男性不育及相关生殖健康管理指南

Guidelines for management of infertility and related reproductive health in man*

The China Sexology Association's Guideline Panel for "Guidelines for Management of Infertility and related Reproductive Health in Man"

* Fujian Province Science and Technology Innovation Joint Fund Project in China (2021 Y9117); National Key Research and Development Program of China (2022 YFC2702600)

** Corresponding author: Zhou Huiliang. E-mail: zhlpaper@163.com; Jiang Hui. E-mail: jianghui55@163.com

Abstract Infertility affects approximately 1/6 of the global adult population. These patients urgently need affordable and high-quality reproductive health care services. Initiated and organized by the Male Reproductive Medicine Branch of the China Sexology Association, a panel of relevant experts have compiled a suitable management guideline for male infertility and related reproductive health in China, based on the latest research progress at home and abroad, providing a reference for medical personnel of relevant specialties. The overall objectives are to assess male fertility status, identify risk factors, diagnose and treat related conditions, and strengthen the management of male reproductive health, in order to improve the fertility and reproductive health of male infertility patients.

Key words infertility, male; reproductive health; management; guideline

* 基金项目:福建省科技创新联合资金项目(2021Y9117);国家重点研发计划生育健康及妇女儿童健康保障重点专项(2022YFC2702600) * 中国性学会《男性不育及相关生殖健康管理指南》编写组:周辉良(福建医科大学附属第一医院)、戴继灿(上海交通大学医学院附属仁济医院)、赵连明(北京大学第三医院)、李芃(沈阳菁华医院)、许蓬(海南菁华和京生殖医院)、马鹏程(兰州大学第一医院)、赵善超(南方医科大学第五附属医院)、金晓东(浙江中医药大学附属第一医院)、王璟琦(山西医科大学第二医院)、麦选诚(云南省第一人民医院)、杨宇卓(北京大学第一医院)、唐松喜(福建医科大学附属第一医院)、姜辉(北京大学第一医院)。

** 通信作者:周辉良,E-mail: zhlpaper@163.com; 姜辉,E-mail: jianghui55@163.com

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一、男性不育症的定义

据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)国际疾病分类(International classification of diseases, ICD)第11次修订版(ICD-11),不孕不育症被定义为12个月或更长时间无保护性交后未能实现临床妊娠的生殖系统疾病[1]。即不孕不育症是生殖系统疾病,至少1年未采取任何避孕措施、性生活正常而没有成功妊娠[2-3]。近年来,有人也将“不能持续妊娠至分娩”纳入不孕不育的范畴。

不孕不育症可能是由于男方、女方或不明原因的因素所致。临床上,将由男方因素导致的不孕不育称为男性不育症(Male infertility, MI),分为原发性不育和继发性不育;原发性不育是指男性从未使女性受孕,而继发性不育是指男性曾有使女性受孕史。

二、MI的流行病学

WHO 根据 1990—2021 年的流行病学数据,预估 2022 年全球不孕不育症的终生患病率(Lifetime prevalence)为 17.5%、时段患病率(Period prevalence)为 12.6%,即在全球范围内,估计有 1/6 成年人口在生命的某个阶段无法育[2-3]。针对国内8个省市2010—2011年的流行病学调查发现,有 25% 积极尝试怀孕 1年以上的育龄妇女患有不孕症[4]。

针对男性不育的流行病学研究较少,其真实患病率不详[2]。通过对既往全球流行病学资料的再分析,2015年的一项研究认为男性不育的患病率在2.5%~12%之间,男性不育是20%~70%夫妇不孕不育的全部或部分原因[5]。虽然该结果的证据级别较低[6],但与早期的一项研究[7]结果类似;造成不孕不育的各种因素中,20%以男方因素为主,30%~40%为男女双方共同因素,即有一半的因素与男方有关。此外,在不育男性中,无精子症占10%~20%,其中约30%~40%为梗阻性无精子(Obstructive azoospermia, OA),60%~70%为非梗阻性无精子症(Non-obstructive azoospermia, NOA)[8-13]。

三、MI 的病因及危险因素

男性不育通常由一种或多种疾病和(或)因素所致,根据疾病和(或)因素干扰或影响生殖环节的不同,分为睾丸前、睾丸、睾丸后三种。睾丸前因素主要涉及下丘脑、垂体功能紊乱以及内、外源性激素异常等;睾丸因素包括睾丸先天性异常、睾丸炎、睾丸损伤、精索静脉曲张等;睾丸后因素分为泌尿生殖道梗阻、性功能障碍、精子成熟相关等[11]。其中一些病因是可以诊断及治愈的,如低促性腺激素性性腺功能减退症、精索静脉曲张和部分泌尿生殖道梗阻;一些病因是可诊断与

治疗的,但治疗结果具有不确定性,如病毒性睾丸炎继发的双侧睾丸萎缩等。

约30%~50%男性不育的病因不明,被归属为特性男性不育,可能涉及如下病理因素:环境污染导致的内分泌紊乱、活性氧(Reactive oxygen species, ROS)/精子DNA损伤的产生,遗传和表观遗传学异常等[12-15]。这些往往与潜在危险因素有关,如环境或职业接触有毒化学物质、各种不良生活方式(如吸烟、酗酒、吸毒、肥胖、心理压力)等[6,14-15]。有文献[15]将男性不育的病因和(或)因素分为先天性、后天性和特发性三种;先天性因素如先天性输精管缺失、隐睾、染色体异常、Y染色体微缺失、遗传性内分泌疾病等;后天性因素包括精索静脉曲张、睾丸损伤、生殖细胞肿瘤、获得性性腺功能减退症、腮腺炎合并睾丸炎、泌尿生殖道感染与梗阻、外源性因素(如化疗、药物、辐射、高温)、全身性疾病(肝硬化、肾功能衰竭)、勃起或射精功能障碍等;特发性因素如高龄(如男性年龄≥40岁)、环境或职业暴露、不良生活方式等。现今,高龄已成为男方因素不育患病率持续增加的主要危险因素之一[12-13]。

四、MI的评估

应同时评估初次就诊的夫妻,因生育问题往往涉及夫妻双方。如女方年龄≥35岁、尝试6个月未成功受孕时,就应开始评估夫妻双方[13]。

男方因素不育患者应由(泌尿/生殖)男科医生进行全面的病史采集和体格检查,必要时进行针对性的检查。同时,应充分了解导致不孕不育的女方因素,包括年龄、孕育史、卵巢储备功能、排卵功能、输卵管因素、子宫因素等。

(一)病史(推荐)

病史采集与病历书写应客观、真实、准确、及时、系统、完整,符合《病历书写基本规范》。

主诉通常表述为“结婚(同居)后未避孕未育××年(月)”。

现病史主要包括婚育史(如夫妻年龄、结婚或同居时间、尝试怀孕时间、夫妻双方既往生育和避孕情况等)、性生活史(如男性的勃起和射精状况、夫妻的性生活频率等)、生育力检测(如精液分析)、诊断、包括接受辅助生殖技术(Assisted reproduction technologies, ART)在内的治疗史及其疗效等。同时注意收集可能影响男性生育力的相关危险因素,如不良生活方式、环境或职业暴露等。

既往史主要包括患者的生长发育史、既往或现存疾病诊疗史,尤其是与生育相关或可能影响男性生殖健康的疾病与因素,如隐睾、男生殖器官感染、精索静

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脉曲张、内分泌疾病、肿瘤放射治疗和化学治疗、盆腔手术或外伤、影响生育的用药等。

家族史主要包括有无近亲结婚、遗传病史、家系成员健康及生育情况等。

(二) 体格检查

1. 一般检查(推荐)

常规体格检查,并注意检查患者的第二性征(如身高、体重、体型、相貌)、毛发分布情况、男性乳房发育情况、盆腔及腹股沟区域有无手术痕痕等。对性功能障碍尤其是射精障碍的患者,可按相关指南行神经系统等检查。

2. 生殖系统检查(推荐)

注意有无外生生殖器官畸形,尤其是影响性生活与射精的畸形。阴囊内容物的检查应注意:睾丸及附睾的数目、位置、质地、大小,有无压痛、肿块、鞘膜积液等;输精管是否存在,有无增粗或变细、结节、触痛等;精索静脉有无曲张及其程度等。可用普拉德(Prader)睾丸体积测量仪评估睾丸体积,早年文献报道国内健康成年男性的单侧睾丸体积基本在12~25 mL之间,略低于国外白种人的单侧睾丸体积(在15 mL以上);左右两侧睾丸的体积和重量稍有不同[16]。

(三) 实验室评估

1. 精液相关检测

(1) 精液分析(推荐)

精液分析可为男性生殖器官的功能状态提供基本信息,可作为评估男性生育力的初始检查[17-18]。项目主要包括精液的外观、体积、液化时间、黏稠度、气味、pH值等,精子的微数及总值、活动力等,以及非子细胞成分。广义的精液分析还包括精子的存活率和形态学检测等[19]。目前临床多推荐参照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》第5版[17]或第6版[18]的标准进行精液分析,两版精液参数的第5个百分点参数参考值基本接近(表1)。强调准确测量精液体

|参数|第5版参考值下限|第6版参考值下限| |---|---|---| |精液体积(mL)|1.5(1.4~1.7)|1.4(1.3~1.5)| |精子浓度($10^{6}$/mL)|15(12~16)|16(15~18)| |精子总数($10^{6}$/一次射精)|39(33~46)|39(35~40)| |总活力(PR+NP, %)|40(38~42)|42(40~43)| |PR(%)|32(31~34)|30(29~31)| |存活率(%)|58(55~63)|54(50~56)| |正常形态率(%)|4(3.0~4.0)|4(3.9~4.0)|

注:PR为前向运动精子百分率;NP为非前向运动精子百分率。

积的重要性,在此前提下,每次射精的总精子数(精子产出)比精子浓度更具有诊断价值。此外,由于快速前向运动精子的存在与否具有重要临床意义,第6版又重新将精子动力分为4级:快速前向运动(a级)、慢速前向运动(b级)、非前向运动(c级)和不活动(d级)[18]。

《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》第5版还根据精液分析结果,用相应的术语描述单项精液参数参考值的偏离,其中的“正常精子”这个术语与3项精子参数即数量、活动力、形态有关(表2)[17]。

|正常精子(Normozoospermia)|精子总数(或浓度,取决于报告结果)*、PR和正常形态精子百分率均等于或高于参考值下限| |---|---| |少精子症(Oligozoospermia)|精子总数(或浓度,取决于报告结果)*低于参考值下限| |弱精子症(Asthenozoospermia)|精子总数(或浓度,取决于报告结果)*低于参考值下限| |畸形精子症(Teratozoospermia)|PR低于参考值下限| |少弱精子症(Oligoasthenozoospermia)|正常形态精子百分率低于参考值下限| |少畸精子症(Oligoteratozoospermia)|精子总数(或浓度,取决于报告结果)*和PR低于参考值下限| |弱畸精子症(Asthenoteratozoospermia)|PR和正常形态精子百分率低于参考值下限| |少弱畸精子症(Oligoasthenoteratozoospermia)|精子总数(或浓度,取决于报告结果)*、PR和正常形态精子百分率低于参考值下限| |坏死精子症(Necrozoospermia)|精液中活精子百分率低,死精子百分率高| |白细胞精液症(脓性精液症)[Leukospermia, (Pyospermia)]|精液中的白细胞数超出临界值| |血精症(Haemospermia)|精液中有红细胞| |隐匿精子症(Cryptozoospermia)|新鲜精液制备的玻片中没有精子,但在离心沉淀团中可观察到精子| |无精子症(Azoospermia)|精液中无精子。至少3次以上严格的精液采集和检查,对射出的精液经离心镜检(离心力3000g,离心时间15min)未检测到精子,并排除逆行射精、干性射精等| |无精液症(Aspermia)|无精液(没有精液射出或逆行射精)|

* 应该总是优先考虑精子总数,因为精子总数优于精子浓度。

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由于精液参数是高度可变的生物学指标,不同的检测方法可能会有很大差异,故精液分析结果不能准确区分可育和不育男性,除非是无精子症、完全型圆头精子症、坏死精子症[13,20];但持续存在的精液参数异常,则表明存在男方因素不育[13]。

精液分析前需禁欲2~7d,每次检查的禁欲时间应尽量保持一致[6,17-18]。建议患者在靠近男科实验室的私密房间(如取精室)内,通过手淫,完整采集精液样本,置于洁净、无毒、广口的塑料容器中。如果未在实验室附近采集样本,运送时不得使样本温度低于20℃或高于37℃。精液检查最好在样本采集后30 min内开始,最晚不超过60 min。

WHO认为,1次标准的精液分析结果足以确定该男性后续的不育检查,但要确定1位男性精液的准确基线,可能需要2~3次的精液分析[6,17-18]。由于目前仍有许多单位未能很好按WHO标准进行精液分析,故在一般情况下,如第1次精液分析结果正常,通常不需要进行第2次精液分析;如第2次结果与第1次相差显著,则需进行第3次精液分析[11,21]。

关于两次精液分析的间隔时间,WHO没有给出明确的标准,可参考美国泌尿外科协会(AUA)/美国生殖医学协会(ASRM)联合推出的相关指南,推荐间隔1个月;如为无精子症,应在至少1~2周后进行第2次精液分析[13]。

(2)精子存活率检测(选择性推荐)

通过染料拒染法或低渗肿胀试验来检测精子膜的完整性,以区分不活动精子是死精子还是活精子,从而得出活精子百分率即精子存活率。诊断推荐伊红-苯胺黑试验[17-18]。可以常规检测所有标本的精子存活率,尤其是当前向运动精子比例少于40%的。

精子存活率的正常参考值为≥58%[17-18]。如果精液样本存在高比例的不活动活精子,提示可能存在精子鞭毛结构缺陷[17-18,22];而高比例的不活动死精子,提示可能存在附睾病理[17-18,23]或因感染引起的免疫反应[18]。

(3) 精子形态学评估(选择性推荐)

精子形态学评估对自然妊娠和辅助生殖技术(Assisted reproductive technology, ART)助孕结局的预测价值虽然在争议,但精子形态异常可提示睾丸精子发生缺陷、附睾功能障碍,甚至遗传性精子尾部缺陷等[17-18]。WHO推荐用巴氏染色法染色精子及采用Tygerberg 严格标准分析精子形态;Shorr 染色法或 Diff-Quik 染色法可做为备选;标准化的操作程序和有效的

质量控制尤为重要[17-18]。

正常形态精子参考值下限为4%。由于形态学异常的精子通常有多种缺陷(如头部缺陷、中段或主段缺陷,或这些缺陷的组合),对各种异常形态发生率的详细检测可能比单一评估正常形态精子百分率更有用。如畸形精子指数(Teratozoospermia index,TZI)与体内生力有关,其数值范围在1~4[17-18,24];精子畸形指数(Sperm deformity index,SDI)与体外受精成功率有关,其数值范围在1~3之间[17-18,25]。

(4) 精浆生化(选择性推荐)

精浆生化常用指标包括果糖、中性α-葡萄糖苷酶、酸性磷酸酶、锌、弹性蛋白酶等[11,17-19]。果糖浓度反应精囊腺的分泌功能,其浓度降低可见于双侧的射精管梗阻、输精管缺如、精囊发育不全,也可见于不完全逆行射精、雄激素缺乏。中性α-葡萄糖苷酶活性反应附睾的分泌功能,附睾梗阻时其活性降低。酸性磷酸酶、锌是评价前列腺分泌功能的敏感性指标,前列腺炎患者的含量降低。弹性蛋白酶是精液中中性粒细胞活性的生化指标,检测精液游离弹性蛋白酶有助于附属性腺隐性感染的诊断。

(5) 精子顶体分析(选择性推荐)

人精子头部的顶体内含有多种蛋白水解酶和磷酸脂酶。精子顶体是否完整、能否正常发生顶体反应以及顶体酶活性的高低对精卵正常受精有着重要的影响。因此,检测精子顶体完整率、顶体反应发生率及顶体酶活性,有助于预测精子的受精能力[12,17-19]。不推荐常规检测,拟行ART助孕时则推荐检测。

