指南丨畸形精子症实验室检测临床实践指南（2026版）

一 指南制订方法

指南制订方法 1.指南的目标人群与使用人群：本指南的目标人群为拟行生育力评估或辅助生殖技术的备孕男性及男性不育患者。本指南的使用人群为男科医师、生殖医学实验室人员、检验技师和遗传咨询师等。 2.指南工作组：本指南工作组由生殖医学实验室、临床生殖医学、泌尿外科和循证医学等领域的专家组成，指南工作组成员按照主要职能分为指南专家组、秘书组、证据组和外审专家组。 3.指南注册与计划书：本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（International Practice Guideline Registry Platform，IPGRP）上传指南编写计划书并进行注册。 4.利益声明：所有参与专家均须声明信息的准确性和及时性，如在指南制定过程中存在声明信息的变动，应及时告知并更新。存在利益冲突的情况下专家个人将退出本次指南制定过程。利益冲突声明将在指南发表时，附于正文文末，从而确保指南制定过程的客观和独立性。 5.遴选与确定临床问题：执笔者对国内外畸形精子症的相关文献进行检索，结合临床实践中发现的问题，形成本指南框架。通过两轮调研，并根据人群、干预、对照和结局（population，intervention，comparison，outcome，PICO）原则最终遴选出覆盖诊断全流程的13个临床核心问题。 6.证据检索、质量评价与分级：针对遴选出的临床问题，证据组在PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献服务系统进行系统检索，检索截止时间至2025年6月。对检索到的文献进行筛选，优先纳入系统评价、meta分析及随机对照试验，若无相应类型证据则扩大纳入队列研究、病例对照研究、病例系列等。根据不同研究类型选择相应的质量评价工具进行质量评价。采用AMSTAR2工具对纳入的系统评价/meta分析进行质量评价。如为近2年内发表的高质量系统评价/meta分析可进行发表后文献检索，决定直接采纳或更新后采纳。如果缺乏高质量系统评价/meta分析，则对检索后纳入的原始文献进行新系统评价/meta分析，从而形成证据。对原始文献依照研究类别采用不同的评估工具进行质量评价：随机对照试验采用偏倚风险评估工具（risk of bias，ROB）；诊断试验采用诊断试验质量评价-2（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2，QUADAS-2）；队列研究和病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle‐Ottawa scale，NOS）。采用证据推荐分级的评估、制订与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法对证据质量和推荐强度进行分级（表1），对尚无直接证据支持的临床问题或不适合质量评级的重要治疗规范，依据专家临床经验形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践声明（good practice statement，GPS）。  7.推荐意见形成：指南工作组基于纳入的证据，结合中国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊平衡以及实施的可行性和患者的接受度，撰写成初稿并邀请相关专家进行评阅并给出意见建议，经过4轮修改和2次线上会议讨论，形成最终共识（共识标准：每条推荐意见共识度≥75%）。 8.指南的撰写与外审：基于4轮修改和2次线上会议达成的共识，按照卫生保健实践指南报告规范（Reporting Items for practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）的格式要求撰写完成后，组织外审专家进行审阅，依据外审专家的意见进行修改，使用指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ），指南科学性（Scientificity）、透明性（Transparency）和适用性（Applicability）的评级（Rankings）工具（STAR）对准备发表的指南进行初步评价并修改和完善。经指南指导委员会审定通过，最终形成指南终稿。 9.指南的传播、实施与更新：①在生殖医学、男科学等权威学术会议中开展指南解读与专题学习，提升从业人员接受度；②通过学会组织发布平台、学术交流组织等线上渠道发布本指南，扩大传播覆盖面；③建立指南定期更新制度，严格遵循国际指南更新流程对本指南进行修订更新。

二 推荐意见及依据

