经心尖经导管主动脉瓣置换术围手术期护理专家共识

· 指南与共识 Guidelines and consensus ·

# 经心尖经导管主动脉瓣置换术围手术期护理专家共识

国际血管联盟中国分部护理专业委员会，江西省介入心脏病学会

【摘要】经心尖经导管主动脉瓣置换术(transapical transcatheter aortic valve replacement, T-TAVR)作为重度主动脉瓣狭窄重要介入治疗策略,其围手术期护理具有一定的专业性和复杂性。目前尚缺乏针对TA-TAVR围手术期护理流程的统一规范。为此,该共识以制订TA-TAVR围手术期护理标准为目标,系统检索国内外相关数据库及指南网站,汇总并评价相关证据质量,形成初稿。在此基础上,组织全国多学科专家开展2轮德尔菲函询及1次专家论证会,并结合临床经验对内容进行修订,最终形成共识文件。该共识主要涵盖术前评估与准备、术中监护与配合、术后并发症监测与处理、出院指导与长期随访等4个方面,提出若干条护理建议,为规范化开展TA-TAVR围手术期护理提供参考,以提升护理质量,保障患者安全。

【关键词】经导管主动脉瓣置换术;经心尖途径;围手术期;护理;专家共识

中图分类号:R473.6 文献标志码:A 文章编号:1008-794X(2026)-005-0475-13

Expert consensus on perioperative nursing care for transapical transcatheter aortic valve replacement Nursing Professional Committee of Chinese Chapter, International Union of Angiology, Jiangxi Society of Interventional Cardiology

Corresponding author: ZHOU Yunying (Jiangxi Provincial People's Hospital/The First Affiliated Hospital of Nanchang Medical College), Email: 2637561242@qq.com; LI Haiyan (First Affiliated Hospital of Naval Medical University), Email: 18900163@qq.com; CHENG Jifang (Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine), Email: 304526581@qq.com

【Abstract】 Transapical transcatheter aortic valve replacement (TA-TAVR) is an important interventional strategy for severe aortic valve stenosis, and its perioperative nursing care is very professional and complex. However, there is a lack of standardized protocol of perioperative nursing care for TA-TAVR so far in clinical practice. In view of this, a consensus on the perioperative nursing standards for TA-TAVR is need to be formulated urgently. Through systematically retrieving the relevant databases and guide websites both domestically and internationally, and summarizing and evaluating the quality of relevant evidence, the initial draft of this consensus is written. On this basis, two rounds of Delphi inquiry are conducted with experts from multiple disciplines across the country, and one expert demonstration meeting is held. Then, combining with clinical experience the initial draft is revised, and the final version of this consensus is formulated. This consensus mainly covers the following four aspects: (1) preoperative evaluation and preparation, (2) intraoperative monitoring and cooperation, (3) monitoring and management of postoperative complication, and (4) discharge guidance and long-term follow-up. Besides, several nursing suggestions are proposed so as to provide reference for the standardized implementation of TA-TAVR perioperative nursing, aiming to improve nursing quality and ensure patient safety.

[Key words] transcatheter aortic valve replacement; transapical approach; perioperative period;

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nursing care; expert consensus

主动脉瓣狭窄发病率随年龄增长而升高,≥75岁人群发病率为3%~7%[1]。严重主动脉瓣狭窄会导致左心室流出道梗阻和心肌功能不全,造成心绞痛、心力衰竭、心源性休克等严重并发症,如不及时干预2年内死亡率可达50%以上[2]。经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)与传统外科主动脉瓣置换术相比具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势,特别适用于高龄、合并症多、手术风险高患者[3]。我国TAVR手术量2022年约为10800台,较2021年增长约42.1%,2025年达到两万台[4]。TAVR可通过经股动脉、经主动脉、经心尖、经锁骨下动脉和经颈动脉等多种入路实施[5],其中经心尖途径(transapical approach,TA)是股动脉入路主要替代方案,特别适用于外周血管疾病、严重血管钙化、主动脉弓复杂病变、主动脉夹层和主动脉瘤等情况下无法经股动脉途径实施的TAVR患者[6-7]。经心尖经导管主动脉瓣置换术(transapical transcatheter aortic valve replacement,TA-TAVR)通过左前外侧小切口,直接将输送系统经左心室心尖送入主动脉瓣位置,操作距离短、操控性好,降低了血管并发症风险,但同时也面临其特有的围手术期护理挑战,如心尖穿刺部位出血、心脏压塞、心律失常和呼吸功能障碍等[8-9]。目前国内外尚缺乏TA-TAVR围手术期护理的专家共识或规范化指南,临床实践中护理流程和技术标准不统一,影响了TA-TAVR临床效果和患者安全。因此,形成行业内专家共识十分必要。

本共识在方法学上严格遵循国内专家共识的通用规范,与《中国专家共识制订方法学指南》等要求保持高度一致:采用改良 Delphi 法(2轮函询+1次线下专家论证会),强化了共识落地可行性论证;通过国际实践指南注册平台(IPGRP)注册(IPGRP-2025CN187),符合国内共识透明化、可追溯注册要求;推荐分级采用澳大利亚 Joanna Briggs 研究所(JBI)证据预分级结合推荐意见评估、发展与评价分级系统(grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)网格的综合决策模式,既延续国内通用的“证据质量-专家共识度”双核心评价逻辑,又针对 TA-TAVR 护理专科特性细化低质量证据但临床需求迫切场景下的弱推荐适用条件,形成方法学上小幅改良。

