儿童2型糖尿病诊治指南（2025）

摘要

2型糖尿病（T2DM）是由于外周组织胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能缺陷或失代偿，从而导致高血糖的一种代谢紊乱。近年儿童 T2DM患病率不断上升，制订既符合国际指南制订标准又符合中国儿童需求的T2DM诊疗指南是临床实践的迫切要求。本指南由中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组发起，就我国儿童T2DM临床诊疗较为关注的4个主要临床问题，给出了较为详细的循证推荐，旨在提高儿童 T2DM诊疗的科学性和规范性。

2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）是由于外周组织胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能缺陷或失代偿，从而导致高血糖的一种代谢紊乱。T2DM以成人患病为主，儿童少见，但近年由于儿童肥胖率的显著增加，全球儿童T2DM患病率也不断上升，患病率最高的巴西地区已达3 300/10万 ［ 1 ］ 。我国儿童 T2DM的患病率也呈明显上升趋势：1995年报道仅为4.1/10万 ［ 2 ］ ，而根据2024年的一项我国大型横断面多中心调查，自我报告的3~18岁儿童T2DM患病率已达18/10万，通过简易糖耐量筛查，患病率更高至159/10万，说明还有大量患儿未被诊断 ［ 3 ］ 。值得关注的是，在儿童期发病的T2DM患者中，β细胞功能丧失速度更快，出现并发症的时间更早，且治疗往往更困难 ［ 4 , 5 , 6 ］ 。同时，儿童T2DM起病隐匿，与1型糖尿病相比，发生微血管损伤等并发症发生的概率更高 ［ 4 ］ 。因此，早期识别、筛查和规范诊断治疗儿童T2DM对于预防其长期并发症非常重要，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组联合中国医师协会青春期健康与医学专业委员会围绕几个关键临床问题，充分整合现有的循证依据，探讨、撰写“儿童2型糖尿病诊治指南（2025）”（以下简称“本指南”），旨在为临床工作者诊治T2DM患儿提供指导以减少慢性并发症、改善其长期预后。

一、指南制订方法

本指南的制订遵循世界卫生组织2014年发布的“世界卫生组织指南制订手册（第2版）”及2022年中华医学会发布的“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）” ［ 7 , 8 ］ 。本指南成立了指南多学科工作组，主要涵盖全国各地的儿科内分泌及遗传代谢等学科专家，并由兰州大学健康数据科学研究院指南与标准研究中心和重庆医科大学附属儿童医院儿童卓越证据与指南协同创新实验室提供方法学支持。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台进行前瞻性注册（PREPARE-2024CN097），使用人群是为T2DM患儿提供诊治的临床医护人员。指南对工作组中76名临床专家共进行了3轮调研，在广泛征集T2DM临床防治关键问题并进行重要度评估的基础上，结合国内外的新增研究证据，凝练了T2DM筛查、诊断、生活方式干预、治疗4个关键问题，针对最终纳入的临床问题和结局指标，采用“糖尿病”“diabetes mellitus”“儿童”“child”等检索词在常见中英文数据库进行系统检索，检索时间为2013年1月1日至2024年10月31日，纳入儿童糖尿病相关的系统评价或Meta分析、随机对照试验和观察性研究等。运用系统评价偏倚风险评价工具（针对系统评价和Meta分析）、Cochrane偏倚风险评价工具（针对随机对照试验）、纽卡斯尔-渥太华量表（针对队列研究或病例对照研究）等工具对纳入证据进行方法学质量评价 ［ 9 ］ 。文献筛选、信息提取和证据质量评价由2人配对独立完成，若存在分歧，则通过共同讨论或交由第3位研究者解决。根据证据评价结果，结合患者价值观和偏好、干预措施的成本和利弊等因素，形成证据总结表，采用牛津循证医学中心临床证据等级（2011版）对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级（ 表1 ）。经2轮德尔菲调研和2轮面对面专家共识，最终形成指南推荐意见并提交学会外审，经批准、发布和发表后，本指南将按计划传播、实施、评价并定期更新。

