指南与共识｜全腔镜甲状腺手术中国专家共识（2025版）

通信作者：王平，E-mail：p.wang@zju.edu.cn；田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com

1996年，Ganger［1］首次开展全腔镜甲状旁腺切除术，标志着腔镜下甲状腺及甲状旁腺手术进入临床应用的新阶段。经过30年手术器械的不断改进、腔镜设备体系的完善以及治疗技术与理念的持续进步，全腔镜甲状腺手术（totally endoscopic thyroid surgery，TET）凭借较传统开放手术更佳的隐私保护效果以及明确的肿瘤切除与淋巴结清扫疗效，已逐渐获得甲状腺外科医师与病人的广泛认可［2］。目前，“治病第一，功能保护第二，美容第三”的TET基本原则已形成共识，但其手术入路方式仍呈现多样化格局［3-4］。在当前各地区医疗水平差异较大、入路选择标准不统一的背景下，外科医师及病人往往存在困惑。实现治疗效果的同质化，是推动该技术稳定发展与可持续应用的关键。因此，为规范TET的临床实施，提供从病人选择、入路设计、手术操作到并发症防治的系统性指导，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科专家工作组、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会、中国医疗保健国际交流促进会普通外科分会及中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会腔镜手术学组，组织相关专家经多轮讨论与修订，最终形成本共识。

1 |文献检索与证据分级

1.1    文献检索策略    在编撰过程中，充分参考同领域相关指南与共识，并系统检索本指南制定所需的证据基础。为保证科学性、透明性及适用性，经专家组与编写小组讨论，制定的文献检索策略包括：（1）检索范围为2019-01-01—2024-10-31期间发表的中英文文献，必要时可根据证据情况适当扩大。（2）中文数据库包括中国知网、中华医学期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库及中国生物医学文献数据库，英文数据库包括Medline及PubMed。（3）主要检索关键词包括：腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy，ET/endoscopic thyroid surgery，ETS）、全腔镜甲状腺手术（totally endoscopic thyroidectomy，TET）、甲状腺切除（thyroidectomy）、腔镜手术（endoscopic surgery）、手术入路（surgical approach）等，同时涵盖但不限于内镜检查（endoscopy）、颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）、经口腔前庭腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy using the oral vestibular approach，ETOVA）、经口入路（transoral approach）、经胸前入路（anterior chest approach/trans-breast approach）、经锁骨下入路（trans-subclavian approach）、经腋窝入路（trans-axillary approach）、机器人手术（robotic surgical procedures）等。（4）文献类型方面，有效性评价包括指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验、队列研究、观察研究、病例报告和共识意见，安全性评价包括指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验及共识意见。 