本共识由国际血管联盟中国分部护理专业委员会牵头制订,基于现有证据和临床经验对TA-TAVR治疗患者围手术期进行全程管理,主要涵盖术前评估与准备、术中监护与配合、术后早期并发症监测与管理、出院指导与长期随访等,旨在规范TA-TAVR围手术期护理流程,为临床护理人员提供实践指导。

1 共识形成

1.1成立共识制订小组

共识制订小组由专家顾问组、外审专家组、共识编写组组成,主要负责文献检索、编制专家函询表、遴选函询专家,并对专家函询结果进行汇总、整理和统计分析。参与共识起草、讨论、修订、审核的专家为国内16个省、自治区、直辖市41名医疗及护理专家。专家顾问组把握宏观方向、提供战略指导和最终专业裁决;外审专家组负责从多角度、多维度对共识草案进行独立、客观评审,确保其广泛性、公平性和实用性;编写组成员通过文献检索、结合临床实践经验及专家咨询形成共识大纲及专家函询表,采用德尔菲专家函询法对专家顾问组成员进行2轮专家函询及1次线下论证,形成最终意见,根据意见修改得到最终共识内容。

1.2文献检索

计算机系统检索 PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中国知网、万方、维普等数据库以及相关指南网站,如美国国立指南库、美国心脏协会官网、欧洲心脏病学会官网、中国临床指南文库等。检索语言限制为中、英文,未限制人群,未限制文献类型,按循证医学“6S”资源模型依次检索相关指南、最佳实践、临床决策、证据总结、系统评价和专家共识;对纳入文献的参考文献进行追溯检索,以补充相关证据;纳入灰色文献(包括会议论文、政府报告等)。英文主要检索词:“transcatheter aortic valve replacement/TAVR/TAVI”“transapical/TA”“perioperative care/nursing care”等;中文检索词:“经导管主动脉瓣置换术”“经心尖”“围手术期护理/护理”等。检索时限为建库至2024年8月31日。

1.3 文献质量评价

采用指南研究与评价(appraisal of guidelines

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for research and evaluation, AGREE) II工具[10]对纳入的指南进行质量评价;采用多重回顾系统评价(assessment of multiple systematic reviews, AMSTAR)2工具[11]对纳入的系统评价进行质量评价;采用JBI专家共识评价工具对纳入的专家共识进行质量评价;最佳实践、临床决策和证据总结则通过追踪对应原始文献进行质量评价[10]。每篇文献由2名经过循证培训的共识制订小组成员独立评价,若评价结果存在分歧,通过小组讨论或邀请第三方专家仲裁达成一致;设定低质量排除阈值:指南类文献经AGREEII工具评价后总分<30分予以排除;系统评价经AMSTAR2工具评价为“极低质量”予以排除;专家共识经JBI工具评价未达到最低合格标准予以排除;其他类型文献在追溯原始研究后原始研究质量评价为低等级(JBI证据分级≤4级且无临床实践支撑)予以排除。剔除低质量文献后,最终纳入97篇文献,其中指南28篇、临床决策9篇、证据总结5篇、系统评价25篇、专家共识30篇。

1.4 提取证据形成共识初稿

由2名具有循证知识的共识制订小组成员独立完成资料提取及证据汇总,采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统$^{[12]}$确定证据分级(表1)。当不同来源证据结论存在冲突时,遵循最新发表文献优先、高质量证据优先和权威期刊文献优先的原则进行筛选。存在异议时,由小组成员协商解决,最终形成共识初稿。

表1 JBI证据等级、推荐等级定义及综合决策逻辑

Table 1 JBI evidence levels, recommendation grades, definitions, and synthesis decision logic

|类别|具体内容| |---|---| |JBI 证据等级(2014版)|1a级:系统评价/Meta分析(研究同质性好)| |JBI 证据等级(2014版)|1b级:随机对照试验(研究同质性好)| |JBI 证据等级(2014版)|2a级:队列研究(研究同质性好)| |JBI 证据等级(2014版)|2b级:队列研究(研究同质性差)| |JBI 证据等级(2014版)|3a级:病例对照研究(研究同质性好)| |JBI 证据等级(2014版)|3b级:病例对照研究(研究同质性差)| |JBI 证据等级(2014版)|4级:病例系列研究| |JBI 证据等级(2014版)|5级:专家意见/共识| |推荐等级定义|强推荐:&gt;50%专家选择“2”,且&gt;70%专家选择“2”或“1”弱推荐:&gt;50%专家选择“2”或“1”,且&lt;20%专家选择“一2”或“一1”| |综合决策逻辑|①优先依据 JBI 证据分级确定证据质量,高质量证据(1a~2a级)优先考虑强推荐;②结合专家对推荐意见的重要性均分(≥4分优先强推荐)和可行性评分;③通过 GRADE网格综合证据质量、专家评分,最终确定推荐强度,当低质量证据但临床需求迫切且专家共识度高时可谨慎给予弱推荐|

