儿童白血病微小残留病监测与临床应用指南（2026）

摘要

微小残留病（MRD）是评估儿童白血病治疗反应、预测复发风险、指导危险度分层和个体化治疗的重要指标。近年来，MRD检测技术快速发展，然而不同技术的适用范围、临床应用及结果解读仍存在挑战，亟需规范化的临床指南以优化MRD监测策略。中华医学会儿科学分会血液学组、中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会与中华儿科杂志编辑委员会联合组织专家制订了“儿童白血病微小残留病监测与临床应用指南（2026）”，系统梳理了儿童白血病MRD的检测方法、监测策略、预后评估及特殊亚型管理等内容，以指导和规范我国儿童白血病MRD监测的临床应用。 微小残留病（minimal residual disease，MRD）又称为可测量残留病，是指癌症患者经过治疗后，通过常规方法无法检测到但用更灵敏的技术仍然能发现的少量残留癌细胞。MRD已经成为评估治疗反应、预测复发风险、指导危险度分层和个体化治疗的关键指标，是儿童白血病诊疗体系的核心环节之一 ［ 1 , 2 , 3 ］ 。近年来，MRD检测技术快速发展，多参数流式细胞术（multiparameter flow cytometry，MFC）、实时定量PCR（real-time quantitative polymerase chain reaction，RQ-PCR）、微滴式数字PCR（droplet digital PCR，ddPCR）和二代测序（next generation sequencing，NGS）等方法的应用为临床提供了高灵敏度的监测手段。然而，不同技术的适用范围、临床应用及结果解读仍存在挑战，亟需规范化的临床指南以优化MRD监测策略。基于上述现状，中华医学会儿科学分会血液学组、中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会与中华儿科杂志编辑委员会广泛征求血液肿瘤专业同行的意见，检索国内外近年来相关诊治技术发展和循证医学证据，制订了“儿童白血病微小残留病监测和临床应用指南（2026）”（简称本指南）。本指南系统梳理了儿童白血病MRD的检测方法、监测策略、预后评估及特殊亚型管理等内容，旨在为临床医师提供科学实用的MRD监测与解读指导。

一、指南制订的过程与方法

本指南严格遵循“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）”与《世界卫生组织指南制订手册》中的方法学标准，并参照国际实践指南报告标准进行撰写 ［ 4 , 5 , 6 ］ 。 1.指南适用人群：本指南的目标人群为儿童白血病患者。使用人群包括儿科血液病、肿瘤专科医师、造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）医师及临床检验医师、流式细胞术和分子生物学检测人员、病理科医师等。 2.指南工作组的组建与利益冲突：本指南的制订工作于2025年1月正式启动，由5个专业小组协同完成，包括（1）指南制订指导委员会8人，负责整体规划与质量把控，审议批准指南计划书及最终文本，并对关键争议问题作出决策。（2）指南制订专家组32人，由来自14个省、直辖市的儿童血液病、儿童肿瘤及临床检验专家组成，主导临床问题确定、推荐意见形成及指南文本撰写。（3）方法学专家组2人，由循证医学专家组成，提供方法学支持，指导证据检索、评价与分级。（4）指南秘书组6人，负责临床问题征集、证据整合、流程协调及会议记录等具体事务。（5）外部评审组5人，负责独立审核推荐意见，提出修改建议，确保指南的科学性与适用性。所有参与指南制定的成员均在项目启动前填写并提交了利益冲突声明表。对于存在潜在利益冲突的成员，在讨论和投票相关议题时采取了回避原则，以确保指南内容的客观与公正。 3.临床问题的遴选与确定：通过文献调研和临床医师访谈，经指南制订专家组讨论后形成初始临床问题列表。随后通过2轮德尔菲问卷对临床问题进行重要性评价和相关问题补充。临床问题根据其重要性按1分（非常不重要）至7分（非常重要）进行打分。指南制订专家组根据调查结果进行多次讨论后基于循证医学的患者、干预、对照和结局原则确定本指南的最终临床问题。 4.证据的检索、提取与评价：本指南检索数据库包括Medline、Embase、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库等数据库。