二、临床问题及推荐意见

临床问题1：如何进行儿童 T2DM筛查的重点人群的筛查？

推荐意见1：建议在筛查儿童 T2DM时，重点关注具有糖尿病家族史（一级或二级亲属中有糖尿病病史）、胰岛素抵抗相关临床状态（黑棘皮病）、出生体重过高过低或早产、男性、肥胖及代谢综合征相关疾病（高血压、血脂异常、脂肪肝、多囊卵巢综合征）和不良生活习惯等风险因素的儿童（3C）。对于超重［体质指数（body mass index，BMI）≥ P 85］且合并≥2个风险因素的儿童，建议筛查年龄为>10岁或已进入青春发育期（3B）。对于肥胖且合并代谢综合征相关疾病的儿童，或合并三代以内直系亲属多人诊断T2DM的儿童，建议筛查年龄下调至6~10岁（5C）。建议采用空腹血糖 5.6~<7.0 mmol/L、糖化血红蛋白（haemoglobin A1c，HbA1c）5.7%~<6.5%或口服糖耐量试验1 h 8.6~<11.6 mmol/L或2 h血糖7.8~<11.1 mmol/L筛查T2DM（3C）。如果筛查结果正常，建议每年复查1次结果。如果BMI上升、心脏代谢风险状况恶化、有严重的T2DM家族史或有糖尿病前期证据，则有必要每半年进行1次复查（5D）。

推荐意见说明：糖尿病家族史、胰岛素抵抗相关临床状态、出生体重过高过低或早产、男性、与肥胖及代谢综合征相关疾病、不良生活习惯（偏食、厌食、经常饮用含糖饮料）等已被较多研究证实为T2DM相关风险因素 ［ 10 ］ 。研究证明年龄和T2DM风险之间存在正相关 ［ 11 ］ ，我国T2DM患儿年龄≥10岁占82.2%，男童占57.9% ［ 2 ］ 。因此，对于超重且合并≥2个风险因素者，以10岁或已进入青春期为筛查年龄切点。考虑到青春期提前的趋势，对于肥胖且合并代谢综合征的儿童，则应考虑下调筛查年龄。对于有糖尿病家族史的儿童，患有糖尿病的家庭成员越多，患T2DM的可能性就越大 ［ 12 ］ 。因此，对于合并三代以内直系亲属多人诊断T2DM的儿童，也有必要下调筛查年龄。空腹血糖、糖耐量试验2 h血糖或HbA1c均为常见的儿童T2DM的筛查方法。队列研究结果显示，对超重或肥胖的儿童进行T2DM筛查，空腹血糖检测T2DM的最佳临界值为5.4 mmol/L（灵敏度70%，特异度 88%），HbA1c的最佳临界值为6.0%（灵敏度94%，特异度93%） ［ 13 ］ 。但综合考虑当前证据、我国患者情况及临床经验，本指南建议参考美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）和国际糖尿病联合会（International Diabetes Federation，IDF）的诊断标准 ［ 14 , 15 , 16 ］ ，将儿童 T2DM空腹血糖的筛查值设置为≥5.6 mmol/L，HbA1c的筛查值设置为≥5.7%，若二项指标中任一项异常建议采用糖耐量试验1 h血糖≥8.6 mmol/L或 2 h血糖≥7.8 mmol/L进一步明确。筛查频率由于缺少相关证据，参考2023年ADA医疗标准和2022年国际儿童糖尿病协会（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes，ISPAD）指南 ［ 15 ， 17 ］ ，结合儿童期胰岛功能变化较快的特点，建议对筛查结果正常者每年复查。如果BMI上升、心脏代谢风险状况恶化、有严重的T2DM家族史或有糖尿病前期证据，建议每半年复查。