1.2    证据级别和推荐强度    依据《中国制定/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，采用GRADE工作组提出的证据质量与推荐强度分级体系（表1）。本共识针对每个临床问题，均按照“问题—推荐意见（包括证据质量及推荐强度）”的框架进行阐述。通过对临床问题的证据检索与合成，提出推荐意见；并在总结关键临床问题的基础上，结合卫生经济学效益进行综合判断。当某项干预措施的获益明显大于风险，且具有良好的经济可行性时，推荐意见为“强推荐”；若获益有限或风险增加，则降为“弱推荐”。相反，当风险显著超过获益或获益甚微且经济负担过重时，推荐意见为“强烈不推荐”或“不推荐”。在证据不足或高质量研究稀缺的情况下，可采用专家意见，但同样需综合考虑获益、风险及经济因素。

2 |临床问题及推荐意见

为确保临床问题的客观遴选、证据的规范检索与评价，以及推荐意见的科学制定，本共识经初稿拟定、反复筛选和多轮讨论，最终形成以下问题及推荐意见。 2.1    问题1  ETS是否属于微创手术    TET通过远离颈部的切口建立操作通道，避免颈部瘢痕形成；切口多为皮肤或黏膜小切口，具有良好的美观性和较高的病人满意度；同时保留颈阔肌的完整性，从而减轻术后颈部不适感［5-6］。部分隐蔽切口能够更好地保护病人隐私，符合心理微创的标准［7-8］。此外，TET依托高清腔镜系统，可放大术野，便于精细解剖，从而实现更佳的功能保护。尽管皮下隧道构建手术腔隙可能涉及较大范围的皮下分离，但综上所述，TET可界定为以隐私保护为导向的微创手术。 推荐意见1：TET可界定为“隐私保护为导向的微创手术”。（强推荐，低证据级别） 推荐意见2：TET目前不作为常规微创手术推广应用，而是作为开放甲状腺手术的补充方式，适用于特定适应证人群。（强推荐，低证据级别） 2.2    问题2  ETS的适应证与禁忌证    目前国际已有多项指南对TET的适应证与禁忌证进行了界定，但部分标准在不同研究中仍存在争议。 TET适应证：对符合甲状腺疾病手术指征［3-4，9-11］，且具有美容或隐私需求，或对瘢痕存在明显焦虑的病人，若满足以下条件，可考虑实施TET。（1）良性肿瘤最大径≤5 cm。（2）Ⅱ度及以下需手术治疗的甲状腺功能亢进。（3）甲状腺癌最大径≤2 cm，且未累及邻近器官。随着设备与技术的进步，TET的适应证可适当扩展，尤其在腔镜经验丰富的医学中心。 TET禁忌证：（1）合并严重全身性疾病而不宜手术者。（2）伴有胸廓、锁骨、口腔等径路畸形或感染者。 TET相对禁忌证：（1）既往有颈部手术或放疗史和(或)存在颈部瘢痕。（2）肥胖［体重指数（body mass index，BMI）＞30］。（3）消融治疗术后［12-15］。（4）术前评估存在以下淋巴结特征之一：颈部Ⅰ、Ⅴ区淋巴结转移、胸锁关节水平以下淋巴结转移、锁骨下淋巴结转移、上纵隔淋巴结转移，或任何部位转移淋巴结发生融合固定或囊性变。 推荐意见3：TET作为甲状腺外科手术方式之一，其适应证与禁忌证应首先符合我国现行指南及规范要求；TET适应证相对更为严格，应结合病人需求、肿瘤特征及术者经验综合评估。（强推荐，高证据级别） 推荐意见4：随着手术技术、器械、设备及理念的进步，TET适应证可不断调整。（强推荐，高证据级别） 推荐意见5：在腔镜经验丰富的医学中心，可适当放宽TET适应证。（强推荐，中证据级别） 2.3    问题3  术前评估    TET术前评估包括病情评估和入路条件评估。 病情评估：（1）对肿瘤性质、大小、位置及淋巴结情况进行综合评估，需结合超声检查及增强CT检查，必要时辅以细针穿刺活体组织学检查（fine-needle aspiration，FNA）、正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）。（2）进行全身情况评估，包括实验室检查及重要器官功能评估，并明确是否存在TET禁忌证［3-4，9-11］。 入路条件评估：（1）评估病人心理状态、美容需求及BMI。