老年人多重用药门诊标准操作规范专家共识（2024版）

(一)问诊和药物重整

对于初诊的患者,应进行详细的问诊,全面了解患者的一般信息(包括姓名、性别、民族、年龄、职业、文化水平、居住情况及照护者等)、现病史、既往史、个人史、家族史、既往用药史、药物不良反应/过敏史及目前用药方案,了解患者关切的问题和需求,对患者的全部用药进行药物重整。对于复诊的患者,可查阅患者档案,根据既往就诊情况获取信息资料,减少重复问诊。

(二)建立档案

应对老年人多重用药门诊就诊及长期随访的患者建立信息档案,详细记录诊疗过程,并定期回顾总结典型案例。

( 三 ) 患者评估

老年患者评估包括老年综合评估、药物治疗评估(第1 轮投票通过:得分均值4.77 分、满分率 $81\,\%$ )。

1. 老年综合评估(CGA):CGA 主要评估老年人的躯体功能情况、精神心理状况、社会行为能力、认知情况等,以全面了解老年人具体情况,并为其提供更加适合的医疗服务[10]。常见的评估内容包括衰弱、跌倒、压力性损伤、疼痛、认知功能障碍、失禁、便秘、晕厥、谵妄、睡眠障碍等。全面的CGA耗时较长,且常需要进行动态、多次评估。建议医师药师共同出诊多重用药门诊,对有CGA 指征的患者,由医师进行有针对性的快速CGA 评估,对合

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 图2 老年人多重用药门诊药师单独接诊流程图

并营养不良的患者可进行营养评估[推荐营养风险筛查(NRS2002)评分表、微型营养评估简版(MNA-SF)评分表]、合并精神心理问题进行精神评估[推荐简易智能精神状态(MMSE)评估表、老年人抑郁评估(GDS-15)量表]。评估目的是协助多重用药的管理,对有指征进行全面评估的患者,推荐至老年综合评估门诊(第2轮投票通过:得分均值4.42分、满分率 $49\,\%$ )。由药师单独出诊的多重用药门诊,要求药师掌握用药相关的老年综合评估内容,可根据评估量表对患者进行用药相关的基本评估(第2轮投票通过:得分均值4.63分、满分率 $67\,\%$ )。

2. 药物治疗评估:药师是CGA团队中的重要成员,是老年患者药物治疗评估的主要实施者。药师应从适应证、有效性、安全性和依从性4个维度开展评估。分析用药时应遵循但不局限于循证证据进行综合分析,重点关注患者的诉求,结合患者个体情况、疾病状态、家庭照护情况和药物方案提出个体化建议,老年多重用药患者的用药适宜性评估流程见图3(第1轮投票通过:得分均值4.84分、满分率 $87\,\%$ )。

多重用药适宜性评价方法有很多,大致分为3

类[11]。第1类是基于主观判断的方法,通常根据患者提供的信息来判断处方是否适宜,评价结果依赖评价者自身的知识,常用的评价方法包括药物适应性指数法(MAI)、处方优化法(POM)等[12-13]。MAI以患者为中心,开展详细的个体化用药评估,普适性强;缺点是内容的主观性强,对评估者专业素质要求高,需要评估者有足够的专业知识判断处方用药是否恰当,且用时比较长。POM 涉及的内容较MAI少,包括6个开放性问题,医务人员接受快速培训后即可开展应用,可快速有效了解治疗情况,建议出诊药师根据自身情况灵活选择评价方法。第2类是基于客观标准的方法,通常是从文献、指南或专家共识基础上优化出来的,主要包括:(1)药品说明书、相关指导原则、诊疗规范;(2)中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017版)[14];(3)美国老年人Beers标准、欧洲老年人潜在不适当处方筛查工具/处方遗漏筛查工具(STOPP/START)准则、德国/美国/日本老年患者用药分级系统(FORTA)准则[15-20];(4)UpToDate;()Micromedex等;上述标准可作为药物选择的参考标准。第3类是对患者用药情况的整体

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分析评价,综合了主观、客观评价方法,代表为ARMOR工具[21],ARMOR工具在老年人多重用药管理中的应用越来越多。建议在实际出诊过程中,综合考虑医院特点、药师个人素质、患者等情况,进行药物适宜性评估(第1轮投票通过:得分均值4.61分、满分率 $71\%$ )。除了用药的有效性和安全性,依从性也是老年人多重用药评估的重要部分。多重用药的服药依从性与其治疗效果有直接关系,临床影响老年多重用药患者用药依从性的因素较多,如患

