急性胰腺炎基层诊疗指南（2019年）

指南消化内科· 胆胰疾病 · 2019 · 中华医学会中华医学会杂志社中华医学会消化病学分会中华医学会

三、诊断、病情评估与转诊

（一）诊断

1．临床表现

（1）症状：典型的症状为急性起病，以上腹部疼痛为主要症状，也可呈左上腹或全腹部疼痛，疼痛性质为胀痛、钝痛或刀割样痛，呈持续性，向腰背部放射，常伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无缓解。可有轻、中度发热，重症患者可有心率和呼吸增快、血压下降、少尿等表现。此外，临床上一些胆石症患者以阵发性上腹痛为首发症状，是因胆道排石所致，诱发AP后腹痛即转为持续性发作。

（2）体征：轻症患者可有上腹压痛，严重患者有上腹或全腹腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。伴麻痹性肠梗阻者有腹部膨隆，胰腺坏死出血者可有脐周、双侧腹皮肤青紫。胆总管结石或十二指肠壶腹部梗阻可有黄疸。

2．辅助检查：

外周血白细胞计数：常明显升高。

血清淀粉酶：在发病6 h后升高，48 h后下降，血清淀粉酶>正常值上限3倍可考虑诊断AP。

血生化：AST、LDH可升高，血钙降低；胆源性胰腺炎可有胆红素升高，HTGP者TG明显升高。

腹部立位X线片：可排外消化道穿孔、肠梗阻等急腹症，但严重AP可有麻痹性肠梗阻。

腹部B超：可见胰腺肿大、胰腺异常及胰周积液，能诊断胆囊结石，了解胆管情况。

有条件的医院可进一步行以下辅助检查：

血清脂肪酶：在发病24 h后升高，持续7~10 d，>正常值上限3倍可考虑诊断AP。

CRP：组织损伤和炎症反应的标志物，胰腺坏死时明显升高（>150 mg/dl）。

CT检查：对AP的诊断、鉴别诊断、评估严重程度有重要价值。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，能检测出胰腺实质坏死的时间是发病72 h后。

MRI检查：能发现增强CT难诊断的胰周脂肪坏死，可鉴别胰腺假性囊肿和包裹性坏死；MRCP可诊断胆管和胰管病变。

EUS：是病因不明的AP患者进一步寻找病因的首选检查方法[15]，EUS可发现胆道微小结石、胰腺占位病变，并可行细针穿刺取得胰腺病变组织。EUS也是后期并发症治疗的重要工具。

（二）诊断标准

1．AP诊断标准：

有以下3个特点中的任意2个可诊断AP[1,3,15]：

（1）腹痛符合AP特征：急性发作的、持续性的、剧烈的上腹或中上腹痛，常放射到背部。

（2）血清淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍。

（3）影像学检查（CT、MRI或B超）显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。

急性胰腺炎诊断流程见图1。

注：AP急性胰腺炎；SIRS全身炎症反应综合征；BUN尿素氮；HCT红细胞压积

图1 急性胰腺炎诊断流程

2．器官功能衰竭诊断：

目前采用改良的Marshall评分（表1）动态评估呼吸、心血管和肾脏3个系统，这3个系统中任一系统得分≥2分即可诊断器官功能衰竭[1,3]：即氧合指数（PaO2/FiO2）<300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可诊断急性呼吸衰竭；血清肌酐>170 μmol/L可诊断急性肾衰竭；收缩压<90 mmHg且输液后血压不升可诊断急性循环衰竭（低容量性休克）。

3．其他全身并发症：

指既往存在的基础疾病（如冠心病或慢性阻塞性肺疾病）因患AP而加重。

4．局部并发症诊断：

轻症AP无局部并发症，如出现以下并发症至少为中度重症AP：急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）、胰腺假性囊肿（Pancreatic pseudocyst，PPC）、急性坏死性积聚（acute necrotic collection，ANC）、包裹性坏死（walled-off necrosis，WON），均可以是无菌性或感染性。

通常采用增强CT检查局部并发症，如果有胰腺及胰周液体积聚应描述位置（胰腺、胰周、其他），内容物性质（液体、固体、气体）和囊壁厚度（薄、厚）；如果胰腺实质灌注受损应描述形状和范围。CT检查的时机：发病后第1周内保守治疗无效时应行增强CT；第2~4周增强CT可评估局部并发症进展；第4周增强CT可帮助制定干预方案[16]。对于增强CT检查有禁忌的患者（如造影剂过敏、孕妇等）可选用MRI，MRI能更好地显示胰腺组织内容物（液体和固体）和评估胰管完整性。发病4周后，MRI评估局部并发症优于CT。B超检查也有一定诊断价值，但易受胃肠气体干扰。AP局部并发症的分类和影像学特征见表2。