1.5制订函询问卷

基于共识初稿编制共识专家函询问卷。问卷正文包括专家函询表、函询专家基本情况、专家判断依据及熟悉程度调查表、专家整体意见表。专家函询表涉及各主题及相应解释说明,邀请专家通过Likert 5级评分法对其重要性、可行性进行评价,从“非常不重要/非常不可行”到“非常重要/非常可行”依次计1~5分,并设修改意见栏方便专家提出建议。

1.6 函询专家遴选

专家纳入标准:①心脏外科、介入心脏病学、心脏麻醉、重症医学、心血管护理等相关领域专家;②相关领域工作年限≥10年;③中级及以上技术职称;④本科及以上学历;⑤能够积极参与共识编写。参考既往文献及 Delphi 法规范要求,最终纳入35名专家,其中医疗专家4名,护理专家31名;高级职称32人,中级职称3人;博士研究生2人,硕士研究生8人,本科25人;心脏外科医疗专家1人,介入心脏病学医疗专家2人,心脏麻醉专家2人,重症医学专家1人,心脏康复专家1人,心血管护理专家28人;年龄(49.79±6.48)岁(35~65岁),从事本专业领域工作(28.30±7.46)年(12~45年)。

1.7 制订共识达成标准

函询专家参考各主题涉及的推荐意见对应证据分级、重要性和可行性评价结果,基于GRADE网格确定推荐意见的推荐级别。其中强推荐选择“2”,弱推荐选择“1”,弱不推荐选择“-1”,强不推荐选择“-2”。共识达成标准:若>50%专家选择“2”,且>70%专家选择“2”或“1”,视为该推荐意见共识达成,推荐强度为“强推荐”;若>50%专家选择“2”或“1”,且<20%专家选择“-2”或“-1”,视为该推荐意见共识达成,推荐强度为“弱推荐”;其余情况视为共识未达成[13]。

1.8 实施专家函询

共进行2轮德尔菲法专家函询。专家函询问卷以电子邮件形式发送，并于14d内收回。专家对函询问卷中条目进行评议，并提出具体意见。每轮函询结束后，对专家意见进行整理、分析，并查阅文献予以证实。

1.9组织专家论证会

2025年1月组织专家论证会,对第2轮函询修改后的共识内容进行讨论,对各主题及具体内容进行逐条探讨、修正及补充,使每个条目获得统一结论,形成最终共识。

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1.10 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析,符合正态分布的定量资料以均数±标准差表示,定性资料以频数及百分比(%)表示。采用专家积极程度、专家权威程度、专家意见集中程度及专家意见协调程度反映函询结果的可靠性,其中专家积极程度以函询问卷有效回收率表示,专家权威程度以专家权威系数表示,专家意见集中程度以指标重要性均分表示,专家意见协调程度以肯德尔和谐系数表示。$P<0.05$为差异有统计学意义。

2专家函询及专家论证

2.1 函询结果可靠性

第1轮专家函询发放问卷35份,回收有效问卷35份。专家积极系数为100%,专家熟悉程度系数为0.885,判断依据系数为0.901,权威系数[](熟悉程度系数+判断依据系数)/2]为0.893,各条目重要性均分为3.65~4.89分,肯德尔和谐系数为0.175(P<0.001)。第2轮专家函询发放问卷35份,回收有效问卷35份。专家积极系数为100%,专家熟悉程度系数为0.890,判断依据系数为0.905,权威系数为0.893,各条目重要性均分为4.17~4.91分,肯德尔和谐系数为0.134(P<0.001)。两轮专家函询各条目重要性均分均≥3.5分,故无条目被删除。

本共识肯德尔和谐系数处于偏低水平(第1轮0.175、第2轮0.134),并非反映共识质量不足,核心原因在于:①共识涵盖术前评估与准备、术中监护与配合、术后并发症管理、出院指导与长期随访等4个核心模块,涉及护理评估指标、标准化操作流程、并发症应急处理、长期随访方案等多个维度,总条目数量较多,不同条目对应临床场景差异较大;②函询专家来自心脏外科、介入心脏病学、心脏麻醉、重症医学、心血管护理等多学科领域,各专业专家基于自身临床实践经验,对护理条目的优先级、实施细节等

存在客观认知差异,导致和谐系数呈现中等偏低水平。但结合专家积极系数100%(高参与度)、权威系数0.893(高权威度)、所有推荐意见共识达成率100%等关键指标,表明专家对核心护理原则和关键措施的意见高度一致,共识具有良好的科学性和实践指导性。部分核心推荐条目专家函询意见收敛特征见表2。

2.2 共识达成结果:

所有推荐意见均达成共识。7条推荐意见有>50%专家选择“2”或“1”,且<20%专家选择“-2”或“-1”,其推荐强度为“弱推荐”;其余推荐意见均有>50%专家选择“2”,且>70%专家选择“2”或“1”,推荐强度均为“强推荐”。

2.3 修改意见

专家函询第1轮共收到124条修改意见,第2轮共收到28条修改意见。以“术前评估与准备”为例,第1轮专家函询后有13名专家提出修改意见,第2轮专家函询后有4名专家提出修改意见;专家会议有7名专家提出意见。经过2轮专家函询及1轮专家会议,主要做出如下修改:①内容顺序调整,如将“心理和社会支持评估”从最后位置调整至“合并症评估”之后;②内容补充,如在“凝血功能评估”部分增加具体检测指标和异常处理原则;③内容修改,如对“术前准备”表述进行调整,由原来“应于手术前1d完成所有术前准备工作”修改为“术前准备工作应按照急诊、择期手术分别设定完成时限,择期手术应于手术前1d完成,急诊手术应在确保安全前提下尽快完成必要准备”。

