社区医疗机构糖尿病视网膜病变筛查工作流程与管理规范的专家共识(2023版)

DR社区筛查的基本条件

采用免散瞳眼底照相机按规定［2， 11］拍摄眼底后极部彩色照片进行分级诊断是可行的DR筛查方法之一。由培训合格且获得资质认定的社区医护人员使用免散瞳眼底照相机开展DR基层筛查。通过平台网络上传质量合格的眼底图像至糖尿病防治中心和（或）联盟医院。

一、社区医疗机构的分类与规定

依据深圳市《社区健康服务机构设置标准》将社区医疗机构分为社区医院、社区健康服务中心和社区健康服务站［12］，据此设置DR 筛查权限。建议所有社区医院开展DR 筛查，具备筛查条件的社区健康服务中心（站）开展DR 筛查，不具备筛查条件的社区健康服务站应告知患者DR 筛查的必要性，并按规定转诊（表2）。

二、基本设备要求

1.设备要求：配备免散瞳眼底照相机须符合国家药品监督管理局《眼科仪器眼底照相机（YY/T 0634‑2022）》标准［13］，同时具有可接入信息化系统的计算机与网络设备。配备通过国家药品监督管理局许可，拥有医疗器械证的眼底图像AI 辅助诊断系统。其AI 算法的准确性需符合《基于眼底照相的DR人工智能筛查系统应用指南》要求［14］。

2. 使用互联网信息化平台应满足的条件：（1）互操作性：社区医疗机构‑联盟医院内分泌科‑联盟医院眼科互联网系统共享信息、协同工作；（2）视网膜图像数据集应符合医学数字影像通信标

表 1 证据等级分类和推荐强度

|分类|童义|推荐强度| |---|---|---| ||证据证明和(或)普遍同意给予这类治疗或策略是获益的、有用的、有效的| 被推荐/被建议 被考虑 | ||对给予这类治疗或策略的有效性存在证据矛盾或意见分歧|| |ma|证据/意见的权重偏向有用/有效|应该被考虑| |ub|证据/意见未能很好建立其有用性/有效性|可以被考虑| ||证据证明或普遍同意给予这类治疗或策略是无用/无效的，并且某些情况可能是有害的|不推荐|

表2 不同社区医疗机构开展DR筛查的推荐

|社区医疗机构分类|开展DR社区筛查推荐|推荐等级| |---|---|---| |社区医院|必须开展|| |社区健康服务中心|主动开展|| |社区健康服务站|具备条件可以开展|ub|

注： DR 为糖尿病视网膜病变

准［15］（3）图像数据压缩算法与数据传输技术应经过临床验证与专家认可；4）信息管理系统应有网络和软件安全协议，对患者隐私数据加密；5）制定书面政策和程序，确保系统运行的可靠性。

三、医护人员要求

1.社区医师糖尿病管理分级及其诊疗权限：参与DR 基层筛查的医护人员必须接受相关专项培训，经当地糖尿病防治中心考核认定合格。参照《2 型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识》8］和《糖尿病社区分级诊疗制度与技术规范（T/SZSMDA 002‑2022）》16］中社区医师糖尿病管理分级及其诊疗权限的规定（表3），实施社区DR 筛查和专案管理。

2. 社区医师开展DR 筛查的推荐意见：1）C 级社区医师，开展DR 健康教育，推荐患者DR 筛查（Ⅰ）；2）B 级社区医师，经过专项培训开展DR 筛查，上传眼底图像（Ⅱb）；3）A、S 级社区医师，经过眼科培训开展DR 筛查和上传眼底图像，进行DR判断分类转诊（Ⅱa）。

四、图像质量要求

遵循《我国糖尿病视网膜病变筛查的图像采集及阅片指南（2017 年）》17］与《基于眼底照相的糖尿病视网膜病变人工智能筛查系统应用指南》14］做如下规定。

1. 数量与部位：受检眼拍摄至少2 张眼底后极部彩色图像。黄斑中心凹为中心1 张，视盘为中心1 张。每张图像视野至少 $45^{\circ}$ ；拍摄时瞳孔直径≥ $3.3\ \mathrm{mm}$ 。