推荐意见及依据 本指南共包含13个临床问题及18条推荐意见，推荐意见汇总见表2。  1.问题1：畸形精子症如何界定？ 推荐意见：WHO手册的定义，正常形态精子百分率<4%为畸形精子症诊断阈值（1A）。 参照WHO手册标准，巴氏染色后正常精子头部呈光滑规则的卵圆形（长3.7~4.7 μm，宽2.5~3.2 μm，长宽比为1.3~1.8）、顶体区清晰可辨，无大空泡（允许不超过2个小空泡，空泡大小不超过头部的20%）、顶体后区不含任何空泡、中段细长、规则，约与头部等长，中段主轴与头部长轴成一条直线、主段比中段细，均一，其长约45 μm（约为头部长度的10倍），尾部无显示鞭毛折断的锐利折角。 透射电子显微镜下，精子头部核心为致密浓缩的细胞核，内含包裹在鱼精蛋白上的遗传物质，前端覆盖顶体囊泡，与光学显微镜下不同，电子显微镜下的精子头部多呈铲形，精子头颈连接处含基体、节柱与中心粒，连接头颈并传递动力，中心粒参与鞭毛形成、受精和胚胎发育。精子线粒体（直径为0.5~1 μm，72~80个）螺旋状包围轴丝，形成线粒体鞘并提供运动所需能量。外周致密纤维由9根柱状的结构组成，从颈部向后延伸，逐渐变细并止于末段，其作用是增强尾部韧性、主段的“9+2”轴丝微管结构贯穿整个鞭毛，并通过内外双侧动力蛋白臂滑动驱动鞭毛摆动，纤维鞘维持形态并调控运动方向、末段轴丝微管逐渐减少，仅由细胞膜包裹（图1）。  图1  精子超微结构示意图 本指南推荐，采纳WHO手册标准，定义正常形态精子百分率<4%为畸形精子症诊断阈值。初诊时，部分患者仅接受精液常规分析，临床医师需综合分析其结果。需注意，畸形精子症患者的精液常规分析表现因精子畸形部位不同而异，特异的头部畸形（如小头、小顶体头部、头部空泡）常伴有精子数量减少，中段与主段畸形常伴活动精子百分率降低，因此，诊断报告需依赖临床医师经验进行综合评估。除此之外，医师需告知患者精液常规正常的患者中仍会有部分伴随特殊畸形精子症，如某些圆头精子症的患者精液常规正常。同时，检验医师在精液常规分析时若发现明确的特殊类型精子形态，如大头、多尾、短尾及无头等类型，应在报告中记录并提示临床医师关注。实验室需严格进行室间和室内质控，避免判读过程中主观性。临床医师对精子形态学检查结果的判读需结合精子浓度和活力等参数综合评估，例如，有研究表明正常形态精子总数可能较正常形态精子百分数更具临床参考价值。 2.问题2：精液样本的收集与处理注意事项有哪些？ 推荐意见1：患者需禁欲2~7 d，使用经毒性试验的清洁广口容器采集精液，样本37 ℃液化30~60 min（1A）。 推荐意见2：液化不全样本需采用酶消化法或机械混匀法处理，避免反复冻融或剧烈振荡。酶消化法需通过实验室内部验证实验确定最低有效浓度和最短作用时间（1C）。 推荐意见3：高浓度样本（精子浓度≥50×10⁶/mL），可经精浆稀释后检测，报告注明稀释倍数。低浓度样本（精子浓度<2×10⁶/mL）需经600× g离心10 min，弃上清后吹打均匀涂片（1B）。 在精子形态学检测的全过程中，检验医师需要避免采集前、采集时与采集后样本处理中任何可能影响精子形态的因素。采集前注意禁欲天数，避免酗酒、高热。采集时使用合格的容器，WHO手册明确规定需要采用清洁、广口且经过毒性试验的容器作为取精容器，实验室需对每批容器进行毒性试验，以防止影响精液参数。精液采集推荐使用手淫法，务必保证一份完整标本。非院内采集标本需在采集后1 h内送检，运送期间，标本应保持在20~37 ℃，如果使用避孕套收集标本，需使用专门为精液采集设计的无毒性避孕套。采集后需注意精液液化方法，目前主要采用机械吹打和酶消化两种方法。有研究比较了不同黏稠度精液的处理对精子DNA完整性的影响，发现组间差异无统计学意义，但使用针头吹打高黏稠度精液会导致精子DNA碎片指数（DNA fragment index，DFI）显著升高。研究证实，α-胰凝乳蛋白酶处理可用于改善精液不液化的情况，但同时可能降解精子功能蛋白。动物实验表明，经α-淀粉酶、木瓜蛋白酶或菠萝蛋白酶处理的精液样本，其精子顶体完整性、细胞膜完整性和正常形态精子百分率均低于对照组，可能与这些酶分解精子膜表面多糖或蛋白质有关，因此，检验医师在出具报告时需标明样本的特殊处理方式。精子浓度会影响涂片的质量，WHO手册建议当精子浓度过低进行离心，而精子浓度过高时，可通过改变取样量、涂片的角度和速度调节涂片效果，但对于部分高浓度样品仅通过以上手段改善效果有限，过高的精子浓度会导致涂片中精子重叠，在精子形态判读尤其是部分实验室通过仪器判读时，容易造成精子尾部畸形的误读，因此有专家建议对高浓度精子样本进行一定比例的稀释，并在报告中标注稀释倍数。 3.问题3：精子涂片的制备有哪些注意事项？ 推荐意见：精液需轻柔涡旋或吹打充分混匀后检测，精浆杂质过多或者黏性较高样本建议800× g离心10 min，生理盐水洗涤后涂片以减少背景干扰，37 ℃干燥（1B）。 形态涂片制备应在精液采集后60 min内完成，若精子长时间滞留于液化精液中可能因渗透压的持续升高而影响其形态。根据WHO手册，涂片包括拉片和滴管滚片两种方式，前者普适性更高，后者更适用于精子浓度较低的样本。国内实验室多采用拉片法，区别在于使用精液直接涂片还是采用生理盐水或磷酸盐缓冲液洗涤后涂片。直接涂片步骤简便、效率高，对精子形态影响较小；洗涤后涂片可去除精浆内的细胞碎片与杂质，使涂片背景更为清晰，尤其适用于液化不良或高黏稠度的精液样本。 涂片需静置干燥，常用室温干燥或37 ℃干燥。部分实验室为缩短检测时间，会采用较高温度进行短时干燥。动物实验证实，不同干燥方式对精子DNA完整性有显著影响，但对精子形态无明显影响。 4.问题4：精子形态学染色方法如何选择？ 推荐意见：推荐巴氏染色法（含改良巴氏法）、Shorr法或Diff-Quik法进行精子形态学分析。