急性胰腺炎基层诊疗指南（实践版·2019）

指南消化内科· 胆胰疾病 · 2019 · 中华医学会中华医学会杂志社中华医学会消化病学分会中华医学会

三、病理生理过程

我国AP的常见病因依次为胆源性、HTG和酒精性。①胆源性胰腺炎的发病机制："共同通道学说"解释为，胆囊结石或肝内胆管结石排入共同通道，导致胆汁反流进入胰管即可引起AP。②HTG引发AP的机制：高血清TG分解成大量游离脂肪酸，直接损伤腺泡细胞和血管内皮细胞，另一方面导致胰腺缺血损伤。③酒精性胰腺炎的发病机制：酒精对胰腺腺泡细胞有直接毒性作用，长期饮酒者容易在胰管形成蛋白栓子阻塞胰管导致胰液排出不畅，促发AP。

四、诊断、病情评估与转诊

（一）诊断标准

1．AP诊断标准：

符合以下3个特点中的任意2个可诊断AP[1,3,6]：

（1）腹痛符合AP特征（急性发作的、持续性的、剧烈的上腹痛，常放射到背部）；

（2）血清淀粉酶（或脂肪酶）大于正常值上限3倍；

（3）影像学（超声、CT或MRI）显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。

2．严重度分级诊断：

修订后的亚特兰大分类标准将AP严重程度分为3级：轻症AP、中度重症AP和重症AP[3,4]：

（1）轻症AP：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症。通常在1~2周内恢复。轻症AP占AP的60%~80%，病死率极低。

（2）中度重症AP：存在局部并发症或全身并发症。可伴有短暂性器官功能衰竭（持续时间<48 h），中度重症AP占AP的10%~30%，病死率<5%。

（3）重症AP：伴有持续性器官功能衰竭（持续时间>48 h）。重症AP占AP的5%~10%，病死率高达30%~50%。

3．全身并发症诊断：

（1）器官功能衰竭：采用改良的Marshall评分（表1）动态评估呼吸、心血管和肾脏3个系统，这3个系统中任一得分≥2分即可诊断器官功能衰竭[1,3]：氧合指数（PaO2/FiO2）<300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可诊断急性呼吸衰竭；血清肌酐>170 μmol/L可诊断急性肾衰竭；收缩压<90 mmHg且输液后血压不升，可诊断急性循环衰竭（低容量性休克）。

（2）其他全身并发症：指患者既往存在的基础疾病（如冠心病或慢性阻塞性肺疾病等）因AP而加重。

4．局部并发症诊断：

轻症AP无局部并发症，如出现以下并发症至少为中度重症AP。通常采用增强CT检查局部并发症，超声也有诊断价值。

（1）急性胰周液体积聚：指间质水肿性胰腺炎发病4周内的胰周积液，无胰腺或胰周坏死的特征。

（2）胰腺假性囊肿：通常出现在间质水肿性胰腺炎发病4周后，由炎性囊壁包裹胰周液体积聚而成。

（3）急性坏死性积聚：坏死性胰腺炎出现的数量不等的液体和坏死组织积聚。

（4）包裹性坏死：在坏死性胰腺炎发病4周后，胰腺和/或胰周坏死组织被炎性壁包裹而成。

（5）其他局部并发症：包括胃流出道梗阻、腹腔间隔室综合征、门静脉系统（含脾静脉）血栓形成、结肠坏死和胃肠道瘘。

（二）鉴别诊断

AP需与以下疾病鉴别：消化性溃疡急性穿孔，胆石症和急性胆囊炎，急性肠梗阻，心肌梗死和急性胃肠炎。

（三）病情评估

发病早期的患者应监测生命体征（血压、脉搏、心率、呼吸频率）和尿量的变化，定期复查外周血常规、血生化，病情加重时监测腹内压、血气分析等。急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE-Ⅱ）评分≥ 8分，AP严重度床边指数（BISAP）评分≥3分，改良CT严重指数（MCTSI）评分≥4分可预测曾中度重症以上AP[1]。建议使用2013年美国胃肠病学会推荐的重症化风险的临床评估指标（表2）[5]，符合13项指标中任一指标即有发展为重症AP的风险。

（四）基层医疗机构转诊建议

当患者出现以下情况，建议向综合医院转诊，包括有ICU、影像科、开展EUS、ERCP、介入、能处理胰腺坏死的医院。

1．紧急转诊：

当初诊评估有重症风险时（参考表2），即建议紧急转诊。如患者合并急性化脓性胆管炎、低容量休克、急性呼吸衰竭、严重酸中毒、电解质紊乱的严重并发症时，应先行紧急处置的同时尽快紧急转诊。