检索词包括“白血病”“微小残留病”“可测量残留病”或“leukemia”“minimal residual disease”“measurable residual disease”等，检索2000年1月至2025年9月的中英文文献，同时对纳入文献的参考文献进行追溯检索。纳入的文献类型包括临床指南或专家共识、系统评价、Meta分析、临床研究等。文献由2名方法学研究员独立进行文献筛选与数据提取，如遇分歧，双方通过协商解决或由第3名研究者仲裁。采用Cochrane协作网的偏倚风险评估工具 2.0 版评价随机对照试验的偏倚风险 ［ 7 ］ ，诊断准确性研究质量评价工具2评价诊断准确性研究的偏倚风险 ［ 8 ］ ，纽卡斯尔-渥太华量表评价队列研究的偏倚风险 ［ 9 ］ 。针对临床实践指南，使用临床指南研究与评估系统 Ⅱ进行评价 ［ 10 ］ ，针对专家共识，采用专家共识报告清单进行其方法学严谨性、共识达成程度评价 ［ 11 ］ ，针对系统评价或Meta分析，使用评估系统评价方法学质量量 表2 进行评价 ［ 12 ］ 。 表1 牛津循证医学中心证据分级与推荐\n强度标准(2009版)\n井桑普零俞\n推荐强度等级a\n描述\nA 1a 同质随机对照试验的系统评价\n1b单个随机对照试验(可信区间窄)\n1c“全或无”的病例系列研究\nB 2a\n2a 同质队列研究的系统评价\n2b 单个队列研究(包括低质量随机对照试验,如随访率<80%)\n2c 结果研究或生态学研究\n3a 同质病例对照研究的系统评价\n3b 单个病例对照研究\nC 4 病例系列研究(包括低质量队列研究或病例对照研究)\nD 5 基于经验未经严格论证的专家意见、评论或基础实验\n注:a当研究的质量与方法学存在局限性、不同研究得出的结论存在矛盾、效应量的估计值可信区间过大、研究证据在具有潜在临床重要差异的情况下使用等情况时，其推荐意见等级将降低，如成人的研究证据应用于儿童时推荐意见将降低一级\n 表2不同微小残留病检测方法的比较\n<table>\n <tr>\n <td>检测方法</td>\n <td>样本类型</td>\n <td>适用范围</td>\n <td>灵敏度</td>\n <td>优势</td>\n <td>局限性</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>MFC</td>\n <td>活细胞</td>\n <td>适用于90%以上的急性白血病患儿,尤其是缺乏合适的基因标志物时</td>\n <td>0.001%~0.01%</td>\n <td>快速,覆盖广,成本较低</td>\n <td>易受骨髓恢复期良性前体B细胞增多的干扰,抗原漂移、表型转换可导致假阴性</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>RQ-PCR</td>\n <td></td>\n <td></td>\n <td></td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>Ig/TCR基因重排</td>\n <td>DNA</td>\n <td>90%~95%的ALL</td>\n <td>0.001%~0.01%</td>\n <td>灵敏度高,特异性强 ,标准化程度高</td>\n <td>耗时且操作复杂,需初诊样本,可能遗漏初诊时的小亚克隆</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>融合基因</td>\n <td>RNA</td>\n <td>融合基因阳性的白血病</td>\n <td>0.001%~0.01%</td>\n <td>高灵敏度,特异性强,使用诊断通用的标准引物</td>\n <td>仅适用于<50%的儿童白血病病例</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>基因变异</td>\n <td>DNA</td>\n <td>特异性基因变异或过表达的白血病</td>\n <td>0.001%~0.1%</td>\n <td>覆盖面较广,可用于80%~90%的儿童白血病病例</td>\n <td>缺乏疾病特异性,很多变异存在于健康人群,标准化不足</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>ddPCR</td>\n <td>DNA或RNA</td>\n <td>具有明确分子标志物(基因变异、融合基因或Ig/TCR基因重排)的白血病</td>\n <td>0.0001%~0.01%</td>\n <td>高灵敏度,绝对定量,不需要标准化曲线,适合低丰度样本</td>\n <td>成本高、通 量低,检测周期长,标准化不足</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>NGS</td>\n <td></td>\n <td></td>\n <td></td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>Ig/TCR基因重排</td>\n <td>DNA</td>\n <td>主要适用于ALL</td>\n <td>0.0001%</td>\n <td>灵敏度极高,可同时检测多个Ig/TCR克隆</td>\n <td>成本高,周期长,需要初诊时标本,难以确定是否为白血病特异性克隆</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>基因变异</td>\n <td>DNA</td>\n <td>具有明确分子标志物的白血病</td>\n <td>0.0001%~0.1%</td>\n <td>高通量,可同步检测多种基因变异,可观察克隆演变</td>\n <td>成本高,周期长,并非所有基因变异均与白血病相关,标准化不足</td>\n </tr>\n</table>\n\n注:MFC为多参数流式细胞术;RQ-PCR为实时定量PCR;TCR为T细胞受体;ddPCR为微滴式数字PCR;NGS为二代测序;ALL为急性淋巴细胞白血病\n 5.证据质量分级与推荐意见形成：本指南采用2009 版牛津循证医学中心制订的证据分级和推荐强度标准（ 表1 ） ［ 13 ］ ，对推荐意见的证据级别和推荐强度进行分级，该过程由2名方法学专家独立完成，若存在不一致提请具有专业背景的第三方裁决。随后，指南专家组采用“证据到决策”的方法，在全面评估证据质量的基础上，系统性地考量了证据的外推性、干预措施的利弊平衡、中国儿童白血病患者的价值观与偏好、医疗资源的可及性与成本效益。通过2轮正式的共识会议对所有推荐意见进行投票，最终对12个临床问题和24条推荐意见达成共识（共识率需达到85%以上）。 6.推荐意见的撰写、外审和批准：指南秘书组基于系统评价的证据总结，并综合考虑获益、危害、负担、成本及患者价值观与偏好后，起草了推荐意见初稿。指南推荐意见初稿经指南制订专家组审议通过后提交外审专家组审阅。基于外审专家组的反馈意见，指南秘书组进行修改后由指南制订指导委员会和指南制订专家组讨论批准。 7.指南传播、解读和更新：指南发布后将在全国儿童血液肿瘤相关学术会议上进行介绍和解读，通过网络学术平台进行传播。拟根据临床证据更新情况每5~10年适时更新。

二、本指南临床问题及推荐意见

（一）检测方法与技术 临床问题1：儿童白血病MRD主要有哪些检测方法？ 推荐意见1：目前儿童白血病MRD的检测方法主要推荐MFC和RQ-PCR。当上述方法不能覆盖或需要提高检测灵敏度时，可选用ddPCR或NGS（证据等级2b，推荐强度B）。 推荐依据：儿童白血病的MRD监测已成为风险分层与治疗决策的重要依据。目前白血病MRD的检测主要采用MFC、RQ-PCR（包括反转录定量PCR）、ddPCR和NGS四类技术（ 表2 ） ［ 14 , 15 , 16 , 17 ］ 。MFC和RQ-PCR是当前临床常规MRD检测的基石，ddPCR和NGS作为更灵敏的有效补充，但二者目前均需进一步完善标准化流程以常规应用于临床。 临床问题2：开展MFC-MRD检测时，针对不同的白血病亚型如何进行抗体组合的选择？ 推荐意见2：在应用MFC检测白血病MRD时，推荐采用基于白血病相关免疫表型（leukemia associated immunophenotypes，LAIP）、非正常细胞表型（different from normal，DfN）和LAIP基础上的DfN等策略来确定抗体组合，识别和追踪MRD（证据等级2b，推荐强度B）。 