严格遵循试剂说明书控制染色时间、温度及pH值，避免过度染色或脱色（1B）。 常用的精子形态学染色方法包括巴氏法（含改良巴氏法）、Shorr法、Diff-Quik法、H&E法、瑞氏及瑞吉氏法等。巴氏染色是形态学评估的常规推荐方法，WHO手册也认可Shorr和Diff-Quik染色技术。巴氏染色最初用于阴道细胞学检查，经改良后应用于精子形态评估，其染色效果好、细胞结构清晰，封片后可长期保存，但操作繁琐，尤其酸性乙醇脱色时间需严格控制。Shorr与Diff-Quik法操作简便，但提供的精子形态细节不及巴氏染色丰富。国内调查显示，37.33%的男科实验室使用改良巴氏染色，54.67%使用Diff-Quik法，其余实验室使用其他方法。染色试剂与精液渗透压差异可导致对精子头部形态的判读产生差异。研究表明，单次洗涤的Diff-Quik染色法是计算机辅助精子形态评估（computer aided sperm morphometric assessment，CASMA）的最佳方法，结果与人工评估最具可比性，而巴氏染色可导致计算机评估值显著偏高。 5.问题5：精子涂片检测之后是否必须封片？ 推荐意见：对于常规检测，无需封片，而对于特殊样本、质控片等需要溯源的样本，建议采用溶于乙醇的封片剂封片（GPS）。 封片操作不影响精子形态学检测结果。生殖与临床科学家协会2024年指南建议，精子形态染色涂片保留至报告签发后即可，故日常检测样本无需封片。若需长期保存以备数据溯源或质量控制，则必须封片。封片剂主要有两种，一种为溶于乙醇的封片剂，而另一种为溶于二甲苯的树脂。因二甲苯具生物毒性，目前已不推荐使用，如果使用，滴胶与盖片操作需在通风橱中进行，封片过程中应避免产生气泡，并于封片后去除多余树脂，通风橱晾干后可长期储存。 6.问题6：如何进行精子涂片观察？ 推荐意见：必须使用100倍油镜和至少10倍目镜进行形态观察，按系统蛇形路径连续评估至少200条精子，最后一个视野必须判读完整（1A）。 精子形态学检测需使用白光显微镜，而非精液常规分析所用的相差显微镜。首先建议在总放大倍数400倍镜下观察玻片精子分布，评估是否需要重新制片、滴加镜油后使用100倍物镜观察，按规律蛇形路径移动视野。每份样本至少评估200条精子，详细记录正常形态精子及头部异常、颈部异常、尾部异常等各类异常精子的数目，且最后一个视野内的所有精子均需完整判读以保证计数准确性。同一样本应由两名经验丰富的检验人员独立进行分析，若检测结果差异>10%时，则需重新进行形态学评估并再次核实。 7.问题7：精子形态判读的标准是什么？ 推荐意见：精子形态判读遵循WHO手册图谱，记录头部、中段、主段畸形及胞质残余体比例，无需过度细分畸形类型。单一特殊类型畸形占比>20%时需在备注中标注。建议在精子形态学报告中呈现代表性畸形精子的彩色图片（1B）。 精子形态学检测标准自应用于临床后便持续改进，继MacLeod、Jouannet等和Hofmann等改进后，基于严格形态学标准的Tygerberg分类法被提出并得以广泛应用。WHO随后采纳了基于Tygerberg严格标准的分类法，其评估结果被认为比既往方法更可靠。尽管此后进行诸多改进，目前现行标准对男性生育力的评估价值仍存在争议。此外，WHO手册发布多年后，部分地区实验室检测仍未参照最新标准，规范程度仍较低。畸形精子根据畸形部位分为头部、中段和主段畸形，同时需记录胞质残余体比例。其中，头部畸形种类最多，进一步又分为形状、大小、顶体和空泡等畸形，中部畸形主要是对称性插入、粗细和弯折，而主段畸形则重点评估长度、数目及是否弯折卷曲。需计算多重形态缺陷指数，如畸形精子指数，即异常精子中头部、中段、主段及胞质残余体缺陷总数（同一条精子同一个部位多种畸形合并计算）与异常精子总数的比值；精子畸形指数，即所有缺陷数目（同一条精子同一个部位多种畸形需分开计算）与分析精子总数（含正常精子）的比值。 8.问题8：目前CASMA的临床价值如何？ 推荐意见：CASMA可作为初筛工具，但需人工复核异常精子。CASMA检测对精子涂片前处理要求较高，且对鞭毛形态的检测易出现误差，报告需注明技术局限性（如尾部畸形漏检率）（1B）。 根据最新的统计，国内约92%的男科实验室均采用计算机辅助精子分析（computer-aided sperm analysis，CASA）系统进行精液常规检测。目前，结合人工智能（artificial intelligence，AI）技术，CASA系统已能有效完成精液常规检测工作。目前国内有4.1%的实验室已经将CASMA作为精子质量分析的常规手段。CASMA的普及适应我国患者基数大的国情，但是目前的CASMA仍然无法有效替代人工形态学分析。不过，随着近年来AI的发展，这种情况有所改观。 人工精子形态学分析存在的主要局限性有判读主观性强、前处理步骤易引入干扰及检测效率较低。CASMA系统可通过自动化判读可减少主观性，并提高检测效率。针对判读环节，AI的逻辑基于数据集的深度学习，具体步骤：临床检验人员与计算机工程师协作建立精子形态数据集，训练AI模型后，由AI完成判读。有研究通过测量精子的多项特征参数，如面积、长度、宽度、长宽比和对称度等，构建了正常精子的特征数据库并据此判定目标精子形态学是否正常。也有团队提出了两阶段分类方案，将精子头部分为五个不同的类别，并结合特征选择的集合策略和级联方法进行分析，该系统能够提供73%的平均分类准确率。