2．普通转诊：

（1）病因不明者转诊至AP诊治中心明确病因并行去除病因治疗，如有胆囊结石者应转诊上级医院尽快行胆囊切除术，胆道结石或梗阻者行ERCP取石。

（2）轻症AP患者持续1周仍持续腹痛、发热等不适，考虑有并发症的患者需进一步诊治。

五、治疗

基层医院主要治疗轻症AP，治疗重点是缓解症状、阻止病情加重，尽早恢复饮食[4]。中度重症AP和重症AP应及时转诊。

（一）轻症AP治疗方案

1．一般治疗：

有腹痛、呕吐时可短期禁食1~3 d，如果没有恶心、呕吐，腹痛已缓解，有饥饿感，可以尝试开始经口进食[5]。不以血清淀粉酶高低作为进食指征[1]。

2．液体复苏：

所有患者应早期积极补液（液体复苏），在发病12~24 h最为有效，超过24 h补液可能作用有限。积极补液的定义为每小时输入250~500 ml或5~10 ml·kg-1·h-1的等渗晶体溶液水。但患者存在慢性心功能不全或肾功能衰竭时应限液、限速。注意观察输液引起的肺水肿。

在入院后6 h内及接下来的24 h、48 h需重新评估所需要的输液量，积极液体复苏的目标有：

（1）临床指标：心率<120次 85="">0.5~1 ml·kg-1·h-1；

（2）实验室指标：红细胞压积<44%，尿素氮水平下降；

（3）ICU有创检测指标[每搏输出量变化，中心静脉压8~12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]。

3．抑胃酸和胰液分泌：

轻症AP无需使用生长抑素类药物，可用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。常用抑胃酸药物使用方法：奥美拉唑40 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg，罗沙替丁75 mg、法莫替丁20 mg，间隔12 h静脉滴注。轻症AP的抑酸治疗应短期使用，疗程3~7 d，长期使用PPI类药物可导致胃肠道营养物质吸收异常、肺部感染、消化道黏膜病变、骨折等多种风险增加[7]。

4．镇痛：

一般通便之后腹部胀痛能缓解。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观察病情下可注射镇痛剂，如盐酸布桂嗪50 mg肌肉注射、盐酸哌替啶25~100 mg肌肉注射，但应注意导致呼吸抑制、低血压的不良反应。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、山莨菪碱等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

5．抗菌药物的使用：

不建议常规预防性使用抗菌药物。胆源性胰腺炎常合并胆道感染，可针对革兰阴性菌选用第3代头孢菌素（如头孢哌酮）[4]。如果住院治疗1周后临床症状未能改善或病情恶化，考虑存在感染性胰腺坏死的患者，可选用第3代头孢菌素联合甲硝唑或喹诺酮类抗菌药物，并及时转诊。

6．胃肠减压与通便治疗：

对有明显腹胀者应采取胃肠减压，可用甘油、大黄水或生理盐水灌肠，口服生大黄、硫酸镁或乳果糖口服液促进排便[4]。

7．中医中药：

可用单味中药（大黄、芒硝），中药方剂（如清胰汤）[1]。生大黄片50 g于100 ml 80 ℃水浸泡10~15 min，稍冷却后口服；通便效果不佳者每次加入6~10 g芒硝。间隔2~4 h重复服用，控制排便次数2~4次/d；频繁呕吐或不能耐受口服者，可行鼻胃/空肠管注入，给药后夹管2 h再减压；500 g芒硝外敷腹部，变湿变硬即更换。

8．ERCP：

AP合并急性胆管炎的患者入院后24 h内应接受ERCP[8]。持续存在胆道梗阻者72 h内应接受ERCP，如果实验室或临床证据未显示存在胆道梗阻，大部分胆源性胰腺炎患者无需行ERCP。没有胆管炎和/或黄疸，但高度怀疑胆总管结石的患者应行MRCP或EUS检查，而诊断性ERCP不应用于筛查。

9．手术：

胆囊结石引起的轻症急性胆源性胰腺炎患者，在首次入院时即行胆囊切除术[2]。胆囊切除术可以预防胰腺炎的复发。

（二）中度重症AP治疗原则

早期加强监护，注意SAP的发生，控制SIRS，尽早肠内营养、预防感染，坏死组织感染首选介入、内镜等微创穿刺引流，并与外科等多学科密切沟通，必要时手术。

（三）重症AP治疗原则

液体复苏、去除病因、阻断SIRS、器官功能支持（包括循环、肺、肾、肠道等）、防治腹腔高压/腹腔间隔室综合征、合理使用抗菌药物。

后期并发症处理，最主要是感染性胰腺坏死：①无症状的胰腺坏死或胰周坏死、胰腺假性囊肿均不需干预治疗，病情稳定的感染性胰腺坏死患者，干预最好延迟到发病4周后，使坏死组织液化并被纤维组织包裹（即形成包裹性坏死）；②有症状的感染性胰腺坏死患者，先经皮（腹膜后）穿刺置管引流，或经胃内镜下透壁引流；如病情无改善在4周后行坏死组织清创术，内镜下经自然腔道（胃/十二指肠）行坏死组织清创术、视频辅助腹膜后清创术等微创清创技术，在降低并发症发生率、病死率等预后方面优于开腹坏死组织清创术[9]。