3 共识内容

3.1 术前评估

TA-TAVR 患者术前评估应全面且系统,包括一般状况评估、心功能评估、合并症评估、心理和社会支持评估、凝血功能评估及手术风险评估等

表2 部分核心推荐条目专家函询意见收敛特征

Table 2 Convergence characteristics of expert consultation opinions for some core recommendation items

|核心推荐条目|第1轮重要性均分|第1轮变异系数$^{a}$|第2轮重要性均分|第2轮变异系数|两轮合并和谐系数| |---|---|---|---|---|---| |术前全面系统评估(含6个维度)|4.68|0.125|4.82|0.098|0.162| |术前禁食固体食物≥6 h、清澈液体≥2 h|4.57|0.113|4.72|0.085|0.145| |术中核心指标(心电图、血流动力学、尿量)持续监测|4.71|0.108|4.85|0.079|0.153| |术后转入ICU/CSICU$^{a}$ 持续监护 24~48 h|4.65|0.132|4.78|0.092|0.157| |出院后双联抗血小板治疗3~6个月|4.59|0.121|4.75|0.088|0.149|

*ICU/CSICU:重症监护室(intensive care unit)/心脏外科重症监护室(cardiac surgical intensive care unit);$^{2}$变异系数越小表明专家意见越集中,上述条目呈现第2轮重要性均分高于第1轮、变异系数低于第1轮趋势,提示经过两轮函询,专家意见逐步收敛,共识度持续提升

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面[14](la级,强推荐)。

3.1.1 一般状况评估 护士职责:①采集基础信息。准确记录患者年龄、性别、体质量、身高、体表面积、体质量指数等基本情况,填写《术前基础信息表》[15](1b级,强推荐)。②营养状况筛查。评估患者营养状况,包括白蛋白、总蛋白、前白蛋白水平及近期体质量变化情况,必要时使用简易营养评估(mini-nutritional assessment, MNA)量表进行筛查[16](1b级,强推荐)。③功能状态评估。评估患者活动能力和生活自理能力,可使用Barthel指数、Katz日常生活活动量表等工具[17](2a级,强推荐)。④衰弱程度评估。采用临床衰弱量表(clinical frailty scale,CFS)、加拿大健康与老龄研究中心衰弱量表等工具[18-19](1a级,强推荐)。

3.1.2 心功能评估 护士职责:①症状与分级。全面评估患者心功能状况,包括美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、主动脉瓣膜解剖特征(瓣环直径、钙化程度、弹性等)、左心室功能(射血分数、壁厚、心室大小等)、肺动脉压力及其他心脏结构异常[20](1a级,强推荐)。②辅助检查整合。评估患者心电图情况,特别关注心律失常、右束支传导阻滞和QT间期延长等情况[21](1b级,强推荐)。评估患者心脏超声检查结果,了解主动脉瓣口面积、跨瓣压差、主动脉瓣反流程度、左心室射血分数和左心室肥厚情况[22](1a级,强推荐)。评估冠状动脉造影和CT血管成像结果,了解冠状动脉病变情况、左心室心尖解剖形态及心尖穿刺点最佳位置[3-4,23](1b级,强推荐)。

3.1.3 合并症评估 护士职责:①针对性筛查。使用《术前合并症筛查清单》,逐一评估慢性肺部疾病、肾功能不全、脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤史等[24](1a级,强推荐)。②呼吸功能评估。采集动脉血气分析($PaO_2 \ge 80$ mmHg、$PaCO_2$ 35~45 mmHg)、肺功能检查结果,记录吸烟史(年数、每日支数)及既往呼吸系统疾病治疗情况[25](1b级,强推荐)。③肾功能评估。检测血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)和尿蛋白情况[26](1a级,强推荐)。④感染风险评估。检测白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原,询问既往感染史及免疫抑制状态,高风险患者标注感染防控重点[27](2a级,强推荐)。

3.1.4 心理和社会支持评估 护士职责:①心理状态筛查。采用老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS,$\ge 11$分提示抑郁)、医院焦虑抑郁量表

(hospital anxiety and depression scale, HADS, 焦虑/抑郁维度≥8分提示异常)筛查,对异常患者制订一对一沟通计划[28-29](1b级,强推荐)。②认知与依从性评估。通过提问“手术目的”“术后注意事项”等5个核心问题,评估患者对疾病和手术的认知程度[30](2b级,强推荐)。③社会支持评估。填写《社会支持系统评估表》,记录家庭照护者关系、经济状况、出院后居住环境(是否独居、有无无障碍设施),独居患者需协调社区护理资源[31](2b级,强推荐)

3.1.5凝血功能评估 护士职责:①指标检测与记录。采集血小板计数(100~300×10⁹/L)、国际标准化比值(INR,正常0.8~1.2)、活化部分凝血活酶时间(APTT,31~43 s)、D-二聚体(<0.5 mg/L)、纤维蛋白原(2~4 g/L),填写《凝血功能检测记录表》[32](1a级,强推荐)。②抗凝药物史采集。详细记录药物种类(华法林、新型口服抗凝药等)、剂量、最后服用时间,录入《围术期抗凝药物管理表》[33](1a级,强推荐)。③出血风险评分。采用抗凝治疗出血风险评估(HAS-BLED)评分系统,≥3分提示出血风险高,在病历首页粘贴“高出血风险”标识,协助医师制订抗凝桥接方案[34](1b级,强推荐)。