(6)精子DNA碎片检测(选择性推荐)

多种因素如精索静脉曲张、不良生活方式、职业和环境毒物暴露、衰老、慢性生殖道感染等可损伤精子DNA,导致精子DNA碎片(Sperm DNA fragmentation,SDF)增加[12-13,26-27],其机制涉及睾丸(如精子发生过程中的成熟缺陷和凋亡失败)和睾丸后(如精子通过男性生殖道运输过程中的氧化应激)[28-29]。高水平的SDF可影响胚胎发育、植入和妊娠,并可导致子代出生缺陷[12-13,18,27,29-32]。

目前,临床检测 SDF的方法系借助于精子染色质来评估DNA的断裂状态,如TUNEL实验和彗星试验系直接检测精子DNA单链和/或双链断裂状况,精子染色质扩散试验(SCD)和基于吖啶橙流式细胞术(AOFCM)的染色质结构分析法(SCSA)系评估染色质对酸处理的敏感性;其中的SCSA法常用精子DNA碎片指数(DNA fragment index, DFI)来评价SDF[18,26-27,29]。

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建议在射精后禁欲2~5d期间收集精液行SDF测试,重复检测的禁欲时间应相同[27]。SDF阈值因检测方法不同而不同,20%(SCSA法、TUNEL法和SCD法)和26%(彗星试验)是初步区分不育男性和可育男性的最佳阈值[27,33];当阈值超过20%~30%(SCSA法、SCD法、彗星试验),自然妊娠等待时间延长,自然妊娠及ART助孕的流产风险增加,ART助孕的成功率较低[27]。亦有将SCSA法的DFI值分为三档:≤15%的为男性生育力正常,15%~30%的为男性生育力减弱,>30%的可致男性不育[19]。

初步评估时,不推荐常规检测 SDF;对有风险因素,如不良生活方式、毒物接触、临床型精索静脉曲张、不明原因不育、不明原因的ART失败,反复流产的夫妇,推荐检测 SDF[12-13,27,33]。针对高水平 SDF,可采用包括抗氧化剂、精索静脉曲张修复、短时间内重复射精等处理[12-13,27,31];在排除或治疗了导致氧化应激的常见原因/风险因素之后,如SDF仍偏高,可采用睾丸精子行ART助孕[12-13]。

(7) 精液活性氧检测(选择性推荐)

人精液中ROS的两个主要来源分别是精液白细胞(外源性ROS)和精子本身(内源性ROS)[14,17-18]。过量的ROS可导致精子膜脂质过氧化、DNA损伤,出现精子结构与功能异常等,继而影响精卵结合和导致不良妊娠结局[11,14,19]。

WHO推荐的精液活性氧检测方法有3种:鲁米诺试验、氧化还原电势检测和总抗氧化能力检测,其中的总抗氧化能力检测主要检测精浆中ROS,已有相关试剂在临床中应用[18]。由于氧化应激的后果是损伤精子DNA,故也可通过测量SDF来间接反映氧化应激状况[18]。

(8) 抗精子抗体检测(选择性推荐)

抗精子抗体(Anti-spermatzoon antibody, AsAb)可由睾丸的创伤、炎症、恶性肿瘤,输精管梗阻,破坏血-睾屏障的手术如输精管结扎、输精管附睾吻合等导致。临床检测精子表面结合抗体是诊断自身免疫性不育的特异性方法[17-18]。ASAb水平和妊娠结局之间没有明显的关联,初步评估时不推荐检测,只有在上述可能影响生育的情况下才推荐[11-13,19]。

(9) 精液病原学检测(选择性推荐)

对精液中圆形细胞增多(>100万/mL)者,需采用特殊染色以区分白细胞与生殖细胞[17-18]。精液中的白细胞可能由男性生殖道感染或炎症引起,应对脓性精液症患者进行病原菌如细菌、沙眼衣原体、生殖支原体

等检测,RNA 检测技术具有灵敏度高、特异性强的优点[11-13,19]。

2. 射精后尿液离心检测(选择性推荐)

针对无精液症及精液量偏少的患者,在性高潮射精后即刻收集尿液离心,检查是否存在精子,可辅助诊断逆行射精或部分逆行射精[11-13,19]。

3. 性激素检测(推荐)

内分泌评估对男性不育症患者很重要。建议上午10点前空腹抽血检测性激素,包括睾酮(T)、雌二醇(E₂)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和催乳素(PRL)等[11-13,21];注意外源性睾酮使用对检测结果的影响,必要时重复检测,尤其是怀疑睾酮缺乏者。有时需要检测游离睾酮或生物活性睾酮[13]。对于少或无精子症,以及伴有性欲减退、助起功能障碍、睾丸萎缩或激素检查异常的不育男性,更需对其进行生殖内分泌评估[12-13,21]。

FSH 水平与精原细胞数量呈负相关;当精原细胞缺乏或明显减少时,FSH值通常会升高;当精原细胞数量正常,但存在生精阻滞时,FSH值通常在正常范围内[12-13,15,34]。有研究发现,梗阻性无精子症的血清FSH水平通常<7.6 IU/L,而睾丸生精功能障碍的FSH通常>7.6 IU/L[35]。

4. 抑制素B检测(选择性推荐)

血清抑制素B(Inhibin B, InhB)主要由睾丸支持细胞分泌,参与下丘脑-垂体-睾丸轴的反馈调节,能直接反映睾丸的精子发生状态,可作为临床评价男性生育力的重要指标[12,19]。血清InhB水平在生精功能低下如少精子症及非梗阻性无精子症患者中明显降低[12,36-37],并常与FSH等其他指标联合评估男性生育力[38-39]。

5. AMH检测(选择性推荐)

抗米勒管激素(Anti-Müllerian hormone, AMH)因其引起胚胎米勒管退化,又称米勒管抑制素(Müllerian-inhibiting substance, MIS),主要由不成熟的支持细胞分泌,成年后男性体内 AMH下降至稳定水平。成年男性血清低水平的AMH往往反应支持细胞的功能障碍,结合血清睾酮和抑制素B水平检测,有助于性腺发育异常及男性不育的诊断与鉴别诊断,如果三者均极低,提示睾丸功能受损严重,甚至丧失生精功能[12,40-41]。

6. 遗传学检测(选择性推荐)

必须了解与不育症相关的常见已知遗传学异常,以便为寻求生育治疗的夫妇提供遗传咨询,告知遗传疾病或携带(潜在)遗传异常的患者可能的子代遗传

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风险。

(1)染色体核型分析(选择性推荐)

染色体核型异常是不育男性最常见的遗传学异常。核型异常可以是数目或结构异常,也可以是性染色体异常或常染色体异常[12-13,19]。国外一早期研究回顾性分析了9766名无精子症和少精子症不育男性的数据,发现染色体异常的发生率为5.8%,其中性染色体异常占4.2%,常染色体异常占1.5%,而表型正常新生儿遗传学筛查发现染色体异常的发生率仅为0.38[42]。国内文献报道,在不孕不育夫妇中,男方染色体核型异常的发生率存在地域差别,波动在1.10%~10.86%[43-46],其中染色体核型异常率最高组的性染色体异常占9.96%、常染色体异常占0.89%[46]。

推荐对少或无精子症的原发性不育男性进行核型分析[12-13,21]。如果有精子发生异常、性发育不良、配偶出现反复不良妊娠、遗传疾病家族史、拟行 ART 助孕或某些特殊情况,无论精子浓度如何,也建议行核型分析,以避免染色体疾病遗传给子代[12-13,19]。

(2) Y染色体微缺失检测(选择性推荐)

Y染色体微缺失(Y-chromosome microdeletion, YCM)是一类由于人类Y染色体基因缺失引起的遗传性疾病。部分YCM的男性没有任何症状,但也有相当数量男性表现为无精子症和严重少精子症,这为Y染色体长臂上的无精子症因子(Azoospermia factor, AZF)区基因(包括AZFa、AZFb、AZFc)的微缺失密切相关[47]。

欧洲泌尿外科协会(EAU)指南指出,8%~12%的非梗阻性无精子症和3%~7%的严重少精子症的男性存在YCM[12]。在欧美严重少精子症男性中,精子浓度为0~1×10$^{6}$/mL、1~5×10$^{6}$/mL的YCM检出率分别为5%、0.8%[48]。在国内华南地区不育男性中,YCM检出率为3.31%,主要集中在重度少精症、隐匿精子症和非梗阻性无精子症患者中,当精子总数(而不是浓度)<10×10$^{6}$/次射精时,应考虑行YCM检测[49]。在国内东部地区不育男性中,精子浓度在0~1×10$^{6}$/mL、1~5×10$^{6}$/mL、5~10×10$^{6}$/mL、>10×10$^{6}$/mL的YCM检出率分别为13.35%、3.56%、0.92%、0%,建议采用1×10$^{6}$/mL作为我国不育男性YCM筛查的优选阈值[50],这一结论与美国泌尿外科学会(AUA)/美国生殖医学学会(ASRM)的最新建议[13]一致,但低于EAU推荐的5×10$^{6}$/mL阈值[12]。这一差异强调了基于我国人群数据制定筛查策略的重要性。

了解 AZF 的哪个区域微缺失有助于临床决

策[12-13]。AZFc 缺失最常见(占65%~70%),其次是AZFb 和 AZFb + c 或 AZFa + b + c 缺失(占25%~30%), AZFa 缺失罕见(占5%)[51]。AZFa 完全缺失患者的睾丸病理表现为唯支持细胞综合征, AZFb 完全缺失的则主要表现为生精阻滞,故对 AZFa 和(或) AZFb完全缺失的男性,不建议接受任何形式的睾丸取精[51-52]。AZFc 缺失可表现为正常精子到非梗阻性无精子症,AZFa 和(或) AZFb较小部分缺失者亦可能存在精子,可能通过显微睾丸取精术发现精子[52-55]。亦有研究认为存在 AZFa区的缺失,可能与轻度少精子症或正常数量精子的形态异常有关[56]。此外,因Y染色体微缺失能垂直遗传给男性后代,建议进行遗传咨询,必要时行植入前遗传学检测[12-13,19]。

(3) 精子非整倍体检测(选择性推荐)

精子非整倍体检测是应用荧光原位杂交技术,检测精子各条常染色体(如13、18、21号染色体)、性染色体的非整倍体等畸变的方法,仅少数单位能开展。该检测主要用于评估体细胞染色体核型正常男性的配偶出现原因不明的反复流产或生育出染色体异常婴儿,以及染色体异常男性患者的生育预后估计[57-58]。如存在精子非整倍体,可通过遗传咨询,帮助不孕不育夫妇选择合适的生育途径,如使用ART及胚胎植入前遗传学检测、供精、领养或继续尝试自然怀孕[13,19]。

(4)基因突变检测(选择性推荐)

随着遗传学检测新技术广泛运用于临床,发现越来越多不育男性存在基因突变,影响患者的生殖健康与生育力;部分患者虽有机会生育,但存在遗传子代的风险,有必要进行遗传咨询、对其配偶进行基因评估,甚至胚胎植入前遗传学检测等[12-13,19]。

在精子发生过程中,超过2000个基因直接参与生精过程,其中的600多个基因在雄性生殖细胞中特异性表达,某个或某些基因异常可导致男性生育力下降,如在非梗阻性无精子症、畸形精子症(如圆头精子症、无头精子症、精子鞭毛多种形态异常)、特发性少弱精子症等中发现了许多基因突变,为后续的临床诊疗提供有了有用的信息[59]。

非精子发生相关的基因突变也可导致男性不育。如先天性输精管缺失(Genital absence of vas defersens, CAVD)患者可能存在囊性纤维化跨膜转导调节因子(Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR)的基因突变,多见于欧美高加索白人[12-13]。CFTR基因突变存在于80%的先天性双侧输精管缺失(CBAVD)、20%的先天性单侧输精管缺失(CUAVD)和

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21%的特发性附睾梗阻男性中[13,60]。此外,黏附型G蛋白偶联受体G2(ADGRG2)、溶质载体家族9成员3(SLC9A3)等基因异常及拷贝数变异也参与CBAVD的发生发展[61-63]。国内绝大多数CAVD为孤立发生,无囊性纤维化表现,其相关基因突变谱不同于欧美,但仍建议进行相应的基因筛查及必要的遗传咨询[62-63]。此外,其他伴发男性不育的疾病,如特发性低促性腺激素性位腺功能减退症、多囊肾、地中海贫血等亦存在基因突变,对其进行基因检测及遗传咨询有助于子代健康[19]。

(四) 影像诊断评估

1. 超声检查

阴囊超声主要检查睾丸、附睾、精索静脉、输精管,并可通过测量计算睾丸体积(睾丸上下径×左右径×前后径×0.71)。初步评估生育力时,不推荐常规进行阴囊超声检查;但明确男性不育、尤其是少精子症或无精子症时则推荐[11-13,64],可以明确是否合并睾丸肿瘤[65]、睾丸微石症[66]、附睾异常[67]、精索静脉曲张等[64]。

国内外有关精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断标准尚未达成一致[68-70]。国内专家共识[70]推荐的超声诊断标准(满足以下之一即可)为:①患者站立位,静息时精索静脉内径≥2 mm, Valsalva 动作时伴有反流阳性;②患者站立位,Valsalva 动作时精索静脉内径≥3 mm;③也可将反流时间作为评估精索静脉反流的主要参数,Valsalva 动作时,返流持续时间>2 s即可诊断为精索静脉曲张;≥1 s可诊断为亚临床精索静脉曲张;<1 s为生理性。需注明该测量点相对精索或睾丸的具体位置(如腹股沟区、睾丸上方、睾丸水平);当患者不方便站立时,可采用仰卧位加 Valsalva 动作进行测量。不推荐对不可触及的非临床型精索静脉曲张患者常规使用阴囊超声检查,因对其治疗的疗效不及临床精索静脉曲张确切[12-13,68]。

经直肠超声检查(TURS)主要针对前列腺、精囊、射精管、盆段输精管的检查。在对不育初步评估时,不推荐常规行 TURS [12-13];对怀疑射精管梗阻(EDO)或有血糖、射精疼痛的男性,推荐 TURS [11-13,19,71]。

精索静脉曲张常见于左侧,部分可能与胡桃夹综合征有关,可行腹部超声检查以明确有无左肾静脉受压[70]。对孤立的轻度或中度右侧精索静脉曲张常规行腹部超声检查的证据级别偏低,但对新发或不可恢复的、尤其是粗大的右侧精索静脉曲张者,推荐腹部超声检查以判断有无占位性病变[12-13]。推荐患有输精管、

精囊发育不全的患者进行肾脏超声检查,以评估是否存在肾脏异常[11-13,19]。

2. MRI 检查(选择性推荐)

盆腔MRI能清晰显示与射精有关的主要组织器官的解剖结构,包括前列腺、精囊、输精管壶腹和射精管[71]。在对不育男性初步评估时,不推荐常规行盆腔MRI检查;对CBAVD男性,盆腔MRI对诊断或治疗没有帮助,也不推荐用于评估这类不育男性[13]。怀疑射精管梗阻或有血精、射精疼痛者,可选择MRI检查前列腺、精囊、射精管等[11-13,19,71]。

(五)睾丸活检(选择性推荐)

根据临床病史、体格检查和实验室检查(如精液分析、性激素、遗传学)等结果,基本可区分梗阻性无精子症(OA)和非梗阻性无精子症(NOA),不推荐常规行诊断性睾丸活检,尤其是当睾丸体积<4~6 mL时[11,13,19]。国外一组研究发现,血清 FSH 水平>7.6 IU/L、睾丸纵轴<4.6 cm,生精功能障碍的可能性为89%;反之,FSH<7.6 IU/L、睾丸纵轴>4.6 cm,96%为梗阻性[35]。故仅少数病例需行睾丸活检以明确诊断;如考虑行 ART 助孕,可尝试睾丸活检的同时冻存精子或行 ART 助孕[11-13,19]。不推荐附睾活检。