2.技术要求：黄斑区（视盘区）图像要求黄斑中心凹（视盘中心）距离图像中心 ${\tt<}1.5$ 个视盘直径，视盘与黄斑中心连线和水平线的夹角不大于 $24^{\circ}$ 。

3. 图像质量：图像清晰，成像范围内无影响判读的遮挡影等。

4. 存储格式：拍摄完成所需图像后，应以全分辨率保存数字图像；图像存储应满足相应格式。

5.报告输出：眼底图像能够上传至电脑与互联网信息化平台，进行AI 诊断与人工阅片，并打印报告结果。

DR临床分级与社区工作模式

一、DR临床分级

对DR 严重程度准确分级是DR 防控的基础，微动脉瘤是判断DR 的关键指标［1］。依据病变严重程度，分为无DR、非增殖性糖尿病视网膜病变（non‑proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。NPDR 患者视网膜血流和血管通透性改变、基底膜增厚、周细胞丢失和无细胞毛细血管形成，视野检查可见微动脉瘤、静脉串珠和视网膜内微血管异常。PDR 患者可发生新生血管并发症（如玻璃体出血、玻璃体内新生血管），视网膜牵拉脱离，将导致失明。值得注意的是，NPDR和PDR 皆可发生糖尿病黄斑水肿，也与缺血相关。美国眼科学会2019 年的《DR 国际临床分级标准》（表4）采用了基于早期治疗糖尿病视网膜病变研究7个标准定义的视网膜视野图像［18］。

二、工作模式

基于社区糖尿病眼病监测现状［19］，实施DR 社区主动筛查和专案管理，制定DR 三级转诊工作模式［16］。经专项培训的B 级及以上社区医师，使用免散瞳眼底照相技术开展DR 基层筛查，而不是进行DR诊断［20］。

DR社区主动筛查

一、DR筛查时机

T2DM 患者应在诊断后尽快进行首次全面眼

表3 社区医师糖尿病管理分级及其诊疗权限的规定

|社区医师分级|专科培训|可完成的专科检查|专科用药的权限| |---|---|---|---| |C级|全体社区医师|筛查糖尿病|遵从专科医师处方(跟方)| |B级|经糖尿病“三基"培训且合格|筛查糖尿病+筛查并发症|主动处方,仅限单药治疗| |A级|B级+跟师培训且合格| 筛查糖尿病+筛查并发症+全面评估 (含诊断、分型、随访与教育) |主动处方,可启动联合用药(包括基础胰岛素)| |S级|A级+实践≥3年+持续医学培训|全面评估+筛查并发症+筛查糖尿病|几乎等同专科医师权限|

表4 美国眼科学会2019年DR国际临床分级标准

|DR分类|DR分级|散瞳眼底检查所见| |---|---|---| |无DR|0|无可见病变| |NPDR|1|仅有微血管瘤、小出血点| |NPDR|2级|还存在视网膜出血、硬性渗出和(或)棉絮斑，但未达3级| |NPDR|3级|有以下任何1个表现,但尚无PDR(即“4-2-1"规则）。包括：（1)在4个象限中所有象限均有多于20处视网| |PDR|4级| 膜内出血；(2)在2个以上象限有静脉串珠样改变；(3)在1个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 新生血管形成、玻璃体积血 | |PDR|5级|纤维血管增殖、玻璃体机化| |PDR|6级|牵拉性视网膜脱离、失明|