3.1.6 手术风险评估 护士职责:①评分协助。协助医师录入欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE)Ⅱ、美国胸外科医师协会(STS)评分系统相关数据,生成风险等级[35](1a级,强推荐)。②高龄专项评估。对$\ge 80$岁患者使用老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)量表,从营养、认知、功能、心理等6个维度完成评估[36](1b级,强推荐)。

3.2术前准备

术前准备工作应按照急诊、择期手术分别设定完成时限,择期手术应于手术前1d完成准备,急诊手术应在确保安全前提下尽快完成必要准备$^{[37]}$(2b级,强推荐)。

3.2.1 患者教育 护士职责:①教育内容。采用“文字手册+3D动画+心脏模型演示”模式,讲解TA-TAVR手术流程(左前外侧小切口、心尖穿刺、瓣膜植入)、预期效果、潜在风险(出血、心律失常)、术后注意事项(卧床时间、引流管护理)[38](1c级,强推荐)。②知情同意。协助医师完成知情同意书签署,用通俗语言解答患者及家属疑问,确保理解手术相关风险[39](1b级,强推荐)。③同伴支持。若条件允许,由护士组织已成功接受TA-TAVR患者与拟手术患者进行30 min结构化交流(含经验分享)

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疑问解答),减轻焦虑情绪[40](2a级,弱推荐)。

3.2.2 基础护理准备 术前应禁食固体食物至少6h,禁饮清澈液体至少2h[41](1a级,强推荐)。术前皮肤准备包括:手术当天晨浴或擦浴,使用含氯己定皮肤消毒剂清洁胸部皮肤,必要时进行毛发处理,优先选择电动剪毛器而非剃刀[42](1a级,强推荐)。术前应评估并处理可能的感染灶,如牙齿、皮肤和泌尿系统感染等[43](1b级,强推荐)。对于高危患者,应考虑术前预防性应用抗生素,通常选择头孢菌素类药物,对青霉素过敏者可考虑使用万古霉素或克林霉素[44](1a级,强推荐)。术前应评估静脉通路情况,建立合适的外周静脉或中心静脉通道[45](1c级,强推荐)。

3.2.3 特殊准备 对于凝血功能异常患者应根据医嘱进行纠正,对于$INR>1.5$患者可考虑使用维生素K或新鲜冰冻血浆[46](1b级,强推荐)。应根据医嘱调整抗凝、抗血小板药物,通常华法林应停用3~5 d,INR<1.5;新型口服抗凝药应停用1~2 d,氯吡格雷应停用5 d,普拉格雷应停用7 d,替格瑞洛应停用3~5 d[47](1a级,强推荐)。对于心功能不全患者,应根据医嘱优化心功能,包括利尿、强心和血管扩张治疗[48](1b级,强推荐)。对于慢性肺部疾病患者,应加强呼吸功能锻炼,指导患者正确使用扩张支气管药物和雾化吸入治疗[49](1b级,强推荐)。对于合并肾功能不全患者,应控制对比剂用量,术前给予充分水化,必要时根据医嘱使用N-乙酰半胱氨酸或碳酸氢钠预防性治疗[50](1a级,强推荐)。对于糖尿病患者,术前应严格控制血糖水平,空腹血糖控制在4.4~10.0 mmol/L范围内[51](1a级,强推荐)。应准备必要的血液制品,包括至少2单红细胞和2单新鲜冰冻血浆[52](2b级,强推荐)。

3.3 术中监护与配合

3.3.1 护士资质要求 具备心血管专科护理资质, 工作年限$\ge 5$年;完成TAVR专项培训(含复合手术室操作规范、瓣膜植入配合流程、术中并发症应急处理)并考核合格;持有放射防护培训证书,熟悉DSA室辐射防护规范;每年参与TAVR护理案例复盘$\ge 4$次,持续更新知识储备。

3.3.2 手术室环境准备 TA-TAVR需在护士主导核查的复合手术室开展,护士需按《手术室环境及设备核查表》完成逐项确认[53](1a级,强推荐)。士职责:术前应检查并准备好所有手术设备,如DSA机、麻醉机、除颤仪、临时起搏器、体外循环机、血气分析仪等[54](1b级,强推荐)。应准备各种规

格人工瓣膜和配套输送系统,确保可根据患者实际情况选择合适的瓣膜型号[55](1c级,强推荐)。应准备急救药品和设备,包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、硝普钠、硝酸甘油、阿托品、利多卡因和胺碘酮等[56](1b级,强推荐)。

3.3.3 手术体位与麻醉配合 应协助患者采取仰卧位,双上肢自然放置体侧,头部稍偏向右侧,暴露左胸部和颈部区域,并在患者肩下放置卷垫以展开胸廓[57](2a级,强推荐)。协助麻醉医师建立监测,包括有创动脉压监测(优选右桡动脉)、中心静脉压监测、脑氧饱和度监测和经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)监测[58](1a级,强推荐)。应密切关注麻醉诱导过程中血流动力学变化,特别是对高龄和左心室功能受损患者,准备好血管活性药物和容量负荷[59](1b级,强推荐)。配合麻醉医师进行气管插管,固定好气管导管,并记录插管深度,定期监测呼气末二氧化碳和气道压力[60](1b级,强推荐)。