者自身因素、药物因素、家庭因素等;患者因素包括年龄因素、性别因素、文化水平、经济状况等;药物因素则包括药物的种类、剂型、数量、给药频次、用药后不良反应等。建议对能够配合的患者进行依从性评估,对于依从性欠佳的患者需加强患者教育、尽量精简治疗方案。常见的用药依从性评价方法有Morisky服药依从性量表(MMAS-8)[22]、药物依从性评定量表(MARS)[23],此外还有服药信念量表(BMQ)等[24-25]。合理用药评价方法汇总见表1,每

 图3 老年多重用药患者的用药适宜性评估流程

表1 合理用药评价方法汇总表

|评价方法|特证|特证|||||内容|内容|内容|内容|| |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| |评价方法|||| 应用条件 年龄 应用范围 |PIP|PIP|||||| |评价方法|明确标准|隐含标准|||PIMs|PPOs|药物-年龄| 处方指标 药物-药物 |药物-疾病| 患者 指标 | 机构 指标 | ||||≥65岁|未特指|||||||| |STOPP/START 准则[16]||A|≥65岁|未特指|||色||||| |（爱尔兰,2023年）|||||||||||| | ACOVE[26]（美国,2022年) 中国老年人 PIM标准[14] （中国，2017年） | | | ≥75岁 老年： |未特指|||||| || |||||未特指|||||||| |FORTA[17-20]（欧洲,2020年；|||老年|未特指|||||||| |德国,2023年;美国,2020年；|||||||||||| |日本，2020年）|||||||||||| |NORGEP[27]（挪威,2015年）|||≥70岁|全科诊所|||||||| |PRISCUS[28]（德国,2023年）|||≥65岁|未特指|||||||| |AMDA[29]（美国,2011年)|||未特指|长期护理|||||||| |MAI[12]（美国,1992）|||≥65岁|未特指|||||||| |POM[13]（荷兰,2009）|||老年|未特指||||||||

注 :PIP: 潜在不适当处方 ,PIM: 潜在性不适当用药 ,PPO: 潜在处方遗漏 ,STOPP/START: 老年人潜在不适当处方筛查工具 / 处方遗漏 筛查工具 ,ACOVE: 弱势老年人护理评估 ,FORTA: 老年患者用药分级系统 ,NORGEP: 挪威全科护理院标准 ,PRISCUS: 老年用药标准 , AMDA : 急性期后和长期护理标准 , MAI : 药物适应性指数法 , POM : 处方优化法

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种方法的适用范围有不同,建议使用时根据情况选用(第2 轮投票通过:得分均值4.40 分、满分率 $47\,\%$ )。

3. 药学干预:药师应根据药物评估的结果制定药学干预计划,计划必须清晰明确、可实现、可量化、使患者能够准确理解,并且应给出每一步完成的时间节点。(1)应协助制定患者有条件实施的用药方案;(2)药师在全面分析患者疾病和用药的基础上,给出药物治疗方案调整建议;医师和药师联合出诊的门诊,可直接调整药物治疗方案,治疗药物评估调整流程见图4;药师单独出诊的门诊,如干预的内容超出药师执业范围,药师应及时与医师沟通,或将患者转诊给相关专业的医师或者其他医务人员;(3)应同时给予疾病管理监测指导、生活方式改善指导等内容;(4)为患者制作个人药物记录表,纸质版或电子版均可。教育患者就医时随身携

带自己的药物记录表,以便医务人员了解治疗情况

4. 处方精简:处方精简的定义是指结合患者医疗状况、当前的功能和个人偏好,对可能导致患者损害或不再获益的用药,医务人员进行减少该药剂量或停用该药的计划和管理过程[30]。处方精简的核心是确定药物的适宜性以及平衡获益和风险。老年人多重用药门诊的处方精简流程见图4[31]。需防范撤药反应和停药后疾病复发,撤药反应指由药物去除引起的重要的临床症状或体征,老年人常用的易出现撤药反应的药物包括皮质醇类药物、抑酸药物和作用于中枢神经系统药物。老年人处方精简发生严重的撤药反应罕见[32],但在实施精简时应充分考虑发生撤药反应的可能性。需精简的药物较多时,一般分次进行精简,以便将损害(撤药反应或疾病复发)和获益(解决药物不良后果)归因于特定药物并加以纠正。