睾丸的组织病理分型常分为5种[72-73]:①无生精小管,即生精小管硬化,生精细胞和支持细胞都不存在;②唯支持细胞综合征,生精小管内无生精细胞;③生精阻滞,包括早期成熟阻滞(精子发生停滞在精原细胞或精母细胞阶段)和晚期成熟阻滞(精子发生停滞在精子细胞阶段);④生精功能低下,各级生精细胞均存在,但精子数量减少;⑤正常精子发生。同一个睾丸组织中可能存在多种病理类型,这些病理类型可同时存在于活检部位的相邻或远处,导致不同病理学家对精子发生的解读存在较大差异。

五、MI的临床处理

首先应根据患者的生活习惯、工作环境等进行针对性的生殖健康宣教;之后根据患者及其配偶的年龄等具体情况,选择药物、手术、ART等治疗,必要时提供遗传咨询。治疗首选简单、经济、创伤小的方法与技术,优先考虑自然生育,其次考虑ART。同时注意伴发病如糖尿病、性功能障碍、睾酮缺乏症、隐睾、睾丸肿瘤等,这些疾病本身或对其治疗的方案可能影响男性生育力,必要时需调整。

(一) 生殖健康宣教(推荐)

吸烟、酗酒、吸毒、穿紧身裤、桑拿浴、久坐、缺乏运动等不良生活方式,暴露于环境雌激素、重金属、杀虫

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剂、塑化剂等环境因素,使用性腺毒性药物、放射治疗、抗雄激素类药物等,都可能影响精子发生与活动力,应当及时纠正或避免;如无法避免,可考虑合适的生育力保存,如提前冻存精子[6,11-13,19]。

(二) 药物治疗

药物治疗包括基础性治疗、病因治疗、探索性治疗和中医药治疗等[11]。基础性治疗主要包括抗氧化治疗和改善局部微循环治疗等;病因治疗包括针对男性附属性腺感染的抗感染治疗,针对内分泌性不育的内分泌治疗等;探索性治疗主要指针对特发性男性不育的内分泌调节、抗炎、营养支持等经验性治疗。除抗感染治疗外,其他治疗一般应覆盖至少1~2个生精周期(即3~6个月);部分患者的用药可延续到自然妊娠或行ART前,其间应进行必要的监测以评估疗效及不良反应,及时调整,避免过量使用。

1. 抗氧化治疗(选择性推荐)

抗氧化剂按成分可分为生理性酶因子、非酶因子、微量营养素和其他共四大类[74]。①生理性酶因子:主要包括超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GPX)等,这些酶协同作用,可减少体内自由基。目前,尚无相应的外源性补充剂。②非酶因子:包括辅酶Q10、肉碱和番茄红素等,主要通过辅助酶因子发挥作用,可通过内源性代谢或饮食获得。③微量营养素:对正常的身体功能至关重要,但过量摄入可能有害。又分为有机的维生素和无机的微量元素两类。维生素是水溶性或脂溶性的,包括维生素C、维生素E和叶酸等;微量元素主要指锌和硒,它们本身没有抗氧化作用,却是一些抗氧化酶活性所必需的成份。④其他:主要包括N-乙酰半胱氨酸(NAC)、褪黑素、α-硫辛酸(ALA)和ω-3脂肪酸等。这些抗氧化剂中的辅助Q10、肉碱、维生素E较易透血睾障与血附睾屏障,理论上疗效更佳[75]。

各种抗氧化剂作用机制不同,彼此独立又相互协同[74,76]。文献荟萃分析和系统评价显示,如果病情由氧化应激诱导,抗氧化治疗可能有助于改善生育的直接指标(如增加妊娠率,可能增加活产率,但不影响流产率)[77-78]和间接指标(如改善精子的浓度、前向运动力、总活动力和正常精子形态率,但不改善精子碎片指数)[78];不良反应为轻微的胃部不适。在没有预先筛查氧化应激指标的情况下,抗氧化剂的疗效不确切[14],甚至可能导致还原应激即抗氧化剂悖论[75,79]。总之,抗氧化治疗目前的证据质量偏低,需要进一步探讨抗氧化剂使用的适应证、给药方案及评估其疗效,尤其是对

活产率、流产率及精子DNA 碎片指数的影响[11-13,19,75,79]。

2. 改善生殖系统微循环(选择性推荐)

精索静脉曲张、睾丸缺血缺氧等可影响精子发生、成熟及其功能[80-81]。通过改善睾丸、附睾血液微循环,提供精子发生与成熟的理想微环境,进而改善精子的功能。改善静脉功能的常用药物有七叶皂甙类药物如迈之灵[82]、黄酮类如地奥司明[83],改善局部血液循环的药物如胰激肽原酶等[84]。

3. 抗感染治疗(选择性推荐)

附属性腺感染及性传播性疾病可损伤男性生育力[11-12,21,85]。治疗男性生殖腺感染除了改善症状、减少并发症、预防潜在的睾丸损伤外,可改善精子质量,但不增加受孕概率[11-12,19,21]。应同时对性伴侣进行评估与治疗。

4. 内分泌治疗

内分泌治疗主要包括两大类,一类是针对有明确内分泌病因的激素类药物治疗(推荐);另一类是针对特发性不育、NOA的经验性内分泌调节(选择性推荐)。

(1)高催乳素(PRL)血症的多巴胺受体激动剂治疗(推荐)

PRL 血症可导致男性不育、性欲下降、性功能障碍和男性乳房发育等[11-13, 19]。应排除假阳性、药物影响,必要时行垂体 MRI 检查[13, 19]。除需要手术治疗者外,应纠正潜在病因或减少药物对 PRL 的影响,并可采用多巴胺激动剂如溴隐亭、卡麦角林等治疗[11-13, 19, 76, 86]。

(2) 先天性肾上腺皮质增生的糖皮质激素治疗(推荐)

先天性肾上腺皮质增生症(Congenital adrenal hyperplasia, CAH)是由于胆固醇合成皮质激素过程所需某种酶的先天缺陷,导致性腺发育异常的一种常染色体隐性遗传性疾病。如在21-羟化酶或11-β羟化酶缺陷症男性中,因相关酶缺陷导致皮质激素合成不足或障碍,通过负反馈作用使肾上腺皮质增生;同时由于酶缺乏致中间产物大量堆集,导致糖、盐皮质激素和性激素水平的改变,表现出相应的临床特征,如性早熟、小睾丸与少或无精子症,及时的糖皮质激素替代治疗,可改善症状[11,19,86]。

(3)甲状腺功能减退症的甲状腺素补充治疗(推荐)

甲状腺素在人类的生殖中发挥重要作用,如发挥主要生理活性的三碘甲状腺原氨酸(T3)对睾丸间质细胞合成与分泌类固醇激素有较大影响。甲状腺功能减退症可能导致睾酮水平下降,补充甲状腺素可改善甲状腺功能减退症相应症状及生育力,但其如何调控促

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性腺激素释放激素(Gonadotropin-releasing hormone, GnRH)和促性腺激素的合成与分泌仍然存在争议[11,19,86]。

(4) 低促性腺激素性性腺功能减退症的激素治疗(推荐)

低促性腺激素性性腺功能减退症(Hypogonado-tropic hypogonadism, HH),又称继发性性腺功能减退,患者的促性腺激素LH、FSH及睾酮(T)低下,精子生成受到干扰[11-13,19,76]。HH多为特发性,分为伴有嗅觉受损的卡尔曼综合征(Kallmann syndrome)和嗅觉正常的特发性HH。应对患者进行评估、确定病因,并根据诊断进行治疗,以内分泌治疗为主。

常用的激素药物有GnRH、人绒毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin,hCG)、人绝经期促性腺激素(Human menopausal gonadotropin,hMG)、高纯度FSH等。通常先使用hCG来刺激精子发生,应答程度与治疗前睾丸的大小相关;睾酮水平正常后可添加hMG或FSH;亦可一开始就采取hCG联合hMG/FSH治疗;近年来,脉冲式GnRH治疗亦取得较好疗效[11-13,19,86-88]。

(5)部分血清睾酮水平低下的不育男性,可采用增加内源性睾酮生成的药物治疗(选择性推荐)

hCG、选择性雌激素受体调节剂(Selective estrogen receptor modulators, SERMs)、芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitors, AIs)可通过不同的机制增加内源性的睾丸内睾酮(Intratesticular testosterone, ITT)的产生[88-91]。hCG类似于LH,通过直接作用于睾丸间质细胞来刺激内源性睾酮的产生。SERMs通过阻断雌激素对下丘脑-垂体-睾丸轴的负反馈抑制效应而促进垂体分泌LH和FSH,进而刺激睾丸间质细胞分泌睾酮,但对原发性垂体功能障碍(如手术切除后)无效[13,88-89],常用的药物有克罗米芬(氯米芬)、他莫苷芬。AIs通过阻断睾酮转化为雌激素所需的芳香化酶而增加睾酮水平、降低雌激素水平,常用的药物有束曲唑、阿那曲唑等。以上每种药物可单独使用或联合使用,以提高血清睾酮水平,改善精子发生。

临床上,hCG或SERMs可改善血清LH水平低或正常的不育男性的睾酮,AIs适用于睾酮低下而E₂水平升高的不育男性;而对LH、FSH、T正常的特发性不育,这些药物治疗的疗效证据级别偏低、存在争议,相对于ART助孕,使用的益处有限[12-13]。

(6)部分特发性不育男性,可考虑使用 FSH 类似物进行治疗(选择性推荐)

有证据表明,对 FSH 水平在正常范围或略高于正

常范围的特发性少精子症患者,无论是否采取ART,外源性 FSH 治疗会提高精子浓度、妊娠率和活产率,甚至可改善精子 DNA 碎片率、AMH 和抑制素的水平;大剂量 FSH 疗法(如在12周的治疗期内每天给予150 IU)比低剂量更有效[12-13,92-94]。

(7)高促性腺激素性腺功能减退症的激素治疗(选择性推荐)

高促性腺激素性性腺功能减退症(Hypergonadotropic hypogonadism),又称原发性性腺功能减退,患者的LH、FSH升高,T低下,如克氏征(克兰费尔特综合征的简称,Klinefelter syndrome)、睾丸发育不全综合征(testicular dysgenesis syndrome, TDS)、睾丸萎缩等[12-13,19,76]。尽管有低质量文献支持,但没有实质性证据表明对该类患者使用促性腺激素或增加内源性睾酮产生的其他激素疗法可改善精子生成,可能是由于固有的睾丸功能障碍,对这些药物的反应有限[12-13,88,90]。

(8)对原发性睾丸功能衰竭的NOA患者在行睾丸取精术前使用SERMs、Als和促性腺激素等药物治疗的疗效有限(选择性推荐)

对于原发性睾丸功能衰竭的NOA患者来说,理想的治疗方法是促进或改善精子发生,使患者精液从无精子转变成有精子,或有助于提高手术取精的精子获取率。SERMs、AIs、hCG、hMG、FSH可能通过改善患者的睾丸内睾酮及雄/雌激素比,进而促进精原细胞DNA合成和诱导精子发生[88-9]。关于这些药物治疗疗效,多数报告是有效的,但数据很有限,仍需进一步研究。许多研究没有对照组,或忽略了可能存在的隐匿性精子症[12-13,95]。

5. 中医药治疗(选择性推荐)

中医药治疗MI历史悠久,尤其对特发性不育男性的治疗具有明显优势。辩证论治是中医药治疗男性不育的核心,补肾法贯穿始终[11]。临床常见的证候有肾阴不足、肾阳虚衰、气滞血瘀、湿热下注、脾气亏虚、肝气郁结等,两种以上的兼挟证候居多,脾肾亏虚挟湿热瘀毒较为常见。临床可选用具有补肾、滋阴、温阳、健脾、益气、活血、疏肝、清利等功效的中医药治疗。

(三) 外科治疗

MI的外科治疗主要包括改善睾丸功能和改善精子输送两大类手术。前者手术的目的是纠正损害睾丸功能的因素,促进精子生成、改善精子质量,如精索静脉曲张手术、隐睾睾丸固定术。后者手术的目的是解除输精管道的梗阻,主要针对附睾、输精管、射精管梗阻导致的梗阻性无精子症(OA);部分复通失败或无法复

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通的OA、部分非梗阻性无精子症(NOA),可采用外科手术获取精子行ART治疗。少数性功能障碍和生殖系统发育异常者,因无法完成向阴道内输送精子而导致不育,亦可采取相应的手术治疗。

1. 精索静脉曲张

精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迁曲,可导致局部疼痛不适及进行性睾丸功能减退,是男性不育常见的、可纠正的病因之一。精索静脉曲张的患病率较高,普通男性人群的患病率为10%~15%,原发性不育者为30%~40%,继发性不育者为69%~81%,精液异常者为25.4%;通常见于左侧,约占77%~92%,双侧约占10%,单纯发生于右侧的少见(1%)[11-13]。对精索静脉曲张的修复治疗主要有手术和经皮栓塞2大类,手术方法包括经腹股沟精索静脉高位结扎术、腹膜后精索静脉高位结扎术(Palomo术式)、腹腔镜下精索静脉高位结扎术、经腹股沟或腹股沟下显微(外科)精索静脉结扎术。显微精索静脉结扎术是目前最有效的治疗方法,术后并发症最少、复发率最低[11-13]。

(1) 临床型精索静脉曲张的手术治疗(选择性推荐)

除无精子症男性外,对有生育需求的、伴有不育和精液参数异常的临床型精索静脉曲张患者[11-13],采取手术或栓塞治疗后,多数文献报道患者的精液参数如精子浓度、总数、活动精子总数、活动力、形态、SDF的改善率[96-98]、配偶的(自然或ART)妊娠率[99-101]、均高于未治疗者,并可能免除或降级使用ART[102-103],但活产率的改善仍存在争议[104]。虽然临床型精索静脉曲张的手术疗效确切,但仍需更多高质量的临床研究加以进一步证实。

(2) 亚临床型精索静脉曲张的手术治疗(不推荐)

对于仅通过影像学检查发现的、体格检查不明确的亚临床型精索静脉曲张,不推荐行精索静脉曲张手术[11-13,105]。但对于一侧临床型、另一侧为亚临床型的精索静脉曲张,如有手术指征时,可行双侧手术治疗[106-107]。

(3) 临床型精索静脉曲张合并 NOA,缺乏支持精索静脉曲张手术治疗的确凿证据(选择性推荐)

目前支持NOA患者行精索静脉曲张手术治疗的文献质量不高[108-111]。当睾丸组织学为生精功能低下或晚期成熟阻滞时,术后精液中更有可能出现精子,而唯支持细胞综合征或早期成熟阻滞的结果则较差。NOA患者术后出现精子的时间为4.5~19.3个月,出现精子

后应尽快冻存,以免再次出现无精子症[109-110]。荟萃分析显示,该类NOA患者行精索静脉曲张手术后,有43.9%(20.8%~55.0%)在术后精液中发现精子,自然妊娠率为13.6%,采用体外受精(In vitro fertilization,IVF)/卵泡质内单精子注射(Intracytoplasmic sperm injection, ICSI)助孕的妊娠率为18.9%;术后睾丸取精的获精率(SRR)是未行手术的2.65倍,但行ICSI的妊娠率没有差别[111]。精索静脉曲张患者术后精液参数改善的平均时间长达2个生精周期,而合并NOA的患者术后出现精子的时间更长,且存在争议和一些相互矛盾的数据,与直接行睾丸显微取精术配合ICSI助孕相比,其成本效益较低[12-13]。建议医生与NOA患者夫妇共同讨论精索静脉曲张手术的风险和益处,如可先行睾丸活检以决定后续是否进行手术;或者在手术时行睾丸活检并同期冻存精子或含精子的睾丸组织[108-111]。