注： DR 为糖尿病视网膜病变； NPDR 为非增殖性糖尿病视网膜病变； PDR 为增殖性糖尿病视网膜病变

科检查［4］。

1.社区所有在管患者，T2DM 一经诊断即行DR筛查［8（Ⅰ）。

2. 成人1 型糖尿病患者病程在5 年之内，糖尿病患者妊娠前3 个月或妊娠期应行DR 检查（Ⅰ），建议告知患者转诊至联盟医院和糖尿病防治中心规范化管理（Ⅱa）。

3.糖尿病合并慢性肾脏病患者（如微量白蛋白尿或肾小球滤过率下降）定期行DR筛查［4， 6（Ⅱa）。

二、DR筛查频率

首次检查后每1\~2年进行1次眼底检查；如已出现DR，至少每年进行1次眼底检查。2级NPDR患者每3\~6个月复查1次；3级NPDR及PDR患者应每3个月复查1次。如DR进展或威胁视力，需增加检查频次（Ⅰ）。PDR及糖尿病黄斑水肿患者（无论是否累及中心凹），建议转诊至眼科进行进一步分级诊治（Ⅱa）。

DR分级转诊标准

建议共建社区医疗机构筛查信息上传、联盟医院内分泌科主导分级转诊和联盟医院眼科辅助确诊的DR多学科协同转诊模式（图1）（Ⅱa）。

一、高危PDR的标准

强调认识高危PDR 的重要性，具有以下4个特征中任意3 个即为高危PDR。具体包括：（1）新生血管形成（任何位置）；2）视盘或视盘附近新生血管形成；3）至少有中度新生血管形成，即1 个视盘直径内，大于1/4 至1/3 视盘面积，其他部位大小至少为视盘面积的一半；4）玻璃体或视网膜周边出血［21］。对怀疑高危PDR（即具备任一特征者）建议转诊眼科治疗（Ⅰ）。

二、社区医疗机构转诊标准

1.患者无DR，由社区医疗机构管理（Ⅰ）。

 图1 糖尿病视网膜病变社区筛查与多学科协同转诊工作流程图

注：DR 为糖尿病视网膜病变。联盟医院为由糖尿病防治中心统筹签约区域多家三级综合型医院建立的，并覆盖辖区社区医疗机构。在DR多学科协同转诊模式中，绿色箭头为从社区医疗机构上转至联盟医院内分泌科或眼科；蓝色箭头为从联盟医院内分泌科下转至社区医疗机构；橙色箭头为联盟医院的内分泌科和眼科互相转诊

2.DR 筛查异常或无法判断的患者，向上转诊至联盟医院内分泌科（Ⅱa）。

3.明确判断PDR或有任何威胁视力的风险（包括但不限于突发明显视力下降、眼红痛、原因不明眼前黑影飘动、新生血管性青光眼［22］）的患者，向上转诊至联盟医院眼科（Ⅰ）。

三、联盟医院内分泌科转诊标准

1.0\~2级不伴有黄斑水肿，且视力无明显降低，已明确治疗方案无需眼科治疗的患者，下转至社区医疗机构［4（Ⅰ）。

2.3级及以上DR（尤其是高危PDR 患者），需眼科确定诊断、制定方案，联盟医院内转诊至眼科［21（Ⅰ）。

四、联盟医院眼科下转标准

DR已诊断明确，暂不需要激光或手术治疗，血糖控制比较稳定的患者可向下转诊至社区医疗机构；DR 患者治疗后恢复期，血糖控制未达标，建议先转诊至联盟医院内分泌科治疗［22（Ⅱa）。

DR专案管理

基于数据驱动的社区医疗机构‑联盟医院‑糖尿病防治中心“三级转诊、多学科协同”共管模式，实施DR信息化专案管理（图2）。

 图2 DR三级转诊多学科协同专案共管模式

一、DR分级管理

全程管理DR 患者，包括预防、筛查、转诊、干预、综合治疗和患者教育等方面［21］。0\~2 级DR 患者和3级及以上（重度NPDR和PDR）治疗后恢复期且病情控制稳定的患者，由社区医疗机构与联盟医院内分泌科协同管理；3 级及以上患者，以眼科治疗为主，内分泌科参与进行多学科管理。