 图4 处方精简流程图

注:STOPP/START:欧洲老年人潜在不适当处方筛查工具处方遗漏筛查工具,FORTA:德国/美国/日本老年患者用药分级系统

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5. 患者教育:患者教育应根据老年患者的认知程度、理解能力、记忆能力和用药依从性等进行讲解,可面向患者或者其照护人。讲解之后可考察其对药物知识掌握情况,确保教育效果,以提高依从性。老年人多重用药教育的要点包括:(1)介绍药物的一般知识,以增加患者对疾病及药物的了解,包括药物名称(通用名、商品名、别名)、药理类别、作用机制、功能主治、药物的使用方法及预期作用、剂型特点以及药物的有效期、规格包装和储藏保管方法等,多服、漏服、错服的处理措施。(2)提供药物的安全性知识,增加药物时,告知患者用药前的注意事项,让患者有知情权和心理准备;告诉患者服药后可能出现的药物不良反应,以及如何发现或判断,一旦发生应采取何种处理措施;对于处方精简的患者,在精简易引发撤药反应的药物时,教育患者(或照护者)进行观察并了解不良反应的处理方法。(3)教育患者能够对药物的疗效进行大致评估,了解药物治疗的预期效果并知道未出现预期效果时的处理方法。(4)提供饮食和运动康复等方面的指导。患者教育的方式可通过语言、文字资料或电子化等,对于记忆能力和依从性差的患者更推荐后两者。

6. 确定复诊时间:根据患者病情特点、用药问题进行分类管理,同时考虑患者诉求、心理及家庭等因素,制定个体化的复诊计划。如患者存在精神、营养、康复、疼痛等相关问题,可推荐至相关科室就诊(第2轮投票通过:得分均值4.36分、满分率 $58\,\%.$ )。

7. 主动追访:为保证调整治疗方案后患者治疗的有效性和安全性,对于重点患者(依从性差、认知障碍、服用高危药品等),可通过多种信息化手段进行随访管理,建议结合电话、短信、邮件、微信、家访、随访APP等通讯方法构建随访平台。

8. 互联网药学服务和居家药物服务:互联网医疗的发展可以为患者提供更好的药学服务,同时也对医疗服务水平提出了更高的要求。药师可能面临更大的风险,需在严格评估患者病情后再进行相应的指导和建议。考虑到老年人多重用药的复杂性,药师互联网接诊的前提是医师授权及充分了解患者病情,以规避法律风险,建议医师药师联合出诊的医院开展老年人多重用药互联网接诊服务。互联网接诊适合病情较为平稳、行动不便、居所离医院较远或有残疾的患者,通过APP、网站和微信等网络健康教育平台为患者提供用药咨询、患者教育及随访等服

务,帮助患者更有效地进行自我管理(第3轮投票通过:得分均值4.40分、满分率 $52\,\%$ )。

随着全世界老龄化进程的加剧,居家药学服务成为一种新兴的药学服务模式。我国居家药学服务开设较晚,医药患三方对药物治疗管理了解不足,各地区、各医院工作开展的广度、深度、实施方法及效果也参差不齐。为此,中国医院协会药事专业委员会组织编写了《居家药学服务标准研制与解析》[33]。国内面向多重用药患者的居家药学服务开展较少,仍需老年药学工作者的大力建设(第3轮投票通过:得分均值4.26分、满分率 $45\,\%\,.$ )。

四、文书记录

1. 工作记录:药师应对门诊诊疗过程进行准确、规范的记录。记录内容包括门诊出诊记录以及为患者提供的药学服务材料,如患者个人药物记录表、用药教育表和健康生活方式指导材料等。医疗机构应制定适合老年多重用药门诊工作需要的门诊出诊记录,可为纸质记录或者电子记录,留档保存。门诊应为每位患者建立药物治疗档案,包括患者疾病情况、用药清单、药物治疗评价记录、药物治疗相关行动计划等。

非首次就诊患者应对档案进行更新。患者就诊结束时,药师应根据患者就诊目的提供药学服务文书及材料,方便患者查阅和使用,相关文书应简单明了、通俗易懂。建议各医院根据情况建立适宜的工作记录格式,见表2。

建议按照 SOAPO 方法详细记录。S(Subjective,主观资料):包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往用药史、药物过敏史及不良反应史等;O(Objective,客观性资料):患者的生命体征、检验指标、影像检查结果、血药浓度监测等;A(Assessment,评估):根据主观资料和客观资料做出初步判断,评估药物治疗方案的合理和有效性;P(Plan,计划):拟定治疗方案并给出建议,包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药间隔、疗程以及用药指导的相关建议,病情复杂者可制定近期计划和长期计划;O(Outcomes,结果):随访了解调整治疗方案或者患者教育的效果(第1轮投票通过:得分均值4.36分、满分率 $58\,\%$ )。

2. 数据存储:药学门诊出诊记录应留档保存,药学部门需建立专门数据库,便于医务人员对患者进行持续管理,也提供临床实践和科研工作的基础。可用工具包括Excel、WPS、Access、MySQL、Oracle、MongoDB和SQLServer等[34]。