临床问题2：如何进行儿童 T2DM的诊断及鉴别诊断？

推荐意见2：儿童 T2DM诊断标准为满足以下4项指标中的任1项：（1）空腹血糖≥7.0 mmol/L，（2）口服糖耐量测试的2 h血糖水平≥11.1 mmol/L，（3）随机血糖≥11.1 mmol/L，（4）HbA1c≥6.5%；同时非胰岛素依赖且胰岛自身抗体检测结果为阴性，胰岛功能正常或增高（4C）。需要分子遗传学检测以排除单基因糖尿病的情况为（1）6月龄及以内被诊断患有糖尿病（5D）；（2）6月龄后无胰岛自身抗体或有其他特征的提示单基因原因的糖尿病（4C）；（3）青少年疑似T2DM，但症状较轻，自身抗体阴性，同时患儿及其家族成员无典型T2DM特征（如肥胖、代谢综合征等）（4D）。

推荐意见说明：儿童 T2DM的诊断标准基本是从成人诊断标准中外推得来的，多个学会对儿童 T2DM诊断标准的推荐基本类似 ［ 17 , 18 , 19 ］ ，即建议通过检测空腹血糖或HbA1c或口服糖耐量测试的2 h血糖水平或随机血糖，同时结合BMI、空腹C肽（或胰岛素）、空腹C肽（或胰岛素）与空腹血糖比值以及胰岛自身抗体检测用以诊断儿童 T2DM。要注意HbA1c测试应使用HbA1c标准化计划认证的方法，且结果应按糖尿病控制和并发症研究的标准进行标化。此外，在部分诊断为T2DM的人群中，有2.5%~6.5%个体具有与单基因糖尿病相关的变异 ［ 20 ］ ，建议在必要时遗传检测排除单基因糖尿病 ［ 21 , 22 , 23 , 24 ］ 。和T1DM的鉴别主要在于T2DM非胰岛素依赖且胰岛自身抗体检测结果为阴性，胰岛功能正常或增高，但是胰岛功能动态变化的评估在两者的鉴别中更为重要。要关注和单基因糖尿病的鉴别，但由于缺少相关研究证据，单基因糖尿病遗传检测的指征参考2022年ISPAD儿童和青少年单基因糖尿病和T2DM的共识指南 ［ 17 ， 25 ］ ，即<6月龄诊断糖尿病的婴儿（无论胰岛自身抗体状态如何）；6~12月龄诊断的新生儿糖尿病（存在自身抗体阴性、胰腺外特征如胃肠道异常或先天性缺陷和特殊家族史，如在年轻时发生多种自身免疫性疾病）；青少年疑似T2DM，但患儿家族成员中没有一致的严重肥胖，黑棘皮病和（或）其他代谢综合征表现；父母和该父母的其他一级亲属有糖尿病病史，却没有肥胖和其他代谢综合征表现；身体脂肪分布异常如中央脂肪堆积合并四肢瘦弱或肌肉过于发达。

临床问题3：T2DM初发患儿生活方式干预有哪些方式和作用？

推荐意见3：暂无充分证据证明单用生活干预能够有效治疗初发T2DM的患儿，建议以生活方式干预为基础，结合药物等综合干预控制血糖，延缓和预防糖尿病并发症的发生（5D）。运动方面建议监督和实施个体化运动训练，增加肌肉细胞对胰岛素的敏感性，每天至少30 min的中到高强度有氧运动和（或）每周至少2次的抗阻训练，减少电子屏幕前时间（≤2 h/d）和久坐时间（1B）。饮食方面建议制订饮食管理计划，建议个体化评估营养需求，合理使用低糖、低血糖生成指数、低热量、高纤维适量蛋白饮食（1B）。建议辅助使用新兴医疗数字科技（远程医疗、智能手机技术、短信、互联网管理等）促进生活方式改变，加强患儿对血糖的自我管理（1B）。

