药浓度监测。

5.剂型和规格：缓释片 $0.1\;\mathrm{g}/$ 片。

6.用法和用量：

（1）口服，本缓释片应整片吞服，不可压碎或咀嚼。起始剂量为 $0.1{\sim}0.2\ \mathrm{g}/$ 次、2 次/d，早、晚用 $100\;\mathrm{ml}$ 温开水送服。剂量视病情和疗效调整，但日量不超过 $0.9~\mathrm{g}$ ，分2次服用。

（2）特殊人群用药：老年患者、肝肾功能不全患者因血浆清除率降低，潜在毒性增加，权衡利弊才可谨慎使用，综合评估后酌情调整用药剂量或延长用药间隔时间。茶碱可透过胎盘屏障，也能分泌入乳汁，妊娠和哺乳期间的妇女慎用。

7. 药物代谢动力学：口服易被吸收，血药浓度达峰时间为4\~7 h，蛋白结合率约 $60\%$ 。本品主要在肝脏代谢，经肾排泄，其中约 $10\%$ 为原形物。吸烟可以增加茶碱清除率，成人不吸烟并无哮喘者血清半衰期为 $(8.7{\pm}2.2\,)\mathrm{h}$ ，吸烟者（1\~2包/d）半衰期为 $\scriptstyle4\sim5\mathrm{~h~}$ 。

8. 药物相互作用：茶碱主要由肝脏细胞色素P450（CYP）1A2 代谢，同时也由CYP3A4、CYP2E1代谢。对这些代谢酶有抑制或诱导作用的药物都可能影响茶碱清除率，导致其血药浓度升高或降低。

（1）升高茶碱血药浓度的药物：地尔硫 、维拉帕米、西咪替丁、美西律、大环内酯抗菌药物（如红霉素、罗红霉素、克拉霉素）、氟喹诺酮类（如依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）、克林霉素、林可霉素等。

（2）降低茶碱血药浓度的药物：肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英、利福平等。

（3）茶碱与咖啡因或其他黄嘌呤类药并用，可增加其作用和毒性。

（4）茶碱与锂盐合用，可使锂的肾排泄增加，降低锂盐药效。

（八）氨溴索

1.药品分类：祛痰药。

2.用药目的：用于痰液黏稠而不易咳出者。

3.禁忌证：已知对盐酸氨溴索及其制剂辅料过

敏者禁用；妊娠3个月内妇女禁用。

4.不良反应及处理：可能出现皮疹、恶心、胃部不适、食欲缺乏、腹痛、腹泻，均不常见。如果发生，一般无需停药，给予对症处理。

5. 剂型和规格：片剂、胶囊、分散片， $30\;\mathrm{mg}/$ 片或粒；口服溶液剂 $0.3\ \mathrm{g}\left(100\ \mathrm{ml}\right)$ ）、0.6 g（ $.100\,\mathrm{ml}$ ）。

6.用法和用量：

（1）成人：30\~60 mg/次、3次/d，饭后口服。

（2）特殊人群用药：老年患者可按推荐剂量服用；肝肾功能受损者应咨询医生后才可使用；妊娠（3个月后）及哺乳期妇女慎用。

7.药物代谢动力学：口服后迅速被吸收，约1 h血药浓度达峰值；组织分布较广，以肺、肝、肾分布较多；血浆蛋白结合率 $90\%$ ；血清半衰期约7 h，主要从尿中排泄。

8. 药物相互作用：避免同服强力镇咳药；有研究显示与抗菌药物（如阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、强力霉素）同时服用，可使抗菌药物在肺组织浓度升高。

（九）乙酰半胱氨酸

1.药品分类：祛痰药。

2.用药目的：用于痰液黏稠而不易咳出者。

3.禁忌证：对乙酰半胱氨酸及其制剂辅料过敏者禁用；支气管哮喘或有支气管痉挛史的患者应慎用，只有在非常必要时方可于医生指导及密切监护下使用。

4. 不良反应：偶有过敏反应，如荨麻疹和罕见的支气管痉挛；可出现胃肠道刺激，如恶心、呕吐等。雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液有可能造成支气管痉挛不良反应。水溶液中有硫化氢的臭味，部分患者可引起恶心、呕吐、流涕、胃炎等。

5. 剂型和规格：片剂 $0.2~\mathrm{g}/$ 片、0.6 g/片；胶囊， $0.2~\mathrm{g}/$ 粒；颗粒剂 $0.1\ \mathrm{g}/$ 包 $0.2~\mathrm{g}/$ 包；泡腾片，0.6g/片；雾化吸入溶液 $3\ \mathrm{{ml}}\!:\!0.3\ \mathrm{{g}/}$ 支。

6.用法和用量：

（1）成人：0.2 g/次、2\~3次/d；若为泡腾片：0.6 g/次、1\~2次/d，用半杯温开水（ ${\leqslant}40~^{\circ}\mathrm{C}.$ ）溶解后服用。