六、疾病管理

（一）随访与评估

建议所有轻症AP患者出院1、3、6个月门诊随访，中度重症AP和重症AP随访1年以上，随访评估内容如下：

1．评估内容：

行血常规、肝功能、血脂、血糖、血淀粉酶，粪便常规、腹部超声检查等，评估是否有全身并发症、局部并发症、病因（HTG、胆石症等）是否去除。

2．评估频率：

随访2~3次后如无并发症，且病因去除的患者无需随访评估。HTG患者应每月复查1~2次血脂。

（二）预防

AP的预防需要基层医疗机构、三级综合医疗机构和疾病控制中心等医疗人员共同努力实施[10]。AP的分级预防及措施见表3。

（三）健康教育

1．关于饮食：

在康复期进食仍要注意，如发现腹痛、腹胀或腹泻等消化道症状，说明胃肠对脂肪消化吸收还不能耐受，此时饮食中脂肪、蛋白质的量还要减少，甚至暂停。轻症急性胆源性胰腺炎患者，有胆囊结石的患者应在住院期间切除胆囊。如中度重症以上患者出院后，在切除胆囊前不得进食含油腻食物。HTG患者即使胰腺炎痊愈后，也应长期低脂肪饮食、戒酒。酒精性胰腺炎绝对禁止饮用任何酒类或有酒精的饮料。

2．预防复发：

针对有胆石症、HTG、酗酒、孕妇等危险人群需定期复查。有胆总管结石行ERCP取石；有HTG的患者，低脂饮食、控制体重仍不能控制血脂水平，需服用降血脂药物，且定期医院复查血脂。酗酒者应进行心理干预，彻底戒酒。孕妇是发生AP的高危人群，HTG和胆石症是常见病因，产检时应检测血脂、肝功能和肝胆B超，不应过度补充营养。谨慎用药，有些药物如双氢克尿噻、硫唑嘌呤等可诱发胰腺炎，需要在医生指导下使用。

《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：

主任委员：饶克勤（中华医学会）

副主任委员：于晓松（中国医科大学附属第一医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）

委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（北京医院）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（北京大学人民医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学军（北京协和医院）；周亚夫（南京医科大学）

秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社）

消化系统疾病基层诊疗指南制定学术指导委员会成员（按姓氏拼音排序）：白文元（河北医科大学第二医院）；陈东风（重庆市大坪医院）；陈旻湖（中山大学附属第一医院）；陈其奎（中山大学孙逸仙纪念医院）；陈卫昌（苏州大学附属第一医院）；房静远（上海交通大学医学院附属仁济医院）；郭晓钟（解放军北部战区总医院）；李景南（北京协和医院）；李鹏（首都医科大学附属北京友谊医院）；李延青（山东大学齐鲁医院）；刘玉兰（北京大学人民医院）；陆伟（天津市第二人民医院）；吕宾（浙江中医药大学附属第一医院）；吕农华（南昌大学第一附属医院）；钱家鸣（北京协和医院）；唐承薇（四川大学华西医院）；田德安（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；庹必光（遵义医学院附属医院）；王江滨（吉林大学中日联谊医院）；王兴鹏（上海交通大学附属第一人民医院）；吴开春（空军军医大学西京医院）；谢渭芬（上海长征医院）；杨云生（解放军总医院）；张军（西安交通大学医学院第二附属医院）；周丽雅（北京大学第三医院）；邹多武（上海交通大学医学院附属瑞金医院）

消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组：

组长：李景南　周亚夫

副组长：方力争　吴东

秘书长：吴东

消化专家组成员（按姓氏拼音排序）：何文华（南昌大学第一附属医院）；季国忠（南京医科大学第二附属医院）；寇毅（北京市房山区良乡医院）；李景南（北京协和医院）；梁晓（上海交通大学仁济医院）；刘岩（解放军三〇七医院）；王红（广州市第一医院）；吴东（北京协和医院）；夏璐（上海嘉会国际医院）；于岩波（山东大学齐鲁医院）；祝荫（南昌大学第一附属医院）

全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：方力争（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；冯玫（山西大医院）；刘军兴（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；习森（北京市怀柔区怀柔镇社区卫生服务中心）；闫文冰（山东省肥城市边院镇中心卫生院）；周亚夫（南京医科大学）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）

本指南执笔专家：何文华　审校专家：吕农华　郭晓钟

参考文献（略）

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引用 / 出处

中华医学会中华医学会杂志社中华医学会消化病学分会中华医学会. 急性胰腺炎基层诊疗指南（实践版·2019）[S/OL]. 2019.