推荐意见说明：虽然体重增加和肥胖是儿童T2DM发病率增加的主要原因 ［ 26 ］ ，但儿童 T2DM的发病机制复杂，涉及遗传、环境、生活方式等多种因素，且存在很大个体差异，因此尚没有证据表明仅靠生活方式干预能够完全有效控制血糖，因此建议初发T2DM的患儿在生活方式干预的基础上，结合药物治疗，才能更有效地保持血糖稳定，延缓和预防并发症的发生。运动强度可参考储备心率标准：中等强度达到储备心率40%~59%，高强度达到60%~69% ［ 27 ］ 。随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究结果显示，每周2~3次的抗阻训练结合有氧运动能有效改善青少年T2DM患儿糖脂代谢能力 ［ 28 ］ 。2022年ISPAD儿童糖尿病锻炼指南和2017年儿童 T2DM诊治中国专家共识均推荐中高强度的有氧训练 ［ 29 , 30 ］ 。2022年印度儿科学会关于婴儿、儿童和青少年屏幕时间和数字健康的指南建议儿童使用屏幕时间每天应少于2 h ［ 31 ］ 。尚无对运动时间段明显界定的相关临床研究。饮食方面建议个体化评估T2DM患儿的营养需求，使用低碳水低升糖指数饮食和高纤维高蛋白饮食，保持健康的体重。饮食质量与HbA1c的变化相关 ［ 32 ］ ，RCT结果显示，同样的每日热量摄入，与高碳水饮食相比，低碳水加蛋白饮食3个月后，平均胰岛素敏感性指数增加0.3 ［ 33 ］ 。随着互联网的普及以及新技术的不断涌现，一系列新手段正逐步被应用于成人T2DM的管理实践中。系统评价结果显示 ［ 34 ］ ，与接受常规护理组相比，数字健康干预（智能手机干预+短信）组的HbA1c降低为0.30%。RCT研究显示 ［ 35 ］ ，使用移动医疗视频远程干预T2DM，HbA1c平均下降了0.57%。虽然尚无基于互联网的远程医疗、数字干预等新兴技术在儿童T2DM应用的研究，但这些技术未来有可能为儿童T2DM的监测、治疗和管理提供新的解决方案。

临床问题4：儿童 T2DM胰岛素和二甲双胍应用方案以及如何选择其他药物和治疗方案？

推荐意见4：如果初诊患儿的HbA1c≥8.5%，或有明显高血糖症状、患糖尿病酮症酸中毒或代谢不稳定，建议采用短期胰岛素强化治疗，剂量为1次/d基础胰岛素加3次餐前速效胰岛素（0.3~0.5 U/kg开始）或等剂量胰岛素泵持续皮下注射治疗。如果无酸中毒，建议联用二甲双胍（3B）。病情稳定后胰岛素每次减量30%~50%，依据血糖控制程度逐渐过渡到单用二甲双胍，过渡期往往需要2~6周（2B）。如果初诊患儿的代谢稳定（HbA1c<8.5%且无症状），建议二甲双胍进行初始治疗，初始剂量为500 mg/d使用7 d，随后3~4周内每周增加500 mg/d，如个体不良反应轻、耐受程度高，也可酌情更快增加剂量，最大不超过2 000 mg/d（2B）。如果初始治疗3~6个月HbA1c仍无法达到<7.0%，对于>10岁患儿，可选择恩格列净或二甲双胍恩格列净复方制剂、利拉鲁肽和艾塞那肽周制剂作为二线药物，使用上述二线药物需充分考虑患儿意愿和用药安全（2B）。对于<16岁患儿，不建议行代谢手术治疗（1A）。如BMI>32.5 kg/m 2，生活方式干预和药物治疗仍不能达到血糖控制目标或有严重合并症如常规方法无法缓解的重度阻塞性呼吸暂停、心脏功能显著受损等的16~18岁的青少年患儿，可考虑在有青少年代谢手术经验的单位行代谢手术，并做好术后并发症的监测和管理（1A）。