（2）雾化吸入溶液 $0.1{\sim}0.3~\mathrm{g}\,(\,1{\sim}3~\mathrm{mol}\,)$ ）/次、1\~2次/d。

（3）特殊人群用药：老年人用药无特殊；有胃溃疡或胃溃疡病史者慎用；妊娠期和哺乳期妇女只在非常必要时，权衡利弊后才可在医生指导下使用。

7. 药物代谢动力学：口服后吸收迅速，不同剂型达血浆峰浓度时间不等。

8. 药物相互作用：本品能增加金制剂的排泄；应避免本品与抗菌药物在同一个溶液内混合服用；不可与酸性药物同服，否则可降低本品作用。雾化吸入溶液与橡胶、铁、铜等可发生反应，雾化吸入时应采用塑料和玻璃容器。

（十）溴己新

1.药品分类：祛痰药。

2.用药目的：用于痰液黏稠而不易咳出者。3.禁忌证：对盐酸溴己新或其辅料成分过敏者禁用。4.不良反应及处理：偶有恶心、胃部不适、氨基转移酶升高，通常为一过性，无需处理；严重不良反应有皮疹等，如发生严重不良反应，应停药就医。

5.剂型和规格：片剂 $8~\mathrm{mg/}$ 片。

6.用法和用量：

（1）成人 $8{\sim}16~\mathrm{mg/}$ 次、3次/d，餐后口服。

（2）特殊人群用药：老年人用药无特殊；有胃溃疡或胃溃疡病史者慎用；肝功能不全者应在医生指导下使用。

7. 药物代谢动力学：口服后约1 h 起效 $\scriptstyle4\sim5\mathrm{~h~}$ 作用达峰值，疗效维持 $6{\sim}8\mathrm{~h~}$ 。

8. 药物相互作用：避免同服强力镇咳药；与四环素类抗菌药物合用，可增加抗菌作用；与阿莫西林合用可增加其在肺的分布浓度。

（十一）桉柠蒎

1.药品分类：祛痰药。

2.用药目的：用于痰液黏稠而不易咳出者。

3.禁忌证：对本品过敏者禁用。

4. 不良反应及处理：不良反应较轻微，偶有胃肠道不适及过敏反应，如皮疹、面部浮肿、呼吸困难和循环障碍，如发生面部浮肿、呼吸困难和循环障碍应立即停药就医。

5.剂型和规格：肠溶软胶囊，0.12 g/粒 $\mathrm{{\Omega},0.30\;\mathrm{{g}/\Omega}}$ 粒。

6.用法和用量：餐前半小时口服；凉开水送服，禁用热开水；不可打开或嚼破后服用。

（1）成人：急性患者，0.3 g/次、3\~4 次/d；慢性患者，0.3 g/次、2次/d。

（2）特殊人群用药：尚不明确。

7. 药物代谢动力学：口服给药，桉柠蒎油中的单萜成分吸收迅速且完全。

8. 药物相互作用：避免同服强力镇咳药；其他尚不明确。

（十二）羧甲司坦

1.药品分类：祛痰药。

2.用药目的：用于痰液黏稠而不易咳出者。3.禁忌证：对羧甲司坦或其辅料成分过敏者禁用；消化道溃疡活动期间患者禁用。4. 不良反应：偶有轻微头晕、恶心、胃部不适、腹泻、胃肠道出血、皮疹等不良反应。

5.剂型和规格：

（1）片剂 $0.10~\mathrm{g/\Omega}$ 片 $.0.25~\mathrm{g/\Omega}$ 片。

（2）口服溶液剂 $10\,\mathrm{{ml}\!:\!0.2\,\mathrm{{g}\!\setminus\!10\,\mathrm{{ml}\!:\!0.5\,\mathrm{{g}\!\circ}}}}$ 。

6.用法和用量：

（1）成人：片剂 $0.25{\sim}0.50~\mathrm{g}/$ 次、3 次/d；口服溶液剂 $0.2{\sim}0.5\;\mathrm{g}(10\;\mathrm{ml})$ ）/次、3次/d。（2）特殊人群用药：消化道溃疡者慎用；孕妇、哺乳期妇女慎用。7.药物代谢动力学：口服起效快，服用后4 h可见明显疗效。

8.药物相互作用：避免同服强力镇咳药。

（十三）阿莫西林/克拉维酸钾

1. 药品分类 $\upbeta$ ⁃ 内酰胺类抗菌药物。

2. 用药目的：用于AECOPD 合并细菌感染的治疗。

3.禁忌证：对青霉素类过敏者及有其他β⁃内酰胺类过敏性休克者禁用，对克拉维酸钾过敏者禁用。

4.不良反应及处理：可有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，也可能出现失眠、头晕等症状，对症处理或停药后可好转。偶见荨麻疹和皮疹，若发生应立即停药，必要时给予抗过敏治疗。若发生过敏性休克，应立即抢救。

5. 剂型和规格：本药为复方制剂，阿莫西林和克拉维酸可由不同比例组成（如 $2\!:\!1\,_{\setminus}4\!:\!1\,_{\setminus}5\!:\!1\,_{\setminus}7\!:\!1$ 等），制剂可有片剂、分散剂、颗粒剂、胶囊、注射剂等。剂型及规格较多，此处并未一一列出，仅选取几个作举例说明。