目前已有多个成熟精子形态数据集，现有研究表明，在特定研究模型中，AI对人类精子头部形态进行分类的准确率可达90%以上。 AI的引入有助于减少人工判读的主观性，并可减少前处理步骤对检测结果的影响。在采用不同的染色试剂时，渗透压的差异可能会引起精子头部形态发生变化，致使制备的精子图像存在异质性。针对该问题，有研究开发了一种AI算法，可通过AI对未染色的精子同时完成形态学分析、活力分析及浓度分析，这是一种多维度的精子质量评价方法，但其标准化流程仍需完善，亟需出台相应的形态图谱与指南以明确正常与异常标准。为了解决这一问题，研究者利用色彩迁移技术对精子进行虚拟染色，染色效果与化学染色图像之间的总误差为0.156 6±0.044 6。然而，此类技术方案目前成本较高且操作复杂，距离大规模临床应用尚需时日。 除此之外，CASMA的另一显著优势在于其判读效率，人工判读精子形态耗时且仅能评估数百个精子。近期国内有学者采用光流控时间拉伸成像流式细胞术结合U-Net网络，实现了高通量（>100 000/s）的无染色精子形态学分析，对20个临床样本（40 000张图像）的头部和尾部分割准确率分别达85%和81%，正常形态率检测在18个样本中与涂片测试误差<1%，该方法为高通量、无染色的活体精子形态学分析提供了新的技术路径。 尽管目前CASMA仍无法完全满足临床需求，但其未来在以下方面具有潜在应用价值，①精子多维度的质量检测：通过AI技术，对精子质量多项核心指标进行同时分析。有研究通过使用AI关联精子图像与精子DFI仅从明场图像中预测DNA质量，完成精子形态和DNA质量的同步检测。②辅助生殖技术中的精子优选：传统卵胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）是通过训练有素的胚胎学家基于精子形态学完成精子优选，效率低且主观，而AI技术可以筛选出头部形态规则、运动轨迹稳定的精子，同时拟合DFI数据，预测精子DNA完整性，辅助胚胎学家标识出质量可靠的精子。③便携式检测：手机显微成像加AI判读系统已经成为便携化检测的一个趋势，有研究开发的基于智能手机的应用程序辅助检测精子浓度和活动率的灵敏度为92.6%，特异度为66.7%，总体准确率为84.6%。 9.问题9：精子形态学分析质量控制的关键措施？ 推荐意见：各实验室应建立严格的室内质量控制、人员准入培训考核制度并定期参加室间质评活动（1A）。 精子形态学检测高度依赖操作人员的经验与能力，且不同实验室在操作方法、试剂选用及人员水平上也存在显著差异性。因此，实施严格的质量控制并定期开展培训是保证该项检测临床价值的必要措施。实验室工作人员需及时掌握最新推荐技术的操作规范与原理，临床医师需明确对实验室服务质量的要求。 （1）室内质量控制：室内质量控制是测量实验室内部程序变异性的质量检验过程，该过程用于评价日常操作的精确度，有助于发现随机变异（评估精确度）。 ①分析前：确保样本采集符合标准化流程，每年校准实验室设备（如温控设备、离心机和显微镜），环境温湿度分别控制在22~25 ℃、40%~70%。每年修订标准化操作流程（standard operating procedure，SOP）。 ②分析中：把控涂片制备标准化，根据精子浓度调整稀释或浓缩方法，完整记录处理步骤、严格遵循染色试剂说明书，控制脱色时间、温度及pH值、巴氏染色需定期验证酸性乙醇脱色效果、显微镜检查需遵循规范流程。每天使用已知靶值的质控片进行染色和阅片，以验证显微镜光学性能，监控染色效果及人员判读一致性。 ③分析后：由经验丰富的资深技术人员复核异常结果，结合精液常规、生化结果及患者病史进行交叉验证。报告中明确标注样本处理方式（如离心、稀释）、染色方法、具体异常类型及临床建议，确保报告书写规范、逻辑清晰。特殊病例（如疑似遗传性畸形精子症）需备注特殊精子类型及所占比例。如果出现严重异常结果，需要结合患者其他参数，与临床医师及时沟通。 （2）室间质量评价：室间质量评价是由外部机构执行的、对检测程序进行实验室间比较的质量检验过程，有助于发现检测的系统误差和评估检测的准确度。一项来自意大利的统计结果显示，虽然不同实验室的精子形态学分析变异系数很大，但是随着室间质评活动的推进，变异系数得到明显改善，类似的改善在中国、瑞典等国都有文献报道。目前我国尚未建立国家级精子形态学分析的统一质控机构，相关室间质评多由行业学会或区域性检验中心自发组织，其权威性与覆盖面有限，且各单位间的检测方法无法统一。质控的统一需要建立在材料、方法学的统一基础之上，并逐步完善或按方法分组。目前对于质控数据的统计分析尚缺乏统一标准，因此本指南建议实验室积极参与多中心协作研究，共同建立标准化质控数据库，以推动形态学分析的区域性互认。建议实验室每年至少参与2次行业公认或区域主导的质控组织举办的室间质评活动，按不同的染色方法和评估方法分组评估，确保结果可比性。室间质评样本应按日常标准化流程处理，原始数据及图像需保存至质评结果反馈完毕。针对室间质评中失控数据，分析偏差来源（染色和判读等）并制定纠正措施。 （3）人员资质与培训：持续的人员培训是保证结果可靠性与一致性的关键，定期对人员进行考核与认证是保证高质量精液分析结果的必要管理措施。