3.3.4 术中监护 术中应持续监测心电图,特别关注心律、心率和ST段改变,及时发现心律失常和心肌缺血表现[61](1a级,强推荐)。应持续监测有创动脉压和中心静脉压,关注左心室心尖穿刺时血压波动和主动脉瓣植入前后血流动力学变化[62](1a级,强推荐)。应密切监测尿量,维持$\ge0.5$ mL/(kg·h)[63](1b级,强推荐)。应定期监测动脉血气、电解质和凝血功能,一般每小时或在关键操作节点进行检测[64](1b级,强推荐)。应监测体温,保持核心体温在36.0℃~37.0℃,必要时使用加温毯和输液加温设备[65](1b级,强推荐)。

3.3.5 手术配合 应严格执行无菌操作,包括手术区域消毒、铺巾和器械准备等[66](1a级,强推荐)。熟悉手术流程和关键步骤,包括左心室心尖穿刺、导丝和输送系统通过、瓣膜定位和释放等[67](1c级,强推荐)。负责准备和递送手术器械和耗材,包括各种规格导丝、导管、扩张器、瓣膜输送系统和缝合材料等[68](2b级,强推荐)。熟悉透视下工作防护措施,正确穿戴铅衣、铅帽、铅眼镜和铅颈套,并使用床旁防护屏和悬挂式铅帘[69](1a级,强推荐)。

3.3.6 关键手术步骤特殊配合 左心室心尖穿刺是TA-TAVR关键步骤,应准备好心尖缝合材料和专用穿刺针,协助医师准确定位心尖位置并完成穿刺[70](1b级,强推荐)。在瓣膜定位和释放阶段,应配合医师观察影像引导下瓣膜位置,准备好快速起搏设备和相关药物[71](1b级,强推荐)。瓣膜释放

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后应协助评估瓣膜功能,注意监测血流动力学变化和跨瓣压差,准备好处理可能出现的主动脉瓣周围漏和心律失常情况[72](1b级,强推荐)。心尖切口关闭时应特别注意止血效果,准备好局部止血材料如纤维蛋白胶、明胶海绵等,并协助医师检查胸腔引流管位置和通畅情况[73](1b级,强推荐)。

3.3.7 并发症识别与处理 应熟悉并能够及时识别术中可能出现的并发症,包括心尖穿刺部位出血、心脏穿孔、心脏压塞、主动脉解剖、瓣膜错位、冠状动脉阻塞和严重心律失常等[74](1a级,强推荐)。配合医师处理心脏穿孔和心脏压塞,准备好心包穿刺套件、引流袋和紧急开胸手术器械[75](1b级,强推荐)。协助处理严重心律失常,准备好临时或永久起搏器材和抗心律失常药物[76](1a级,强推荐)。配合处理瓣周漏,准备好封堵装置或二次球囊扩张材料[77](2a级,强推荐)。

3.4术后早期并发症监测与管理

3.4.1术后监测术后患者转入ICU或CSICU,由专科护士执行24~48h持续监护,所有监测数据需实时记录于《术后监护记录表》,异常指标立即上报[78](1b级,强推荐)。护士职责:应持续监测生命体征,包括心电图、血压、呼吸、氧饱和度和体温等[79](1a级,强推荐)。应密切观察心尖切口引流情况,包括引流量、引流液性质和引流管通畅性,警惕每小时引流量超过100mL或持续性暗红色引流[80](1b级,强推荐)。应定期评估神经系统状态,包括意识水平、瞳孔反应和肢体活动,警惕脑血管事件[81](1a级,强推荐)。应监测呼吸功能,包括呼吸频率、模式、氧合指数和呼气末二氧化碳等,及时发现呼吸功能不全[82](1a级,强推荐)。应监测肾功能,包括尿量、血肌酐和尿素氮等,警惕对比剂肾病(contrast-induced nephropathy, $CIN)^{[83]}$ (1a级,强推荐)。应监测凝血功能和出血并发症,定期检查血红蛋白、血小板计数和凝血指标[84](1a级,强推荐)

3.4.2 并发症监测与管理 ①心脏相关并发症:应监测和管理心尖穿刺部位出血,观察引流液量和性质,保持引流管通畅,发现异常及时报告[85](1b强推荐);监测心脏压塞早期表现,如低血压、心率增快、脉压缩小、中心静脉压升高、奇脉和尿量减少等,发现异常及时报告医师并协助紧急处理[86](1a级,强推荐);监测心律失常,特别是传导阻滞,如新发三度房室传导阻滞、左束支阻滞和右束支阻滞等,确保临时起搏器设备处于备用状态[87](1a级,强推荐);观察心肌缺血表现,如胸痛、ST段改变和心肌酶升