（1）片剂 $375~\mathrm{mg/}$ 片（阿莫西林 $250\,\mathrm{mg}/$ 片、克拉维酸 $125~\mathrm{mg/}$ 片） $625~\mathrm{mg/}$ 片（阿莫西林 $500\,\mathrm{mg/}$ 片、克拉维酸 $125~\mathrm{mg/}$ 片）， $1\;000\;\mathrm{mg/}$ 片（阿莫西林 $875~\mathrm{mg}/$ 片、克拉维酸 $125\;\mathrm{mg}/$ 片）。

（2）分散片剂 $187.5\;\mathrm{mg}/\mathrm{m}$ 片（阿莫西林 $125~\mathrm{mg/}$ 片、克拉维酸 $62.5\;\mathrm{mg}/$ 片）， $228.5\;\mathrm{mg}/$ 片（阿莫西林 $200\;\mathrm{mg}/$ 片、克拉维酸 $28.5\;\mathrm{mg}/$ 片） $500\;\mathrm{mg/}$ 片（阿莫西林 $437.5\;\mathrm{mg}/$ 片、克拉维酸 $62.5~\mathrm{mg/}$ 片）。

（3）注射剂（均为 $5\colon1\,$ ） $300~\mathrm{mg}$ （阿莫西林250

mg、克拉维酸 $50~\mathrm{mg}$ ） $600~\mathrm{mg}$ （阿莫西林 $500~\mathrm{mg}$ 、克拉维酸 $100\;\mathrm{mg}.$ ） $1\ 200\ \mathrm{mg}$ （阿莫西林 $1~000~\mathrm{mg}$ 、克拉维酸 $200~\mathrm{mg}$ ）。

6.用法和用量：以阿莫西林克拉维酸总量计。

（1）成人：

$\textcircled{1}$ 口服 $625\ \mathrm{mg}\left(\,4:1\,\right)$ /次、2 次/d，或 $375~\mathrm{mg}$ （2∶1）/次、3 次/d；感染较重者 $1\ 000\ \mathrm{mg}(7\!:\!1)/$ 次、2 次/d，或 $625\ \mathrm{mg}(4\!:\!1)_{/}$ 次、3次/d。

$\textcircled{2}$ 静脉 $1\;200\;\mathrm{mg}/$ 次、3\~4次/d。

（2）特殊人群用药：老年人根据肾功能情况相应调整剂量；脐带血中浓度为母体血药浓度的1/4\~1/3，不建议孕妇使用；本品可分泌入乳汁，哺乳期妇女慎用或用药期间暂停哺乳。

肾功能减退者，应根据肌酐清除率（Ccr）调整剂量或给药间隔（以静脉给药为例） $\mathrm{Ccr}\!\!>\!\!30\;\mathrm{mol}/\mathrm{min}$ 时无需调整；Ccr 为 $10{\sim}30\;\mathrm{ml/min}$ 时，初始1 200mg/次，随后 $600~\mathrm{mg/}$ 次、2 次/d； $\mathrm{Ccr}{<}10\;\mathrm{ml/min}$ 时初始 $1~200~\mathrm{mg/}$ 次，随后 $600~\mathrm{mg/}$ 次、1次/d；阿莫西林可被血液透析清除，需在透析后补充 $600\;\mathrm{mg}$ 。

7. 药物代谢动力学：阿莫西林血清半衰期为 $0.90{\sim}1.07\mathrm{~h~}$ ，克拉维酸血清半衰期为 $0.90{\sim}1.12\,\mathrm{h}$ ，主要经尿液排泄，可被血液透析清除。

8.药物相互作用：不宜与双硫仑等乙醛脱氢酶抑制药合用；与氨基糖苷类合用具有协同效应；可降低口服避孕药作用。

（十四）头孢克洛

1.药品分类：头孢菌素类抗菌药物。

2. 用药目的：用于AECOPD 合并细菌感染的治疗。3. 禁忌证：对本品及其他头孢菌素类过敏者禁用。4.不良反应：可有腹泻、恶心等胃肠道症状；偶见皮疹、瘙痒等变态反应。5. 剂型和规格：缓释片剂，0.375 g/片；片剂、胶囊 $0.25~\mathrm{g/\Omega}$ 片或粒；干混悬剂 $0.125~\mathrm{g}$ 。

6.用法和用量：

（1）成人：缓释片剂，0.375\~0.750 g/次、2 次/d。片剂或胶囊 $0.25{\sim}0.50\ \mathrm{g}/$ 次、3次/d，每日总量 $\mathrm{\Sigma{\leqslant}}4\mathrm{\;g\;\;}$ 。

（2）特殊人群用药：老年人一般无需调整剂量；妊娠期妇女，在评估母亲获益大于胎儿潜在风险时才可使用该药；母乳中可检测出少量药物，用药需谨慎，或用药期间暂停哺乳；严重肾功能不全者慎用，若需使用剂量通常不变，使用时应密切监测。

7. 药物代谢动力学：口服吸收好，主要经肾排

泄。本品血清半衰期为 $0.5{\sim}1.0\;\mathrm{h}$ ，血液透析能清除部分药物。

8.药物相互作用：呋塞米、依他尼酸、布美他尼等强利尿药，卡氮芥、链佐星等抗肿瘤药及氨基糖苷类抗菌药物等肾毒性药物与本品合用有增加肾毒性的可能。口服丙磺舒可延迟本品的排泄。