目前从事精子检测的人员背景多样，包括检验技师、医师、实验员以及研究员等，其专业资质与经验存在差异，加之形态学分析的主观性，易导致结果出现偏差。实践证明，规范化培训对于提升检验者的能力效果显著。实验室应建立严格的准入、培训和考核制度，检测人员需取得行业公认相关协会或组织的培训认证，并通过实验室组织的考核后，方可从事精子质量检测的工作。实验室每年应组织至少1次全员培训，内容须涵盖最新指南更新、典型与特殊病例分析等，如有CASMA的实验室，需参加相关操作培训。按照ISO23162的要求，新入职人员需通过与长期在岗的资深专家比对考核，培训需要将目标测量误差控制在±10%以内。实验室应为每位检测人员建立个人技术档案，记录培训、考核及质控数据，作为实验室能力评估的客观依据。 10.问题10：畸形精子症的病因学扩展检测有哪些？ 推荐意见：对特殊畸形精子症患者，需要结合精子表型进行基因检测，必要时建议配偶进行遗传学检查（1B）。 男性生育力评估需依据精子形态学结合其他病因学检测进行综合评估，坚持表型驱动的检测策略。建议针对不同精子畸形表型选择相应扩展检测手段，如精子功能检测、遗传学分析以及必要时进行超微结构分析。 （1）精液常规分析：精液常规分析是精子质量的基础检测，分析畸形精子症结果时需结合精液常规参数（精子浓度、活力等）进行综合判断。精子头部特异畸形（如小头、空泡等）常伴浓度异常，而精子活力低下常伴颈部或尾部形态异常。 （2）精子功能检测 ①精子DFI检测：不同于体细胞，精子的DNA由于细胞体积的限制，需要高度压缩，导致精子DNA所受应力更大，较体细胞DNA更易出现断裂，而这种断裂在多数精子头部出现特异畸形时尤为明显。因此，对伴有多数精子头部特定畸形的畸形精子症患者，建议通过精子染色质结构分析实验或精子染色质扩散实验进行精子DNA完整性检测。 ②顶体功能检测：顶体是位于精子头前端，覆盖在精子核前面的结构，内部含有多种蛋白水解酶和磷酸脂酶，这些酶通过顶体反应释放以溶解卵子的放射冠及透明带从而进入卵子完成受精。部分畸形精子症顶体存在顶体缺陷甚至缺失，最常见如圆头精子症，这类患者的精子由于顶体缺失或发育不全，难以完成正常顶体反应，导致受精能力严重受损。对该类患者，联合进行精子顶体完整率评估、顶体反应检测及顶体酶活性测定，有助于预测精子的受精能力。 ③精子存活率检测：精子存活率检测常用于鉴别诊断死精子症与由尾部结构缺陷所致的畸形精子症，死精子症表现为精子死亡而不活动，而部分尾部超微结构缺陷的畸形精子症患者精子在光学显微镜观察下并无显著的形态学异常，此时需要采用精子存活率实验来对这两种病因不同的病症进行鉴别诊断，常用的有伊红-苯胺黑染色或低渗肿胀实验。除此之外，部分畸形精子症在光学显微镜下观察发现头部出现较多空泡，这提示与精子的异常凋亡存在潜在关联，也需要通过精子存活率实验加以验证。 （3）遗传学检测：畸形精子症的病因复杂，可分为获得性（如感染、环境及生活习惯等）和先天性（遗传因素）两类。多数精子出现特异性畸形的畸形精子症中遗传因素占比较高，针对男性不育的遗传学诊断技术主要包括外周血染色体核型分析、Y染色体微缺失检测、精子非整倍体检测及基因测序等。其中前两项更多用于严重少精子症或无精子症的检测，精子非整倍体检测则多用于精子头部的严重畸形的评估，例如大头精子症患者的单倍体精子数量仅有0~10.9%。目前常用的基因测序技术可以细分为Sanger测序和二代测序（next-generation sequencing，NGS）。Sanger测序主要应用于已知突变或小片段异常的验证，以及对明确单基因病变进行快速诊断；NGS则适用于复杂病例的全面筛查、新基因发现及科研层面的机制解析，其中常用的是全外显子测序或针对畸形精子症相关的基因Panel筛查。在畸形精子症的临床诊断中，二者常结合使用，先通过NGS筛选候选基因，再用Sanger验证，以提高诊断效率和准确性。遗传学检测有助于明确畸形精子症病因，精准施治。基因缺陷引起的畸形精子症多为隐性遗传，因此通过对女方进行携带者筛查以规避子代风险十分必要。此外，若部分畸形精子症为显性遗传或性染色体连锁遗传，则需要在明确致病基因后借助胚胎植入前遗传学检测进行阻断。 （4）精子超微结构分析：随着电子显微镜技术的发展，近年来精子形态学检测已不再局限于传统的光学显微镜观察。扫描电子显微镜具有高放大倍率和纳米级分辨率，能更清晰地观察精子表面结构，揭示光学显微镜无法识别的精子表面膜缺陷或线粒体缺失，配合大景深镜头更可获得高清晰度的三维重建图像。在鞭毛多发形态异常及圆头精子症等多项特殊类型畸形精子症研究中，扫描电子显微镜都被用来展示精子的表面超微结构细节。而透射电子显微镜可以展示精子内部超微结构，是畸形精子症诊断中使用最多的超微结构分析方法。透射电子显微镜在精子固定、包埋和超薄切片后观察，可提供特殊类型畸形精子症的重要超微结构信息，结合其遗传病因，可以为该类病症的发生机制提供分子生物学研究依据。此外，透射电子显微镜结合免疫胶体金技术而产生的免疫电子显微镜，可以对精子膜表面上的各种受体和跨膜蛋白进行定位和初步定量。除了电子显微镜之外，激光共聚焦显微镜通过荧光标记精子结构标志物（如顶体、轴丝标志物等），观察目的蛋白在精子的表达及定位情况，可作为初筛分析精子亚显微结构缺陷，但需要透射电子显微镜明确。 