1. 一级预防：所有社区医师开展DR 一级预防（Ⅰ）。提醒糖尿病患者行眼底检查，告知患者DR致盲危害，鼓励患者健康生活方式，协助患者遵循科学随访计划，指导患者积极控制血糖、血脂、血压［22］。

2. 二级预防：A、S 级社区医师与内分泌科医师筛查DR，开展DR 二级预防（Ⅱa）。良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓DR 的进展［4］。针对患者代谢控制和DR危险因素制定个体化的治疗方案，可考虑羟苯磺酸钙、复方丹参滴丸等改善微循环、抗氧化应激治疗，以延缓早期DR进展［6］。

3.三级预防：眼科医师开展DR三级预防（Ⅰ）。对高危PDR 或威胁视力的DR 患者及时行眼科治疗，包括激光治疗、抗血管内皮生长因子玻璃体腔注药及前房注药、玻璃体切除手术等［2， 23］。

二、DR信息共管与共享

DR 专案管理由联盟医院和社区医疗机构协同进行（Ⅱb）。社区医师对DR 筛查和健康管理过程中产生的信息进行收集和建档，对眼科下转患者的相关诊疗信息重新归档管理，将专案一并上传至联盟医院和糖尿病防治中心（表5）。糖尿病防治中心‑联盟医院‑基层医疗机构共享专案信息，保护个人隐私，保障信息安全。使用时提出申请，糖尿病防治中心授权共享使用。

培训、考核与质量管理

一、DR筛查操作者的培训与考核

由糖尿病防治中心统筹规划［8］，借鉴《社区糖尿病眼病综合防治服务培训规范（2020 年）》24］制订DR 社区培训课程（表6）。具备筛查条件的社区医疗机构选派医护人员至糖尿病防治中心或联盟医院眼科接受相关培训，糖尿病防治中心组织考核与资质认定（表7）。

二、质量管理

糖尿病防治中心统筹DR社区筛查工作流程与信息化专案的质量控制，包括过程监管和结果管理2个部分。

（一）过程监管

联盟医院内分泌科对社区医疗机构眼底图像AI 诊断进行质量控制（图3）。定期抽查拍摄的眼底图像，眼科医师对抽查的图像再诊断，并上传诊断结果至信息化平台。以眼科诊断为标准，评估AI诊断的一致性。

（二）结果管理

1.联盟医院的监管与复核：联盟医院内分泌科监管互联网信息平台患者的资料质量，通过查阅原

表5 DR专案管理档案信息

|档案信息分类|建档信息| |---|---| |基本临床信息|(1)年龄、性别；(2)糖尿病及其并发症的症状；(3)既往史、个人史、家族史；(4)文化、工作、经济等情况| |体格检查|| ||| |其他| 实验室和其他检查(1)空腹血糖、餐后2h血糖；(2)空腹血清胰岛素或C肽；(3)糖化血红蛋白；(4)肝、肾功能；(5)血尿酸；(6)血脂四项； (1)眼病病史；(2)治疗方案和临床用药；(3)转诊记录；(4)生物样本 |

注： DR 为糖尿病视网膜病变

表6 DR社区医疗机构筛查培训课程参考内容

|课程分类|具体内容| |---|---| |DR基础知识DR一般性知识|| |DR筛查转诊DR筛查时机与频率；DR分级转诊|| |筛查技能|免散瞳眼底照相机双视野拍摄法；图像存储与传输| |AI辅助诊断|斤AI诊断基本知识；AI诊断工具的使用| ||DR健康管理DR信息登记;DR患者教育；DR治疗方法;DR随访| ||管理|

注：DR为糖尿病视网膜病变；AI为人工智能

始资料，定期检查上传资料的真实性；定期抽查社区医疗机构与内分泌科判断的一致性以监控DR诊断的准确性。如社区医疗机构、联盟医院专科DR判断不一致，糖尿病防治中心和联盟医院应详细记录，经眼科复核后修正。

