全腔镜甲状腺手术中国专家共识（2025版）

1 文献检索与证据分级

1.1 文献检索策略 在编撰过程中，充分参考同领域相关指南与共识，并系统检索本指南制定所需的证据基础。为保证科学性、透明性及适用性，经专家组与编写小组讨论，制定的文献检索策略包括:(1)检索范围为2019-01-01-2024-10-31期间发表的中英文文献，必要时可根据证据情况适当扩大。(2)中文数据库包括中国知网、中华医学期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库及中国生物医学文献数据库，英文数据库包括Medline及PubMed。(3)主要检索关键词包括:腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy,ET/endoscopic thyroid surgery,ETS)、全腔镜甲状腺手术(to-ally endoscopic thyroidy,ETT)、甲状腺切除(thyroidec-tomy)、腔镜手术(endoscopic surgery)、手术入路(surgical approach)等，同时涵盖但不限于内镜检查(endoscopy)、颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术(scarless in the neck endoscopic thyroidectomy,SET)、经口腔前庭腔镜甲状腺手术(endo-scopic thyroidectomy using the oral vestibular approach,ETO-VA)、经口入路(transoral approach)、经胸前入路(anterior chest approach/trans-brast approach)、经锁骨下入路(trans-subclavian approach)、经腋窝入路(trans-axillary approach)、机器人手术(robotic surgical procedures)等。(4)文献类型方面，有效性评价包括指南、Meta分析、Meta分析、系统评价、随机对照试验、队列研究、观察研究、病例报告和共识意见，安全性评价包括指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验及共识意见。

1.2 证据级别和推荐强度依据《中国制定/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》，采用GRADE工作组提出的证据质量与推荐强度分级体系(表1)。本共识针对每个临床问题，均按照“问题一推荐意见(包括证据质量及推荐强度)”的框架进行阐述。通过对临床问题的证据检索与合

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表1 GRADE证据质量描述和推荐强度分级

|级别及强度|具体描述| |---|---| |证据级别|| |高级(A)|非常确信:真实值接近效应估计值| |中级(B)|对效应估计值有中等程度信心:真实值可能接近估计疗效,但也可能有很大差别| |低级(C)|对效应估计值信心有限:真实值与估计值可能有很大差别| |极低级(D)|对效应估计值几乎没有信心:真实值与估计值可能有很大差别| |推荐强度|| |强推荐(A)|明确显示干预措施利大于弊或大于利| |弱推荐(B)|利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利| ||弊相当|

<BeginOfPara>成,提出推荐意见;并在总结关键临床问题的基础上,结合卫生经济学效益进行综合判断。当某项干预措施的获益明显大于风险，且具有良好的经济可行性时，推荐意见为“强推荐”;若获益有限或风险增加，则降为“弱推荐”。相反，当风险显著超过获益或获益甚微且经济负担过重时，推荐意见为“强烈不推荐”或“不推荐”。在证据不足或高质量研究稀缺的情况下，可采用专家意见，但同样需综合考虑获益、风险及经济因素。

2 临床问题及推荐意见

为确保临床问题的客观遴选、证据的规范检索与评价，以及推荐意见的科学制定，本共识经初稿拟定、反复筛选和多轮讨论，最终形成以下问题及推荐意见。

2.1 问题1 ETS是否属于微创手术 TET通过远离颈部的切口建立操作通道，避免颈部瘢痕形成;切口多为皮肤或黏膜小切口，具有良好的美观性和较高的病人满意度;同时保留颈阔肌的完整性，从而减轻术后颈部不适感[5-6]。部分隐蔽切口能够更好地保护病人隐私，符合心理微创的标准[7-8]。此外，TET依托高清腔镜系统，可放大术野，便于精细解剖，从而实现更佳的功能保护。尽管皮下隧道构建手术腔隙可能涉及较大范围的皮下分离，但综上所述，TET可界定为以隐私保护为导向的微创手术。

推荐意见1:TET可界定为“隐私保护为导向的微创手术”。(强推荐，低证据级别)