在男科实验室中，精子超微结构分析目前仅仅在研究中使用，临床上使用十分罕见，对指导临床的意义仍存在未知，主要原因在于该技术对专业人员的操作技能以及仪器设备有较高要求，且相关成本较高。然而，超微结构分析能够克服传统光学显微镜分辨率的局限，提供更为精细和准确的精子形态学信息。因此，该项检测的使用应基于临床指征，并与实验室充分沟通，以确保其参考价值。精子超微结构分析建议在以下情况下考虑应用：①严重精子质量异常，如严重弱精子症或特殊类型的畸形精子症；②不明原因的不育，即精液参数正常但长期不孕，怀疑精子亚细胞结构异常者，建议行ICSI失败以后考虑排除精子超微结构异常，进一步排查如精子顶体缺陷、线粒体鞘排列紊乱等超微结构异常；③可能引起精子超微结构异常的相关疾病，如患者合并慢性呼吸道感染（如支气管扩张）、内脏反位（Kartagener综合征）或脑积水，高度提示纤毛缺陷的患者。此外，常染色体显性遗传多囊肾病合并男性不育的患者中，部分病例也可观察到鞭毛超微结构的异常、辅助生殖技术反复失败，如多次ICSI受精失败或胚胎质量差，需排除精子超微结构缺陷。 11.问题11：极度少精子症（浓度<1×10⁶/mL）的形态评估策略？ 推荐意见：对于极度少精子患者，建议进行“活体精子形态学”评估，为临床提供辅助生殖助孕时的决策依据。建议具备条件的实验室建立内部操作SOP和精子形态图谱，定期培训以统一判读标准。不建议出具具体报告，避免过度判读，如必须出报告，建议仅报告检测精子数目，具体形态异常而不报告畸形率，并标注精子数量少所导致的评估局限性（GPS）。 对于精液经离心浓缩后精子浓度仍低于1×10⁶/mL（即每400倍视野<4条或每200倍视野精子<16条）的极度少精子样本，传统染色涂片法常因样本量不足而难以完成有效的形态学分析。然而，此类患者常伴有严重的精子形态缺陷，其缺陷类型与辅助生殖结局密切相关。例如，顶体是否存在严重异常将影响到后续是否需要实施卵子激活技术，因此，对此类患者的精子形态学评估很难出具传统的报告。活体精子形态学评估采用免染色技术并结合动态观察，可在不依赖高端设备的条件下进行形态学的初步评估，为临床提供即时决策依据。但目前的研究主要集中于干涉显微镜，而常规检验普遍使用相差显微镜。鉴于当前活体精子形态学评估尚无统一标准，对无明显形态缺陷但无法严格符合正常形态标准的精子，不建议出具具体报告，或在报告中予以说明，如采用“形态尚可精子”代替“形态正常精子”，并谨慎评估其临床价值。活体形态学评估为极度少精子症提供了可行的初步筛查方案，但其主观性较强，未来需探索并推动AI辅助形态识别技术，以提升评估的效率与客观性。同时，应开展多中心研究，构建中国人群的活体精子形态数据库，从而全面提升此类疑难病例的诊疗精准性与可及性。目前，面对极度少精子症患者，如必须出具报告，可考虑将有限的精子进行常规染色，不报告精子畸形率，仅描述所观察精子数目及其具体的异常形态。 12.问题12：特殊的畸形精子症如何进行病因检测？ 推荐意见1：临床报告需明确标注精子畸形的特定类型、占比等详细信息，建立特殊畸形精子症特定表型的诊断阈值，避免笼统诊断为一般畸形精子症（GPS）。 推荐意见2：对于鞭毛发育异常、无头精子症等特殊畸形精子症患者，建议采用电子显微镜等技术分析精子超微结构，细化表型分型，并根据表型行遗传学检测，从而明确病因（1B）。 畸形精子症可根据精子形态异常的部位、严重程度、伴随症状或病因，采用不同的分类方法，此处本指南主要依据精子畸形的表型进行区分。将畸形精子症区分为一般畸形精子症与特殊畸形精子症。二者最大的区别在于表现出一种特定部位的特定畸形，或几种特定畸形的组合，常见类型包括大头精子症、圆头精子症、无头精子症、鞭毛多发形态异常以及线粒体鞘缺陷等。实验室需建立特殊畸形精子症特定表型的诊断阈值，避免笼统地诊断为一般畸形精子症。本指南对常见特殊畸形精子症介绍如下。 （1）大头精子症：表现为100%的精子形态异常，头部显著增大且顶体异常，染色后可观察到部分精子存在多个细胞核，尾部鞭毛≥2条（平均3.6条，可高达6条），常伴有严重少弱精子症。大头精子症最常见的遗传病因是AURKC基因突变，研究报道ZMYND15 NUP210L、MEIKIN、ADAD2和MDC1等基因突变可导致大头精子症表型。可结合遗传测序及精子非整倍体检测进行相应诊断。 （2）圆头精子症：分为完全型与不完全型，其中完全型表现为顶体完全缺失，当光学显微镜观察时视野内都是顶体缺失的圆形精子时，认为是完全型圆头精子症，而不完全型则表现为20%~90%的精子仍保留残余的顶体结构。常见致病基因为DPY19L2 、SPATA16 、PICK1等。 （3）无头精子症：表现为大多数精子仅存在中段与主段，30%~100%的精子出现头部缺失、头部与尾部断开或连接松散。部分病例表现为不完全无头精子症，即表现为头颈连接松散（不完全断裂），或存在少部分完整精子，本指南建议在精子形态检测时发现无头精子百分率大于50%时，应高度怀疑为无头精子症。其病因多数与头尾耦合装置相关基因（如SUN5 、PMFBP1等）突变有关。 （4）鞭毛发育异常：鞭毛发育异常在临床常见为鞭毛多发形态异常（multiple morphological abnormalities of the flagella，MMAF）和线粒体鞘缺陷精子症。MMAF的典型特征是精子活动率严重降低（多为0%~10%），正常形态精子百分率通常低于2%，鞭毛即精子尾部，光学显微镜下可见短、卷曲、缺失等多种形态异常，当比例超过50%~90%可以诊断为MMAF。