（十五）头孢曲松

1.药品分类：头孢菌素类抗菌药物。

2. 用药目的：用于AECOPD 合并细菌感染的治疗。

3.禁忌证：对头孢曲松及其他头孢菌素过敏者禁用；新生儿高胆红素血症者禁用；矫正胎龄不足41周（孕周 $^+$ 实际年龄）的早产儿禁用。

4.不良反应：使用头孢曲松最常出现的不良反应为嗜酸粒细胞增多、白细胞减少、血小板减少或增多、腹泻、皮疹及肝酶升高等。

5. 剂型和规格：注射剂 $0.25\ \mathrm{g}\!\setminus\!0.50\ \mathrm{g}\!\setminus\!1.00\ \mathrm{g}\!\setminus\!0.1.00\ \mathrm{g}\!\setminus\!1.00\ \mathrm{g}\!\setminus\!0.50\ \mathrm{g}\!\setminus\!1.00\ \mathrm{g}\!\setminus\!0.25$ 、 $2.00\;\mathrm{g}$ 。

6.用法和用量：

（1）成人：肌内或静脉给药，每24小时 $1.0{\sim}2.0~\mathrm{g}$ 或每12小时 $0.5{\sim}1.0~\mathrm{g}$ 。每日最大剂量 $4.0\;\mathrm{g}$ 。

（2）特殊人群用药：老年患者除有重度肾功能损害者，一般无需调整剂量；本品可通过胎盘屏障，妊娠期权衡利弊后谨慎使用；本品在人体乳汁中有少量排出，哺乳期应谨慎使用；肾功能减退者，若其肝功能未受损，则无需调整剂量，仅 $\mathrm{Ccr}{<}10\;\mathrm{ml/min}$ 时每日剂量不得超过 $2\ \mathrm{g}$ ，接受透析治疗者，无需在透析后增加剂量。

7. 药物代谢动力学：体内不被代谢 $60\%$ 以原形通过肾小球滤过自尿中排出 $40\%$ 以原形自胆道经肠道排出。半衰期为 $6{\sim}9\mathrm{~h~}$ 。在肺脏、心脏、胆道等多种组织和体液中药物浓度较高。

8.药物相互作用：不得与含钙药品同时静脉给药；不能使用含钙溶液稀释（如林格液等）。应用头孢曲松期间，饮酒或应用含乙醇的药物时，个别患者可出现“双硫仑样反应”。

（十六）头孢他啶

1.药品分类：头孢菌素类抗菌药物。2.用药目的：用于AECOPD合并有铜绿假单胞 菌危险因素的细菌感染者。3.禁忌证：对头孢他啶及其他头孢菌素过敏者 禁用。4. 不良反应：一般耐受性好，常见的不良反应 主要有静脉炎、局部疼痛或发炎等过敏反应，嗜酸

粒细胞增多和血小板增多，肝酶升高，腹泻、恶心等胃肠道反应，斑丘疹或荨麻疹等。

5.剂型和规格：注射剂 $0.5\;\mathrm{g}\!\cdot\!1.0\;\mathrm{g}$ 。

6.用法和用量：

（1）成人 $1{\sim}6\ \mathrm{g/d}$ ，每8小时或每12小时给予。

（2）特殊人群给药 ${>}65$ 岁老年患者剂量可减至常规剂量的2/3\~1/2，每日最高剂量一般不超过 $3\ \mathrm{g}$ 。妊娠期用药需权衡预期益处大于可能的风险时，才可使用；头孢他啶可分泌入乳汁，哺乳期时权衡利弊后谨慎使用。肾功能减退者， $\operatorname{Ccr}$ 为 $31\!\sim$ $50\;\mathrm{ml/min}$ 时，1 g/12 h ；Ccr 为 $16{\sim}30\;\mathrm{ml/min}$ 时， $1\ \mathrm{g}/24\,\mathrm{h}$ ；Ccr 为 $6{\sim}15~\mathrm{{m}l/\mathrm{{min}}}$ 时， $0.5\mathrm{~g}/24\mathrm{~h~}$ ；Ccr< $5\;\mathrm{ml/min}$ 时 $0.5\;\mathrm{g}/48\;\mathrm{h}$ 。

7.药物代谢动力学：口服不吸收。全身分布广泛。可透过胎盘屏障，也可随乳汁排泄，少量可透过血脑屏障。血浆蛋白结合率为 $5\%{\sim}23\%$ ，消除半衰期为 $1.5{\sim}2.3\;\mathrm{h}$ 。中、重度肾功能不全者、新生儿、早产儿药物消除时间延长。主要以原形随尿液排泄，少量通过胆汁排泄。

8.药物相互作用：与美洛西林或哌拉西林联用有协同或累加作用，与氨基糖苷类合用有协同抗菌作用。与氨基糖苷类抗菌药物或强利尿剂同用，可加重肾毒性。与氯霉素合用有拮抗作用。