推荐意见2:TET目前不作为常规微创手术推广应用，而是作为开放甲状腺手术的补充方式，适用于特定适应证人群。(强推荐，低证据级别)

2.2 问题2 ETS的适应证与禁忌证 目前国际已有多项指南对TET的适应证与禁忌证进行了界定,但部分知识不同研究中仍存在争议。

TET适应证:对符合甲状腺疾病手术指征$^{[3,4,9,11]}$ ,且具有美容或隐私需求,或对瘢痕存在明显焦虑的病人,若满足以下条件,可考虑实施TET。(1)良性肿瘤最大径≤5cm。(2)II度及以下需手术治疗的甲状腺功能亢进。(3)甲状腺

癌最大径≤2cm,且未累及邻近器官。随着设备与技术的进步,TET的适应证可适当扩展,尤其在腔镜经验丰富的医学中心。

TET禁忌证:(1)合并严重全身性疾病而不宜手术者。(2)伴有胸廓、锁骨、口腔等径路畸形或感染者。

TET相对禁忌证:(1)既往有颈部手术或放疗史和(或)存在颈部瘢痕。(2)肥胖[体重指数(body mass index,BMI)>30]。(3)消融治疗术后$^{[12-15]}$。(4)术前评估存在以下淋巴结特征之一:颈部I、V区淋巴结转移、胸锁关节水平以下淋巴结转移、锁骨下淋巴结转移、上纵隔淋巴结转移，或任何部位转移淋巴结发生融合固定或囊性变。

推荐意见3:TET作为甲状腺外科手术方式之一,其适应证与禁忌证首先符合我国现行指南及规范要求;TET适应证相对更为严格，应结合病人需求、肿瘤特征及术者经验综合评估。(强推荐，高证据级别)

推荐意见4:随着手术技术、器械、设备及理念的进步，TET适应证可不断调整。(强推荐，高证据，高证据级别)

推荐意见5:在腔镜经验丰富的医学中心，可适当放宽TET适应证。(强推荐，中证据级别)

2.3 问题3术前评估 TET术前评估包括病情评估和人路条件评估。

病情评估:(1)对肿瘤性质、大小、位置及淋巴结情况进行综合评估,需结合超声检查及增强CT检查,必要时辅以细针穿刺活体科学检查(fine-needle aspiration,FNA)、正电子发射计算机断层扫描(PET/CT)。(2)进行全身情况评估,包括实验室检查及重要器官功能评估,并明确是否存在TET禁忌证 ${}^{[3-4.9-11]}$ 。

入路条件评估:(1)评估病人心理状态、美容需求及BMI。(2)评估与拟选择人踏相关的特殊情况，如乳腺条件、胸部畸形、下颌及口腔情况，以指导人路的选择 ${}^{[3,16-17]}$ 。

推荐意见6:TET术前应详细评估病人的全身情况、原因发肿瘤及淋巴结情况及临床分期。(强推荐，低证据级别)

推荐意见7:TET术前宣行颈部增强CT，以明确原发肿瘤及淋巴结位置，评估是否接近喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)喉入喉处及有无侵犯气管、食管、RLN;并判断是否存在喉不返神经、气管食管憩室等异常;若拟行颈侧区淋巴结清，还应评估转移淋巴结位置及异常血管走行情况。(强推荐，低证据级别)

推荐意见8:TET术前评估应结合拟选择的入路方式，综合分析体型及解剖条件、既往相关手术或外伤史，评估手术难度及有无相对禁忌症。(强推荐，高证据级别)

2.4问题4手术器械选择 TET手术器械主要包括成像系统、空间维持系统、能量器械及辅助器械 ${}^{[18-20]}$ 。

2.4.1 成像系统 常用腹腔镜系统由内镜录像系统、 $30^{\circ}$ 镜头及图像显示设备构成。

2.4.2空间维持系统包括二氧化碳气腹系统、TET专用U型拉钩及其他维持腔隙的专用装置。

2.4.3 能量器械包括电凝钩、腔镜双极电凝、超声刀及多功能能量平台。

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2.4.4辅助器械包括 trocar、腔镜吸引器、无损伤抓、分离钳、持针器、皮瓣注水器、皮下剥离棒、可视皮下剥离棒、神经监测多功能分离钳及minilap等。