（2）评估与拟选择入路相关的特殊情况，如乳腺条件、胸部畸形、下颌及口腔情况等，以指导入路的选择［3，16-17］。 推荐意见6：TET术前应详细评估病人的全身情况、原发肿瘤及淋巴结情况及临床分期。（强推荐，低证据级别） 推荐意见7：TET术前宜行颈部增强CT，以明确原发肿瘤及淋巴结位置，评估是否接近喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）喉入喉处及有无侵犯气管、食管、RLN；并判断是否存在喉不返神经、气管食管憩室等异常；若拟行颈侧区淋巴结清扫，还应评估转移淋巴结位置及异常血管走行情况。（强推荐，低证据级别） 推荐意见8：TET术前评估应结合拟选择的入路方式，综合分析体型及解剖条件、既往相关手术或外伤史，评估手术难度及有无相对禁忌证。（强推荐，高证据级别） 2.4    问题4  手术器械选择    TET手术器械主要包括成像系统、空间维持系统、能量器械及辅助器械［18-20］。 2.4.1    成像系统    常用腹腔镜系统由内镜录像系统、30°镜头及图像显示设备构成。 2.4.2    空间维持系统    包括二氧化碳气腹系统、TET专用U型拉钩及其他维持腔隙的专用装置。 2.4.3    能量器械    包括电凝钩、腔镜双极电凝、超声刀及多功能能量平台。 2.4.4    辅助器械    包括trocar、腔镜吸引器、无损伤抓钳、分离钳、持针器、皮瓣注水器、皮下剥离棒、可视皮下剥离棒、神经监测多功能分离钳及minilap等。 推荐意见9：充气式TET需配备稳定的气腹系统，无充气式TET则需相应悬吊装置及拉钩，不同入路方式需配合选择合适的空间维持系统。（强推荐，中证据级别） 推荐意见10：可视皮下剥离棒适用于初学者开展经口及经胸前入路建腔，可辅助明确手术层次。（弱推荐，中证据级别） 推荐意见11：TET专用拉钩有助于扩大术野暴露和腔隙调整，减少组织损伤并缩短手术时间。（强推荐，中证据级别） 推荐意见12：神经监测多功能分离钳兼具分离与神经监测功能，可减少术中更换器械次数，缩短手术时间，并实现神经功能的实时监测，有助于神经保护。（强推荐，中证据级别） 推荐意见13：TET专用双极器械可用于分离及精细止血，尤其适用于RLN入喉处及甲状旁腺周围的操作。（弱推荐，中证据级别） 推荐意见14：条件允许的单位可加用神经监测仪、甲状旁腺试纸、甲状旁腺检测仪及甲状旁腺显影技术，以提高腔镜手术的精准性。（弱推荐，中证据级别） 2.5    问题5  ETS的入路与分类及其优缺点    TET入路方式多样，本共识按照切口与甲状腺的相对位置分为3类：自下而上入路、自上而下入路及侧方入路［21-25］。 自下而上入路：包括全乳晕入路、胸乳入路、腋乳入路及改良全乳晕入路，其中以胸乳入路最具代表性，应用较为广泛。全乳晕入路较胸乳入路美容效果更佳，但存在“筷子效应”，操作相对困难。 自上而下入路：包括口腔前庭入路、口底入路、耳后入路、颏口入路及颏下入路。口腔前庭入路具有体表无瘢痕优势，隐私保护效果显著；颏下入路虽增加颏下切口，但因切口属一类切口，可降低感染风险，且隧道路径短、创伤小，近年来发展迅速。 侧方入路：包括腋窝入路和锁骨下入路，其中以腋窝入路为代表［21］，多具有良好的美容效果；锁骨下入路路径较短，操作相对简便，但切口偶有外露，美容效果稍逊。个别中心可根据病人个体需求，开展联合入路TET，如口胸联合或胸口联合入路等。 三类入路方式各具优缺点。对于临床评估无颈部淋巴结转移的单侧甲状腺癌，各入路均适用；具体选择应结合病情特点、病人需求及术者经验进行个体化决策。其优缺点及选择原则详见表2［7，17，26］。 推荐意见15：TET手术入路多样，分类方式不一；依据切口与甲状腺的相对位置进行三分法更为直观，符合外科习惯，便于医师与病人理解。（强推荐，低证据级别） 推荐意见16：TET手术入路选择的基本原则为综合权衡病人需求、病情及术者条件三方面因素作出决策。（强推荐，高证据级别） 推荐意见17：各类腔镜入路各具优缺点，应结合具体情况进行个体化选择。