透射电子显微镜下可见其超微结构严重紊乱，如轴丝异常、动力蛋白臂缺失等。目前已知MMAF致病基因超过40种，主要涉及连接蛋白-动力蛋白调节复合物、放射辐、动力蛋白臂、中央微管等鞭毛核心结构的装配或稳定过程。随着高通量测序技术，尤其是全外显子测序的广泛应用，更多鞭毛附属结构（如线粒体鞘）相关基因也逐渐被纳入男性不育的遗传谱系。鉴别诊断时，应通过精子存活率检测区分“鞭毛结构异常导致的不动”与“死精子症”，以避免将非活力精子误判为鞭毛缺陷。线粒体鞘缺陷精子症可表现为单纯的线粒体鞘结构缺损，也可与MMAF合并出现。其中，TEX44突变患者精子表现出近终环处的线粒体鞘局部缺失，精子活力严重下降但不伴随轴丝或其他鞭毛结构异常，因此可被视为一种相对独立的线粒体鞘缺陷型畸形精子症。 （5）其他畸形：除上述常见类型外，还有研究报道如锥形头精子症、细颈精子症等，但是这些畸形的发病率极低，目前主要为个案报道。例如，有研究发现WDR12基因的双等位变异与锥形头精子的男性不育症有关。还有文献报道SEPTIN4与CDYL基因的变异可以导致精子颈部过细从而导致特殊的弱畸精子症。 13.问题13：精子形态学的规范化报告要求？ 推荐意见1：规范化检测诊断建议通过三步流程，即精液常规分析→精子形态学分析→基于表型的病因学深度筛查（1A）。 推荐意见2：精子形态学规范化报告需包含四个要素，即正常形态精子百分比、主要畸形类型百分比、多重形态缺陷指数以及特殊情况标注（GPS）。 推荐意见3：发现特殊表型时，应在报告中备注具体畸形及其所占比例，并标注“建议进行遗传学检测与遗传咨询”（1A）。 畸形精子症的规范化检测流程如下：样本采集与预处理、精液常规分析和精子形态学分析，之后根据患者表型选择不同的病因学深度筛查（如功能实验、遗传学分析等）。对于最重要的形态学分析结果，实验室必须确保报告内容的结构化与规范化，部分实验室在报告中会详细列出各类型畸形精子的百分比，甚至对某些特定类型畸形的细分尤为详尽（如锥形头、无定形头、弯曲或颈部不对称插入等），但其作为独立因素的临床价值尚不明确，且其病理生理学机制尚未阐明，多为生理性特征。因此，本指南建议报告需明确列出正常形态精子百分比、主要畸形类型及其临床意义。对于正常形态精子百分率低于4%的样本，报告中应提示“符合畸形精子症诊断标准”，并建议结合精子其他参数（如活力、浓度）进行综合评估。此外，鉴于目前已经有实验室将CASMA用于日常诊断，本指南建议，使用该方法时应在报告中标注检测方法的局限性，如CASMA对尾部畸形的识别率较低等问题。

三 总 结

总    结 目前，畸形精子症的实验室检测仍面临挑战，基层医疗机构受限于人员能力与条件，普遍存在检测不规范甚至缺失的情况。同时，部分实验室主要依赖CASMA进行形态学评估，但在现有技术条件下，CASMA仍存在局限性，尚不能完全满足临床精准诊断的需求。未来，通过融合AI与高分辨率成像技术，有望显著提升形态学分析的自动化水平。为此，亟需构建多中心大样本数据库，优化CASMA算法，进而推动精子形态学检测流程的标准化，并建立个性化分析方法。此外，临床医师对该病的认知水平有待提高，不仅部分男科医师对该检测的临床意义理解不深，生殖妇科医师也可能对畸形精子症在辅助生殖结局中的潜在影响重视不足。因此，迫切需要加强生殖中心临床及检验医师的学习与培训，使其掌握最新的指南与研究进展，这也是本指南制定的核心目的之一。 长期以来，精子形态学分析缺乏完善的标准化质量控制体系。鉴于畸形精子症是一种多病因、多表型的复杂疾病，其精准诊断与分型无法依赖单一检测方法，临床也无法通过单一手段治疗所有畸形精子症。因此，其诊疗有赖于男科、生殖妇科医师与检验人员的多方协作，优化患者管理进而帮助患者获得临床妊娠，其技术发展则更需要生物、光电、计算机等多学科的深度融合。未来，通过跨学科的协作努力，畸形精子症的诊疗水平将有望显著提升。 指导委员会：姜辉（北京大学第一医院）、曹云霞（安徽医科大学第一附属医院）、李蓉（北京大学第三医院） 执笔专家 ： 王家雄 （ 南京医科大学附属苏州医院 ）、 安庚 （ 广州医科大学附属第三医院 ）、 吴欢 （ 安徽医科大学第一附属医院 ）、 张辰望 （ 上海交通大学医学院附属第一人民医院 ）、 沈英 （ 四川大学华西第二医院 ）、 江小华 （ 中国科学技术大学附属第一医院 ）、 刘春雨 （ 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 ） 指南专家组 （ 按姓氏拼音排序 ）： 安庚 （ 广州医科大学附属第三医院 ）、 陈厚仰 （ 江西省妇幼保健院 ）、 陈慧 （ 中山大学孙逸仙纪念医院 ）、 陈苏仁 （ 北京师范大学 ）、 陈曦 （ 北京大学人民医院 ）、 陈夏 （ 宁波大学附属第一医院 ）、 陈向锋 （ 上海交通大学医学院附属仁济医院 ）、 丁晓芳 （ 华中科技大学同济医学院附属协和医院 ）、 高飞 （ 中国科学院动物研究所 ）、 高阳 （ 上海交通大学医学院附属第一人民医院 ）、 郭仁浩 （ 中国医科大学附属盛京医院 ）、 郭雪江 （ 南京医科大学 ）、 顾亦凡 （ 中信湘雅生殖与遗传专科医院 ）、 韩伟 （ 重庆市妇幼保健院 ）、 贺小进 （ 