推荐依据：在应用MFC检测白血病MRD时，选择抗体组合主要有3种策略：（1）LAIP策略，即基于初诊时异常免疫表型建立患者个体特异性MRD检测方案；（2）DfN策略，通过对正常造血细胞免疫表型的深入理解识别异常克隆；（3）LAIP基础上的DfN策略，结合患者初诊时的白血病免疫表型特征与正常造血细胞分化特征，提高特异度与灵敏度。针对不同的白血病亚型的抗体组合建议如下（可根据实际选择合适的抗体组合）。B细胞急性淋巴细胞白血病（B-cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）MRD抗体组合：（1）骨架抗体有CD10、CD19、CD20、CD34、CD38 和 CD45；（2）其他抗体：CD13、CD15、CD33、CD58、CD65、CD66c、CD73、CD81、CD86、CD123、CD304及NG2等，检测时需要鉴别良性前体B细胞增生 ［ 14 ， 18 ］ 。T细胞急性淋巴细胞白血病（T-cell acute lymphoblastic leukemia，T-ALL）常用抗体组合：（1）骨架抗体有 mCD3、cyCD3、CD7和 CD45；（2）其他抗体：CD2、CD4、CD5、CD8、CD1a、CD10、CD34、CD13、CD33、CD117、CD11b、CD65、CD99及nTdT等 ［ 18 , 19 ］ 。急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）的抗体组合：（1）骨架抗体有CD45、CD117、CD34、CD13、CD33、CD38及HLA-DR；（2）其他抗体：例如借助CD4、CD11b、CD14和CD64等评估单核、粒-单核AML的MRD，利用CD7、CD19、CD56等评估跨系抗原表达，应用CD133、CD38和CD123等检测白血病干祖细胞 ［ 20 , 21 ］ 。在免疫治疗或嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor，CAR）T细胞治疗后存在靶抗原下调或丢失及B前体细胞显著增生的情况，所以设计的抗体组合应补充其他白血病细胞的标志以避免假阴性，如B-ALL可考虑补充CD22、CD43、CD81、CD73、CD66c、CD49f等 ［ 22 , 23 ］ 。 临床问题3：采用RQ-PCR进行白血病MRD检测时，应该如何选择分子标志物？ 推荐意见3：对于费城染色体阳性（Ph +）急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL），采用PCR方法检测BCR：：ABL1融合基因转录本评估MRD时需注意甄别“慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）样”Ph +ALL，推荐联合MFC和（或）Ig/TCR基因重排检测等多种方法同时检测MRD以提高准确性（证据等级2b，推荐强度B）。 推荐依据：BCR：：ABL1融合基因虽是Ph +ALL的重要分子标志物，但在MRD监测中会出现与MFC和Ig/TCR MRD结果不一致的情况（MRD水平相差1个数量级以上），如MFC和（或）Ig/TCR基因重排阴性但BCR：：ABL1融合基因持续阳性，可见于1/4左右的儿童Ph +ALL病例 ［ 24 , 25 , 26 ］ 。部分患者巩固治疗后（end of consolidation，EOC）BCR：：ABL1融合基因仍存在于髓系细胞、非白血病的B细胞和T细胞中，称为“CML样”Ph +ALL ［ 24 ， 26 , 27 ］ 。对于“CML样”Ph +ALL，BCR：：ABL1融合基因虽持续阳性，但患儿复发率并未升高，部分研究显示其不影响预后 ［ 25 , 26 ］ ，故对于“CML样”Ph +ALL，不建议根据BCR：：ABL1融合基因转录本水平调整治疗策略，建议联合多种方法同时监测MRD，如NGS方法检测Ig/TCR基因重排，可提高准确性。 推荐意见4：对于核心结合因子（core binding factor，CBF）-AML，采用PCR方法检测RUNX1：：RUNX1T1和CBFB：：MYH11融合基因转录本评估MRD时，推荐对于上述转录本持续低水平阳性的患儿进行动态观察，若MRD升高需警惕分子学复发或进展（证据等级2b，推荐强度B）。 推荐依据：在儿童CBF-AML中，RUNX1：：RUNX1T1或CBFB：：MYH11融合基因转录本持续低水平阳性并不一定预示复发。