推荐意见说明：虽然已有多种药物被批准用于治疗成人T2DM，但儿童T2DM药物选择依然有限。儿童T2DM的一线治疗药物是胰岛素和二甲双胍。大多数新发T2DM患儿通过二甲双胍单药治疗和标准糖尿病教育可以达到HbA1c<8.0%的目标 ［ 36 ］ ，同时在短期内改善了血糖控制和心脏代谢风险因素 ［ 37 ］ 。T2DM短期胰岛素强化治疗可以快速解除高糖毒性，改善β细胞功能恢复靶器官胰岛素敏感性，诱导糖尿病长期缓解 ［ 38 ］ ，还可以减少远期的心血管疾病风险 ［ 39 ］ 。胰岛素和二甲双胍治疗儿童T2DM的推荐意见主要依据2023年美国糖尿病学会发布的标准 ［ 14 ］ 、2022年ISPAD指南 ［ 17 ］ 、2021年T2DM短期胰岛素强化治疗专家共识 ［ 40 ］ 、2021年中国T2DM防治指南第17章儿童和青少年T2DM部分 ［ 41 ］ 。值得关注的是，近年来儿童T2DM的药物治疗有了更多选择。高质量的RCT试验结果显示，胰高血糖素样肽1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1RA）如利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT-2）如恩格列净可有效降低患儿HbA1c，艾塞那肽周制剂及恩格列净安全性与成人相似 ［ 42 , 43 , 44 ］ 。基于这些研究，美国分别于2019、2021和2023年批准GLP-1RA类药物利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂和SGLT-2抑制剂类药物恩格列净和二甲双胍恩格列净复方制剂用于治疗10~17岁T2DM患儿。因此建议如果初始治疗3~6个月后HbA1c仍无法达到<7.0%，>10岁患儿可选择恩格列净、二甲双胍恩格列净复方制剂、利拉鲁肽或艾塞那肽周制剂作为二线药物。恩格列净建议用法为每日1次口服，每次10 mg，若服用12周后未能达到血糖控制水平，可在患儿耐受情况下剂量增加至25 mg。利拉鲁肽建议用量为皮下注射0.6 mg，1次/d，根据患儿耐受情况可以每周约0.6 mg的增量递增。如果在剂量递增前连续3 d内3次空腹血糖平均值≤6.1 mmol/L，则不增加剂量。如果平均空腹血糖>6.1 mmol/L，则可增加至1.8 mg/d的最大剂量。艾塞那肽周制剂建议用法为1次/周，每次注射2 mg。使用上述二线药物需充分考虑疗效（如血糖降低程度、作用机制、给药途径和方案）、用药安全（如不良反应和并发症）、患儿意愿和用药成本等，若出现胃肠道不良反应、低血糖等药物不良事件应及时暂停给药。随着磺脲类药物，α葡萄糖苷酶抑制剂，二肽基肽酶4抑制剂类、GLP-1RA，SGLT-2抑制剂类药物、GLP-1RA类双重激动剂和三重激动剂在儿童 T2DM中的安全性和有效性的临床试验的开展，儿童 T2DM的药物治疗选择将会更多。用药过程中若出现血糖失控或急性代谢失代偿，应及时给予胰岛素治疗。血糖失控定义为在间隔至少1个月的连续两次HbA1c水平较基线增加≥1.0%；或在1周内连续4 d空腹血糖水平≥13.9 mmol/L或随机血糖水平>16.7 mmol/L。此外，越来越多的证据表明减重或代谢手术在青少年肥胖症治疗中的有效性，已被广泛认可并作为治疗T2DM的方法之一。系统评价研究显示，经腹腔镜进行的可调式胃束带术、腹腔镜袖状胃切除术和腹腔镜胃旁路术均可显著减轻体重，改善合并症，且术后并发症的发生率可接受 ［ 45 ］ 。RCT研究结果也显示，对于严重肥胖合并T2DM的青少年，与药物治疗相比，代谢手术与血糖控制、体重减轻和其他合并症的改善有关 ［ 46 ］ 。但值得关注的是，2022年回顾性研究结果显示，代谢手术带来的短期并发症如吻合口漏、胃食管反流加重、肠梗阻等，及长期不良结局如营养缺乏等不能忽视 ［ 47 ］ 。同时，有系统评价研究显示，虽然术后患儿的BMI水平显著下降，但是在108例再入院患儿中，91例再次接受代谢手术，且体重在5~6年随访期间增加<5 kg/m 2［ 48 ］ 。代谢手术治疗相关研究人群的平均年龄均为17岁左右，尚缺乏<16岁患儿的相关研究证据。因此参考2023年ADA“糖尿病的医疗护理标准” ［ 14 ］ 、2016年第二届糖尿病外科峰会的建议和中国肥胖及T2DM外科治疗指南 ［ 49 , 50 ］ ，建议对于BMI>32.5 kg/m 2，生活方式干预和药物治疗仍不能达到血糖控制目标或有严重合并症如常规方法无法缓解的重度阻塞性呼吸暂停、心脏功能显著受损等的16~18岁的青少年患儿，可考虑行代谢手术。但对于<16岁患儿，不建议行代谢手术治疗。