（十七）阿奇霉素

1.药品分类：大环内酯类抗菌药物。

2. 用药目的：用于AECOPD 合并细菌感染的治疗。

3.禁忌证：对阿奇霉素及其他大环内酯类或酮内酯类药物过敏者禁用。

4.不良反应：服药后可出现腹痛、腹泻、恶心等胃肠道反应，其发生率较红霉素低。极少出现头晕、头痛及发热、皮疹等过敏反应。可出现一过性的中性粒细胞减少、血清氨基转移酶升高。较严重的不良反应有角膜糜烂、重症多形性红斑、中毒性表皮剥脱性坏死、血管性水肿、过敏性休克和重症肌无力。

5.剂型和规格：

（1）片剂、胶囊、肠溶（片剂、胶囊） $0.25~\mathrm{g/}$ 片或粒（25万单位）。

（2）颗粒剂 $0.1\;\mathrm{g}/$ 包（10万单位）。

6.用法和用量：

（1）成人：第1日 $0.5~\mathrm{g}$ 顿服；第2\~5日 $0.25~\mathrm{g/d}$ 顿服。或 $0.5\ \mathrm{g/d}$ 顿服，连服 $3\textup{d}$ 。

（2）特殊人群用药：老年人无需调整剂量；妊娠

期须权衡利弊，只有在明确需要使用阿奇霉素的情况下才能在妊娠期给药；权衡药物对于婴儿的潜在获益和风险后，才可在哺乳期妇女中使用本品。

7. 药物代谢动力学：本品口服后吸收迅速，2\~ $^{3\textrm{h}}$ 血浆浓度达峰，生物利用度约 $37\%$ 。在体内分布广泛。口服后主要以原形经胆道排出。静脉给药后约 $12\%$ 以原形从尿中排出。

8.药物相互作用：

（1）与那非那韦合用，可能使阿奇霉素血药浓度升高。（2）与口服抗凝药物合用，应密切监测凝血酶原时间。（3）与地高辛合用，可能使地高辛血药浓度升高，应密切监测。（4）与麦角胺或双氢麦角胺合用，可能出现急性麦角中毒，表现为严重外周血管痉挛和感觉迟钝。（5）与特非那定、环孢霉素、海索比妥和苯妥英合用，可能使这些药物血药浓度升高。

（十八）左氧氟沙星

1.药品分类：喹诺酮类抗菌药物。

2. 用药目的：用于AECOPD 合并细菌感染的治疗。

3. 禁忌证：对喹诺酮类药过敏者；18 岁以下儿童及青少年、妊娠期、哺乳期妇女禁用左氧氟沙星全身制剂；特殊疾病状态，有重症肌无力史者避免使用；肾衰竭、有肌腱疾病史或肾脏、心脏或肺移植患者慎用；有QT间期延长、未纠正的低钾血症患者避免使用。

4. 不良反应及处理：常见不良反应包括皮疹，胃肠道不良反应如腹泻、恶心，神经系统如头晕、头痛、失眠等。严重不良反应包括心血管系统如主动脉瘤或夹层、心脏骤停、QT 间期延长、室性心动过速，皮肤不良反应如多形性红斑、Stevens⁃Johnson综合征，肝脏不良反应如肝炎、肝衰竭，肾脏不良反应如急性肾功能衰竭，神经系统如Guillain⁃Barré综合征、周围神经病变、癫痫发作。左氧氟沙星可能导致血糖紊乱，注意监测血糖。出现以上严重不良反应，应停药，并予对症治疗。若出现肌腱炎、肌腱断裂、周围神经病症状，应避免再次使用氟喹诺酮类。

5.剂型和规格：

（1）（盐酸盐、乳酸盐）片剂、胶囊 $0.2~\mathrm{g}/$ 片或粒 ${\setminus0.5~\mathrm{g}}/{\mathrm{u}}$ 片或粒。

（2）（盐酸盐、乳酸盐）注射液 $2\ \mathrm{ml}:0.2\ \mathrm{g}$ 、 $5\ \mathrm{pl}:0.5\ \mathrm{g}.$ 。

（3）（盐酸盐、乳酸盐）氯化钠注射液： $100~\mathrm{ml}$ ∶ $0.2\;\mathrm{g}\!\cdot\!250\;\mathrm{mol}\!:\!0.5\;\mathrm{g}\!\circ$ 。

6.用法和用量：

（1）成人 $0.5\;\mathrm{g/\Omega}$ 次、1次/d。

（2）特殊人群用药：老年人须慎用，应用时需根据肾功能调整剂量。肾功能减退者根据Ccr 调整剂量或间隔时间 $\mathrm{Ccr}{\geqslant}50\;\mathrm{ml/min}$ 时，无需调整剂量 $\mathrm{Ccr}{<}50\;\mathrm{ml/min}$ 时需调整口服和静脉给药剂量。

7.药物代谢动力学：左氧氟沙星达峰时间为1\~ $2\mathrm{~h~}$ 。口服给药后，约 $87\%$ 的药物在 $48\;\mathrm{h}$ 内以原形药物随尿液排泄。单次或多次口服或静脉给药后，平均血浆终末半衰期为 $6{\sim}8\mathrm{~h~}$ 。