（强推荐，低证据级别） 2.6    问题6  全腔镜下颈侧区淋巴结清扫（lateral neck dissection，LND）手术的入路选择原则与优缺点    LND是TET中技术难度较高的术式。自下而上入路［3，27-28］、侧方入路［29-30］、自上而下入路［31］以及多种联合入路［32-34］均有探索性研究报道，且各有优缺点。 自下而上入路：手术空间相对宽裕，视角与开放手术相近，学习曲线相对平缓；Ⅱ区视野优于低领式开放手术，副神经暴露与保护相对便利。但受锁骨遮挡，清扫Ⅳ区下端及静脉角时需通过提拉法显露锁骨下静脉，此为主要技术难点。 侧方入路：受锁骨与肌肉阻挡，Ⅱb区及双侧清扫较为困难，适用于选择性Ⅲ、Ⅳ区清扫。 自上而下入路：Ⅳ区低位清扫具视野优势；但受下颌骨遮挡，Ⅱ区清扫难度增加，常需扩大下颌面切口。 综合而言，应依据病情与病人需求、并结合术者经验选择最适宜的入路；必要时可采用联合入路（如胸口联合入路）以确保清扫的彻底性［3，27-28］。 推荐意见18：对胸骨柄及锁骨水平以上侧颈转移的LND，优先选择自下而上入路，首选经胸前入路。（强推荐，高证据级别） 推荐意见19：TET中LND的入路选择应基于病情、病人需求与术者经验综合考量，并鼓励开展多入路方式的规范化探索。（强推荐，低证据级别） 2.7    问题7  自下而上入路TET手术步骤及要点难点    以胸乳入路为代表，阐述空间建立、甲状腺切除及中央区淋巴结清扫的要点与难点［35］。 2.7.1    胸乳入路TET手术空间建立    （1）建立“Y”型隧道。（2）建立操作空间。（3）界限：上界为甲状软骨水平，下界为胸骨角水平，左右侧界为胸锁乳突肌中部（呈“上宽下窄”的倒梯形空间）。 要点及难点如下。（1）切口设置：观察孔位于胸骨右缘、右乳头水平，约12 mm；操作孔分别位于右侧乳晕12–1点与左侧乳晕1–2点，约6 mm。（2）皮下隧道：Y形主隧道以胸骨柄正中为交叉点，向两侧锁骨头方向延伸。（3）解剖层次：自深筋膜浅层向上分离至胸骨上窝，显露双侧胸锁乳突肌；于颈阔肌深面分离颈前皮瓣，沿封套筋膜表面游离至甲状软骨水平。（4）空间维持：采用混合空间维持法，包括二氧化碳气腹与腔镜拉钩维持，必要时辅以悬吊装置。气腹压力宜控制在0.80～1.07 kPa（6～8 mmHg）。 2.7.2    胸乳入路TET腺叶切除“七步法”［36］    （1）切开颈前肌，显露甲状腺。（2）切开峡部显露气管。（3）显露颈总动脉。（4）处理甲状腺上极。（5）处理下极血管。（6）显露RLN，采用“隧道法”切除甲状腺至入喉处。（7）保护上甲状旁腺后切除腺叶。 要点及难点如下［37］。（1）甲状旁腺保护：尽量原位保留上甲状旁腺；游离RLN时注意保护甲状腺下动脉通向上甲状旁腺的上行分支；处理上极时尽量贴近腺体。尽量原位保留B型下甲状旁腺，沿胸甲韧带保留其血供。对淤血的甲状旁腺可针刺减压或剪开包膜。对A型甲状旁腺或因肿瘤侵犯等无法原位保留者，应于分离后30 min内实施自体移植［38-40］。（2）RLN保护：离断下极血管后于气管食管沟显露RLN，避免过度牵拉；有条件者应用神经监测定位RLN走行，并采用“神经隧道法”全程分离与显露。亦可在锁骨上缘（左侧）或RLN与颈总动脉交叉处（右侧）定位并显露RLN。（3）喉上神经外支保护：建议采用规避法或直接显露喉上神经外支进行保护。 2.7.3    胸乳入路的中央区清扫“七步法”（右侧）    （1）显露内侧界：对侧最下静脉。（2）显露外侧界：颈总动脉。（3）显露气管食管沟。（4）全程显露RLN。（5）显露下界：头臂干。（6）清扫RLN前方组织（Ⅵa区）。（7）清扫RLN后方组织（Ⅵb区），以后界食管浆膜层与椎前筋膜为界。 要点及难点：在确保清扫彻底的同时，注意保护其运动支及粗大的非运动支分支；同时重视对B型下甲状旁腺、RLN、食管、颈总动脉、交感神经与迷走神经等重要结构的保护。 2.8    问题8  自上而下入路TET手术步骤及要点难点    以经口腔前庭入路为例，阐述空间建立、甲状腺切除与淋巴结清扫的要点与难点。 