 图3 DR基层筛查质量管理流程

注：DR 为糖尿病视网膜病变；AI 为人工智能。a图像质量合格

2.社区医疗机构的异常专案报告与登记：社区医疗机构建立完善的报告与登记制度，筛查结果与病情不一致患者应进行报告登记。具体包括：（1）社区筛查时判断为无DR，但短期（1 个月内）发现DR 的患者，应报告登记；2）社区筛查时判断为

DR，但血糖控制良好、无其他DR 危险因素，与病情明显不符的患者，应报告登记。对报告登记异常的患者进行回顾病历，重点追踪管理，以期发现问题，持续改进工作流程，提高筛查质量。

（三）DR筛查质量控制的主要指标

1.DR 筛查知晓率：T2DM 患者在确诊后已知道应筛查DR 的人数占比。DR 筛查知晓率 $:=$ 知晓DR 筛查人数/抽查在管T2DM患者数 $\times100\%$ 。

2.DR 筛查率：社区确诊T2DM 患者的DR 筛查占比。DR 筛查率 $\mathbf{\beta}.=.$ 接受过DR 筛查的患者人数/社区在管T2DM患者数 $\times100\%$ 。

3.DR 专案建档率：接受DR 筛查患者中已建立专案的占比。DR 专案建档率 $=$ 建立DR 专案人数/接受DR筛查患者数 $\times100\%$ 。

执笔者：

阎德文（深圳市第二人民医院内分泌科 深圳市糖尿病防治中心 深圳市代谢性疾病临床医学研究中心）薛冀苏（深圳市宝安人民医院［集团］第二人民医院内分泌科）徐 春（解放军总医院第三医学中心内分泌科）

共识编写专家委员会（按姓氏拼音排序）：

陈有信（中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院 眼科） 陈玉华（深圳市龙岗区人民医院内分泌科） 窦晓燕（深圳市第二人民医院眼科） 冯 琨（南方医科大学坪山总医院内分泌科） 傅松波（兰州大学第一医院内分泌科） 高 凌（武汉大学人民医院内分泌科） 郝 明（哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科） 侯豹可（解放军总医院第一医学中心眼科医学部） 蒋 升（新疆医科大学第一附属医院内分泌科） 李海燕（深圳市第二人民医院内分泌科） 李 霞（中南大学湘雅二医院内分泌科） 李学军（厦门大学附属第一医院内分泌科） 林夏鸿（中山大学附属第七医院内分泌科） 刘 峰（中国科学院大学深圳医院内分泌科） 刘师伟（山西白求恩医院内分泌科） 刘喆隆（华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科） 陆泽元（中山大学附属第八医院内分泌科） 吕凌波（深圳市第二人民医院内分泌科） 宁 洁（深圳市龙华区中心医院内分泌科） 申 晶（解放军总医院第八医学中心内分泌科） 沈云峰（南昌大学第二附属医院内分泌科） 唐 平（深圳市罗湖区医院集团全科医学科） 王颜刚（青岛大学附属医院内分泌科） 王永忠（深圳市宝安区石岩人民医院社管中心） 魏 静（新疆军区总医院内分泌科） 吴伟华（深圳市罗湖区医院集团内分泌科） 吴肖冰（深圳市慢性病防治中心心脑血管疾病与糖尿病防 控科） 徐玲玲（南方医科大学深圳医院内分泌科） 许文灿（汕头大学医学院第一附属医院内分泌科） 薛冀苏（深圳市宝安人民医院［集团］第二人民医院内分 泌科） 杨菊红（天津医科大学朱宪彝纪念医院内分泌科） 姚合斌（解放军总医院第六医学中心内分泌科） 张 晶（深圳市宝安区中医院（集团）社管中心） 钟 玲（深圳市宝安区石岩人民医院社管中心） 周建博（首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科） 朱荣辉（深圳市南山区医疗集团总部社管中心）