8.药物相互作用：

（1）谨慎合用：皮质类固醇、非甾体类抗炎药。

（2）合用以下某些药物时请注意监测相应指标：合用降血糖药时需监测血糖；合用华法林时需监测国际标准化比值（INR）；合用茶碱类时需监测茶碱血药浓度。

（3）与含铝或镁的抗酸药、硫糖铝、金属离子制剂、含锌的多种维生素制剂、去羟肌苷合用时，应与口服左氧氟沙星间隔至少2 h服用。

（十九）莫西沙星

1.药品分类：喹诺酮类抗菌药物。

2. 用药目的：用于AECOPD 合并细菌感染的治疗。

3.禁忌证：参考左氧氟沙星。

4.不良反应及处理：参考左氧氟沙星。

5.剂型和规格：片剂 $0.4~\mathrm{g/.}$ 片；注射液 $0.4~\mathrm{g_{\textdegree}}$ 。

6.用法和用量：

（1）成人 $0.4~\mathrm{g/\Omega}$ 次、1 次/d。口服及静脉给药剂量相同。

（2）特殊人群用药：老年人慎用，一般无需调整剂量；肾功能减退者无需调整剂量；血液透析和持续腹膜透析者无需调整剂量；轻、中度肝功能损害者无需调整剂量。

7.药物代谢动力学：莫西沙星口服后胃肠道吸收良好，绝对生物利用度约为 $90\%$ 。口服或静脉给药半衰期为（ $(\,12.0{\pm}1.3\,)\mathrm{h}$ 。血浆蛋白结合率为 $30\%$ \~ $50\%$ 。约 $52\%$ 给药剂量以葡萄糖苷酸和硫酸盐结合的形式进行代谢，细胞色素P450 系统不参与莫西沙星代谢。

8.药物相互作用：

（1）谨慎合用：皮质类固醇、非甾体类抗炎药。

（2）避免合用：可延长QT间期的药物。

（3）合用以下某些药物时请注意监测相应指标：合用降血糖药需监测血糖；合用华法林需监测INR。

（4）与含多价阳离子的药物（如抗酸药、硫糖铝、多种维生素）合用时，应与口服莫西沙星间隔至少 $4\mathrm{~h~}$ 。

（二十）环丙沙星

1.药品分类：喹诺酮类抗菌药物。

2.用药目的：用于AECOPD合并有铜绿假单胞菌危险因素的细菌感染者。

3.禁忌证：参考左氧氟沙星。

4.不良反应及处理：常见不良反应包括皮疹，胃肠道不良反应如腹泻、恶心、呕吐，肝功能异常，头痛等。严重不良反应包括心血管系统如心肌梗死、血管炎，肝脏不良反应如肝坏死、肝炎，肾脏不良反应如急性肾功能衰竭、结晶尿，皮肤不良反应如光毒性症，血液系统不良反应如再生障碍性贫血，肌肉骨骼系统不良反应如重症肌无力，神经系统不良反应如定向能力障碍等。出现以上严重不良反应应停药，并予对症治疗。若出现肌腱炎、肌腱断裂、周围神经病症状，应避免再次使用氟喹诺酮类。

5. 剂型和规格：注射液 $0.2\ \mathrm{g}\!\cdot\!0.4\ \mathrm{g}$ ；缓释片， $0.5\mathrm{\g/}$ 片；片剂/胶囊（以环丙沙星计） $0.25~\mathrm{g/}$ 片或粒 $.0.50\;\mathrm{g}/$ 片或粒。

6.用法和用量：

（1）成人：静脉给药 $0.4~\mathrm{g/\Omega}$ 次、1 次 $/8{\sim}12\;\mathrm{h}$ 。口服剂量 $0.25~\mathrm{g}$ 约相当于静脉剂量 $0.2\;\mathrm{g}$ 。

（2）特殊人群用药：老年人需根据肾功能情况调整；肾功能减退者 $\mathrm{Ccr}{>}30\;\mathrm{ml/min}$ 时无需调整剂量；Ccr 为 $5{\sim}30\;\mathrm{mol/min}$ 时 $0.2{\sim}0.4~\mathrm{g}/$ 次、1 次 $'18\sim$ $24{\mathrm{~h~}}$ ；肝功能减退者根据具体情况调整剂量。

7.药物代谢动力学：空腹口服后吸收迅速，生物利用度为 $49\%{\sim}70\%$ ，达峰时间为 $1{\sim}2~\mathrm{h}$ 。蛋白结合率为 $20\%{\sim}40\%$ 。口服给药后 $24{\mathrm{~h~}}$ ，给药量的 $40\%\sim$ $50\%$ 以药物原形经肾排出。静脉给药后 $24\,\mathrm{h}$ ，药物可完全随尿液清除。片剂和胶囊的半衰期为 $4\,\mathrm{{h}}$ ，缓释片半衰期为 $6.04\:\mathrm{h}$ ，静脉给药的半衰期为 $5{\sim}6\mathrm{\;h}$ 。

