酒精性肝病基层诊疗指南（实践版·2019）

一、概述

（一）定义

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为单纯性脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至肝功能衰竭[1]。

（二）流行病学

随着我国饮酒人群和嗜酒者在一般人群中的比例显著增加，我国ALD的患病率呈现明显上升趋势[2,3,4,5,6,7]。乙醇已成为我国继病毒性肝炎后导致肝损害的第二大病因，严重危害人民健康。

二、危险因素及发病机制

（一）危险因素

饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等均可能会影响ALD的发展[8,9,10]。

（二）发病机制

酒精对肝细胞损害的机制尚未完全阐明，可能涉及酒精代谢物乙醛与蛋白结合物所致肝损伤、酒精代谢导致肝小叶缺氧、肝内代谢紊乱、肝脏微循环障碍、酒精导致肠道菌群易位等多种机制[11]。

三、临床表现、诊断、鉴别诊断与转诊

（一）临床表现

临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有肝硬化患者的临床表现，如蜘蛛痣、肝掌及谵妄等精神症状等。

（二）诊断标准[1]

1．有长期饮酒史，一般>5年，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g/d。

乙醇量换算公式：乙醇量（g）=饮酒量（ml)×乙醇含量（%)×0.8。

2．血清天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、血清总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）及平均红细胞容积（MCV）等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为ALD的特点。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢），有助于诊断。

3．临床表现。

4．肝脏成像技术：

（1）超声显像诊断：具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝：肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；肝脏远场回声逐渐衰减；肝内管道结构显示不清。

（2）CT诊断：弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0。肝/脾CT比值可用于判断ALD的严重程度，0.7<肝/脾CT比值≤1.0者为轻度，0.5<肝/脾CT比值≤0.7者为中度，肝/脾CT比值≤0.5者为重度。

5．排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。

符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项者可诊断ALD；仅符合第1、2项和第5项可疑诊ALD；符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为ALD伴病毒性肝炎。

（三）临床分型[1]

1．轻症ALD：通常无症状，肝脏生化指标、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。

2．酒精性脂肪肝：长期饮酒的人80%患有单纯性脂肪变性，影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。

3．酒精性肝炎：是指是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST和TBil水平明显升高，可伴有发热、外周血中性粒细胞计数水平升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。

4．酒精性肝纤维化：无特异性临床症状和体征。未行组织病理学检查时，应结合饮酒史、纤维化血清标志物、GGT、AST/ALT、载脂蛋白A1、TBil、铁蛋白等指标综合判断以明确诊断。

5．酒精性肝硬化：当有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变时，可诊断为酒精性肝硬化。

（四）鉴别诊断

1．应与肥胖、药物性脂肪肝等鉴别：结合饮酒史、药物服用史可鉴别。

2．与病毒性肝炎鉴别：根据患者的长期大量饮酒史，ALD诊断不难。结合饮酒史、流行病学史以及实验室检查指标，酒精性肝炎患者即使肝损伤严重，ALT可正常或仅轻微升高，由于血清ALT的水平低于AST水平，故AST/ALT>1，多数比值为2~5，与急性病毒性肝炎的ALT/AST>1不同。要明确有无酒精所致肝脏损伤及肝脏损伤的程度，肝活组织检查最有帮助。肝组织学检查可以发现早期损伤、肝纤维化程度及有无向肝硬化发展倾向等。通过免疫组化检测，还可以与病毒性肝炎鉴别。

3．与肝癌鉴别：可查甲胎蛋白（AFP）或B超、CT等。

（五）转诊建议

1．无法明确诊断的肝功异常患者。

2．轻中度肝损伤经治疗效果不佳的患者。

3．ALD诊断明确，病情进展至酒精性肝炎、肝硬化阶段者。血清ALT、AST和TBil水平明显升高，并伴有全身症状。

4．重症酒精性肝炎患者，指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症，临床需警惕。

四、治疗

（一）评估标准

有多种方法可用于评价ALD的严重程度及近期存活率，主要包括Child-Pugh分级、凝血酶原时间-胆红素判别函数（Maddrey判别函数）以及终末期肝病模型（MELD）积分等[5]，其中Maddrey判别函数有较高价值，其计算公式为：4.6×PT延长时间（s)+TBil (mg/dl)。

（二）治疗

治疗原则为：戒酒和营养支持，减轻ALD的严重程度；改善已存在的继发性营养不良，对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。

戒酒是治疗ALD的最重要和首要的措施，戒酒过程中应注意防治戒断综合征。在戒酒的基础上，为患者提供高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素，加强营养支持。

1．药物治疗：

（1）对于轻症ALD及酒精性脂肪肝，可给予水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽、双环醇等保肝、抗炎药物，改善肝脏生物化学指标。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物相互作用而引起不良反应。

（2）甘草酸制剂：通过抑制磷脂酶A2的活性发挥抗肝脏炎症的作用，可用于轻中度酒精性脂肪肝，如甘草酸二铵、甘草酸单铵半胱氨酸等，异甘草酸镁注射液可用于重症患者。应用时应注意检测血压和血钾。

（3）美他多辛：可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。

（4）糖皮质激素：可改善重症酒精性肝炎（有脑病者或Maddrey指数≥32）患者28 d的生存率，但对90 d及半年的生存率改善效果不明显[12]。大部分研究提示仅有有限比例的患者从糖皮质激素中获益。考虑到败血症和消化道出血的风险增加，激素治疗的适用性有限，因此应早期识别对糖皮质激素反应差的患者，并建议中断激素治疗。感染是糖皮质激素治疗的禁忌证。