2.8.1    经口腔前庭入路TET的空间建立与维持    （1）建立主隧道。（2）建立操作空间。（3）界限上界为下颌骨下缘，下界为胸骨柄水平，双侧界为胸锁乳突肌中部。 要点难点如下。 切口设置：观察口位于下唇系带前方，呈屋顶状切口，1.5～2.0 cm；两侧操作口位于左右第一前磨牙上方，约5 mm。 解剖层次：操作孔切开口腔黏膜后沿下颌骨骨面分离至其下缘，越过下颌骨进入颈部，于颈阔肌深层、深筋膜浅层分离；沿封套筋膜浅层向足侧游离至胸锁乳突肌胸骨头汇合区，并在其表面向两侧进一步扩展至胸锁乳突肌中部。 空间维持：可采用混合空间维持法，或采用免充气悬吊法。 2.8.2    经口腔前庭入路的腺叶切除与中央区淋巴结清扫        （1）切开白线，显露甲状腺。（2）显露颈总动脉至头臂干水平（中央区清扫外侧界）。（3）保护下甲状旁腺。（4）显露气管至胸骨柄上缘，以对侧最下静脉为界离断气管前组织（中央区清扫外侧界）。（5）处理甲状腺上极血管。（6）保护上甲状旁腺。（7）显露并保护RLN。（8）清扫右侧RLN外方组织并向内侧提拉，游离气管食管沟，清扫右侧RLN前内方组织；清扫左侧RLN前方淋巴脂肪组织；双侧中央区清扫下界至头臂干水平。 要点及难点：（1）甲状旁腺保护。同问题7。（2）RLN保护。贴近甲状腺上极沿腺体后被膜游离上甲状旁腺，于甲状软骨下角水平显露RLN入喉处并避免过度牵拉腺体；有条件者行神经监测定位RLN走行，并采用“神经隧道法”全程分离与显露；亦可于甲状腺中部RLN入喉处下方（左侧）或RLN与颈总动脉交叉处（右侧）定位并显露。（3）喉上神经保护。同问题7。（4）淋巴结清扫要点及难点。同问题7。自上而下入路进行低位清扫时，应注意下界以胸骨柄上缘为度，非必要不宜过低，以减少重要结构损伤。 2.9    问题9  侧方入路TET手术步骤及要点难点    以经腋窝入路为例，阐述空间建立、甲状腺切除与淋巴结清扫的要点与难点。 2.9.1    经腋窝入路TET的空间建立与维持    （1）在患侧腋窝第一或第二自然皱褶皮纹行4.0～4.5 cm切口。（2）沿胸大肌筋膜前间隙分离皮瓣。 要点及难点：注意保护胸大肌及其筋膜；越过锁骨后，于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的自然间隙进入；重点在于准确识别二者间的自然间隙。分离颈血管鞘与带状肌时，注意保护颈内静脉，并借助带负压吸引器的装置牵引带状肌以维持手术空间。 2.9.2    经腋窝入路的腺叶切除与中央区淋巴结清扫（以右侧为例）    （1）不分离带状肌与甲状腺间隙，借助空间维持装置上提甲状腺叶及周围纤维、淋巴、脂肪组织。（2）解剖并保护RLN，注意避免误伤食管与气管。（3）先清扫RLN深面的Ⅵb区淋巴结，其外侧界为颈总动脉内侧界，下界为胸膜顶，底面为食管与颈椎筋膜表面，内侧界为气管食管沟；随后清扫RLN浅面的气管旁淋巴结，下界至无名动脉与气管交叉处；于气管前间隙与胸腺后间隙之间清扫Ⅵa区淋巴结；若下位甲状旁腺位于胸甲韧带或胸腺处，则优先原位保留。（4）紧贴甲状腺包膜处理甲状腺下动脉，尽可能保留其通向甲状旁腺的上行支，逐步离断甲状腺悬韧带。（5）游离甲状腺上极血管并保护喉上神经，贴近上极腺体完成上极处理。（6）原位保留上位甲状旁腺并采用精细化被膜解剖技术保护。（7）沿环甲肌表面向前，在甲状软骨板表面清扫喉前淋巴结，并同甲状腺锥体叶一并切除。（8）于峡部偏对侧离断峡部，将甲状腺叶＋峡部＋锥体叶＋中央区淋巴结整块切除。 推荐意见20：TET需建立稳定的操作腔，建议遵循正确的建腔层次，明确各入路的建腔解剖界标，并选择合适的空间维持方式。（强推荐，低证据级别） 推荐意见21：正确层次位于深筋膜的浅层，即“上白下白”界面；建腔宜遵循“宁深勿浅”的原则。（强推荐，低证据级别） 推荐意见22：熟悉并准确辨认颈阔肌的走行与层次，是规范建腔的关键。（强推荐，低证据级别） 推荐意见23：空间维持可采用单纯充气法、单纯悬吊免充气法或混合法，可根据入路与术者习惯选择。