其他局部并发症包括胃流出道梗阻、腹腔间隔室综合征、门静脉系统（含脾静脉）血栓形成、结肠坏死和胃肠道瘘。

（三）鉴别诊断

AP的特点是突然起病，以上腹或中上腹持续性胀痛为主要症状，常伴恶心、呕吐，需与以下疾病鉴别：

1．消化性溃疡急性穿孔：

有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等。

2．胆石症和急性胆囊炎：

常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。

3．急性肠梗阻：

腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。

4．心肌梗死：

有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血淀粉酶正常。

5．急性胃肠炎：

有不洁饮食史，突然发病，脐周阵发性绞痛，伴呕吐、腹泻，无腰背部放射痛，血淀粉酶正常。

（四）病情评估

发病早期的患者应监测生命体征（血压、脉搏、心率、呼吸频率）和尿量的变化，定期复查血常规、血生化，病情加重时监测腹内压、血气分析等。

2013年中国AP诊治指南中，急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE-Ⅱ）评分≥ 8分，AP严重度床边指数（BISAP）评分≥ 3分，改良CT严重指数（MCTSI）评分≥ 4分可预测中度重症以上AP[1]，但上述评分计算较为复杂。建议使用2013年美国胃肠病学会推荐的重症化风险的临床评估指标（表3）[12]，符合13项指标中任一指标即有发展为重症AP的风险，应向上级医院胰腺中心转诊。该表评估简便，建议初诊评估时使用。

（五）转诊建议

当患者出现以下情况，建议向综合医院转诊，包括有重症医学科（ICU）、影像科、开展EUS、ERCP、介入、能处理胰腺坏死的医院。

1．紧急转诊：

当初诊评估有重症风险时（表3），即建议紧急转诊。如患者合并以下并发症时，应先行紧急处置的同时尽快紧急转诊：

急性化脓性胆管炎：需24 h内行ERCP取石，转诊前如有感染性休克，给予晶体液体输注，去甲肾上腺素抗休克治疗。

低容量休克：有低血压、少尿、皮肤湿冷等低血容量休克表现者，选用乳酸钠林格液或生理盐水，可以每小时500~1 000 ml快速静脉补液，纠正低血压后再转诊。

急性呼吸衰竭：有呼吸急促，SpO2低于90%转诊时应给予吸氧；严重呼吸窘迫者应气管插管带呼吸机转诊；有腹胀者应插胃管行胃肠减压，防止转诊过程中发生误吸。

严重酸中毒、电解质紊乱：休克可导致严重酸中毒和高钾血症，应给予静滴碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等给予纠正，以防止心脏骤停。

2．普通转诊：

轻症AP患者可在1周左右痊愈，恢复期重点应放在寻找病因、防止复发。如胆源性胰腺炎有胆囊结石者应转诊上级医院行胆囊切除术，胆道结石或梗阻者应转诊行ERCP；病因不明者也应转诊至AP诊治中心明确病因并行去除病因治疗。此外，无接诊急腹症条件（如检测血淀粉酶等）的基层医院，也应及时转诊。

四、治疗

基层医院主要治疗轻症AP，治疗重点是缓解症状、阻止病情加重，尽早恢复饮食[11]。轻症AP治疗流程见图2。

注：AP急性胰腺炎；PPI质子泵抑制剂；

图2 轻症AP治疗流程

（一）轻症AP治疗方案

1．一般治疗：

有腹痛、呕吐时可短期禁食1~3 d，如果没有恶心、呕吐，腹痛已缓解，有饥饿感，可以尝试开始经口进食[12]。不以血清淀粉酶高低作为进食指征[1]。

2．液体复苏：

所有患者应早期积极补液（液体复苏），在发病12~24 h最为有效，超过24 h补液可能作用有限。积极补液的定义为每小时输入250~500 ml（或5~10 ml · kg-1 ·h-1）的等渗晶体溶液。患者存在慢性心功能不全或肾衰竭时应限液、限速。注意观察输液引起的肺水肿。

在入院后6 h内及接下来的24~48 h需重新评估所需要的输液量，积极液体复苏的目标有：

（1）临床指标：心率<120次/min，平均动脉压65~85 mmHg，尿量>0.5~1.0 ml · kg-1 ·h-1。

（2）实验室指标：红细胞压积<44%，尿素氮水平下降。

（3）ICU有创检测指标：每搏输出量变异度<13%，中心静脉压8~12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

3．抑胃酸和胰液分泌：

轻症AP无需使用生长抑素类药物，可用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。

常用抑胃酸药物使用方法：奥美拉唑40 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg，罗沙替丁75 mg，法莫替丁20 mg，均可每12 h静脉滴注1次。轻症AP的抑酸治疗应短期使用，疗程3~7 d。长期使用PPI类药物可导致胃肠道营养物质吸收异常、肺部感染、消化道黏膜病变、骨折等多种风险增加[17]。