8.药物相互作用：

（1）谨慎合用：皮质类固醇、丙磺舒、环孢素、口服抗糖尿病药如磺酰脲类药、口服抗凝药、甲氨蝶呤、氯氮平、西地那非、黄嘌呤衍生物、苯妥英。

（2）避免合用：可延长QT间期的药物。

（3）禁止合用：替扎尼定。

（4）含多价阳离子的药物如含镁或铝的抗酸药、硫糖铝、复合维生素等，应与口服环丙沙星间隔至少 $2\,\mathrm{{h}}$ 。

（二十一）哌拉西林/他唑巴坦

1. 药品分类： β⁃ 内酰胺类抗菌药物。

2.用药目的：用于AECOPD合并有铜绿假单胞菌感染风险者。

3. 禁忌证：对青霉素类、头孢菌素类过敏者以及对β⁃内酰胺酶抑制药过敏者禁用。

4.不良反应：常见皮疹、瘙痒、斑丘疹、疱疹等皮肤反应；腹泻、恶心、呕吐等消化道反应；过敏反应；注射局部刺激反应、疼痛、静脉炎、血栓性静脉炎和水肿等；烦躁、头晕、焦虑等中枢神经系统反应等。

5.剂型和规格：注射剂 $2.25~\mathrm{g}$ （哌拉西林 $2.0\ \mathrm{g/\Omega}$ 他唑巴坦 $0.25~\mathrm{g}$ ）、3.375 g（哌拉西林 $3.0~\mathrm{g/\Omega}$ 他唑巴坦0.375 g） $4.5~\mathrm{g}$ （哌拉西林 $4.0\;\mathrm{g}/$ 他唑巴坦 $0.5~\mathrm{g}$ ）。

6.用法和用量：

（1）成人：3.375 g/次、1次 $/6\,\mathrm{h};4.5\;\mathrm{g}/$ 次、1次 $/8\;\mathrm{h}$ 。

（2）特殊人群用药：哌拉西林/他唑巴坦可通过胎盘，妊娠妇女只有在预期获益超过对妊娠妇女和胎儿的危险时才考虑使用。哌拉西林在人体乳汁中低浓度分泌，应慎用于哺乳期妇女。肾功能减退者静脉给药剂量调整见表2。血液透析患者为 $2.25~\mathrm{g/\Omega}$ 次、1次/8\~12 h，透析结束后补充 $0.75~\mathrm{g}$ 。

表2 肾功能不全者哌拉西林/他唑巴坦静脉

给药剂量调整表

|肌酐清除率(ml/min)|哌拉西林/他唑巴坦推荐剂量| |---|---| |V40|无需调整| |20~40|13.5 g/d,分次给药(如4.5 g/次、1次/8h)| |||

7. 药物代谢动力学：血浆蛋白结合率均约为 $30\%$ 。哌拉西林和他唑巴坦的半衰期为 $0.7{\sim}1.2\;\mathrm{h}$ ，均经肾小球滤过和肾小管分泌而被清除。哌拉西林、他唑巴坦广泛分布于组织和体液，可被分泌入胆汁。

8.药物相互作用：

（1）与丙磺舒合用可使哌拉西林和他唑巴坦的半衰期延长。（2）与肝素合用时应注意监测出血与凝血功能。（3）可延长维库溴铵对神经肌肉的阻滞作用。（4）增加甲氨蝶呤浓度，联用时检测甲氨蝶呤浓度。

（二十二）阿米卡星

1.药品分类：氨基糖苷类。

2.用药目的：用于铜绿假单胞菌等敏感革兰阴性杆菌所致严重下呼吸道感染。

3.禁忌证：对阿米卡星或其他氨基糖苷类过敏的患者禁用。

4.不良反应及处理：可发生听力减退、耳鸣或耳部饱满感；少数患者亦可发生眩晕、步履不稳等症状。有一定肾毒性，大多为可逆性，停药后即见减轻，但亦有个别报道出现肾功能衰竭，用药过程中应密切监测患者听力及肾功能。少见软弱无力、瞌睡、呼吸困难等神经肌肉阻滞作用。其他不良反应有头痛、麻木、针刺感染、震颤、抽搐、关节痛等。

5. 剂型和规格：注射液，1 ml∶0.1 g（10 万单位） $_{\cdot2\;\mathrm{mol}\cdot0.2\;\mathrm{g}\left(20\right)}$ 万单位）。

6.用法和用量：

（1）成人：每次 $15\;\mathrm{mg/kg},1$ 次 $/24\:\mathrm{h}$ （推荐）；或每次 $7.5~\mathrm{mg/kg},1$ 次 $/12\;\mathrm{h}$ 。成人1 d不超过 $1.5~\mathrm{g}$ ，疗程不超过 $10\textup{d}$ 。

（2）特殊人群用药：本品可穿过胎盘达到胎盘组织，可能引起胎儿听力损害，妊娠期必须充分权衡利弊，避免使用。哺乳期用药时暂停哺乳。肾功能减退患者 $\mathrm{Ccr}{>}50{\sim}90\;\mathrm{ml/min}$ 时，每12 小时给予常规剂量（ $(7.5\;\mathrm{mg/kg})$ ）的 $60\%{\sim}90\%$ ；Ccr为 $10{\sim}50\;\mathrm{m}/$ min时，每24\~48小时用常规剂量的 $20\%{\sim}30\%$ 。