（强推荐，低证据级别） 推荐意见24：气腹压力宜＜1.07 kPa（＜8 mmHg），并密切关注病人的呼末CO₂及皮下气肿情况，适时调整充气压。（强推荐，低证据级别） 推荐意见25：术中应优先明确下位甲状旁腺的位置与类型并实施保护。（强推荐，中证据级别） 推荐意见26：术中宜采用“神经隧道法”进行RLN保护。（强推荐，低证据级别） 推荐意见27：自上而下入路与侧方入路的TET，宜行“腺叶＋同侧中央区淋巴结”的整块切除。（强推荐，低证据级别） 2.10    问题10  全腔镜LND的步骤与注意事项    LND的操作原则可依据清扫范围及淋巴转移规律实施分块、择区清扫。以自下而上入路的全腔镜LND为例，基本步骤可概括为“七步法”：（1）进入颈侧区。经胸前入路可直接打开胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙（直接法），或先打开胸锁乳突肌与带状肌间隙，显露并保护颈内静脉后，再打开胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙（间接法）［3，27-28］。（2）清扫Ⅳb区淋巴结。（3）清扫Ⅳ区。游离颈内静脉中下段，显露迷走神经，注意保护颈横血管与膈神经。（4）清扫Ⅲ区。自胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙沿颈内静脉外侧向上解剖，显露并全程保护迷走神经，清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结。（5）清扫Ⅲ区上。自胸锁乳突肌与带状肌间隙沿肩胛舌骨肌外缘向上解剖，显露颈动脉窦，清扫颈内静脉前方与外侧之Ⅲ区上淋巴结，注意保护颈3、颈4神经根。（6）清扫Ⅱa区。显露上段颈内静脉、面静脉、二腹肌及副神经，完成Ⅱa区清扫。（7）清扫Ⅱb区。进一步清扫副神经上后方的Ⅱb区组织。 自上而下入路主要用于Ⅲ、Ⅳ区的超择区清扫，具体步骤与自下而上入路基本相似［29-31］，一般不作为Ⅱ区清扫的优选入路。侧方入路在Ⅱb区及对侧清扫相对困难。其手术过程通常由胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间向上分离，显露颌下腺下缘、二腹肌及脊副神经主干；沿颈内静脉表面开放血管鞘膜，自下而上清扫颈内静脉前方Ⅲ区及Ⅱa区淋巴结，同时显露并保护颈外静脉与锁骨上神经，继而清扫Ⅳ区及颈内静脉后方的Ⅲ区淋巴脂肪组织。 全腔镜LND要点在于充分显露关键解剖标志并确保清扫的彻底性。清扫静脉角时宜采用推拨法处理淋巴管并注意保护。操作层面应保留椎前筋膜与颈横血管，保护副神经、舌下神经、颈丛及膈神经等；有条件时可应用神经监测辅助定位与保护运动神经。术中以颈内静脉为“航标”予以充分显露与保护；若发生破裂出血，可先以纱条带压迫近心端控制出血后再修补破口。对难以控制之颈内或锁骨下静脉出血，应及时改行开放或转入其他入路以充分止血。鉴于颈外静脉可能存在解剖变异，若其汇入颈内静脉，宜离断相关分支以利于清扫。 推荐意见28：LND优先采用间接入路进入侧区，并建议按区域实施清扫。（强推荐，高证据级别） 推荐意见29：LND应充分显露关键解剖标志，以确保清扫彻底性。（强推荐，低证据级别） 2.11    问题11  各入路ETS的并发症防治要点    甲状腺手术的共同并发症包括术后出血、神经损伤、甲状旁腺损伤、乳糜瘘及肿瘤种植等，其防治要点与开放手术相同［41］。ETS的共同并发症还包括腔道出血、皮肤（皮瓣）损伤及肿瘤种植等［42］。 术后出血以腔道出血最为常见，常见部位为皮下血管。若需二次手术处理血肿，首选腔镜下清创与止血；如出血致呼吸困难并危及生命时，应立即改行传统开放止血。 皮瓣损伤多因建腔层次过浅所致，初学者宜严格遵循“宁深勿浅”的建腔原则。 肿瘤种植的防治关键在于严格执行无瘤操作原则，使用温蒸馏水冲洗，并以坚固标本袋取出标本。 除上述共同并发症外，各入路并发症尚存在差异，表3按入路对应TET并发症进行分类。 