2. 青春期后及成年隐睾

隐睾症(Cryptorchidism)是指睾丸未沿正常通道下降到阴囊的睾丸位置异常,又称睾丸未降(Undescended testis)。大部分隐睾为先天性的,应在出生后6个月(需校正胎龄)开始治疗,一般在12个月内治疗结束,最晚不超过18个月[12,19]。此时段手术,有助于保护患者睾丸功能以及预防睾丸肿瘤发生。但有一部分男孩出生时睾丸位置正常,却在儿童后期发现隐睾,表现为获得性隐睾,根本病因可能是生长发育过程中精索长度的相对不足[112]。虽然获得性隐睾在青春期有很高的自发下降概率,但仍有可能发生与先天性隐睾类似的组织病理学改变(如生殖细胞和间质细胞的丢失)及睾丸体积缩小,目前多建议在明确诊断后即行手术治疗,是大龄男孩睾丸固定术的主要原因[112]。

虽然绝大多数隐睾患者在青春期前完成睾丸固定术,但仍有少数隐睾术后患者成年后不育,这与其在青春期前睾丸活检中暗A型(Ad型)精原细胞(即精原干细胞)总数严重减少密切相关[113]。此外,在临床实践中,仍有少数隐睾患者的治疗被延迟,尤其是获得性隐睾患者,青春期后甚至成年后才因少或无精子症、睾丸肿瘤或其他原因而被发现。

(1) 青春期后及成年单侧隐睾,如对侧正常下降的睾丸功能受损,可考虑行单侧隐睾下降固定术及隐睾活检(选择性推荐)

国内外临床研究发现,既往接受睾丸固定术的单侧隐睾患者,其生育率与双侧睾丸位置正常者相当[113-115]。对青春期后及成年的单侧隐睾且对侧睾丸功能正常的患者,建议行隐睾切除术,以降低隐睾发生恶

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性肿瘤的风险[12]。

有证据表明,单侧隐睾可导致双侧睾丸病变,即单侧隐睾可能影响对侧正常下降睾丸的生理功能,主要表现为青春期后及成年的精子发生受损,甚至出现无精子症;部分出现性腺功能减退[113,116-118]。虽然病理研究提示,青春期后隐睾对生育力的贡献很小[119-121],但如侧正常下降睾丸的生理功能受损,常规行隐睾(尤其是腹股沟隐睾)切除术是值得质疑的[122-123]。成年单侧皮下环附近的隐睾手术下降后,同期或延期行显微睾丸取精,超过1/3的患者发现精子[124]。因此,如青春期后及成年单侧隐睾患者合并对侧睾丸萎缩、生育力低下或拒绝切除隐睾,尤其位于皮下环或远端腹股沟管内的腹腔外隐睾,在初步排除睾丸肿瘤的风险、并充分告知和知情同意后,可行睾丸固定术,术中应同期行睾丸活检以排除睾丸原位癌,术后自我体格检查与定期临床随诊[125];观察性腺功能及精子发生的改善情况,如仍无精子,可借助睾丸取精联合 ICSI 以实现生育目的[123-125]。

(2)青春期后及成年双侧隐睾患者的性腺功能及精子发生明显受损,睾丸固定术有可能改善睾丸功能(推荐)

双侧隐睾即使在青春期前纠正,成年后生育率也仅为33.0%~65.3%,明显低于单侧隐睾组的89%和正常对照组的94%[113,126];如果在青春期前手术时的睾丸活检中缺乏Ad精原细胞,成年后有78%~100%存在不育风险(取决于受影响的一个或两个睾丸)[127]。此外,双侧隐睾组的配偶妊娠等待时间(平均33.90个月)明显长于单侧隐睾组(平均11.11个月)和对照组(平均8.78个月)[128]。如双侧隐睾在青春期前未纠正,则青春期后及成年除表现为原发性性腺功能减退外,绝大多数表现为无精子症,少数为重度少精子症[113,117-118,123,129]。

针对青春期后及成年双侧隐睾患者采取睾丸固定术,除了考虑改善性腺功能及其生育力外,还有外观及心理需求。有研究表明,在皮下环或远端腹股沟管内的隐睾,其生殖细胞出现的频率高于在腹股沟管近端或内环内的隐睾[124-125,129],对此类青春期后及成年隐睾,睾丸固定术后精子发生及性腺功能改善的概率较高。至少一侧、最好双侧的睾丸固定术是目前可行的治疗方式,除非发现肿瘤的潜在风险。部分成年期手术后患者的睾丸功能得到改善,甚至先前无精子症者精液中出现精子;对术后仍无精子的NOA患者,在术后至少半年、甚至更长的时间,通过显微睾丸取精术的获

精率可达49.5%~74.0%,使该类患者有望联合ICSI生育其生物学子代[125,129-131]。

3. 梗阻性无精子症(OA)

OA患者的血清 FSH 水平、睾丸大小通常是正常;但少数唯支持细胞综合征及成熟阻滞的 OA 患者可能表现为正常的促性腺激素水平和睾丸大小,只能通过手术探查鉴别[34]。梗阻的部位可位于睾丸内、附睾、输精管、射精管,最常见的为附睾、射精管开口[11-13]。在大多数 OA 患者中,如配偶生育力正常,对男性生殖道的显微手术重建或解除梗阻,比手术取精联合 ICSI 更优、更经济有效;但对部分 OA 患者来说,手术取精联合 ICSI 是一种可行的替代选择[11-13,132]。最佳治疗方法的决定是在医生充分告知后,由患者夫妇自主选择。

(1)对OA患者,可手术取精从附睾或睾丸中获取精子用于 ICSI(选择性推荐)

对各种原因导致的OA,均可通过各种手术取精术,如经皮附睾精子抽吸术(Percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)、显微附睾精子抽吸术(Microsurgical epididymal sperm aspiration,MESA)、睾丸精子抽吸术(Testicular sperm aspiration,TESA)、睾丸取精术(Testicular sperm extraction,TESE)等,从患者的附睾或睾丸中获取精子用于ICSI助孕,不论是新鲜还是冻融,各种取精术的ICSI受精率、妊娠率和活产率是相似的[11-13,19,21,76,132]。

(2)对输精管结扎或损伤的OA患者,可行显微输精管精吻合术,或在行显微吻合术的同时行精子冷冻保存(选择性推荐)

既往行输精管结扎术的OA患者,可行显微输精管吻合术,术后1.7~4.3个月的精液中可出现精子,后期再梗阻率0~12%[132-133];输精管梗阻时间较长者,同侧附筹可能继发梗阻,睾丸生精功能亦受到影响,重建时可考虑冷冻保存精子,以备将来用于ICSI[12-13,19,76,132]。国外荟萃分析显示:显微输精管吻合术的术后平均复通率和妊娠率分别为89.4%和73.0%;梗阻时间<10年的比≥10年的复通率和妊娠率分别高17%、24%;改良单层吻合技术的通畅率与双层吻合技术的结果相似[134]。机器人辅助的显微输精管吻合术现已用于临床,其复通率高于常规显微输精管吻合术[135]。

因既往腹股沟手术(如疝修补术)致输精管被意外切断者,亦可行显微输精管吻合术。在原手术区域寻找输精管的近畿及远畿断端,远畿断端有时需在(机器人辅助)腹腔镜下寻找,之后进行无张力的输精管吻合术[12-13,19,76,132,136]。如在吻合前发现近畿断端的输精管

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液中没有精子,提示存在继发性附睾梗阻,需改行显微输精管-附睾吻合术[12-13,19,76,132]。少数一侧输精管梗阻、另一侧睾丸萎缩者,可行输精管交叉吻合术[76,137]。

(3)对附睾梗阻性 OA患者,可行显微输精管-吻合术,或在行显微吻合术的同时行精子冷冻保存(选择性推荐)

显微输精管-附睾吻合术用于治疗由附睾炎、输精管结扎术后或不明原因的继发性附睾梗阻的OA患者。随著显微吻合技术的不断推广与进步,显微手术复通率略有提升,但自然妊娠率变化不大;如不考虑吻合方式,术后平均复通率为64.1%~72.0%,平均自然妊娠率为31%~40%[138-140];套叠式吻合技术的术后平均复通率为69.3%[141];单针与双针套叠式吻合技术的术后结局相近,总平均复通率为68%、总平均自然妊娠率为38%[142]。

显微输精管-附睾吻合技术难度较大,复通时间在术后2.8~6.6个月,后期再梗阻率为1%~50%[133],建议在行手术的同时行精子冷冻保存。高复通率与双侧吻合、吻合部位位于附睾尾部以及吻合部位存在活精子有关,也与术者的显微吻合技术密切相关[11-13,19,132,138-143]。

(4)对射精管梗阻的OA患者,可行经尿道射精管梗阻切开术或精道内镜技术(选择性推荐)

当输精管存在、血清睾酮正常、射精量少(<1.5 mL)、精液呈酸性(pH<7.0)时,应怀疑远端精道梗阻,严重者还有无精子、低果糖表现;应行 TURS 或 MRI检查,如发现精囊前后径>15 mm、射精管管径>2.3 mm、精管管壶腹扩张(>6 mm)、前列腺小囊囊肿或射精管囊肿,常提示存在射精管梗阻(ejaculatory duct obstruction, EDO)[11-13,19,71,132]。

先天性原因(如射精管囊肿)与后天性原因(如炎症、结石)可造成射精管开口完全或不全梗阻,部分为医源性(如前列腺手术),可根据患者具体情况与临床医生经验,采取经尿道射精管切开术(Transurethral re-section of ejaculatory ducts, TURED)、精道内镜技术(精囊镜,Seminal vesiculoscopy),中线囊肿抽吸、球囊扩张术等解除梗阻,让精子自然射出,但仍有部分患者术后再发梗阻[11-13,19,71,132,144-145]此外,远端精道的功能性梗阻,可能由先天因素(如先天性巨结肠)或后天因素(如腹膜后手术、药物等)所致的局部神经源性功能障碍,手术无法解除梗阻[12-13,71,76,132,146]。

TURED 术后,有 63% ~ 83% 患者的精液参数(如精液量、精子数)改善;60% 的无精子症转变为有精子,

38%的无或少精子症患者精液参数正常;先天性原因(如米勒管囊肿)的改善率优于获得性梗阻(如感染、创伤);部分性 EDO的改善率优于完全性 EDO(94% vs. 59%);自然妊娠率为12.5%~31%;最常见的并发症包括附睾炎、术后血尿和水样射精等[12-13,132,147]。

精道内镜技术(精囊镜)作为新兴的治疗术式,操作难度较大,可单独使用,亦可结合扩张、TURED、激光、抽吸等技术,解决因狭窄、结石、血凝块引起的EDO;术后有31.8%~90%患者的精液参数得到改善,19%~27%的患者配偶自然妊娠,但数据存在偏倚,有待进一步研究[12-13,71,132,145,147]。

当梗阻是由与射精管不相通的中线囊肿压迫射精管所致时,可采取囊肿切开、去顶、抽吸的方法来缓解梗阻[12-13,71,132,145]。球囊扩张术的报道例数更少,是在TURS、MRI引导下,镜下将球囊导管引入射精管内,扩张狭窄的射精管,达到解除梗阻目的[12-13,132,145,147]。

4. 非梗阻性无精子症(NOA)

NOA 按病因可分为先天性、获得性,部分患者病因不明,考虑为特发性。因下丘脑或垂体功能障碍而导致继发性睾丸功能衰竭并出现NOA的,可能通过药物治疗使患者精液中出现精子;而原发性睾丸功能衰竭导致的NOA,药物治疗几乎无效;组织学研究发现,NOA患者睾丸生精小管内的精子发生存在异质性,部分以支持细胞为主的NOA患者睾丸中存在精子发生的局部生精灶[9,11-13,19,76,148-149]。为了便于分型诊治,国内有人将生精障碍分为3种亚型,具有一定的临床指导价值[150]:①睾丸生精小管中有局灶性精子发生的“局灶型”;②生精小管中生精细胞阻滞于精子发生某一特定阶段的“阻滞型”;③生精小管中仅存支持细胞或偶见生精细胞的“衰竭型”。

(1)对有获取自身精子需求的,尤其是遗传学筛查有望获取精子的NOA患者,可行显微睾丸取精术(选择性推荐)

针对NOA患者,与睾丸精子抽吸术(TESA)及传统睾丸取精术(TESE)相比,显微睾丸取精术(Microsurgical/microdissection testicular sperm extraction, microTESE)能提供更高的精子获取率(Sperm-retrieval rate, SSR),是目前推荐的最佳取精技术[9,11-13,19,76,148-149]。micro-TESE的总体SSR为42.9%~63.0%,显著高于TESE的16.7%~45.0%[151]; micro-TESE的SSR是TESE的1.5倍,TESE的SSR是TESA的2倍[152]。

micro-TESE 主要适用于克氏征、AZFc 缺失、隐睾术后、睾丸炎后睾丸萎缩、性腺毒素药物治疗后,以及睾

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丸体积过小不宜活检、睾丸活检未找到精子的NOA患者等[11-13,19,148-149]。在国内一组大宗NOA病例研究中,克氏征、AZFc 缺失、隐睾、既往腮腺炎与双侧睾丸炎、特发性不育的micro-TESE的SSR分别为44.7%、73.6%、75.0%、100.0%、30.7%,总SRR为46.0%,腮腺炎睾丸炎患者的SRR最高,ICSI临床结局最好;而AZFc 微缺失患者SRR虽较高,但其ICSI临床结局最差;各组流产率与出生缺陷率无差别[153]。虽然有许多研究做了探讨,但目前没有明确的临床变量可用于预测 micro-TESE术的SSR,尤其是针对特发性NOA[148-149,154]。与TESE、TESA 比较,micro-TESE术后发生睾丸血肿和纤维化等并发症的概率较小;此外,许多NOA男性的基线睾酮水平偏低,micro-TESE对睾酮水平的影响也较小,但术后仍有需要睾酮替代的风险[12-13,148-149,155]。(2)NOA患者手术取精获得的精子,新鲜或冷冻保存的精子均可用于ICSI(选择性推荐)对NOA患者而言,获得的精子只要数量足够并在冷冻和解冻过程中存活下来,使用冻融或新鲜精子行ICSI的受精率、妊娠率和活产率没有差异[156-157];但如果预判没有足够的精子或没有微量精子冷冻技术,建议同步行 micro-TESE获取新鲜精子行ICSI助孕[12-13,148-149]。(四)辅助生殖技术人类辅助生殖技术(ART)是指依据生殖规律,对配子、合子、胚胎进行人工操作,以达到受孕目的的多种技术的总称;分为人工授精(Artificial insemination)和体外受精-胚胎移植技术(In vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)及其衍生的各种技术。根据精子来源,人工授精又分为夫精人工授精(Artificial insemination by husband semen,AIH)和供精人工授精(Artificial insemination by donor semen,AID);宫腔内人工授精(Intrauterine insemination,IUI)是最常用的人工授精技术。IVF-ET及其衍生技术包括IVF-ET、卵泡质内单核子注射(ICSI)、胚胎冻融、植入前遗传学检测(Preimplantation genetic testing, PGT)等;采用供精的IVF-ET称为供精体外受精(In vitro fertilizationbonor semen,IVF-D)[158]。PGT又可分为植入前非整倍体检测(Preimplantation genetic testing for aneuploidy, PGT-A)、植入前单基因遗传病检测(Preimplantation genetic testing for monogenic/single gene diseases, PGT-M)和植入前染色体结构重排检测(Preimplantation genetic testing for chromosomal structural rearrangements, PGT-SR)[159-160]。1. MI 可通过人类辅助生殖技术(ART)进行治疗

(选择性推荐)

ART已成为治疗 MI 的重要手段,但不能纠正导致男性不育的潜在疾病,也可能使配偶出现卵巢过度刺激综合征等风险[13]。ART 妊娠率和活产率与女性年龄密切相关,随着女性年龄的增加,成功率逐渐降低[161-162]。ART 妊娠的出生缺陷率等于代健康风险高于自然妊娠,但这种差异在有限的范围内[163-165];在子代中观察到的不良结果,是与 IVF/ICSI 技术的使用有关,还是与导致父母一方或双方不育的潜在疾病有关,目前尚不能确定,需进一步观察研究[164-165]。因此,ART不应作为男性不育的治疗首选,而是常规治疗方法无效时的备选方案。