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表2 老年药学门诊患者药物治疗管理工作记录表

|姓名：|门诊号：|门诊号：|门诊号：|联系电话：|联系电话：| |---|---|---|---|---|---| |身高：|体重：|体重：|体重：|就诊时间：|就诊时间：| |主诉或就诊目的|||||| |临床诊断|||||| |目前治疗方案|药品类别|药名|用法用量|用药起始时间|备注| ||||||| ||||||| ||||||| ||||||| ||||||| ||||||| ||||||| ||||||| ||||||| ||||||| |目前中草药/保健品等应用情况|中草药：口中成药：口其他：|中草药：口中成药：口其他：|||| |既往治疗药物|药品类别|药名|用法用量|用药起止时间|备注| ||||||| ||||||| ||||||| ||||||| ||||||| |药品不良反应史|药名|用法用量|不良反应名称|不良反应转归|备注| ||||||| |用药依从性评价|良好、一般、较差|良好、一般、较差|良好、一般、较差|良好、一般、较差|良好、一般、较差| |药学评估/干预|||||| |本次就诊药物治疗方案调整情况|增加药物：|增加药物：|增加药物：|增加药物：|增加药物：| ||精简药物：|精简药物：|精简药物：|精简药物：|精简药物：| |需关注的检验检查|||||| |用药教育要点|||||| |其他注意事项|||||| |是否转诊其他科室|是口||||| |是否药学随诊|是口||||| |药师：记录时间：|药师：记录时间：|药师：记录时间：|药师：记录时间：|药师：记录时间：|药师：记录时间：|

五、质量控制与持续改进

质量控制与持续改进包括:(1)出诊医师、药师应为患者提供高质量的医学、药学专业服务,并对服务质量负责。(2)出诊医师、药师应积极参与学术交流活动,加强专业能力和技术水平,积极开展相关科研工作,探索适宜的工作模式,拓宽服务范围,更新知识结构,持续推进药学门诊可持续发展。(3)药学部门应当建立疑难病例讨论制度,对复杂用药问题进行讨论并总结记录,保障患者用药安全。(4)药学部门应强化药师培训和继续教育,加强人才梯队建设,建立药师绩效考核方法,探索并建立药学门诊的评估体系,从临床结局、人文结局及经济结局等方面量化分析老年多重用药门诊质量和效果。(5)开展就诊患者满意度调查,对出诊医师、药师的工作进行评估。

执笔组:朱愿超(北京医院国家老年医学中心)、杜书章(郑州

大学第一附属医院)、金鹏飞(北京医院国家老年医学中心)

秘书组:赵飞(北京医院国家老年医学中心)、赵紫楠(北京医院国家老年医学中心)、李健春(航天中心医院)、曹炜航(北京医院北京大学)

专家组成员(按姓名拼音排序):陈孟莉(中国人民解放军总医院)、程勇前(中国人民解放军总医院第五医学中心)、董碧蓉(四川大学华西医院)、董得时(大连医科大学附属第一医院)、董梅(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)、董占军(河北省人民医院)、杜广清(首都医科大学附属北京康复医院)、范国荣(上海市第一人民医院)、封卫毅(西安交通大学第一附属医院)、封宇飞(北京大学人民医院)、海鑫(哈尔滨医科大学附属第一医院)、华国栋(北京中医药大学东直门医院)、黄琳(北京大学人民医院)、黄欣(山东第一医科大学第一附属医院)、胡亦新(解放军总医院第二医学中心)、黄振光(广西医科大学第一附属医院)、贾乐川(宁夏医科大学总医院)、菅凌燕(中国医科大学附属盛京医院)、姜德春(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、李新刚(首都医科大学附属北京友谊医院)、林芸竹(四川大学华西第二医院)、刘茂柏(福建医科大学附属协和医院)、刘炜(首都医科大学附属北京佑安医院)、牛慧云(国药北方医院)、施红(北京医院国家老年医学中心)、石立力(哈尔滨医科大学

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附属第一医院)、史生辉(青海省人民医院)、孙洲亮(厦门大学附属第一医院同安院区)、吴秀萍(哈尔滨医科大学附属第一医院)、魏玉辉(兰州大学第一医院)、谢娟(贵州省人民医院)、熊爱珍(南昌大学第二附属医院)、徐珽(四川大学华西医院)、许东航(浙江大学医学院附属第二医院)、杨宏昕(内蒙古自治区人民医院)、杨建华(新疆医科大学第一附属医院)、杨毅恒(北京大学第三医院)、于普林(北京医院国家老年医学中心)、于倩(吉林大学中日联谊医院)、张存泰(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、张健(上海交通大学医学院附属新华医院)、张峻(昆明医科大学第一附属医院)、张鹏(陕西省人民医院)、张蔷(天津医科大学总医院)、张蓉(陆军军医大学第二附属医院)、张亚同(北京医院国家老年医学中心)、郑松柏(复旦大学附属华东医院)、吕永宁(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、周颖(北京大学第一医院)

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参 考 文 献

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