多项研究提示CBF-AML复发风险与随访期间融合基因转录本的绝对水平相关，如英国MRCAML-15研究显示在骨髓中RUNX1：：RUNX1T1融合基因转录本高于500拷贝/10⁵ ABL或CBFB：：MYH11融合基因转录本高于50拷贝/10⁵ ABL时复发率接近100% ［ 28 ］ ；德国-奥地利AML研究显示骨髓RUNX1：：RUNX1T1 融合基因转录本高于150拷贝/10 6 B2M或外周血高于50拷贝/10 6 B2M，则复发率分别高达77%和84%；而低于上述水平者复发率为6%和14% ［ 29 ］ ，提示化疗结束后该融合基因的持续低水平阳性并不提示复发。此外，由于部分健康人也可检出低水平表达 ［ 30 ］ ，完全清除融合基因并非治愈的必要条件。因此，推荐在治疗过程中结合基因水平的动态变化进行评估，如随访中MRD呈低水平阳性可继续观察，一旦确认升高（如上升0.6~1个数量级）则提示分子学复发或疾病进展 ［ 29 ， 31 ］ 。 推荐意见5：NPM1基因变异是AML可靠的MRD标志物，但目前NPM1基因变异监测的最佳样本类型、时间节点、检测方法和临界值仍有待规范，推荐将NPM1基因变异监测作为MFC-MRD的补充（证据等级2b，推荐强度B）。 推荐依据：英国AML17研究显示，2个周期化疗后外周血NPM1基因变异仍阳性（NGS-MRD≥0.01%）患者的3年复发风险显著增高（82%比30%， P5%，提示可能为非白血病相关变异；诊断时变异频率低于5%的基因变异，需考虑NGS测序误差或变异是否存在于所有白血病细胞 ［ 43 ］ 。如明确为胚系基因变异，则不应作为MRD的监测指标 ［ 2 ， 41 ］ 。表观遗传学调控基因DNMT3A、TET2和ASXL1（DTA）基因变异是年龄相关克隆性造血的标志物，存在克隆造血时变异常常发生较早、变异频率较高，且缓解期往往持续存在，这些变异不代表白血病克隆，通常与预后无关，故不应作为MRD的监测指标 ［ 44 , 45 ］ 。 推荐意见9：NRAS、KRAS、PTPN11、KIT、FLT3-TKD、TP53等信号通路相关基因变异经常存在于AML亚克隆或前白血病克隆中，不推荐单独将上述变异基因作为MRD的监测指标，需要与其他MRD指标联合应用（证据等级2b，推荐强度C）。 推荐依据：NRAS、KRAS、PTPN11、KIT、FLT3-TKD、TP53等信号通路相关基因变异在AML完全缓解后不能转阴提示预后不佳 ［ 46 ］ ，但这些基因经常存在于AML亚克隆或前白血病克隆中，不能代表所有白血病细胞，仅反映部分克隆的特征 ［ 47 , 48 ］ ，故不建议单独将这些基因作为MRD的监测指标，需要与其他MRD指标联合应用 ［ 2 ］ 。 推荐意见10：WT1和EVI1基因高表达虽与AML预后相关，但考虑到它们在健康人群中也有一定量的表达且缺乏统一的MRD界值，不推荐将其单独作为MRD监测指标，仅作为参考（证据等级4，推荐强度C）。 推荐依据：WT1基因作为AML MRD监测的分子标志物，1个疗程诱导治疗后其表达下降2.5%或外周血>0.5%）预后不佳 ［ 49 ］ 。但不同研究定义的骨髓WT1基因的正常临界值并不相同，且白血病患者中WT1基因表达的水平与健康人群基线水平存在重叠，导致假阳性或假阴性风险增加 ［ 49 , 50 ］ 。EVI1基因高表达提示AML预后不佳 ［ 51 ］ ，虽然成人AML队列中治疗后EVI1基因表达水平高于1%即提示高复发风险，但健康骨髓标本EVI1基因表达可高达8% ［ 52 ］ 。鉴于该重叠性和缺乏统一的MRD界值，不推荐WT1和EVI1基因单独作为MRD监测指标。 临床问题4：如何利用NGS技术开展儿童白血病MRD监测？ 推荐意见11：基于免疫组库的NGS技术是检测儿童B-ALL MRD的灵敏方法，检测灵敏度可达 0.000 1%。推荐有条件的中心选择在诱导治疗结束（end of induction，EOI）、EOC和移植前后等时间点开展NGS-MRD监测（证据等级2b，推荐强度B）。 推荐依据：美国AALL研究和我国研究均显示，NGS-MRD在EOI时与杂志微信公众号的\n24万儿科领域医学同道\n一起见证中国儿科领域医学的发展\n关注微信\n订阅杂志\n

推荐意见与 GRADE 证据分级

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