2. ART 治疗期间,应严格遵循相关法律法规、伦理原则、适应症(推荐)

男科医师应严格遵守相关法律法规,遵循伦理原则,对不育男性进行规范的检查和正确的诊断,结合女方因素,制定合理的治疗方案,首选药物或手术等常规治疗,以期改善精液质量,增加自然妊娠概率,必要时再运用 ART[11,166-167]。治疗原则[11,158,168]：①优先选择简单、便宜、创伤小的方法和技术；②优先考虑自然生育,再根据适应证，依次考虑 IUI、IVF、ICSI、PGT 等 ART 技术；③注意女方生育力；④降低 ART 的治疗风险及子代风险；⑤降低患者夫妇及社会的治疗成本。

ART 的禁忌证[158,168-69]包括:①男女一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病;②男女一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患;③男女一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;④男女一方有吸毒等严重不良嗜好;⑤女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠;⑥患有《母婴保健法》中规定的不宜生育、目前无法进行 PGT 的遗传性疾病。

(1)夫精人工授精(AIH)适应证

适应证[158,169]包括:①轻中度少精子症、弱精子症;②精液液化异常;③因性功能障碍、生殖器畸形等导致无法在阴道内射精的;④免疫性不育;⑤原因不明不育。

(2)供精人工授精(AID)适应证

适应证[158,169]包括:①不可逆的无精子症,严重的少精子症、弱精子症、畸形精子症;②梗阻性无精子症无法复通或者复通失败的;③射精障碍(不射精),经治疗无效的;④男方和(或)家族有不宜生育的严重遗传性疾病者。在适应证①②③中,除不可逆的无精子症外,其他需行 AID 的患者,医务人员必须向其交代清楚:通过 ICSI 也可能使其有自己血亲关系的后代,如果

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患者本人仍坚持放弃通过ICSI助孕的权益,则必须与其签署知情同意书后,方可采用AID助孕。

(3) IVF-ET、ICSI、PGT 适应证

IVF-ET的适应证[158,169]包括:①轻中度少精子症、弱精子症;②免疫性不育;③不明原因的不育。

ICSI 的适应证[158,169]包括:①严重的少精子症、弱精子症、畸形精子症;②不可逆的梗阻性无精子症;③生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病所致);④免疫性不育(明确诊断,行IVF-ET失败);⑤不明原因的不育,行IVF-ET失败;⑥精子顶体异常;⑦需行植入前遗传学检测(PGT)的。

PGT的适应证[158,169]:目前主要用于单基因相关遗传病、染色体病、性连锁遗传病及可能生育异常患儿的高风险人群等。

(五)遗传咨询

遗传病是人类常见病、多发病,病情严重者可导致终生残疾,给患者带来痛苦,给家庭、社会带来沉重负担。遗传咨询是一个帮助人们认识、理解和适应遗传因素对疾病所起的作用及其对医学、心理和家庭等方面所产生影响的过程[170]。这个过程包括:①通过解释家族史和病史来评估疾病发生或再发风险率;②针对疾病的遗传、实验室检查、治疗处理、预防、资源和研究进行教育;③在咨询者有发病风险时,促进其知情选择和知情适应。实践证明,遗传咨询在遗传病的发生、再发风险和防治方面发挥重要作用;指导婚育,配合产前诊断,可有效预防或减少遗传病患儿的出生,提高人口素质和质量。

1. 告知不孕不育夫妇,遗传异常可能影响其子代健康,特别是在使用ART助孕的情况下(推荐)

大约4%~10%的不育男性、20%的无精子症患者有遗传病因,包括染色体核型异常、Y染色体微缺失、基因缺陷等,除表现为不孕不育外,还可能导致反复流产;随着测序技术的不断更新,越来越多的遗传学异常在不育男性中被发现[171-172]。ART(特别是ICSI)的应用,使一些不育男性可以生育自己的生物学子代,这将增加将遗传缺陷传递给子代的风险。故应向有家系遗传、散发遗传异常、反复流产等的患者夫妇提供遗传咨询,尤其是使用ART助孕的。

通过遗传咨询,遗传异常的不孕不育夫妇,部分可能选择供精或者领养;部分需行植入前遗传学检测(PGT),有助于提高受孕率、活产率,最大程度地降低子代的风险[11-13,158,169]。

2. 应告知男方年龄较大(≥40岁)的夫妇,其子代

出现不良健康结局的风险更高(推荐)

女性年龄是影响生育力及妊娠结局的独立危险因素,尤其是≥35岁高龄产妇,部分患者需要进行遗传咨询和产前诊断[161-162]。同样,高龄父亲(≥40岁)也会增加子代的基因突变、精子非整倍性、结构性染色体畸变、出生缺陷和遗传性疾病(如软骨发育不良、精神分裂症、自闭症)的风险,部分患者夫妇需行遗传咨询与产前诊断[12-13,173]。

六、不育男性的性与生殖健康管理

性健康与生殖健康密不可分,是整体健康的重要组成部分,EAU 指南专门将二者整合成“Sexual and Reproductive Health(性与生殖健康)”章节[12]。AUA 指南则指出,不育男性患生殖和整体健康的合并症明显多于生育对照组;50%以上的男性不育可以归因于几种已知的疾病,有些是潜在威胁生命的疾病[13]。故应向不育或精液参数异常的男性询问相关的性、生殖或整体健康问题。

(一)不育男性性功能障碍的管理

育龄男性常伴发性功能障碍。在某些情况下,勃起功能障碍(Erectile dysfunction, ED)、不射精(Anejaculation)、逆行射精(Retrograde ejaculation)等性功能障碍可能是0.4%~4.6%男性不育的原因;不孕不育及相关的心理问题(如焦虑、抑郁)可能是不育男性发生性功能障碍的基础;女性性功能障碍亦可对男性的性功能产生不良影响[174-176]。值得注意的是,ED男性可能存在潜在的心血管疾病,不育男性患ED可能是整体健康状况不佳的早期标志[174-176]。故在重视不育男性的生殖健康状况的同时,应评估其性与整体健康状况,尽可能地消除各种危险因素和诱发因素。

1. 不育男性的性欲低下可能与性激素紊乱、心理及人际关系因素有关,可根据具体原因进行针对性治疗(选择性推荐)

性欲低下(Hyposexuality)是由心理性或器质性病因所致的持续或反复的性幻想、性行为欲望下降甚至缺失的性功能障碍。与普通男性人群相比,不育男性更易出现性欲低下(多达1/3),无精子症和严重少�症男性更普遍,这可能与性激素紊乱(如高催乳素血症、睾酮缺乏症)、心理及人际关系因素等有关[175]。

应以病因为导向,对不育男性的性欲低下进行针对性治疗[175-176]。性腺功能减退者常有睾酮缺乏症的临床表现,采用改善内源性睾酮生成的药物,配合适度体育锻炼、减肥等,有助于改善性欲低下症状及精液质量。替换某些抗抑郁药物和(或)使用多巴胺激动剂可

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改善高催乳素血症导致的性欲低下。规律性生活,改变以生殖为目的的性生活可以增加对性生活兴趣,进而改善因心理因素导致的性欲低下,促进夫妻人际关系的和谐。

2. 不育男性的ED可选择PDE5抑制剂治疗(选择性推荐)

不育男性的ED患病率高于同龄普通男性人群。在我国,不育男性的ED患病率为57.8%(其中轻度ED占34.9%),且排卵期性交失败比例达26.2%[177];继发性不育男性的ED患病率比原发性不育更常见(46.5% vs. 26.7%)[178]。国内不育男性的焦虑和抑郁患病率也比生育男性更普遍(焦虑:38.01% vs. 26.65%;抑郁:15.74% vs. 10.08%)[179],而不育及其相关的抑郁、焦虑等心理问题是导致不育男性患ED的主要因素[174-176,180]。此外,ED是性交率降低的独立危险因素[174];ED严重程度随着精液质量受损的严重程度而增加,而严重ED也会导致自然受孕能力受损[174-176,181];这些都可能导致或加重了不育。

有关ED的治疗参考相关指南,其中的PDE5抑制剂如西地那非、他达拉非、伐地那非等是治疗ED的一线药物。国内一项研究发现,不育男性寻求ED治疗时,51%首选PDE5抑制剂[182]。PDE5抑制剂的使用,尤其是长期使用,是否会对精子质量和子代健康产生潜在不良影响,目前尚无定论,多数研究结果是积极、正向的,短期使用是安全有效的,尤其是西地那非[174-176,183]。阴茎海绵体药物注射、真空负压吸引、低强度冲击波、阴茎假体植入等亦是治疗男性ED的常用方法,但有关不育男性的临床疗效和安全性的数据有限,有待进一步研究。

3. 严重的早泄(Premature ejaculation, PE)可影响自然受孕,可短期小剂量按需使用达泊西汀治疗(选择性推荐)

严重的PE,如在前戏、阴茎插入前或一接触阴道即射精,可导致精子无法进入阴道而影响生育。患者往往会产生焦虑、抑郁,逃避性生活,部分患者还可能合并ED,也影响伴侣的性功能及两性关系,继而影响自然受孕[174-176,179]。如国内一调查发现,不育男性PE患病率显著高于生育男性(19.01% vs. 10.93%),其焦虑和抑郁的患病率也比生育男性更普遍(焦虑:38.01% vs. 26.65%;抑郁:15.74% vs. 10.08%) [179]。

不育男性的PE治疗主要包括行为治疗、性心理治疗、口服药物和(或)外用局部麻醉药物,必要时可采取ART助孕。此外,早泄可能继发于前列腺炎症或甲状

腺功能亢进等,此时可针对原发病治疗。

治疗 PE 的常用口服药物是短效的选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)——达泊西汀。长效 SSRIs (如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀等)可能可逆性影响精液参数,导致生育力下降[184];但也有文献认为 SSRIs 的使用与精液参数受损无关[185]。有关达泊西汀的生殖安全性,动物试验研究[186-187]发现,长期中、高剂量的达泊西汀可显著负面影响雄大鼠的性激素(FSH、LH、T)及精液参数(精子正常形态率、活动力、存活率、DNA完整率),出现雌性大鼠的受精或受孕失败,提示对不育男性的 PE 治疗应避免中或高剂量、长时间的使用达泊西汀;国内的小样本临床研究[188-189]发现,短期使用达泊西汀(30 mg,24周)不影响精子数量、活动力和形态,但未对精子 DNA完整性进行检测,有待进一步深入研究。

4. 对无精液症、不射精症、逆行射精等射精障碍患者,可根据患者的具体情况与临床医生的经验,采取病因治疗、诱导射精或外科手术取精(选择性推荐)

无精液症(Aspermia)即干性射精(Dry ejaculate),是指射精时无精液射出,主要由于无法产生及传送精液(不射精)或无法顺行射精(逆行射精)所致。无精液症的治疗因潜在病因而异,尽管文献描述了许多治疗方案,但现有证据的质量都很差,实现怀孕的最有效方法仍然未知[190]。

不射精(Anejaculation)是指性交和手淫均无法射精,也无性高潮,是延迟射精(Delayed ejaculation)的严重表现形式,在男方因素不育中约占1.2%[174-175,191]。部分患者阴道内射精困难或不射精,但手淫能射精,治疗上可采取行为疗法、增强性刺激等方法纠正[176];一些主诉“不射精”的患者,可能是因ED导致无法达到高潮而不射精,所以治疗前要明确病因[174-176]。导致不射精的原因可能是功能性的,也可能是器质性的,如脊髓疾病或脊柱损伤、交感神经节损伤、糖尿病、饮酒或服用镇静安定药物等,需对原发病进行治疗,拟交感神经药物等的疗效不确切,利用阴茎振动刺激(Penile vibra-tory stimulation)或电刺激取精(Electroejaculation)可诱导射精用于ART助孕[13,174-176,190]。阴茎振动刺激适用于具有完整射精反射弧的不射精男性,50%的延迟射精患者可通过振动刺激来诱导射精;电刺激取精术适用于阴茎振动刺激失败和/或射精反射弧不完整的不射精患者[13,174-176,190]。对药物治疗或刺激取精无效时,可选择手术取精。

逆行/逆向射精(Retrograde ejaculation)是指射精时

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精液逆行射入膀胱,多与糖尿病及某些药物使用有关,占方因素不育的0.3%~4.0%[174-175,190-192]。可使用拟交感神经药物和碱化尿液治疗,并可收集射精后尿液中的精子行ART助孕,必要时可诱导射精或手术取精。存在部分顺行射精的患者,如果顺行射精精液标本足以生育,则可能不需要治疗[13,174-176,190]。腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)后,最大限度恢复顺行射精可能需要12~24个月;如果术后24个月仍然无法顺行射精,则损害可能是永久性的,甚至不射精[12-13]。改善射精时膀胱颈闭合程度的外科手术如膀胱颈周围黏膜下注射胶原等,尚处于探索阶段[13,190]。

(二)不育或精液参数异常男性相关健康风险的咨询与处置

男性的不育或精液参数异常,尤其是NOA,可能是已存在疾病的临床表现之一,或是尚未被发现疾病的预兆;即使精液参数正常,仍有1%~6%的男性在评估不育症时发现未被诊断的疾病或合并症;男性不育还是某些癌症,尤其是睾丸癌和前列腺癌等泌尿生殖系统恶性肿瘤的危险因素[12-13,21]。故男性不育被认为是生殖与整体健康的潜在指标,临床医生应尽可能准确评估导致不育的各种病因,并告知可能或已存在的相关疾病或合并症,提供适当的咨询与诊疗,或转诊给相应专科。

1. 睾酮缺乏症

睾酮缺乏症是指患者同时存在总睾酮<300 ng/dL及与之相关症状和/或体征的临床综合征,主要表现为全身症状、认知症状、性功能障碍等[11,13,19,76,193]。如低促性腺激素性或高促性腺激素性的性腺功能减退症可导致不育,患者存在不同程度的低睾酮水平,纠正睾酮缺乏可改善患者的整体健康[13,193]。

(1) 对不育男性进行睾酮等性激素的规范检测, 可能发现同时存在的睾酮缺乏(推荐)

睾酮缺乏与精子发生障碍有关,虽然目前尚未观察到睾酮缺乏与精液参数和睾丸病理之间的一致相关性[194],但不育男性的睾酮缺乏还是较为普遍的。按总睾酮<300 ng/dL的标准,NOA患者睾酮缺乏的发生率约45%~47%[194-195];精液分析正常、少精子症、NOA、OA患者的睾酮缺乏发生率分别为35.3%、42.9%、45.0%、16.7%[193]。国内一组单中心大宗病例回顾性研究也发现,少、无精子组的FSH、LH和PRL水平升高,而T水平降低[196]。此外,正常精液由睾丸、附睾精子及前列腺液、精囊液组成,这些成分都是雄激素敏感的,睾酮缺乏的男性可能会出现精液量减

少[11-13,19]

(2)应告知患者睾酮缺乏是心血管疾病的风险因素(推荐)

低睾酮水平与主要不良心脏事件如心肌梗死、卒中和可能的心血管相关死亡等的发生率增加有关,也增加发生某些动脉粥样硬化性心血管疾病的风险[193-194]。应告知睾酮缺乏患者有发生这些心血管疾病的风险,并评估、纠正如血脂异常、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟等的风险因素。

(3) 对当前或未来有生育需求的睾酮缺乏男性采用外源性睾酮疗法(不推荐)

外源性睾酮会对下丘脑-垂体-睾丸轴产生负反馈,导致促性腺激素LH、FSH的分泌受到抑制,进而影响精子发生[12-13,193-194]。在停止外源性睾酮并使用hCG、SERMs等治疗,仅少数男性的精子在半年甚至更长的时间后能逐渐恢复到原来水平,多数维持少精子水平,有的患者甚至不能恢复精子发生,故不推荐[12-13,193-194,197]。

hCG、SERMs 和 AIs 通过不同的机制增加内源性睾酮的产生。每种药物可以单独使用或联合使用,在不损害精子发生的情况下,尽可能提高血清睾酮浓度,但其改善睾酮缺乏的结果与益处可能不如使用标准(外源性)睾酮疗法[12-13,193-194]。