（5）己酮可可碱：该药的有效性目前尚有争议[13,14]。但对于有败血症的患者，己酮可可碱可被作为一线治疗。

（6）N-乙酰半胱氨酸：N-乙酰半胱氨酸是一种抗氧化物质，补充肝细胞中的谷胱甘肽贮存。有研究显示单独N-乙酰半胱氨酸治疗无显著作用，但皮质类固醇和N-乙酰半胱氨酸联合在严重酒精性肝炎中可能有效[15]。

（7）S-腺苷蛋氨酸：可以改善ALD患者的临床症状和生物化学指标。

（8）肠内营养：酒精性肝炎患者营养不良很常见，尤其是蛋白质营养不良。建议每日摄入的总热量应为35~40 kcal/kg，蛋白质摄入为1.2~1.5 g/kg[16]。如果患者不能经口摄入足够的热量，推荐使用鼻饲。

2．酒精戒断及酒精依赖的治疗：苯二氮类药物是治疗急性戒断综合征的首选。对于患有ALD的酒精依赖患者，双硫仑、纳曲酮和阿坎酸与戒酒辅导相结合，可减少酒精消费并防止复发。由于这些药物的潜在不良反应，不推荐用于进展期ALD患者[17]。对于进展期ALD患者，研究提示巴氯芬对于预防酒精复发安全有效[18]。

3．抗肝纤维化治疗：目前酒精性肝硬化的临床治疗集中在戒酒、积极的营养疗法（热量及蛋白质含量丰富）、肝硬化并发症的一级及二级预防方面。目前有多种抗肝纤维化中成药或方剂，尚有待今后根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。

4．并发症的治疗：积极处理酒精性肝硬化的并发症，如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等。

5．肝移植：严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3~6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。肝移植对Child-Pugh分级为C级和/或MELD≥15的ALD患者的存活有益。在肝移植前后定期筛查心血管疾病及肿瘤特别重要。应控制心血管疾病和肿瘤的危险因素,尤其是吸烟。

五、疾病管理与健康教育

ALD带来的健康危害和经济负担不容小觑。ALD重在预防，应加强健康宣教，增强国民对嗜酒和酗酒行为危害的认识，注重筛查高危患者，及早戒酒，早期诊断，早期治疗。

（一）酒精使用障碍量表测试（AUDIT）

AUDIT是筛查危险饮酒和酒精依赖的"金标准"，共有10个问题，涉及酒精消费、酒精依赖及酒精相关性疾病。见表1。

表1 酒精使用障碍量表测试（AUDIT）

（二）精神病患者的筛选

在酗酒者中，精神疾病（包括焦虑症、情感障碍、精神分裂症等）、尼古丁成瘾的发病率较高，需对其进行筛查。

（三）戒酒

对于ALD患者，持续酒精摄入与疾病进展有关；对于这些患者最有效的推荐是完全戒酒。

（四）心理干预

治疗酒精使用障碍时，应常规使用简短的动机干预。简短干预至少应该有5个组件，定义为5As模式：询问饮酒情况、建议戒酒或减少饮酒量、意愿评估、协助戒酒或减少饮酒量、安排随访。

《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：

主任委员：饶克勤（中华医学会）

副主任委员：于晓松（中国医科大学附属第一医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）

委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（北京医院）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（北京大学人民医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学军（北京协和医院）；周亚夫（南京医科大学）

秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社）

消化系统疾病基层诊疗指南制定学术指导委员会成员（按姓氏拼音排序）：白文元（河北医科大学第二医院）；陈东风（重庆市大坪医院）；陈旻湖（中山大学附属第一医院）；陈其奎（中山大学孙逸仙纪念医院）；陈卫昌（苏州大学附属第一医院）；房静远（上海交通大学医学院附属仁济医院）；郭晓钟（北部战区总医院）；李景南（北京协和医院）；李鹏（首都医科大学附属北京友谊医院）；李延青（山东大学齐鲁医院）；刘玉兰（北京大学人民医院）；陆伟（天津市第二人民医院）；吕宾（浙江中医药大学附属第一医院）；吕农华（南昌大学第一附属医院）；钱家鸣（北京协和医院）；唐承薇（四川大学华西医院）；田德安（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；庹必光（遵义医学院附属医院）；王江滨（吉林大学中日联谊医院）；王兴鹏（上海交通大学附属第一人民医院）；吴开春（空军军医大学西京医院）；谢渭芬（第二军医大学附属长征医院）；杨云生（解放军总医院）；张军（西安交通大学医学院第二附属医院）；周丽雅（北京大学第三医院）；邹多武（上海交通大学医学院附属瑞金医院）

消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组：

组长：李景南　周亚夫

副组长：方力争　吴东

秘书长：吴东

消化专家组成员（按姓氏拼音排序）：何文华（南昌大学第一附属医院）；季国忠（南京医科大学第二附属医院）；寇毅（北京市房山区良乡医院）；李景南（北京协和医院）；梁晓（上海交通大学仁济医院）；刘岩（解放军总医院第五医学中心）；王红（广州市第一医院）；吴东（北京协和医院）；夏璐（上海嘉会国际医院）；于岩波（山东大学齐鲁医院）；祝荫（南昌大学第一附属医院）

全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：方力争（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；冯玫（山西白求恩医院）；刘军兴（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；习森（北京市怀柔区怀柔镇社区卫生服务中心）；闫文冰（山东省肥城市边院镇中心卫生院）；周亚夫（南京医科大学）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）

本指南执笔专家：刘岩　苏琳　审校专家：刘玉兰　王江滨

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）

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