高等,及时报告并协助处理[88](1b级,强推荐);监测心力衰竭表现,如呼吸困难、氧饱和度下降、端坐呼吸和湿性啰音等,协助医师进行药物治疗和呼吸支持[89](1a级,强推荐)。②呼吸系统并发症:监测呼吸功能不全表现,如低氧血症、高碳酸血症、呼吸频率异常和呼吸费力等,及时调整氧疗方式和参数[90](1a级,强推荐);观察胸腔积液表现,如单侧呼吸音减低和氧合指数下降等,协助医师进行超声评估和必要的穿刺引流[91](1b级,强推荐);监测肺部感染早期表现,如咳嗽、咳痰、体温升高和炎症指标升高等,实施有效的肺部物理治疗和抗生素治疗[92](1a级,强推荐);监测气胸表现,如突发性胸痛、单侧呼吸音消失和皮下气肿等,协助医师进行紧急胸腔闭式引流[93](1b级,强推荐)。③神经系统并发症:监测脑血管事件表现,如意识障碍、言语不清、肢体活动障碍和瞳孔异常等,一旦发现应立即报告并启动卒中快速反应流程[94](1a级,强推荐);监测谵妄表现,特别是对高龄患者,如出现意识波动、注意力不集中和思维紊乱等,实施早期识别和非药物干预为主的管理策略[95](1a级,强推荐)。④肾脏并发症:监测急性肾损伤表现,包括尿量减少[<0.5mL/(kg·h)]、血肌酐升高(>26.5μmol/L或基线值1.5倍以上)和液体潴留等[96](1a级,强推荐);对于高危患者(如既往肾功能不全、糖尿病和高龄患者),应加强预防措施,包括充分水化、避免肾毒性药物和控制对比剂用量[73](1a级,强推荐);一旦出现急性肾损伤,应协助医师进行液体管理、药物调整和必要时肾脏替代治疗[70](1b级,强推荐)。⑤感染并发症:监测手术部位感染表现,如切口红肿、热痛、渗液、裂开和局部温度升高等,保持切口干燥清洁,按照无菌技术更换敷料[38](1a级,强推荐);监测全身感染和脓毒症表现,如持续发热、寒战、白细胞计数异常和器官功能障碍等,及时采集培养标本并协助抗生素治疗[41](1a级,强推荐);预防和监测导管相关血流感染,包括血管通路和尿路导管等,按照规范操作管理导管并及时拔除不必要导管[37](1a级,强推荐)。

3.4.3术后康复在病情稳定后应尽早开始床上活动,包括翻身、床上坐起和下肢活动等,预防压疮和深静脉血栓形成[47](1a级,强推荐)。指导患者进行有效的咳嗽和深呼吸练习,康复后期使用呼吸训练器进行肺部扩张训练,预防肺不张和肺部感染[31](1a级,强推荐)。在医师指导下逐步增加活动量,从床边坐立到病房内行走,评估活动耐力并调整活

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动计划$^{[30]}$(1b级,强推荐)。对于高龄和衰弱患者,应采用个体化康复计划,必要时请求物理治疗师和康复专家会诊$^{[93]}$(1b级,强推荐)。

3.5 出院指导与长期随访

3.5.1 出院准备 评估患者是否达到出院标准,包括生命体征稳定、无活动性出血、切口愈合良好、能够进行基本自理和家庭支持系统完善等[85](1b级,强推荐)。制订个体化出院计划,包括药物治疗方案、活动指导、饮食建议和后续随访安排等[9](1b级,强推荐)。向患者及家属提供详细出院指导,包括书面材料和多媒体资源,确保他们理解并能够执行出院后自我管理[60](1a级,强推荐)。

3.5.2 药物管理指导 详细指导抗凝和抗血小板药物应用,包括药物种类、剂量、服用时间和可能的不良反应等,通常建议使用阿司匹林(75~100 mg/d)联合氯吡格雷(75 mg/d)3~6个月,之后长期单药抗血小板治疗[61](1a级,强推荐)。对于同时有心房颤动等需要口服抗凝药患者,应根据出血风险和血栓风险制订个体化方案,并指导 INR 监测方法和频率[7](1b级,强推荐)。指导心力衰竭相关药物应用,包括利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂及醛固酮拮抗剂等[89](1a级,强推荐)。指导高血压和血脂异常药物应用,强调长期规范服药的重要性[77](1a级,强推荐)。

3.5.3 日常生活指导 指导适当活动和运动,鼓励逐步增加活动量,避免过度疲劳,特别注意保护胸部切口避免剧烈活动[16](1b级,强推荐)。建议在出院后4~6周内避免驾驶和提举重物($>4.5 \text{ kg}$)[83](2b级,强推荐)。指导心脏健康饮食,包括低盐(<5 g/d)、低脂、高纤维和适量蛋白质饮食模式[27](1a级,强推荐)。指导切口护理,包括保持切口清洁干燥、观察切口愈合情况和避免过早使用刺激性护肤品[75](1b级,强推荐)。

3.5.4 异常情况识别与处理 指导患者识别需要立即就医的危险信号,包括胸痛、胸闷、严重呼吸困难、晕厥、持续性发热、切口红肿或渗液增多、明显心悸和心率不齐等[97](1b级,强推荐)。指导患者识别需要在24~48h内就医的警示症状,包括轻度呼吸困难、水肿加重、体重短期内增加>1.5kg、持续性头晕和明显乏力等[79](1b级,强推荐)。提供24h紧急联系电话,确保患者在出现紧急情况时能够及时获得医疗帮助[62](2b级,强推荐)。