2. 睾丸肿瘤

随着阴囊超声的广泛应用,因不育症而被发现睾丸癌的病例也不断增加,如精液参数异常、无精子症的男性患睾丸癌的概率高于其他患者;不育男性如合并睾丸微石症,其患睾丸癌的风险是没有合并者的18倍[12-13,65-66]。

(1) 阴囊超声可作为少精子症或NOA 男性筛查睾丸肿瘤的有效检查)

将阴囊超声作为不育男性筛查睾丸肿瘤的常规检查仍存在争议。因不育发现的睾丸未知病变,仅根据超声很难区分良性或恶性。现有的数据表明:睾丸结节越小,其恶性的可能性越小;直径<5 mm的病灶几乎为良性,可行定期随访;对于直径>5 mm的较大低回声或有血管的病变,可考虑行超声引导下的睾丸活检,或除除肿瘤行冰冻切片检查,同期行保留睾丸手术或根治性睾丸切除术[12,65]。

(2) 对NOA 男性发现的睾丸病变,可在诊断性活检的同时进行显微睾丸取精术(选择性推荐)

NOA 患者未来被诊断为睾丸癌的风险较正常男性 大约增加3倍,故对阴囊超声检查发现可疑病变者,可

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以在诊断性活检的同时行睾丸显微取精术,发现精子者可行精子冻存或同步行 ICSI助孕[12,65]。

(3)有隐睾病史男性患睾丸癌的风险增加,应定期进行睾丸筛查与自我检查(推荐)

隐睾患睾丸癌的风险是正常睾丸的2.75~8.00倍;青春期前行睾丸固定术可降低睾丸癌的风险[12,65]。瑞典一项研究显示,与正常男性相比,13岁前接受睾丸固定术的患者发生睾丸癌的相对风险为2.23,13岁后接受手术者的风险增至5.40[198]。因此,接受睾丸固定术的隐睾病史男性患睾丸恶性肿瘤的风险仍是增加的,建议术后定期筛查和自我检查[12,65]。

七、不育男性的生育力保存

男性生育力保存(Male fertility preservation, MFP)是指通过冻存男性精子(包括精原干细胞)或睾丸组织,以预防未来生育风险,并借助人类辅助生殖技术(ART),最终达到生育目的的技术和方法[199]。MFP适用于拟实施 ART 的不育男性,也适用于有生育力保存需求的正常男性、有不育风险(包括拟接受可能影响生育力的治疗或暴露)的男性等,同时最大限度降低 ART助孕过程之女方取卵或人工授精当日,男方无可用精子的风险。

(一)对取精困难、极重度少精子症和需手术取精的不育男性,建议ART前行生育力保存(选择性推荐)

ART 当日,部分患者可能出现取精困难或无法来医院取精,可推荐患者提前进行精液冷冻保存。极重度少精子症、隐匿精子症患者可能因当日取精行 ART/ICSI 时无足够可用的精子,可推荐提前通过微量精子冷冻技术多次冻存精子,提高卵子利用率和 ICSI 成功率。外科手术取精和某些无法准确预测术后效果的手术(如显微输精管吻合术、显微输精管附睾吻合术等),可选择在手术的同时获取睾丸或附睾精子冷冻保存,用于将来的 ICSI 治疗[11-13,199]。

(二)对拟行化学治疗和(或)放射治疗等性腺毒性疗法的、有生育需求患者提供生育力保存(推荐)

在接受化学治疗和(或)放射治疗等性腺毒性疗法之前,临床医生应告知并与患者讨论这些治疗可能导致男性暂时甚至长期的性腺损伤。治疗后精子发生的恢复能力取决于睾丸中是否有存活的精原干细胞;如精原干细胞受损,可能导致生精功能延迟恢复或不完全恢复,甚至造成永久性无精子症[11-13,199]。因此,鼓励年轻男子在开始性腺毒性治疗前将精子冻存于精子库,并尽可能多的冻存,因患癌症男性的精液参数通常更差,其精子对冷冻解冻的反应也不如捐赠者精子。

由于放射治疗和化学治疗可改变睾丸生殖细胞的基因组完整性,治疗结束后1年内,遗传异常精子的比例可能较高,会大大增加子代发生基因突变的风险,其间应避免配偶怀孕;也不要要在治疗结束后的1年内进行精液分析,可在治疗结束后2~3年的某个时间点评估精子恢复情况;对治疗后持续无精子症的患者,显微睾丸取精术是一种选择,但手术取精通常要推迟到性腺毒性治疗后至少2年[13]。

八、拟生育男性的自我管理与宣教

(一)在尝试怀孕1年而女方未受孕,或女方年龄≥35岁且尝试怀孕6个月未受孕,夫妻双方应及时就诊(推荐)

生育力正常夫妇的女方,一般情况下的单月妊娠率为20%~25%,大多数在前3~6个月内怀孕,6个月的妊娠率为75%,1年妊娠率约为85%,2年超过90%;超过4年未怀孕者,单月的妊娠率仅为1.5%[11]。目前WHO有关不孕不育的诊断时限是1年[1-2]。

女性年龄是影响其受孕的重要因素。女性生育力大约从32岁开始逐渐下降,37岁后下降得更快,主要是因为卵子质量的下降[200]。早年的国外文献就已报道,与20~24岁的女性相比,25~29岁的女性生育率平均降低了6%,30~34岁的女性降低了14%,35~39岁的女性下降了31%,40岁之后下降幅度更大[201]。同时,随着女性年龄的增长,自然流产率、死胎发生率增加,妊娠率、活产率下降。故35岁以下女性在尝试怀孕12个月后仍未受孕的,夫妻双方应及时就诊;而35岁以上女性,这个持续时间缩短到6个月甚至更短;对40岁以上的女性,应立即进行评估及治疗[200]。

(二) 告知与男性不育相关的危险因素并予以纠正或处置(推荐)

与男性不育相关的危险因素如不良生活方式、阴囊温度过高、环境暴露、影响生殖功能的药物使用等,以及生殖内分泌系统或有损生殖功能的疾病史等,虽然目前的数据有限,但大多数是相互关联的,其中控制环境暴露具有临床意义[6,11-13,202]。

1. 积极纠正不良生活方式(推荐)

不良饮食习惯、吸烟、酗酒、肥胖、久坐/缺乏运动、心理压力大等不良生活方式可对男性生殖内分泌及精液参数等产生不良影响,应予以积极纠正[6,11-13,202]。

2. 避免阴囊温度过高(推荐)

阴囊内睾丸理想的温度是低于核心体温(37℃)1~2℃。导致阴囊温度过高的疾病(如发热、精索静脉曲张、隐睾、肥胖)、热辐射环境(如电焊、厨房、锅炉、潜

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艇)或行为(如久坐、穿紧身裤、桑拿、热水浴)可能会对睾丸生精功能产生不利影响[6,11]。

3. 减少环境暴露因素的影响(推荐)

环境中的许多化学物质无处不在,如食物、空气、水和个人护理产品中的内分泌干扰物,有些甚至无法避免。应尽量减少环境因素的暴露,尤其是一些重金属(如铅、镉)、杀虫剂(如有机磷和拟除虫菊酯等杀虫剂、除草剂)、邻苯二甲酸酯盐类塑化剂或溶剂(如 DE-HP)的暴露可影响男性的生殖功能,与男性不育之间存在明确的关联[6,11-13,202]。

4. 替换影响生殖功能的药物,否则建议在使用前冷冻保存精液(推荐)

化疗药的使用以及部分的激素类药物、利尿药、降压药中的钙离子拮抗剂、抑酸药中的西米替丁等的长期使用,可影响精子的数量与活力。非那雄胺的长期使用可导致精液量剂量依赖性的减少。长期使用合成类固醇会抑制精子发生并干扰生育。应尽量选择不影响生精功能的替代药物;若必须使用,建议在使用前冷冻保存精液[12-13]。

(三)性生活指导(推荐)

规律的性生活有助于增进夫妻感情与家庭和睦,拟生育夫妻除了在排卵期适当增加性生活频率,在非排卵期间也应有适当频率的生活,如每周1~3次。有研究建议在排卵日及其前5d(共6d)的生育窗口期(Fecund window)增加性生活次数,每1~2天1次,可增加受孕机会;在排卵前1~2d性交时,怀孕的可能性最大;排卵当天性交的怀孕可能性开始下降[202-205]。

(四) 正确的精液标本采集有助于评估男性的生育力(推荐)

精液分析的结果只能说明生育可能性的大小,且易受到身体状况、外界环境、禁欲时间、精液采集等的干扰而出现波动[17-18]。精液标本采集前应禁欲至少48h,但不超过7d。最好采取手淫法取精,手淫前清洗双手和阴茎,通过手淫将全部精液射入相应容器中,环境较冷时应保温,及时送检。取精过程中不得使用影响精子的润滑油、唾液,也不要被尿液、水、肥皂液等污染[17-18]。

参考文献

1 WHO. International classification of diseases 11th revision. Geneva: World Health Organization, 2024. https://icd. who. int/browse/2024-01/mms/en #1237004558 (09 Aug

2024, date last accessed)

2 WHO. Infertility prevalence estimates, 1990—2021. Geneva: World Health Organization; 2023. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

3 Cox CM, Thoma ME, Tchangalova N, et al. Infertility prevalence and the methods of estimation from 1990 to 2021: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Open 2022;2022(4):hoac051

4. Zhou Z, Zheng D, Wu H, et al. Epidemiology of infertility in China: a population-based study. BJOG 2018;125(4):432-441

5 Agarwal A, Mulgund A, Hamada A, et al. A unique view on male infertility around the globe. Reprod Biol Endocrinol 2015;13:37

6. Barratt CLR, Björndahl L, De Jonge CJ, et al. The diagnosis of male infertility: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance-challenges and future research opportunities. Hum Reprod Update 2017;23 (6):660-680

7 Thonneau P, Marchand S, Tallec A, et al. Incidence and main causes of infertility in a resident population (1,850, 000) of three French regions (1988-1989). Hum Reprod 1991:6(6):811-816

8 Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic patient. J Urol 1989;142(1):62-65

9 中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组无精子症诊疗中国专家共识编写组.无精子症诊疗中国专家共识.中华生殖与避孕杂志 2021,41(7):573-585

10 宋明哲,孙莹璞,孙海翔,等.无精子症不育诊断和治疗中国专家共识.生殖医学杂志2023,32(1):9-18

11 姜辉,邓春华,主编.中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识(2016版).北京:人民卫生出版社,2017

12. EAU Working group on Male sexual and reproductive health. European Association of Urology guidelines on male sexual and reproductive health; 2024 update on male infertility. presented at the EAU annual congress, Paris 2024. ISBN 978-94-92671-23-3

13 Brannigan RE, Hermanson L, Kaczmarek J, et al. Updates to male infertility: AUA/ASRM guideline (2024). J Urol 2024;212(6):789-799

14 Agarwal A, Parekh N, Panner Selvam MK, et al. Male oxi-dative stress infertility (MOSI): proposed terminology and clinical practice guidelines for management of idiopathic male infertility. World J Mens Health 2019;37(3):296-312

15 Agarwal A, Baskaran S, Parekh N, et al. Male infertility. Lancet 2021;397(10271);319-333

中国男科学杂志2025年第39卷第6期

29

16 刘国振,曹坚. 中国成人男子外生殖器正常标准. 解剖学通报1981,(04):178-183

17 World Health Organization (WHO). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 5th ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010

18 World Health Organization (WHO). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6th ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2021

19 戴玉田,姜辉,主编.男科学.第1版,北京:人民卫生出版社,2021

20 Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infer-tile men. N Engl J Med 2001;345(19):1388-1393

21 李铮, 张忠平, 黄翼然, 等, 译. 世界卫生组织男性不育标准化检查与诊疗手册。第1版, 北京: 人民卫生出版社, 2007

22 Chemes EH, Rawe YV. Sperm pathology: a step beyond descriptive morphology. origin, characterization and fertility potential of abnormal sperm phenotypes in infertile men. Hum Reprod Update 2003;9(5):405-428

23 Correa-Pérez JR, Fernández-Pelegrina R, Aslanis P, et al. Clinical management of men producing ejaculates characterized by high levels of dead sperm and altered seminal plasma factors consistent with epididymal necrospermia. Fertil Steril 2004;81(4):1148-1150

24 Menkveld R, Wong WY, Lombard CJ, et al. Semen param- eters, including WHO and strict criteria morphology, in a fertile and subfertile population: an effort towards standardi- zation of in-vivo thresholds. Hum Reprod 2001; 16 (6): 1165-1171

24 Menkveld R, Wong WY, Lombard CJ, et al. Semen param- eters, including WHO and strict criteria morphology, in a fertile and subfertile population: an effort towards standardi- zation of in-vivo thresholds. Hum Reprod 2001; 16 (6): 1165-1171

25 Aziz N, Buchan I, Taylor C, et al. The sperm deformity index: a reliable predictor of the outcome of oocyte fertilization in vitro. Fertil Steril 1996;66(6):1000-1008

26 Evenson DP, Djira G, Kasperson K, et al. Relationships between the age of 25,445 men attending infertility clinics and sperm chromatin structure assay (SCSA®) defined sperm DNA and chromatin integrity. Fertil Steril 2020;114 (2):311-320

27 Esteves SC, Zini A, Coward RM, et al. Sperm DNA fragmentation testing: summary evidence and clinical practice recommendations. Andrologia 2021;53(2):e13874

28 Panner Selvam MK, Ambar RF, Agarwal A, et al. Etiologies of sperm DNA damage and its impact on male infertility. Andrologia 2021;53(1):e13706

29 Agarwal A, Majzoub A, Baskaran S, et al. Sperm DNA fragmentation: a new guideline for clinicians. World J Mens

Health 2020;38(4):412-471

30 McQueen DB, Zhang J, Robins JC. Sperm DNA fragmentation and recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2019;112(1):54-60. e3

31 Esteves SC, Santi D, Simoni M. An update on clinical and surgical interventions to reduce sperm DNA fragmentation in infertile men. Andrology 2020;8(1):53-81.