4．镇痛：

一般通便之后腹部胀痛能缓解。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观察病情下可注射镇痛剂，如盐酸布桂嗪50 mg肌肉注射，盐酸哌替啶25~100 mg肌肉注射，但应注意导致呼吸抑制、低血压的不良反应。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、山莨菪碱等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

5．抗菌药物的使用：

不建议常规预防性使用抗菌药物。胆源性胰腺炎常合并胆道感染，可针对革兰阴性菌选用第3代头孢菌素（如头孢哌酮）[11]。如果住院治疗1周后临床症状未能改善或病情恶化，考虑存在感染性胰腺坏死的患者，可选用抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物，如第3代头孢菌素联合甲硝唑或喹诺酮类抗菌药物，并及时转诊。

6．胃肠减压与通便治疗：

对有明显腹胀者应采取胃肠减压，可用甘油、大黄水或生理盐水灌肠，口服生大黄、硫酸镁或乳果糖口服液促进排便[11]。

7．中医中药：

可用单味中药（大黄、芒硝），中药方剂（如清胰汤）[1]。生大黄片50 g用约100 ml 80 ℃水浸泡10~15 min，稍冷却后口服；通便效果不佳者每次加入6~10 g芒硝。间隔2~4 h重复服用，控制排便次数2~4次/d；频繁呕吐或不能耐受口服者，可行鼻胃/空肠管注入，给药后夹管2 h再开放负压吸引减压；500 g芒硝外敷腹部，变湿变硬即更换。

8．ERCP：

AP合并急性胆管炎的患者入院后24 h内应接受ERCP[16]。持续存在胆道梗阻者72 h内应接受ERCP；如果实验室或临床证据未显示存在胆道梗阻，大部分胆源性胰腺炎患者无需行ERCP；没有胆管炎和/或黄疸，但高度怀疑胆总管结石的患者应行MRCP或EUS检查，而诊断性ERCP不应用于筛查。

9．手术：

胆囊结石引起的轻症急性胆源性胰腺炎患者，在首次入院时即行胆囊切除术[2]。胆囊切除术可以预防胰腺炎的复发。

（二）中度重症AP治疗原则

早期加强监护，注意重症AP的发生，控制SIRS，尽早肠内营养、预防感染。坏死组织感染首选介入、内镜等微创穿刺引流，并与外科等多学科密切沟通，必要时手术。

（三）重症AP治疗原则

液体复苏、去除病因、阻断SIRS、器官功能支持（包括循环、肺、肾、肠道等）、防治腹腔高压/腹腔间隔室综合征、合理使用抗菌药物。后期并发症处理最主要的是感染性胰腺坏死，无症状的胰腺坏死或胰周坏死、胰腺假性囊肿均不需干预治疗；病情稳定的感染性胰腺坏死患者，干预最好延迟到发病4周后，使坏死组织液化并被纤维组织包裹（即形成包裹性坏死）；有症状的感染性胰腺坏死患者，先经皮（腹膜后）穿刺置管引流，或经胃内镜下透壁引流；如病情无改善在4周后行坏死组织清创术，内镜下经自然腔道（胃/十二指肠）坏死组织清创术、视频辅助腹膜后清创术等微创清创技术，在降低并发症发生率、病死率等预后方面优于开腹坏死组织清创术[18]。

五、疾病管理

（一）管理流程

接诊患者并进行初步诊断，无条件作出诊断时转诊至二级以上医院确诊。对诊断为轻症AP的患者可进行初步治疗，病情稳定后病因不明时转诊至有胰腺中心的综合医院，每日动态评估病情。如有重症化风险或已出现器官功能衰竭，紧急处置的同时转诊至二级以上综合医院。对后期并发糖尿病、胰腺外分泌功能不全者，可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约，建立健康档案，纳入慢性病管理。

（二）随访与评估

建议所有轻症AP患者出院1、3、6个月门诊随访，中度重症AP和重症AP随访1年以上。

1．评估内容：

行外周血常规、肝功能、血脂、血糖、血淀粉酶水平，粪便常规、腹部超声检查等，评估是否有全身并发症、局部并发症、病因（HTG、胆石症等）是否去除。

2．评估频率：

随访2~3次后如无并发症，且病因去除的患者无需随访评估。HTG患者应每月复查1~2次血脂水平。

六、预后

轻症AP患者预后良好，一般1周可痊愈。但应注意复发，防止复发的关键是寻找病因并去除病因。中度重症AP患者常因并发症（如急性胰周液体积聚或急性坏死性积聚）导致住院时间延长，但局部并发症无腹痛等症状或感染证据，也不需要特殊治疗，大部分在数月自行吸收，病死率较低。重症AP患者预后较差，病死率可达30%，早期发生的器官功能衰竭和后期并发的感染性胰腺坏死是主要死因。中度重症AP和重症AP患者远期可能继发糖尿病，胰腺外分泌功能不全，生命质量降低。