表3全腔镜甲状腺手术不同入路及相关操作并发症\n\n \n 入路分类\n 代表入路\n 建腔\n 腺叶切除+中央区 淋巴结清扫\n 颈侧区淋巴结 清扫\n 气腔相关 并发症\n 其他并发症\n \n \n 自下而上入路\n 经胸前入路\n 皮瓣损伤、隧道出血、 乳管损伤\n 气管损伤、食管损伤、神经损伤 伤、甲状旁腺损伤、无名静脉 损伤、胸膜损伤\n 颈内静脉损伤、淋巴漏、神经损伤\n 高碳酸血症、 气体栓塞\n 其他各种原因 出血、肿瘤种 植、局部感染\n \n \n 自上而下入路\n 经口腔前庭\n 皮瓣损伤、隧道出血、 颤神经损伤\n 气管损伤、食管损伤、神经损 伤、甲状旁腺损伤、无名静脉\n 颈内静脉损伤、淋 巴漏、神经损伤\n 高碳酸血症、 气体栓塞\n 其他各种原因 出血、肿瘤种 植、局部感染\n \n \n 侧方入路\n 无充气经腋 窦入路\n 皮瓣损伤、隧道出血、 锁骨上神经损伤、颈 内静脉损伤\n 气管损伤、食管损伤、神经损 伤、甲状旁腺损伤、无名静脉、 湖、神经损伤、胸膜损伤\n 颈内静脉损伤、淋 巴漏、神经损伤\n 无\n 其他各种原因 其他各种原因\n \n\n\n 推荐意见30：TET的常见并发症包括腔道出血、皮肤损伤和肿瘤种植，需严格遵循TET手术原则加以预防，并依照共识建议进行处理。（强推荐，高证据级别） 推荐意见31：对于TET术后出血，建议首选局部加压止血；如需手术止血，宜首选腔镜下清创止血；若遇紧急危及生命情况，应立即改行开放手术止血。（强推荐，中证据级别） 推荐意见32：采用充气法TET时，术中气腔压力宜＜1.07 kPa（＜8 mmHg），并常规监测呼气末CO₂水平。 推荐意见33：TET术中若需清扫低位中央区淋巴结，应注意避免胸膜损伤。 推荐意见34：经口腔前庭入路TET切口应依照共识建议的解剖位置设计，以避免损伤颏神经。 推荐意见35：侧方入路TET术中，在越过锁骨进行皮瓣分离时，应注意分离层次，避免过浅，以免损伤颈丛神经的锁骨上分支。 推荐意见36：侧方入路TET术中应避免过度牵拉胸锁乳突肌及颈前带状肌，仅需暴露适宜的手术操作空间即可，以减少颈部肌肉损伤。（强推荐，高证据级别） 2.12    问题12  TET术后管理与随访的特殊性    除需遵循与传统开放手术相同的术后管理原则外［41］，TET术后还应结合不同入路特点进行针对性处理。（1）充气法TET术后可能出现CO2灌注相关风险，如皮下气肿、纵隔气肿或高碳酸血症，术后应监测呼吸频率与血氧饱和度。若皮下或纵隔气肿未影响呼吸及循环功能，可无需特殊处理。（2）应密切关注皮瓣情况，包括是否存在皮下积液、皮肤瘀斑或烫伤等。若出现局部皮肤坏死，可延迟缝合或选择二期整形修复。（3）经口入路TET的围手术期应规范使用预防性抗生素［43］。（4）需关注入路通道的局部感觉异常，临床观察显示大部分病人可自行恢复［4］。（5）应注意入路通道及手术区域的紧绷感，术后宜及早开展颈部及肩部功能锻炼，并加强宣教［44］；不同入路需结合其解剖特点进行针对性训练。（6）长期随访中应关注有无切口及隧道肿瘤种植，并及时处理［3］。 除常见的疼痛、吞咽障碍及语音障碍等问题需及时处理外，TET术后随访还应增加更高要求的内容［6，45-51］，包括但不限于：（1）病人主观不适感受及康复情况评估。（2）术后瘢痕评估。（3）瘢痕自我关注度评估。（4）术后生活质量评估。建议充分利用现有评分量表进行评估，并可设计TET专用的术后评估量表用于长期随访。 推荐意见37：应重视术后颈部及肩部功能锻炼宣教，建议病人术后早期开始颈部功能锻炼。（强推荐，低证据级别） 推荐意见38：应重视TET病人的术后主观不适感受与康复情况评估、术后瘢痕评估、瘢痕自我关注度评估及生活质量评估。（弱推荐，中证据级别） 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］   Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary 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