32 刘玉林,江峰,陈颖,等. 精子DNA 碎片对4080 例体外受精出生子代的影响研究. 中华男科学杂志 2020;26(7):669-671

33 Santi D, Spaggiari G, Simoni M. Sperm DNA fragmentation index as a promising predictive tool for male infertility diagnosis and treatment management-meta-analyses. Reprod Biomed Online 2018;37(3):315-326

34 Martin-du-Pan RC, Bischof P. Increased follicle stimulating hormone in infertile men. Is increased plasma FSH always due to damaged germinal epithelium? Hum Reprod 1995;10(8):1940-1945

35 Schoor RA, Elhanbly S, Niederberger CS, et al. The role of testicular biopsy in the modern management of male infertility. J Urol 2002;167(1):197-200

36 杨昊,陈斌,冯坦,等.550 例男性不育症患者的血清抑制素B水平分析.中国男科学杂志2014,28(02):62-64

37 莫美兰,宋明哲,曾勇,等.不育男性血清和精浆抑制素B水平生精功能的关系.生殖医学杂志2018,27(01):42-48

38 Adamopoulos DA, Koukkou EG. 'Value of FSH and inhibin-B measurements in the diagnosis of azoospermia'—a clinician's overview. Int J Androl 2010;33(1):e109-113

39 Negri F, Boeri L, Cilio S, et al. The importance of discordant follicle stimulating hormone and inhibin B levels in primary infertile men: findings from a cross-sectional study. World J Mens Health 2025;43(1):134-141

40 李蓉, 徐慧玉, 金丽, 等. 抗米勒管激素临床应用专家共识(2023年版). 中国实用妇科与产科杂志 2023, 39 (04):431-439

41 Xu HY, Zhang HX, Xiao Z, et al. Regulation of anti-Müllerian hormone (AMH) in males and the associations of serum AMH with the disorders of male fertility. Asian J Androl 2019;21(2):109-114

42 Johnson MD. Genetic risks of intracytoplasmic sperm injection in the treatment of male infertility: recommendations for genetic counseling and screening. Fertil Steril 1998;70(3): 397-411

43 张晓翠,赵琼珍,伊江燕,等.51057 例患者外周血染色

30

Chinese Journal of Andrology Vol. 39 No. 6 2025

体核型与生殖异常关系的研究. 生殖医学杂志 2023, 32 (02):220-227 44 龙艳喜, 徐丽, 杨琴, 等. 中国西南地区 10339 例不孕不育患者外周血染色体核型分析. 中国产前诊断杂志(电子版) 2024, 16(02):13-18 45 刘居理, 陈胜辉, 杨韦华, 等. 辅助生殖技术中 8993 例不孕不育患者染色体核型结果分析. 现代诊断与治疗 2022, 33(04):594-597 46 薛春梅, 孟卫京. 男性不育患者外周血细胞遗传学分析. 生殖医学杂志 2023, 32(03):447-451 47 Vogt PH, Edelmann A, Kirsch S, et al. Human Y chromosome azoospermia factors (AZF) mapped to different subregions in Yq11. Hum Mol Genet 1996;5(7):933-943 48 Kohn TP, Kohn JR, Owen RC, et al. The prevalence of y-chromosome microdeletions in oligozoospermic men: a systematic review and meta-analysis of European and North American studies. Eur Urol 2019;76(5):626-636 49 Chen D, Fan G, Zhu X, et al. Y chromosome microdeletions in Chinese men with infertility: prevalence, phenotypes, and intracytoplasmic sperm injection outcomes. Reprod Biol Endocrinol 2023;21(1):116 50 Chen WK, Liu ZB, Lin TT, et al. Optimizing Y-chromosome microdeletion screening in Chinese male infertility patients: a large-scale multi-centre study on incidence. Hum Reprod. 2025;40(6):1036-1044. Erratum in: Hum Reprod. 2025;40(8):1592-1593 51 Ferlin A, Arredi B, Speltra E, et al. Molecular and clinical characterization of Y chromosome microdeletions in infertile men: a 10-year experience in Italy. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(3):762-770 52 Hopps CV, Mielnik A, Goldstein M, et al. Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZ-Fa, AZFb and AZFc regions. Hum Reprod 2003;18(8):1660-1665 53 Tang D, Liu W, Li G, et al. Normal fertility with deletion of sY84 and sY86 in AZFa region. Andrology 2020;8(2):332-336 54 Alksere B, Berzina D, Dudorova A, et al. Case of inherited partial AZFa deletion without impact on male fertility. Case Rep Genet 2019;2019;3802613 55 Stouffs K, Vloeberghs V, Gheldof A, et al. Are AZFb deletions always incompatible with sperm production? Andrology 2017;5(4):691-694 56 Kent-First M, Muallem A, Shultz J, et al. Defining regions of the Y-chromosome responsible for male infertility and identification of a fourth AZF region (AZFd) by Y-chromo-

some microdeletion detection. Mol Reprod Dev 1999;53(1): 27-41 57 Egozecue S, Blanco J, Vendrell JM, et al. Human male infertility: chromosome anomalies, meiotic disorders, abnormal spermatozoa and recurrent abortion. Hum Reprod Update. 2000;6(1):93-105 58 Kohn TP, Kohn JR, Darilek S, et al. Genetic counseling for men with recurrent pregnancy loss or recurrent implantation failure due to abnormal sperm chromosomal aneuploidy. J Assist Reprod Genet 2016;33(5):571-576 59 Cerván-Martín M, Castilla JA, Palomino-Morales RJ, et al. Genetic landscape of nonobstructive azoospermia and new perspectives for the clinic. J Clin Med 2020;9(2):300 60 Mak V, Zielenski J, Tsui LC, et al. Proportion of cystic fibrosis gene mutations not detected by routine testing in men with obstructive azoospermia. JAMA 1999;281(23):2217-2224 61 Cai Z, Li H. Congenital bilateral absence of the vas defers. Front Genet 2022;13:775123 62 Wang H, An M, Liu Y, et al. Genetic diagnosis and sperm retrieval outcomes for Chinese patients with congenital bilateral absence of vas defers. Andrology 2020;8(5):1064-1069 63 Feng J, Zhang Y, Yang X, et al. Heterogeneous spectrum of CFTR gene mutations in Chinese patients with CAVD and the dilemma of genetic blocking strategy. Reproduction 2022;164(3):R47-R56 64 Lotti F, Maggi M. Ultrasound of the male genital tract in re-lation to male reproductive health. Hum Reprod Update 2015;21(1):56-83 65 Maiolino G, Fernández-Pascual E, Ochoa Arvizo MA, et al. Male infertility and the risk of developing testicular cancer: a critical contemporary literature review. Medicina (Kaunas) 2023;59(7):1305 66 Barbonetti A, Martorella A, Minaldi E, et al. Testicular cancer in infertile men with and without testicular microlithiasis: a systematic review and meta-analysis of case-control studies. Front Endocrinol (Lausanne) 2019;10:164 67 Sihag P, Tandon A, Pal R, et al. Sonography in male infertility: a useful yet underutilized diagnostic tool. J Ultrasound 2022;25(3):675-685 68 Practice Committee of the American society for reproductive medicine; society for male reproduction and urology. report on varicocele and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 2014;102(6):1556-1560 69 Bertolotto M, Freeman S, Richenberg J, et al. Ultrasound

中国男科学杂志2025年第39卷第6期

31

evaluation of varicoceles: systematic literature review and rationale of the ESUR-SPIWG guidelines and recommendations. J Ultrasound 2020;23(4):487-507 70 包凌云,贾凌云,李朝军,等.腹部及外周静脉血管超声若干临床常见问题专家共识.中国超声医学杂志 2020, 36(11):961-968 71 李彦锋,李铮,夏术阶,主编.射精管梗阻与精道内镜技术.第1版,北京:中国医药科技出版社,2017 72 Dohle GR, Elanzaty S, van Casteren NJ. Testicular biopsy: clinical practice and interpretation. Asian J Androl 2012;14 (1):88-93 73 中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组男性生育力评估中国专家共识编写组.男性生育力评估中国专家共识.中华男科学杂志 2022,28(09):848-858 74 Torres-Arce E, Vizmanos B, Babio N, et al. Dietary antioxidants in the treatment of male infertility: counteracting oxidative stress. Biology (Basel) 2021;10(3):241 75 Agarwal A, Leisegang K, Majzoub A, et al. Utility of antioxidants in the treatment of male infertility: clinical guidelines based on a systematic review and analysis of evidence. World J Mens Health 2021;39(2):233-290 76 周辉良,沙艳伟,洪锴,主译.男性不育临床医师实用指南.第1版,西安;世界图书出版西安有限公司,2018 77 de Ligny W, Smits RM, Mackenzie-Proctor R, et al. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2022;5(5):CD007411. 78 Agarwal A, Cannarella R, Saleh R, et al. Impact of antioxidant therapy on natural pregnancy outcomes and semen parameters in infertile men: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Mens Health 2023;41(1):14-48 79 Henkel R, Sandhu IS, Agarwal A. The excessive use of antioxidant therapy: a possible cause of male infertility? Andrologia 2019;51(1):e13162 80 Gat Y, Zukerman Z, Chakraborty J, et al. Varicocele, hypoxia and male infertility. Fluid mechanics analysis of the impaired testicular venous drainage system. Hum Reprod 2005;20(9):2614-2619 81 Oyedokun PA, Akhigbe RE, Ajayi LO, et al. Impact of hypoxia on male reproductive functions. Mol Cell Biochem 2023;478(4):875-885 82 李宏军,杨庆,蔡盛,等.迈之灵片治疗男性不育伴精索静脉曲张的疗效观察.中华泌尿外科杂志 2008,29(2):127-130 83 蒙县宗,梁季鸿,李广裕.地奥司明对精索静脉曲张患者的精索静脉内径改变的临床观察.现代泌尿外科杂志

2011,16(03):274-275 84 姜辉,戴继灿,李宏军. 胰激肽原酶在男性不育中的临床应用专家共识(2018版).中国男科学杂志 2018,32(03):59-63 85 Calogero AE, Duca Y, Condorelli RA, et al. Male accesso-ry gland inflammation, infertility, and sexual dysfunctions; a practical approach to diagnosis and therapy. Andrology 2017;5(6):1064-1072 86 刘继红主编.男性性腺功能减退症.北京:人民卫生出版社,2017 87 中华医学会内分泌学分会性腺学组.特发性低促性腺激素性性腺功能减退症诊治专家共识.中华内科杂志 2015;54(8):739-744 88 中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组男性不育症的内分泌治疗中国专家共识编写组.男性不育症的内分泌治疗中国专家共识.中华生殖与避孕杂志 2023, 43(3):235-245 89 Cannarella R, Condorelli RA, Mongioi LM, et al. Effects of the selective estrogen receptor modulators for the treatment of male infertility: a systematic review and meta-analysis. Expert OpinPharmacother 2019;20(12):1517-1525 90 Shiraishi K, Matsuyama H. Gonadotoropin actions on spermatogenesis and hormonal therapies for spermatogenic disorders. Endocr J 2017;64(2):123-131 91 Yang C, Li P, Li Z. Clinical application of aromatase inhibitors to treat male infertility. Hum Reprod Update 2021;28(1):30-50 92 Colacurci N, De Leo V, Ruvolo G, et al. Recombinant FSH improves sperm DNA damage in male infertility: a phase II clinical trial. Front Endocrinol (Lausanne) 2018;9:383 93 Cannarella R, La Vignera S, Condorelli RA, et al. FSH dosage effect on conventional sperm parameters: a meta-analysis of randomized controlled studies. Asian J Androl 2020;22(3):309-316 94 Simoni M, Brigante G, Rochira V, et al. Prospects for FSH treatment of male infertility. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105(7):dgaa243 95 Tharakan T, Corona G, Foran D, et al. Does hormonal therapy improve sperm retrieval rates in men with non-obstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2022;28(5):609-628 96 Agarwal A, Cannarella R, Saleh R, et al. Impact of varico-cele repair on semen parameters in infertile men: a systematic review and meta-Analysis. World J Mens Health 2023;41(2):289-310 97 Cannarella R, Shah R, Hamoda TAA, et al. Does varico-

Chinese Journal of Andrology Vol. 39 No. 6 2025

32

cele repair improve conventional semen parameters? a meta-analytic study of before-after data. World J Mens Health 2024;42(1):92-132 98 Cannarella R, Shah R, Saleh R, et al. Effects of varico-cele repair on sperm DNA fragmentation and seminal ma-londialdehyde levels in infertile men with clinical varico-cele: a systematic review and meta-Analysis. World J Mens Health 2024;42(2):321-337 99 Peng J, Zhang Z, Cui W, et al. Spontaneous pregnancy rates in Chinese men undergoing microsurgical subinguinal varicocelectomy and possible preoperative factors affecting the outcomes. Fertil Steril 2015;103(3):635-639 100 Kirby EW, Wiener LE, Rajanahly S, et al. Undergoing varicocele repair before assisted reproduction improves pregnancy rate and live birth rate in azoospermic and oligo-spermic men with a varicocele: a systematic review and me-ta-analysis. Fertil Steril 2016;106(6):1338-1343 101 Teng W, Xiao J, Xu Q, et al. Influence of varicocelectomy on assisted reproductive technology outcomes of infertile pa-tients with varicocele: a systematic review and meta-analy-sis. Am J Mens Health 2025;19(2):15579883251334561 102 Cayan S, Erdemir F, Ozbey I, et al. Can varicocelectomy significantly change the way couples use assisted reproduc-tive technologies? J Urol 2002;167(4):1749-1752 103 Samplaski MK, Lo KC, Grober ED, et al. Varicocelectomy to "upgrade" semen quality to allow couples to use less in-vasive forms of assisted reproductive technology. Fertil Steril 2017;108(4):609-612 104 Persad E, O' Loughlin CA, Kaur S, et al. Surgical or ra-diological treatment for varicoceles in subfertile men. Co-chrane Database Syst Rev 2021;4(4):CD000479 105 Kim HJ, Seo JT, Kim KJ, et al. Clinical significance of subclinical varicocelectomy in male infertility: systematic review and meta-analysis. Andrologia 2016;48(6):654-661 106 Sun XL, Wang JL, Peng YP, et al. Bilateral is superior to unilateral varicocelectomy in infertile males with left clin-i-cal and right subclinical varicocele: a prospective random-ized controlled study. Int Urol Nephrol 2018;50(2):205-210 107 Niu Y, Wang D, Chen Y, et al. Comparison of clinical outcome of bilateral and unilateral varicocelectomy in infer-tile males with left clinical and right subclinical varicocele: a meta-analysis of randomised controlled trials. Andrologia 2018;50(9):e13078 108 Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men

with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2004;81(6): 1585-1588 109 Elzanaty S. Varicocele repair in non-obstructive azoospermie men: diagnostic value of testicular biopsy—a meta-analysis. Scand J Urol 2014 Dec;48(6):494-498 110 Kavoussi PK, Gupta C, Shah R. Varicocele and nonobstructive azoospermia. Asian J Androl 2025;27(3):355-360. 111 Esteves SC, Miyaoka R, Roque M, et al. Outcome of vari-cocele repair in men with nonobstructive azoospermia: systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2016;18(2):246-253. 112 沈晶,徐珊. 获得性隐睾的临床诊疗进展. 中华小儿外科杂志2023,44(5):463-467 113 Trussell JC, Lee PA. The relationship of cryptorchidism to fertility. Curr Urol Rep 2004;5(2):142-148 114 Miller KD, Coughlin MT, Lee PA. Fertility after unilateral cryptorchidism. Paternity, time to conception, pretreatment testicular location and size, hormone and sperm parameters. Horm Res 2001;55(5):249-53 115 周睿,梁朝朝,朱劲松,等. 405 例隐睾手术治疗情况与思他的生育能力的关系调查. 安徽医学 2009;30(1): 27-30 116 Hadziselimovic F, Hoecht B. Testicular histology related to fertility outcome and postpubertal hormone status in cryptorchidism. Klin Padiat 2008;220(5):302-307 117 Hadziselimovic F, Herzog B. Importance of early postnatal germ cell maturation for fertility of cryptorchid males. Horm Res 2001;55(1):6-10 118 Virtanen HE, Bjerknes R, Cortes D, et al. Cryptorchidism: classification, prevalence and long-term consequences. Acta Paediatr 2007;96(5):611-616 119 Koni A, Ozseker HS, Arpali E, et al. Histopathological evaluation of orchiectomy specimens in 51 late postpubertal men with unilateral cryptorchidism. J Urol 2014;192(4): 1183-1188 120 Ergül RB, Bayramoglu Z, Keçeli AM, et al. Risk for testicular germ cell tumors and spermatogenesis failure in post-pubertal undescended testes. Int Urol Nephrol 2024; 56(7):2269-2274 121 Ateş F, Soydan H, Okçelik S, et al. Clinical and histopathological results of the adult patients with unilateral cryptorchidism. Turk J Urol 2016;42(2):74-79 122 Chung JM, Lee SD. Individualized treatment guidelines for postpubertal cryptorchidism. World J Mens Health 2015;33(3):161-166 123 Chiba K, Ishikawa T, Yamaguchi K, et al. The efficacy of