表7 免散瞳眼底照相机使用的考核指标和分值

|考核指标|分宜| |---|---| |拍摄前准备(受检者身份确认,确认受检者有无失明、斜视或其他眼部异常情况，免散瞳眼底照相机准备、镜头检查清理)|| |拍摄视野(每个受检眼拍摄至少2张眼底后极部彩色图像,以黄斑中心凹、视盘为中心分别拍摄1张,图像视野至少45°)|| ||| ||瞳孔要求(确认患者瞳孔大小,提示患者在拍照过程中睁大眼睛，必要时协助患者提高眼脸;拍摄时要求瞳孔直径≥3.3mm)| |亮度调整(降低检视灯和检查室亮度,适时要求患者眨眼)|| |调节曝光与对焦设定(过曝光、欠曝光、对焦错误，调节眼底相机曝光与对焦设定，重新拍摄图像)|| |图像存储与传输（以规定格式存储全分辨率图像，传输图像至信息化平台）|| |图像质量(按本共识中图像质量要求评估免散瞳眼底照相图像质量)|| |患者满意度(患者对本次眼底检查的满意度)|| |总分||

共识编写顾问委员会（按姓氏拼音排序）：

毕 艳（南京大学附属鼓楼医院内分泌科） 匡洪宇（哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科） 李益明（复旦大学附属华山医院内分泌科） 肖建中（清华大学附属北京清华长庚医院内分泌科） 肖新华（中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院 内分泌科） 徐 春（解放军总医院第三医学中心内分泌科） 徐 静（西安交通大学第二附属医院内分泌科） 徐焱成（武汉大学中南医院内分泌科） 阎德文（深圳市第二人民医院内分泌科 深圳市糖尿病防 治中心 深圳市代谢性疾病临床医学研究中心） 章 秋（安徽医科大学第一附属医院内分泌科） 张新媛（首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心） 周智广（中南大学湘雅二医院内分泌科） 利益冲突 所有作者声明无利益冲突 志谢 深圳市卫生健康委员会医防融合代谢病项目组专家

参 考 文 献

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《中华糖尿病杂志》（ISSN 1674-5809，CN 11-5791/R）由中华医学会主办并编辑出版，是北京大学中文核心期刊、中国科技论文统计源期刊、中国科学引文数据库（CSCD）来源期刊。月刊，每期80面，国内外公开发行。2024年35元/期，全年共420 元。主要栏目包括：述评、专题笔谈、规范与指南、论著、短篇论著、指南解读、综述、病例报告,现向广大医务工作者及科研人员征集文稿，内容涉及：糖尿病人群流行病学调查及危险因素评估，糖尿病新型诊断技术和综合治疗的新理论、新策略与预防措施，糖尿病急、慢性并发症及重症监护，糖尿病发病机制的病理生理及免疫学、分子遗传学研究，患者教育与护理，社区管理和卫生经济学分析，糖尿病与其他疾病的关系等。本刊采用同行审稿制，审稿周期1\~3个月，发表周期6\~10个月。

投稿要求：1）文稿应具有先进性、科学性、实用性。资料真实，数据准确，论点鲜明，结构严谨，文字精练，书写规

范。论著一般不超过8 000 字符数（包括摘要、图表及参考文献）；其他文稿视具体情况而定。2）来稿需经作者单位审核，并附单位推荐信。推荐信应注明对稿件的审评意见以及无一稿两投、不涉及保密、署名无争议等，并加盖公章。如涉及保密问题，需附有关部门审查同意发表的证明。3）稿件须包含：题名、作者姓名、作者单位、第一作者简介、基金资助详情、通信作者地址、Email、电话及传真、投稿日期；论著应含中、英文摘要。（4）本刊需电子版投稿，请通过http://zhtnbzz.yiigle.com 进行网上投稿，点击首页上方“投稿”后，先注册，然后进入期刊编审系统。该远程投稿系统可供作者随时查阅稿件状态。5）投稿时无需交纳审稿费。

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