推荐意见9:充气式TET需配备稳定的气腹系统，无充气式TET则需相应悬吊装置及拉钩，不同入路方式需配合选择合适的空间维持系统。(强推荐，中证级别)

推荐意见10:可视皮下剥离棒适用于初步学者开展经口及经胸前入路建腔，可辅助明确手术层次。(弱推荐，中证据级别)

推荐意见11:TET专用拉钩有助于扩大术野暴露和腔隙调整，减少组织损伤并缩短手术时间。(强推荐，中证源级别)

推荐意见12:神经监测多功能分离钳兼具分离与神经监测功能，可减少术中更换器械次数，缩短手术时间，并实现神经功能的实时监测，有助于神经保护。(强推荐，中证据级别)

推荐意见13:TET专用双极器械可用于分离及精细止血,尤其适用于RLN入喉处及甲状旁腺周围的操作。(弱推荐,中证据级别)

推荐意见14:条件允许的单位可加用神经监测仪、甲状旁腺试纸、甲状旁腺检测仪及甲状旁腺显影技术，以提高腔镜手术的精准性。(弱推荐，中证据级别)

2.5 问题5ETS的入路与分类及其优缺点 TET入路方式多样,本共识按照切口与甲状腺的相对位置分为3类:自下而上入路、自上而下入路及侧方入路 $^{[21-25]}$。

<BeginOfPara>自下而上入路:包括全乳晕入胸、胸乳入路、腋乳入路及改良全乳晕入路，其中以胸乳入路最具代表性，应用较为广泛。全乳晕入路较胸乳入路美容效果更佳，但存在“筷子效应”，操作相对困难。

自上而下入路:包括口腔前庭入路、口底入路、耳后入路、频口入路及颊下入路。口腔前庭入路具有体表无瘢痕优势，隐私保护效果显著；颏下入路虽增加颏下切口，但因切口属一类切口，可降低感染风险，且隧道路径面、创伤

<EndOfPara>小,近年来发展迅速。

侧方入路:包括腋窝入路和锁骨下入路，其中以腋窝入路为代表〔21〕,具有良好的美容效果;锁骨下入路路径较短,操作相对简便,但切口偶有外露,美容效果稍逊。个别中心可根据病人个体需求，开展联合入路TET，如口胸联合或胸口联合入路等。

三类入路方式各具优缺点。对于临床评估无颈部淋巴结转移的单侧甲状腺癌,各入路均适用;具体选择应结合病情特点、病人需求及术者经验进行个体化决策。其优缺点及选择原则详见表2^{[7,17,26]}。

推荐意见15:TET手术入路多样,分类方式不一;依据切口与甲状腺的相对位置进行三分法更为直观,符合外科习惯,便于医师与病人理解。(强推荐,低证据级别)

推荐意见16:TET手术入路选择的基本原则为综合权衡病人需求、病情及术者条件三方面因素作出决策。(强推荐，高证据级别)

推荐意见17:各类腔镜入路各具优缺点,应结合具体情况进行个体化选择。(强推荐，低证据级别)

2.6 问题6 全腔镜下颈侧区淋巴结清扫(lateral neck dis-section,LND)手术的入路选择原则与优缺点。LND 是 TET中技术难度较高的术式。自下而上入路 ${}^{[3,27-28]}$ 、侧方入路 ${}^{[29-30]}$ 、自上而下入路 ${}^{[31]}$ 以及多种联合入路 ${}^{[32-34]}$ 均有探索性研究报告，且各有优缺点。

自下而上人路:手术空间相对宽裕，视角与开放手术相近，学习曲线相对平缓;Ⅱ区视野优于低领式开放手术，副神经暴露与保护相对便利。但受锁骨遮挡，清扫IV区下端及静脉角时需通过提拉法显露锁骨下静脉，此为主要技术难点。