上海交通大学医学院附属第一人民医院 ）、 洪锴 （ 北京大学第三医院 ）、 花荣 （ 安徽医科大学第一附属医院 ）、 黄博 （ 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ）、 江小华 （ 中国科学技术大学附属第一医院 ）、 金海霞 （ 郑州大学第一附属医院 ）、 金敏 （ 浙江大学医学院附属第二医院 ）、 李达 （ 中国医科大学附属盛京医院 ）、 李红钢 （ 华中科技大学同济医学院 ）、 李科珍 （ 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ）、 李朋 （ 上海交通大学医学院附属第一人民医院 ）、 李友筑 （ 厦门大学附属第一医院 ）、 梁潇 （ 沈阳菁华医院 ）、 刘超 （ 广州医科大学附属妇女儿童医疗中心 ）、 刘春雨 （ 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 ）、 刘贵华 （ 中山大学附属第六医院 ）、 刘明兮 （ 南京医科大学 ）、 刘强 （ 北京大学第三医院 ）、 龙晓宇 （ 北京大学第三医院 ）、 陆金春 （ 东南大学附属中大医院 ）、 卢永杰 （ 北京大学第三医院 ）、 卢永宁 （ 复旦大学附属中山医院 ）、 吕祁峰 （ 上海交通大学医学院附属第九人民医院 ）、 马燕琳 （ 海南医科大学第一附属医院 ）、 毛增辉 （ 湖南师范大学附属长沙市妇幼保健院 ）、 孟天庆 （ 湖北省人类精子库 ）、 潘峰 （ 华中科技大学同济医学院附属协和医院 ）、 饶猛 （ 昆明医科大学第一附属医院 ）、 沙艳伟 （ 厦门大学附属妇女儿童医院 ）、 商微 （ 中国人民解放军总医院第六医学中心 ）、 沈英 （ 四川大学华西第二医院 ）、 舒明明 （ 中国人民解放军总医院第六医学中心 ）、 孙贇 （ 上海交通大学医学院附属仁济医院 ）、 谭跃球 （ 中信湘雅生殖与遗传专科医院 ）、 汤冬冬 （ 安徽医科大学第一附属医院 ）、 唐锋 （ 浙江省人类精子库 ）、 涂超峰 （ 中信湘雅生殖与遗传专科医院 ）、 王家雄 （ 南京医科大学附属苏州医院 ）、 王珊珊 （ 南京大学医学院附属鼓楼医院 ）、 王天任 （ 香港大学深圳医院 ）、 王晓红 （ 空军军医大学唐都医院 ）、 王晓军 （ 乌鲁木齐市妇幼保健院 ）、 吴欢 （ 安徽医科大学第一附属医院 ）、 吴克良 （ 山东大学附属生殖医院 ）、 吴琰婷 （ 复旦大学附属妇产科医院 ）、 夏曦 （ 北京大学深圳医院 ）、 肖雪 （ 四川大学华西第二医院 ）、 解迪 （ 中国人民解放军中部战区总医院 ）、 熊承良 （ 华中科技大学同济医学院 ）、 徐步芳 （ 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ）、 薛晴 （ 北京大学第一医院 ）、 严杰 （ 北京大学第三医院 ）、 杨蕊 （ 北京大学第三医院 ）、 杨晓玉 （ 南京医科大学第一附属医院 ）、 杨险峰 （ 郑州大学第三附属医院 ）、 杨一华 （ 广西医科大学第一附属医院 ）、 叶英辉 （ 浙江大学医学院附属妇产科医院 ）、 叶臻 （ 华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院 ）、 尹太郎 （ 武汉大学人民医院 ）、 尹智囊 （ 武汉大学人民医院 ）、 袁艳 （ 南京医科大学 ）、 张辰望 （ 上海交通大学医学院附属第一人民医院 ）、 张蕾 （ 北京清华长庚医院 ）、 张顺 （ 桂林医科大学第一附属医院 ）、 张曜耀 （ 四川大学华西第二医院 ）、 张欣宗 （ 广东省生殖医院 ）、 张莹 （ 北京师范大学 ）、 张艳 （ 武汉大学人民医院 ）、 张哲 （ 北京大学第三医院 ）、 章志国 （ 安徽医科大学第一附属医院 ）、 赵晓苗 （ 广东省人民医院 ）、 郑科 （ 上海交通大学 ）、 郑婷婷 （ 三峡大学第一临床医学院 ）、 朱元 （ 江西省人民医院 ）、 邹宇洁 （ 武汉大学人民医院 ） 循证医学专家组 （ 按姓氏拼音排序 ）： 李钦 （ 北京大学 ）、 刘明兮 （ 南京医科大学 ）、 陆春城 （ 南京医科大学 ）、 田剑波 （ 武汉大学 ）、 汪一心 （ 上海交通大学 ）、 曾宪涛 （ 武汉大学 ） 外审专家组 ： 孙斐 （ 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ）、 张锋 （ 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 ） 秘书组：姚晨成、徐源、高阳、张辰望（上海交通大学医学院附属第一人民医院）；魏伊秋、邹宇洁、王嘉宇、代芳芳（武汉大学人民医院） 证据组：徐源、高阳、陈威、张稼闻、张旖旎（上海交通大学医学院附属第一人民医院）；魏伊秋、邹宇洁、王嘉宇、代芳芳（武汉大学人民医院） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华生殖与避孕杂志 编辑：王李艳 初审：沈锡宾 终审：干岭 

推荐意见与 GRADE 证据分级

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