七、预防

当前全球急性胰腺炎的年发病率有升高趋势，AP的预防需要基层医疗机构、三级综合医疗机构和疾病控制中心等医疗人员共同努力实施（表4）[19]。

（一）一级预防

针对没有患AP的一般人群，通过健康教育减少酗酒和吸烟，超重或肥胖者通过低脂肪饮食和体育锻炼减轻体重。定期健康体检，发现高脂血症和糖尿病后应积极控制血脂和血糖，有胆道疾病及时内镜或手术干预，以降低AP发病率。

（二）二级预防

早期诊断AP患者，尽早给予有效治疗，阻止病情加重，降低并发症发生率。

（三）三级预防

定期复查发现胰腺炎后糖尿病、胰腺外分泌功能不全等后遗症，通过规范治疗，促进功能恢复。

八、健康宣教

（一）饮食注意事项

在康复期进食仍要注意，如发现腹痛、腹胀或腹泻等消化道症状，说明胃肠对脂肪消化吸收还不能耐受，此时饮食中脂肪、蛋白质的量还要减少，甚至暂停。轻症急性胆源性胰腺炎患者、有胆囊结石的患者应在住院期间应切除胆囊。中度重症以上患者出院后，在切除胆囊前不得进食油腻食物。HTG患者即使胰腺炎痊愈后，也应长期低脂肪饮食、戒酒。酒精性胰腺炎绝对禁止饮用任何酒类或有酒精的饮料。

（二）预防复发注意事项

针对胆石症、HTG、酗酒、孕妇等危险人群需定期复查，有胆总管结石行ERCP取石；HTG患者低脂饮食、控制体重仍不能控制血脂水平时，需服用降血脂药物，定期复查血脂；酗酒者应进行心理干预，彻底戒酒；孕妇是发生AP的高危人群，HTG和胆石症是常见病因，产检时应检测血脂、肝功能和肝胆B超，不应过度地补营养；另外，还需谨慎用药，有些药物如双氢克尿噻、硫唑嘌呤等可诱发胰腺炎，需要在医生指导下使用。

《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：

主任委员：饶克勤（中华医学会）

副主任委员：于晓松（中国医科大学附属第一医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）

委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（北京医院）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（北京大学人民医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学军（北京协和医院）；周亚夫（南京医科大学）

秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社）

消化系统疾病基层诊疗指南制定学术指导委员会成员（按姓氏拼音排序）：白文元（河北医科大学第二医院）；陈东风（重庆市大坪医院）；陈旻湖（中山大学附属第一医院）；陈其奎（中山大学孙逸仙纪念医院）；陈卫昌（苏州大学附属第一医院）；房静远（上海交通大学医学院附属仁济医院）；郭晓钟（解放军北部战区总医院）；李景南（北京协和医院）；李鹏（首都医科大学附属北京友谊医院）；李延青（山东大学齐鲁医院）；刘玉兰（北京大学人民医院）；陆伟（天津市第二人民医院）；吕宾（浙江中医药大学附属第一医院）；吕农华（南昌大学第一附属医院）；钱家鸣（北京协和医院）；唐承薇（四川大学华西医院）；田德安（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；庹必光（遵义医学院附属医院）；王江滨（吉林大学中日联谊医院）；王兴鹏（上海交通大学附属第一人民医院）；吴开春（空军军医大学西京医院）；谢渭芬（上海长征医院）；杨云生（解放军总医院）；张军（西安交通大学医学院第二附属医院）；周丽雅（北京大学第三医院）；邹多武（上海交通大学医学院附属瑞金医院）

消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组：

组长：李景南　周亚夫

副组长：方力争　吴东

秘书长：吴东

消化专家组成员（按姓氏拼音排序）：何文华（南昌大学第一附属医院）；季国忠（南京医科大学第二附属医院）；寇毅（北京市房山区良乡医院）；李景南（北京协和医院）；梁晓（上海交通大学仁济医院）；刘岩（解放军三〇七医院）；王红（广州市第一医院）；吴东（北京协和医院）；夏璐（上海嘉会国际医院）；于岩波（山东大学齐鲁医院）；祝荫（南昌大学第一附属医院）

全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：方力争（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；冯玫（山西大医院）；刘军兴（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；习森（北京市怀柔区怀柔镇社区卫生服务中心）；闫文冰（山东省肥城市边院镇中心卫生院）；周亚夫（南京医科大学）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）

本指南执笔专家：何文华　审校专家：吕农华　郭晓钟

参考文献（略）

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引用 / 出处

中华医学会中华医学会杂志社中华医学会消化病学分会中华医学会. 急性胰腺炎基层诊疗指南（2019年）[S/OL]. 2019.