3.5.5长期随访计划建立结构化随访计划,通常

在出院后2周、1个月、3个月、6个月和1年进行随访,之后每年随访1次[43](1b级,强推荐)。随访内容包括临床评估(症状、体征、功能状态)、心脏超声检查(瓣膜功能、心室功能)、心电图检查和实验室检查(肾功能、凝血功能)[15](1a级,强推荐)。建立多学科随访团队,包括心脏外科医师、介入心脏病学医师、心脏康复专家和专科护士等[49](1b级,强推荐)。可采用远程医疗技术进行部分随访,特别是对于行动不便或居住偏远的高龄患者[23](2a级,弱推荐)。

3.6 不同医疗场景适配调整建议

针对三级综合医院,应依托多学科协作团队(MDT)构建TA-TAVR围手术期全程管理模式,整合心脏外科、介入科、麻醉科、重症医学科及心血管护理专科资源,开通诊疗绿色通道,优化术前评估、术中配合及术后康复无缝衔接,提升复杂病例救治效率[49](1b级,强推荐)。对于社区卫生服务中心,重点聚焦术后长期随访与康复指导,依托远程医疗技术对接上级医院资源,定期完成基础生命体征监测、用药依从性评估及居家康复训练督导,对出现异常指标或症状患者及时协助转诊至上级医院处理[23](2a级,弱推荐)。基层医疗机构需强化术前初步筛查能力,采用简化版合并症筛查清单及EuroSCOREⅡ简化版风险评分工具,快速识别高危患者并启动向上转诊流程,同时配合完成术前健康宣教与基础护理准备工作[37](1b级,强推荐)。急诊场景下,应优化术前准备流程,在确保安全前提下缩短禁食禁饮时间(固体≥4h、清澈液体≥1h),优先建立紧急静脉通路及有创监测,同步协调手术团队与设备资源,保障急诊TA-TAVR快速实施[37](2b级,强推荐)。对于老年病专科医院,应重点强化术前衰弱评估与营养支持,联合老年病科专家制订个体化康复方案,术后加强谵妄预防与管理,减少营养不良及功能衰退相关并发症[36](1b级,强推荐)

4结语

本共识制订基于系统的文献检索和严格的证据评价,结合了41名来自心脏外科、介入心脏病学、心脏麻醉和心血管护理等多个专业领域专家的临床经验和意见,确保了结果的科学性和实用性。共识全面涵盖了TA-TAVR围手术期护理关键环节,包括术前评估与准备、术中监护与配合、术后早期并发症监测与管理、出院指导与长期随访等方面,为临床护理人员提供了详细的实践指导。

随着TA-TAVR技术不断应用范围扩

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大,围手术期护理规范化和标准化显得尤为重要。本共识实施将有助于提高TA-TAVR安全性和有效性,减少并发症发生率,提升患者预后和生活质量。在临床应用过程中,护理人员应根据医疗机构具体情况和患者个体差异,灵活应用本共识,并结合最新研究证据不断更新护理实践。未来随着技术进步和临床经验积累,本共识也将适时更新,以反映TA-TAVR围手术期护理领域的最新进展。

附录证据摘要(表3)。

[本共识专家组成员(按姓氏汉语拼音排序):蔡新勇(江西省人民医院)、蔡学菊(江西省人民医院)、曹教育(安徽省立医院)、曹宏霞(唐山市工人医院)、陈丽燕(江西省人民医院)、陈务贤(广西医科大学第一附属医院)、程继芳(浙江大学医学院附属第二医院)、郭平(北京阜外医院)、郭淑萍(宁夏医科大学总医院)、洪浪(江西省人民医院)、蒋和俊(中南大学湘雅医院)、李海燕(海军军医大学第一附属医院)、李林锋(江西省人民医院)、刘华芬(武汉大学人民医院)、刘琳(江西省人民医院)、聂亮(赣州医学院第一附属医院)、沙娟(南昌大学第一附属医院)、申铁梅(广东省人民医院)、苏洁(空军军医大学西京医院)、滕中华(南方医科大学南方医院)、田园(首都医科大学附属北京安贞医院)、汪正艳(大连医科大学附属第一医院)、王秋莉(上海市第一人民医院)

院)、王炜(江西省人民医院)、吴蕊(首都医科大学附属宣武医院)、温红梅(厦门大学附属心血管病医院)、谢爱民(江西省人民医院)、许秀芳(介入放射学杂志)、肖娟(西安交通大学第一附属医院)、鄢丽萍(江西省人民医院)、游桂英(四川大学华西医院)、叶祺(中国科学技术大学附属第一医院)、禹媛(首都医科大学附属宣武医院)、周宇璇(江西省人民医院)、周云英(江西省人民医院)、张立新(首都医科大学附属医院北京安贞医院)、张明生(江西省人民医院)、赵文利(河南省人民医院)、朱丽(复旦大学附属中山医院)。执笔:周云英、陈丽燕、程继芳、张立新、鄢丽萍]

[参考文献]

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Li Z, Guo S, Ye YQ, et al. Clinical characteristics and prognosis of Chinese patients with moderate to severe aortic valve disease: Analysis from the China-VHD study[J]. Chin Circul J, 2022, 37: 322-328.

[2] 韩康宁,马晓腾,杜 侯,等.中国人群主动脉瓣狭窄的特点[J].心肺血管病杂志,2021,40:990-991.

Han KN, Ma XT, Du Y, et al. Characteristics of aortic stenosis in the Chinese population[J]. J Cardiopulm Dis, 2021, 40:990-991.

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