指南与共识|低位前切除术后肠道功能障碍诊疗规范专家共识（2025版）

如何引用

中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专委会,中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会, 《中华消化外科杂志》编辑委员会.低位前切除术后肠道功能障碍诊疗规范专家共识（2025版)[J].中华消化外科杂志,2025,24(8):969-981. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20250723-00485. ● 本文发表在《中华消化外科杂志》2025年第24卷第8期，欢迎阅读、引用 周总光教授 余佩武教授 杨烈教授 作者单位 中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专委会 中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会 《中华消化外科杂志》编辑委员会 通信作者 周总光，四川大学消化外科研究所，成都 余佩武，陆军军医大学第一附属医院普通外科，重庆 杨烈，四川大学华西医院胃肠外科，成都 摘  要 直肠癌前切除术后患者发生的一系列肠道功能障碍症状，又称低位前切除综合征（LARS），随着直肠癌发病率的升高，LARS发生率呈上升趋势。为规范LARS的诊断及治疗，以LARS的定义、流行病学、发病机制、危险因素、预防、诊断与治疗等临床问题为导向，中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专委会、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、《中华消化外科杂志》编辑委员会组织国内相关领域专家制订《低位前切除术后肠道功能障碍诊疗规范专家共识（2025版)》，旨在规范LARS的诊断及治疗，提高LARS的诊疗水平，改善患者的生命质量。 关  键  词 直肠肿瘤；低位前切除综合征；直肠癌前切除术后；诊断；治疗；共识 直肠癌前切除术后发生的一系列肠道功能障碍症状，又称低位前切除综合征（low anterior resection syndrome,LARS）。随着直肠癌发病率的上升以及保肛手术的发展，直肠癌患者术后排便功能障碍问题日益受到关注。2020年，LARS国际合作小组发布1项关于LARS定义的专家共识［1］。2021年，欧洲胃肠专家工作组发布LARS的诊疗建议［2］。近年来，国内外关于LARS的研究成果不断涌现，为临床医师诊疗LARS提供新的重要参考。但目前LARS诊疗相关焦点和难点问题尚未达成共识，医务人员对LARS的认知存在不足，亟需制订临床诊疗共识进行指导。因此，中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专委会，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会和《中华消化外科杂志》编辑委员会，组织全国结直肠外科领域专家，结合最新临床实践经验和研究进展，根据循证医学原则，制订《低位前切除术后肠道功能障碍诊疗规范专家共识（2025版）》（以下简称本共识），旨在规范和提高LARS的诊疗水平，改善患者的生命质量。 循证医学证据等级评估参考《牛津大学循证医学中心证据分级系统（2011版）》。见表1。 表1 牛津大学循证医学中心证据分级系统(2011版)\nTable 1 Evidence grading system of the Oxford University Evidence-Based Medicine Center (2011 edition)\n\n \n 证据等级\n 标准\n 证据的简单模型\n \n \n 1 级\n 治疗类问题：基于随机对照试验的系统综述（具有同质性）；诊断类问题：基于横断面研究的系统综述（具有同质性）\n 进一步研究不太可能改变该疗效评估结果的可信度\n \n \n 2 级\n 治疗类问题：单项随机对照试验或干预效应显著的观察性研究；诊断类问题：单项横断面研究，队列研究\n 进一步研究不太可能改变该疗效评估结果的可信度\n \n \n 3 