7.药物代谢动力学：蛋白结合率低。在体内不代谢。成人半衰期为 $2.0{\sim}2.5\;\mathrm{h}$ 。可透过胎盘进入胎儿组织。主要经肾小球滤过排出。

8.药物相互作用：

（1）与其他氨基糖苷类合用可增加耳毒性、肾 毒性及神经肌肉阻滞作用。（2）与神经肌肉阻断药合用可加重神经肌肉阻 滞作用，导致肌肉软弱、呼吸抑制等。（3）与其他有肾毒性及耳毒性药物合用（如卷 曲霉素、顺铂、依他尼酸、呋塞米、万古霉素、去甲万 古霉素、头孢噻吩或头孢唑林等），均可增加肾毒性 或耳毒性。（4）不宜与两性霉素B、头孢噻吩、磺胺嘧啶和 四环素等注射剂配伍，不在同一瓶中滴注。（5）与多黏菌素类注射剂合用或先后连续局部 或全身应用，可增加肾毒性和神经肌肉阻滞作用。

《基层医疗卫生机构合理用药指南》编写专家组：

组长：阚全程 赵杰 迟春花副组长：张幸国 张晓坚 郭玉金

秘书长：梁淑红 杨思

成员（按姓氏拼音排序）：巴桑拉姆（西藏自治区人民医院）；曹力（南昌大学第一附属医院）；陈步星（北京天坛医院）；陈孝（中山大学附属第一医院）；陈亚红（北京大学第三医院）；陈英（广西壮族自治区人民医院）；迟春花（北京大学医学部）；杜光（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；杜智敏（哈尔滨医科大学附属第二医院）；方晴霞（浙江省人民医院）；冯玫（山西白求恩医院）；高申（海军军医大学第一附属医院）；葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院）；龚志成（中南大学湘雅医院）；郭代红（解放军总医院）；郭瑞臣（山东大学齐鲁医院）；郭玉金（济宁市第一人民医院）；侯锐钢（山西医科大学第二医院）；胡欣（北京医院）；黄品芳（福建医科大学附属第一医院）；菅凌燕（中国医科大学附属盛京医院）；姜玲（安徽省立医院）；阚全程（郑州大学第一附属医院）；李焕德（中南大学湘雅二医院）；李丽（海南医学院第一附属医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘皋林（上海市第一人民医院）；刘景丰（福建医科大学孟超肝胆医院）；刘丽宏（首都医科大学附属北京朝阳医院）；刘世霆（南方医科大学南方医院）；刘小玲（内蒙古自治区人民医院）；卢海儒（青海省人民医院）；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院）；吕迁洲（复旦大学附属中山医院）；梅丹（北京协和医院）；缪丽燕（苏州大学附属第一医院）；齐晓勇（河北省人民医院）；史玲（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心）；宋金春（武汉大学人民医院）；隋忠国（青岛大学附属医院）；孙洲亮（厦门大学附属第一医院）；童荣生（四川省人民医院）；王建华（新疆医科大学第一附属医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；文爱东（空军军医大学西京医院）；文友民（宁夏医科大学总医院）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；武新安（兰州大学第一医院）；夏培元（陆军军医大学第一附属医院）；胥婕（北京大学第三医院）；杨华（复旦大学附属中山医院）；杨宏昕（内蒙古自治区人民医院）；杨婉花（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；于倩（吉林大学中日联谊医院）；张健（上海交通大学医学院附属新华医院）；张鉴（山东省立医院）；张抗怀（西安交通大学第二附属医院）；张抒扬（北京协和医院）；张伟（河南省人民医院）；张晓坚（郑州大学第一附属医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院）；张永军（石河子大学医学院第一附属医院）；张玉（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；张志清（河北医科大学第二医院）；张志仁（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）；赵杰（郑州大学第一附属医院）；赵庆春（北部战区总医院）；赵青威（浙江大学医学院附属第一医院）；郑志昌（贵阳医学院附属医院）；周云曙（中华医学会临床药学分会）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）；左笑丛（中南大学湘雅三医院）呼吸系统疾病合理用药指南编写组成员

（按姓氏拼音排序）：陈孝（中山大学附属第一医院）；陈亚红（北京大学第三医院）；迟春花（北京大学医学部）；菅凌燕（中国医科

大学附属盛京医院）；郭玉金（济宁市第一人民医院）；刘皋林（上海市第一人民医院）；刘丽宏（首都医科大学附属北京朝阳医院）；吕迁洲（复旦大学附属中山医院）；杨思（浙江大学医学院附属第一医院）；杨婉花（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；姚佳（济宁市第一人民医院）；叶晓芬（复旦大学附属中山医院）；于倩（吉林大学中日联谊医院）；曾嘉炜（中山大学附属第一医院）；张伟（河南省人民医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院）；张永军（石河子大学医学院第一附属医院） 本指南执笔专家：吕迁洲 郭玉金 审校专家：张幸国迟春花 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

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（收稿日期：2020⁃05⁃20）（本文编辑：赵静姝 刘岚）

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