中国男科学杂志2025年第39卷第6期

33

adult orchidopexy as a treatment of male infertility: our experience of 20 cases. Fertil Steril 2009;92(4):1337-1339 124 Sangster P, Alnajjar HM, Ahmed K, et al. Microdissection TESE (mTESE) following adult orchidopexy for undescended intra-abdominal and inguinal testicles-surgical techniques and outcomes from a single-centre cohort. Andrology 2020;8(1):166-170 125 Irkilata HC, Kibar Y, Basal S, et al. The impact of simple orchiectomy on semen quality and endocrine parameters in postpubertal cryptorchid men. Int Urol Nephrol 2012;44(6):1617-1622 126 Lee PA, Coughlin MT. Fertility after bilateral cryptorchidism. evaluation by paternity, hormone, and semen data. Horm Res 2001;55(1):28-32 127 Cortes D, Thorup JM, Visfeldt J. Cryptorchidism: aspects of fertility and neoplasms. a study including data of 1,335 consecutive boys who underwent testicular biopsy simultaneously with surgery for cryptorchidism. Horm Res 2001;55(1):21-27 128 Coughlin MT, O'Leary LA, Songer NJ, et al. Time to conception after orchidopexy: evidence for subfertility? Fertil Steril 1997;67(4):742-746 129 Muncey W, Dutta R, Terlecki RP, et al. Fertility potential in adult men treated for uncorrected bilateral cryptorchidism: a systematic literature review and analysis of case reports. Andrology 2021;9(3):781-791 130 Çayan S, Orhan İ, Altay B, et al. Fertility outcomes and predictors for successful sperm retrieval and pregnancy in 327 azoospermic men with a history of cryptorchidism who underwent microdissection testicular sperm extraction. Andrology 2021;9(1):253-259 131 He HN, Xiao H, Yao RJ, et al. Microdissection testicular sperm extraction outcomes in azoospermic patients post-orchidopexy surgery: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024;19(11):e0313866 132 Practice Committee of the American Society for Reproduc-tive Medicine in collaboration with the Society for Male Re-production and Urology. Electronic address: asrm@asrm.org. The management of obstructive azoospermia: a com-mittee opinion. Fertil Steril 2019;111(5):873-880 133 Farber NJ, Flannigan R, Li P, et al. The Kinetics of sperm return and late failure following vasovasostomy or va-soepididymostomy: a systematic review. J Urol 2019;201:24(21-250 134 Herrel LA, Goodman M, Goldstein M, et al. Outcomes of microsurgical vasovasostomy for vasectomy reversal: a meta-

analysis and systematic review. Urology 2015;85(4):819-825 135 Seth I, Gibson D, Bulloch G, et al. Vasovasostomy: a systematic review and meta-analysis comparing macroscopic, microsurgical, and robot-assisted microsurgical techniques. Andrology 2024;12(4):740-767 136 Wang T, Yu Z, Liu Z, et al. Intra-abdominal robot-assisted vasovasostomy of obstructive azoospermia in an Asian population following multiple bilateral inguinal herniorrhah-phy in childhood: a case report and literature review. Transl Androl Urol 2021;10(6):2521-2527 137 李朋,陈慧兴,黄煜华,等.显微交叉吻合术治疗复杂性梗阻性无精子症的效果.中华医学杂志 2016,96(36):2868-2871 138 Yoon YE, Lee HH, Park SY, et al. The role of vasoepididymostomy for treatment of obstructive azoospermia in the era of in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2019;21(1):67-73 139 Wan B, Wu Y, Wu Z, et al. Current progress on the cura-tive effects of vasoepididymostomy for patients with obstruc-tive azoospermia; an updated systematic review and meta-a- analysis of human studies. Andrology 2023;11(1):103-111 140 Wang Z, Wang X, Song C, et al. The pregnancy outcomes in patients with epididymal obstructive azoospermia after microsurgical vasoepididymostomy: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2023;10:1186729 141 Wang SY, Fang YY. Outcomes of microsurgical vasoepididymostomy using intussception technique: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2023;13(1):3340 142 Xiao H, Zhou S, Chen Q, et al. Comparative evaluation of double- and single-armed two-suture longitudinal intussus-ception techniques in microsurgical vasoepididymostomy: An updated systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024;19(2):e0298019 143 Tang SX, Xiao H, Chen Q, et al. Factors affecting patency time and semen quality in a single-armed microsurgical va-soepididymostomy. Asian J Androl 2024;26(6):640-644 144 Mekhaimar A, Goble M, Brunckhorst O, et al. A system-atic review of transurethral resection of ejaculatory ducts for the management of ejaculatory duct obstruction. Turk J Urol 2020;46(5):335-347 145 Achermann APP, Esteves SC. Diagnosis and management of infertility due to ejaculatory duct obstruction: summary evidence. Int Braz J Urol 202147(4):868-881 146 Eisenberg ML, Walsh TJ, Garcia MM, et al. Ejaculatory duct manometry in normal men and in patients with ejacula-

34

Chinese Journal of Andrology Vol. 39 No. 6 2025

tory duct obstruction. J Urol 2008;180(1):255-260; discussion 26074 Avellino GJ, Lipshultz LI, Sigman M, et al. Transurethral resection of the ejaculatory ducts: etiology of obstruction and surgical treatment options. Fertil Steril 2019;111(3): 427-443148 Practice Committee of the American Society for Reproduc-tive Medicine. Electronic address: asrm@asm.org. Man-agement of nonobstructive azoospermia: a committee opin-ion. Fertil Steril 2018;110(7):1239-1245149 中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组睾丸显微取精术围手术期管理中国专家共识编组.睾丸显微取精术围手术期管理中国专家共识.中生殖与避孕杂志 2023, 43(3): 226-234150 姚晨成,李朋.精子发生障碍分型诊疗中国专家共识.中华男科学杂志 2024,30(05):456-462151 Deruyver Y, Vanderschueren D, Van der Aa F. Outcome of microdissection TESE compared with conventional TESE in non-obstructive azoospermia: a systematic review. An-drology 2014;2(1):20-24152152162171111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

2021;19(3):247-254 中华人民共和国卫生部. 人类辅助生殖技术规范. 中国生育健康杂志 2004,15(1):4-9 159 武学清, 曹云霞. PCT 专栏导读. 中华生殖与避孕杂志 2022,42(11):1097 160 Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, et al. The international glossary on infertility and fertility care, 2017. Fertil Steril 2017;108(3):393-406 161 乔杰, 杨蕊. 高龄辅助生殖技术临床结局. 中国实用妇科与产科杂志 2017,33(01):64-67. DOI: 10.19538/j.012010115 162 蒋励, 陈耀龙, 罗旭飞, 等. 中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南. 中国循证医学杂志 2019, 19(03): 253-270 163 Davies MJ, Moore VM, Willson KJ, et al. Reproductive technologies and the risk of birth defects. N Engl J Med 2012;366(19):1803-1813 164 Levi Setti PE, Moioli M, Smeraldi A, et al. Obstetric outcome and incidence of congenital anomalies in 2351 IVF/ICSI babies. J Assist Reprod Genet 2016;33(6):711-717 165 Lv H, Diao F, Du J, et al. Assisted reproductive technology and birth defects in a Chinese birth cohort study. Lancet Reg Health West Pac 2021:7:100090 166 Marinaro J, Goldstein M. Microsurgical management of male infertility: compelling evidence that collaboration with qualified male reproductive urologists enhances assisted reproductive technology (ART) outcomes. J Clin Med 2022; 11(15):4593 167 Kaltsas A, Dimitriadis F, Zachariou D, et al. From diagnosis to treatment: comprehensive care by reproductive urologists in assisted reproductive technology. Medicina (Kaunas) 2023;59(10):1835 168 中华人民共和国卫生部. 人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则. 中国生育健康杂志 2004,15(2):72-74 169 陈振文主编. 辅助生殖男性技术. 北京:人民卫生出版社, 2016 170 韩骅, 蒋玮莹, 主编. 临床遗传学。北京,人民卫生出版社, 2010 171 Laan M, Kasak L, Punab M. Translational aspects of novel findings in genetics of male infertility-status quo 2021. Br Med Bull 2021;140(1):5-22 172 Houston BJ, Riera-Escamilla A, Wyrwoll MJ, et al. A systematic review of the validated monogenic causes of human male infertility: 2020 update and a discussion of emerging gene-disease relationships. Hum Reprod Update 2021;28(1):15-29

中国男科学杂志2025年第39卷第6期

35

173 Jimbo M, Kunisaki J, Ghaed M, et al. Fertility in the aging male: a systematic review. Fertil Steril 2022;118(6): 1022-1034 174 Lotti F, Maggi M. Sexual dysfunction and male infertility. Nat Rev Urol 2018;15(5):287-307 175 Capogrosso P, Jensen CFS, Rastrelli G, et al. Male sexual dysfunctions in the infertile couple-recommendations from the European Society of Sexual Medicine (ESSM). Sex Med 2021;9(3):100377 176 Chung E, Hui J, Xin ZC, et al. Management of male infertility with coexisting sexual dysfunction: a consensus statement and clinical recommendations from the Asia-Pacific Society of Sexual Medicine (APSSM) and the Asian Society of Men's Health and Aging (ASMHA). World J Mens Health 2024;42(3):471-486 177 Yang B, Xu P, Shi Y, et al. Ecertile dysfunction and associated risk factors in Chinese males of infertile couples. J Sex Med 2018;15(5):671-677 178 Ma J, Zhang Y, Bao B, et al. Prevalence and associated factors of erectile dysfunction, psychological disorders, and sexual performance in primary vs. secondary infertility men. Reprod Biol Endocrinol 2021;19(1):43 179 Gao J, Zhang X, Su P, et al. Relationship between sexual dysfunction and psychological burden in men with infertility: a large observational study in China. J Sex Med 2013; 10(8):1935-1942 180 Lotti F, Corona G, Rastrelli G, et al. Clinical correlates of erectile dysfunction and premature ejaculation in men with couple infertility. J Sex Med 2012;9(10):2698-2707 181 Lotti F, Corona G, Castellini G, et al. Semen quality impairment is associated with sexual dysfunction according to its severity. Hum Reprod 2016;31(12):2668-2680 182 Yu X, Tian T, Han W, et al. Attitudes and preferences towards erectile dysfunction treatment among men with fertility: insights from a clinical study. Sci Rep 2024;14(1):22256 183 Dong L, Zhang X, Yan X, et al. Effect of phosphodiester-ase-5 inhibitors on the treatment of male infertility: a systematic review and meta-analysis. World J Mens Health 2021;39(4):776-796 184 Beeder LA, Samplski MK. Effect of antidepressant medications on semen parameters and male fertility. Int J Urol 2020;27(1):39-46 185 Pham MN, Siebert AL, Faw CA, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) use is not associated with impaired semen parameters. Urology 2022;164:140-144

186 ElMazoudy R, AbdelHameed N, ElMasry A. Paternal dapoxetine administration induced deterioration in reproductive performance, fetal outcome, sexual behavior and biochemistry of male rats. Int J Impot Res 2015;27(6): 206-214 187 Stone L. Sexual dysfunction: Paternal dapoxetine is detrimental to reproductive outcomes. Nat Rev Urol 2015;12(11):598 188 罗小瑾,杨念钦,罗良燕,等.盐酸达泊西汀治疗早泄的有效性及其对精液参数的影响.中国男科学杂志 2016,30(02):26-28+36 189 唐渊,方冬,袁亦铭,等.达泊西汀对早泄患者精液质量的影响.中华男科学杂志 2022,28(12):1144-1146 190 Mehta A, Sigman M. Management of the dry ejaculate: a systematic review of aspermia and retrograde ejaculation. Fertil Steril 2015;104(5):1074-1081 191 Punab M, Poolamets O, Paju P, et al. Causes of male infertility: a 9-year prospective monocentre study on 1737 patients with reduced total sperm counts. Hum Reprod 2017; 32(1):18-31 192 Lee HD, Lee HS, Park SH, et al. Causes and classification of male infertility in Korea. Clin Exp Reprod Med 2012;39(4);172-175 193 Mulhall JP, Trost LW, Brannigan RE, et al. Evaluation and management of testosterone deficiency: AUA guide-line. J Urol 2018;200(2):423-432 194 Kathrins M, Niederberger C. Diagnosis and treatment of infertility-related male hormonal dysfunction. Nat Rev Urol 2016;13(6):309-323 195 Bobjer J, Naumovska M, Girewcman YL, et al. High prevalence of androgen deficiency and abnormal lipid profile in infertile men with non-obstructive azoospermia. Int J Androl 2012;35(5):688-694 196 张倩,杜琛,孙祺,等.1310 例男性精液质量与性激素水平相关性分析.内蒙古医科大学学报 2024,46(02): 180-183 +187 197 Ledesma BR, Weber A, Venigalla G, et al. Fertility outcomes in men with prior history of anabolic steroid use. Fertil Steril 2023;120(6):1203-1209 198 Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A, et al. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med 2007;356(18):1835-1841 199 中国男性生育力保存专家共识编写组.中国男性生育力保存专家共识.中华生殖与避孕杂志 2021, 41(3): 191-198 200 American college of obstetricians and gynecologists commit-

36

Chinese Journal of Andrology Vol. 39 No. 6 2025

tee on gynecologic practice and practice committee. Female age-related fertility decline. committee opinion No. 589. Fertil Steril 2014;101(3):633-634 201 Menken J, Trussell J, Larsen U. Age and infertility. Science 1986;233(4771):1389-1394 202 Practice Committee of the American Society for Reproduc- tive Medicine and the Practice Committee of the Society for Reproductive Endocrinology and Infertility. Electronic ad- dress: asrm@asrm.org. optimizing natural fertility: a com- mittee opinion. Fertil Steril 2022;117(1):53-63 203 Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual in-

tercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Engl J Med 1995;333(23):1517-1521 204 Dunson DB, Baird DD, Wilcox AJ, et al. Day-specific probabilities of clinical pregnancy based on two studies with imperfect measures of ovulation. Hum Reprod 1999; 14(7):1835-1839 205 Levitas E, Lunenfeld E, Weiss N, et al. Relationship between the duration of sexual abstinence and semen quality: analysis of 9,489 semen samples. Fertil Steril 2005;83(6):1680-1686

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48 Edwards PN. Beyond the ivory tower. "A vast machine": standards as social technology. Science 2004; 304 (5672): 827-828 49 Li HL, Lu JC, Zhao C, et al. Investigations on semen analysis capabilities and quality control measures in laboratories with different management modes. J Assist Reprod Genet 2025; Online ahead of print 50 Broekhuijse ML, Soštarić E, Feitsma H, et al. Additional value of computer assisted semen analysis (CASA) compared to conventional motility assessments in pig artificial insemination. Theriogenology 2011;76(8):1473-1486. e1 51 Alvarez C, Castilla JA, Ramírez JP, et al. External quality control program for semen analysis: Spanish experience. J Assist Reprod Genet 2005;22(11-12):379-387 52 Filimberti E, Degl' Innocenti S, Borsotti M, et al. High variability in results of semen analysis in andrology laboratories in Tuscany (Italy): the experience of an external quality control (EQC) programme. Andrology 2013; 1 (3):401-407 53 Toft G, Rignell-Hydbom A, Tyrkiel E, et al. Quality control workshops in standardization of sperm concentration and motility assessment in multicentre studies. Int J Androl 2005;28 (3):144-149 54 李文娜,徐晓倩,石晴晴,等.我国精液分析外部质量评价中的问题及改进建议.中国男科学杂志 2024;38(03): 132-136 55 Yeung CH, Cooper TG, Nieschlag E. A technique for standardization and quality control of subjective sperm motility as-

sessments in semen analysis. Fertil Steril 1997; 67 (6): 1156-1158 56 Ito D, Wakayama S, Emura R, et al. Mailing viable mouse freeze-dried spermatozoa on postcards. iScience 2021; 24 (8):102815 57 Cooper TG, Atkinson AD, Nieschlag E. Experience with external quality control in spermatology. Hum Reprod 1999;14 (3):765-769 58 Jedrzejczak P, Talarczyk J, Taszarek-Hauke G, et al. [External quality assessment of semen analysis in Poland]. Ginekol Pol 2012;83 (11):835-840 59 Leushuis E, Wetzels A, van der Steeg JW, et al. Reducing inter-laboratory differences between semen analyses using Z score and regression transformations. Int J Fertil Steril 2016; 9(4):534-540 60 Wang C, Swerdloff RS. Limitations of semen analysis as a test of male fertility and anticipated needs from newer tests. Fertil Steril 2014;102(6):1502-1507 61 Lammers J, Splingart C, Barrière P, et al. Double-blind prospective study comparing two automated sperm analyzers versus manual semen assessment. J Assist Reprod Genet 2014;31(1):35-43 62 Haifler M, Girshovitz P, Band G, et al. Interferometric phase microscopy for label-free morphological evaluation of sperm cells. Fertil Steril 2015;104(1):43-47 63 Bian Y, Xing T, Jiao K, et al. Computational portable microscopes for point-of-care-test and tele-diagnosis. Cells 2022;11(22):3670

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