级\n 治疗类问题：非随机对照试验或队列研究；诊断类问题：对金标准检查应用不一致的非连续性研究（系统综述通常优于单项研究）\n 进一步研究很可能改变该疗效评估结果的可信度，且可能改变疗效评估结果\n \n \n 4 级\n 病例系列研究、病例对照研究或历史对照研究（系统综述通常优于单项研究）\n 进一步研究很可能改变该疗效评估结果的可信度，且可能改变疗效评估结果\n \n \n 5 级\n 专家意见（基于机制的推理）\n 任何疗效评估都不确定\n \n\n\n 本共识采用改良Delphi方法由专家投票表决达成共识，推荐意见的推荐级别为：A+为完全同意；A为同意但有少许保留意见；A-为同意但有较多保留意见；D为不同意。投票程序中，推荐意见A+、A和A-相加≥80%，则该共识意见通过；若30种排便功能紊乱症状，其中便频、便急以及大便失禁是主要的LARS症状。Bryantc等［4］主要将其分为2类：便急或大便失禁型和排便功能障碍型［4］。LARS症状分类：（1）急迫失禁型，主要表现为便频、便急以及自主控制排便能力下降或丧失。（2）不自觉失禁型，主要表现为无意识排气、漏液、漏便，以及不能区分排气和排便。（3）排空障碍型，主要表现为排便困难，排便不尽，以及排便后短时内再次想排便。（4）混合型，主要表现为便频、便急与便秘、排便困难交替出现［6］。 2020年LARS国际合作小组进一步明确LARS的症状包括：大便次数增多、大便排空困难、大便急迫、大便失禁、排便不规律、大便性状改变、反复便痛、污便。LARS国际合作小组提出LARS影响患者生命质量的不良后果包括：依赖厕所、过分关注排便功能、对排便功能不满意、需要采取措施应对排便紊乱、影响心理和情绪健康、影响社交和日常活动、影响人际关系和亲密关系、影响发挥个人角色功能、履行义务和承担责任。因此，LARS国际合作小组定义LARS的诊断标准为直肠癌前切除术后≥1种上述临床症状，且≥1种影响患者生命质量的不良后果［1］。 推荐意见2：直肠癌前切除术后LARS发生率高，部分患者的症状可长期存在。 证据等级：1级；推荐级别：A+为100.0% 已有的研究结果显示：直肠癌前切除术后LARS发生率达60%~90%［2，7-11］，部分患者临床症状可持续术后数年［2，7，10‑11］。1项Meta分析纳入8个国家共3 877例直肠癌前切除术患者的临床病理资料，其研究结果显示：重度LARS（LARS评分量表>29分）发生率为40.99%［12］。1项纳入11篇文献共730例直肠癌患者临床病理资料的Meta分析结果显示：直肠癌前切除术后3个月LARS发生率为69.8%，术后6~9个月LARS发生率为62.3%［13］。129例低位直肠癌新辅助化疗联合保肛术患者的研究结果显示：患者术后1~10年随访期间（中位随访时间为3.9年）中LARS的总发生率为55%［14］。上述研究结果均验证直肠癌前切除术后LARS发病率高，部分患者症状持续时间可达数年，显著影响患者生命质量。 二、发病机制 推荐意见3：LARS的发病机制复杂，与直肠容积减少和顺应性降低、排便感觉功能减退、异常结肠运动模式、肛门内括约肌功能障碍、神经损伤以及肠道菌群失调等多种因素相关。 证据等级：4级；推荐级别：A+为96.3%、A为3.7% （一）直肠容积减少和顺应性降低 正常情况下，直肠具有良好的储便容量及顺应性。直肠癌根治术后，乙状结肠或降结肠末端与肛管吻合形成“新直肠”［15］。由于乙状结肠的管径细小、容积有限，且残余直肠容积减少，导致储便容量下降。Romaniszyn等［16］通过排粪造影和直肠测压显示“新直肠”容积明显低于正常直肠。远端结肠运动异常、肠壁张力改变、盆腔放射治疗以及术后炎症反应均会进一步降低顺应性［17］。 （二）排便感觉功能减退 直肠肛门抑制反射和直肠肛门收缩反射在维持排便节制中起关键作用［18］。直肠癌前切除术导致部分或全部直肠黏膜下神经丛及壁内神经丛缺失，从而引发感受效应障碍和排便反射异常。Efthimiadis等［19］发现低位前切除术后80%患者直肠肛门抑制反射消失。Tabe等［20］发现齿状线周围肠壁中存在丰富的感受器，低位或超低位切除直肠可能损伤这些肠壁感受器及相关神经纤维，导致肛管感觉功能减退，这种功能减退与吻合口距肛缘距离相关。患者可能因此无法准确区分气体与粪便，出现排便失禁。 （三）植物神经损伤 在直肠癌根治术中可能损伤上腹下神经丛、双侧腹下神经、盆丛等植物神经，从而影响术后排便功能［21］。1项针对368位结直肠外科医师的问卷调查研究结果显示：腹腔镜直肠癌根治术经验丰富的外科医师术中腹下神经的发现率为81.2%，下腹下丛为43.5%，上腹下丛为57.6%，泌尿生殖束为31.8%，而盆内脏神经仅为12.9%［22］。Açar和Kuzu［23］解剖尸体标本展示了直肠癌根治术涉及的自主神经及其相关筋膜，发现术中自主神经可能在4个关键区域受损：肠系膜下动脉起始部周围、骶岬前方、骨盆侧壁，以及紧贴直肠前壁的前列腺后外侧角。其中沿主动脉前方延伸的神经纤维与来自交感干的纤维汇合，在肠系膜下动脉起始部周围形成肠系膜下神经丛，而构成上腹下神经丛的纤维大部分来自肠系膜下神经丛的下行纤维。Iizuka等［24］测量低位前切除患者的直肠腔内压力和结肠传输时间，结果显示：高位结扎组（结扎肠系膜下动脉）患者比低位结扎组患者（结扎直肠上动脉）术后排便功能更差；原因可能是手术操作损伤了肠系膜下动脉周围的上腹下神经丛。 （四）异常的结肠运动模式 从结肠动力学角度而言，升结肠至乙状结肠的高幅传输性收缩与大便进入直肠密切相关。已有研究结果显示：手术会使残余左半结肠去神经化，显著提高其动力［25-26］；与无LARS患者比较，重度LARS患者餐后结肠运动、直肠压力显著增加［27］；LARS患者餐后结肠传输时间明显缩短［28］；直肠‑乙状结肠区域是逆行性运动的启动部位，是排便“制动器”，直肠癌根治术可能破坏该制动机制，导致远端结肠运动异常，从而引发排便功能障碍［29-30］。 （五）肛门内括约肌功能障碍 肛门内括约肌通过维持肛门静息压，在排便控制中发挥重要作用［31-32］。肛门内括约肌结构、功能受损是超低位直肠癌根治术后LARS发生的重要机制之一。已有研究结果显示：低位直肠癌根治术会造成约18%患者肛门括约肌及支配神经损伤，影响肛门控便功能，导致术后发生大便失禁等症状［33］。经括约肌间切除术中切除部分或全部肛门内括约肌，患者术后控便能力显著下降。 （六）肠道菌群失调 肠道菌群对肠道运动功能具有重要调节作用［34］。粪便16S rRNA测序分析结果显示：LARS患者肠道菌群多样性降低以及产乳酸菌水平下降［35］。这提示肠道菌群失调可能是LARS发病风险因素。补充益生菌可能改善部分患者排便功能，但对LARS评分没有显著影响［36］。因此，肠道菌群失调与LARS发生的关系仍需进一步研究。 三、危险因素与预防 推荐意见4：LARS的相关危险因素主要包括低位直肠肿瘤、完整直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）、放化疗、吻合口漏以及预防性造口等。 证据等级：3级；推荐级别：A+为77.8%、A为18.5%、D为3.7% 肿瘤下缘距肛缘的距离与LARS发生密切相关，低位直肠癌患者术后发生LARS的风险显著升高［7，10，37‑43］。Meta分析结果显示：肿瘤距肛门的距离与重度LARS的发生风险具有显著关联［12］；其次，吻合口距肛缘距离4~5 cm是重度LARS发生的风险因素［13］。TME［10，12，44-45］、放化疗（包括新辅助放化疗和术后放化疗）［7，10，12，37‑43，45］、直肠吻合口漏［7，14，42，44］以及预防性造口［10，44-45］均与LARS总体发生风险以及重度LARS的发生风险升高显著相关。 性别、体质量以及肿瘤分期与LARS发生风险的关系存在争议。宋美璇等［13］认为：性别和BMI与LARS发生风险无显著关系。但也有研究结果显示：女性与LARS风险增高显著有关［12］。部分观察性研究结果显示：男性、超重和肥胖与LARS风险增高显著有关［14，39，42，44］。淋巴结转移阳性（N2期）以及较晚的TNM分期与LARS风险升高显著相关［37，39］。但也有研究结果显示：淋巴结转移和TNM分期均与LARS风险无显著关系［13，40］。因此，性别、体质量以及肿瘤分期与LARS风险的关系仍需进一步研究验证。 推荐意见5：LARS的预防措施主要包括避免过度放化疗、过度切除直肠壁以及减少手术创伤，结肠J型储袋重建术可能会降低LARS严重程度。

推荐意见与 GRADE 证据分级

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