本指南制订严格按照循证方法学，针对我国儿童 T2DM诊断治疗的4个重要临床问题给出了指导性推荐意见，为规范和提高儿童 T2DM诊疗和管理水平提供了参考。然而，本指南仍存在临床问题涉及的证据质量不高，缺乏大规模、多中心高质量的RCT研究，使得部分推荐意见的级别较低或无法给出推荐等局限性，这些也是未来临床研究需要关注的方向。

（吴蔚 孙成君 罗飞宏 傅君芬 执笔）

参与指南制订的临床专家组成员（按单位和姓名拼音排序）：北京大学第一医院（熊晖）；成都市妇女儿童中心医院（程昕然）；重庆医科大学附属儿童医院（朱岷）；复旦大学附属儿科医院（罗飞宏、孙成君）；福建省福州儿童医院（陈瑞敏）；广西医科大学第二附属医院（陈少科）；广州市妇女儿童医疗中心（黄永兰）；贵阳市妇幼保健院（刘毓）；哈尔滨医科大学附属第一医院（崔岚巍）；海南省妇幼保健院（黄晓燕）；河北医科大学第二医院（张会丰）；河南省儿童医院（卫海燕）；华中科技大学附属武汉儿童医院（姚辉）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（梁雁、罗小平、吴薇）；吉林大学第二医院（邢杰）；江西省儿童医院（谢理玲）；空军军医大学第一附属医院（成胜权）；南京医科大学第二附属医院（王安茹）；内蒙古自治区人民医院（刘炎洁）；青岛大学附属青岛妇儿医院（李堂）；山东省立医院（孙妍）；山西省儿童医院（宋文惠）；上海交通大学附属儿童医院（郭盛、李嫔）；上海交通大学医学院附属新华医院（张惠文）；深圳市妇幼保健院（董国庆）；首都儿科研究所附属儿童医院（陈晓波）；首都医科大学附属北京儿童医院（巩纯秀）；四川大学华西第二医院（俞丹）；苏州大学附属儿童医院（陈临琪）；天津市儿童医院（孟英韬）；天津医科大学总医院（郑荣秀）；新疆医科大学第一附属医院（米热古丽·买买提）；云南省第一人民医院（李利）；浙江大学医学院附属第一医院（王春林）；浙江大学医学院附属儿童医院（傅君芬、吴蔚）；郑州大学第三附属医院（王伟）；中国医科大学附属盛京医院（赵云静）；中国医学科学院北京协和医院（马明圣）；中南大学湘雅二医院（张星星）；中山大学附属第一医院（李燕虹）；中山大学孙逸仙纪念医院（梁立阳）

参与指南制订的方法学组成员（按单位和姓名拼音排序）：重庆医科大学附属儿童医院（段敏捷、李雪萍、李月妍、王凡）；兰州大学公共卫生学院（陈耀龙、李昊东、王晔）；兰州大学健康数据科学研究院（王冰怡、王子君、张洁）

参考文献（略）

推荐意见与 GRADE 证据分级

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