侧方入路:受锁骨与肌肉阻挡，Ⅱb区及双侧清扫较为困难，适用于选择性Ⅲ、Ⅳ区清扫。

自上而下入路:Ⅳ区低位清扫具视野优势;但受下颌骨遮挡,Ⅱ区清扫难度增加,需需扩大下颌面切口。

综合而言,应依据病情与病人需求、并结合术者经验

活质量评估。(弱推荐，中证据级别)

《全腔镜甲状腺手术中国专家共识(2025版)》编写委员会成员名单(依姓氏汉语拼音序):

艾志龙 复旦大学附属中山医院

蔡明 重庆肿瘤医院

代文杰 哈尔滨医科大学附属第一医院

董朝 新疆医科大学附属肿瘤医院

樊友本 上市第六人民医院

范林军 陆军军医大学第一附属医院

方静 安徽医科大学第二附属医院

郭朱明 中山大学附属肿瘤医院

耿中利 新疆医科大学附属中医医院

贺青卿 中国人民解放军第九六O医院

黄韬 华中科技大学同济医学院附属协和医院

金功圣 鸦埠专科大学附属医院

金功圣蚌埠医科大学第一附属医院

康骅 首都医科大学宣武医院

雷尚通南方医科大学南方医院

黎洪浩 中山大学孙选仙汇合医院

李超 四川省肿瘤医院

李杰 华西医科大学第一附属医院

李新营中南大学湘雅医院

李志辉 四川大学华西医院

李志宇 浙江大学医学院附属第二医院

李兴睿 华中科技大学同济医学院附属同济医院

吕晶 郑州大学附属郑州中心医院

卢秀波郑州大学第一附属医院

刘春萍 华中科技大学同济医学院附属协和医院

吕斌 山东大学齐鲁医院

罗宇属 南昌大学第一附属医院

孟宪瑛 吉林大学第一医院

彭小伟 湖南省肿瘤医院

秦华东哈尔滨医科大学附属第二医院

<EndOfPara>泰有广东省中医院芳村医院

屈坤鹏 甘肃省中心医院

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石臣磊 哈尔滨医科大学附属第二医院

苏安平 四川大学华西医院

苏自杰 河南省人民医院

孙辉 吉林大学中日联谊医院

孙大为 青岛大学附属医院

田文 中国人民解放军总医院第一医学中心

王平 浙江大学医学院附属第二医院

王勇江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)

王旭东 天津市肿瘤医院

王宇 复旦大学附属肿瘤医院

王志宏 中国医科大学附属第一医院

邬一军浙江大学医学院附属第一医院

吴高松:武汉大学中南医院

吴国洋厦门大学附属海沧医院

谢磊浙江大学医学院附属邵逸夫医院

徐波 广州市第一人民医院

徐青 北京博爱医院

徐琰陆军军医大学陆军特色医学中心

许楠深圳市人民医院

严倍祺 上海交通大学医学院附属瑞金医院

殷德涛 郑州大学第一附属医院

章德广 浙江大学医学院附属邵逸夫医院

张柏 天津医科大学总医院

张大奇 大学吉林大学中日联谊医院

张浩 中国医科大学附属第一医院

张福星厦门大学附属第一医院

张伟海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)

张青松 郑州市中心医院

张帆 重庆市人民医院

张超杰湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)

赵文新 福建医科大学附属协和医院

赵永福 大连医科大学附属第二医院

赵宁首都医科大学附属北京友谊医院

曾庆东山东大学齐鲁医院

郑传铭 浙江省人民医院

郑海涛 青岛大学附属烟台毓璜医院

朱见 中部战区总医院

朱精强 四川大学华西医院

执笔者:王平,田文

编写秘书:马军杰，谢秋萍，王甜甜，万政

利益冲突所有共识编写人员均声明不存在利益冲突

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中国实用外科杂志2025年9月第45卷第9期

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(2025-08-05收稿)

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(2025-08-21收稿)

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