指南与共识|低位前切除术后肠道功能障碍诊疗规范专家共识（2025版）

专家共识 消化内科 · 2025 · 中华消化外科杂志

二、发病机制

推荐意见3：LARS的发病机制复杂，与直肠容积减少和顺应性降低、排便感觉功能减退、异常结肠运动模式、肛门内括约肌功能障碍、神经损伤以及肠道菌群失调等多种因素相关。 证据等级：4级；推荐级别：A+为96.3%、A为3.7% （一）直肠容积减少和顺应性降低 正常情况下，直肠具有良好的储便容量及顺应性。直肠癌根治术后，乙状结肠或降结肠末端与肛管吻合形成“新直肠”［15］。由于乙状结肠的管径细小、容积有限，且残余直肠容积减少，导致储便容量下降。Romaniszyn等［16］通过排粪造影和直肠测压显示“新直肠”容积明显低于正常直肠。远端结肠运动异常、肠壁张力改变、盆腔放射治疗以及术后炎症反应均会进一步降低顺应性［17］。 （二）排便感觉功能减退 直肠肛门抑制反射和直肠肛门收缩反射在维持排便节制中起关键作用［18］。直肠癌前切除术导致部分或全部直肠黏膜下神经丛及壁内神经丛缺失，从而引发感受效应障碍和排便反射异常。Efthimiadis等［19］发现低位前切除术后80%患者直肠肛门抑制反射消失。Tabe等［20］发现齿状线周围肠壁中存在丰富的感受器，低位或超低位切除直肠可能损伤这些肠壁感受器及相关神经纤维，导致肛管感觉功能减退，这种功能减退与吻合口距肛缘距离相关。患者可能因此无法准确区分气体与粪便，出现排便失禁。 （三）植物神经损伤 在直肠癌根治术中可能损伤上腹下神经丛、双侧腹下神经、盆丛等植物神经，从而影响术后排便功能［21］。1项针对368位结直肠外科医师的问卷调查研究结果显示：腹腔镜直肠癌根治术经验丰富的外科医师术中腹下神经的发现率为81.2%，下腹下丛为43.5%，上腹下丛为57.6%，泌尿生殖束为31.8%，而盆内脏神经仅为12.9%［22］。Açar和Kuzu［23］解剖尸体标本展示了直肠癌根治术涉及的自主神经及其相关筋膜，发现术中自主神经可能在4个关键区域受损：肠系膜下动脉起始部周围、骶岬前方、骨盆侧壁，以及紧贴直肠前壁的前列腺后外侧角。其中沿主动脉前方延伸的神经纤维与来自交感干的纤维汇合，在肠系膜下动脉起始部周围形成肠系膜下神经丛，而构成上腹下神经丛的纤维大部分来自肠系膜下神经丛的下行纤维。Iizuka等［24］测量低位前切除患者的直肠腔内压力和结肠传输时间，结果显示：高位结扎组（结扎肠系膜下动脉）患者比低位结扎组患者（结扎直肠上动脉）术后排便功能更差；原因可能是手术操作损伤了肠系膜下动脉周围的上腹下神经丛。 （四）异常的结肠运动模式 从结肠动力学角度而言，升结肠至乙状结肠的高幅传输性收缩与大便进入直肠密切相关。已有研究结果显示：手术会使残余左半结肠去神经化，显著提高其动力［25-26］；与无LARS患者比较，重度LARS患者餐后结肠运动、直肠压力显著增加［27］；LARS患者餐后结肠传输时间明显缩短［28］；直肠‑乙状结肠区域是逆行性运动的启动部位，是排便“制动器”，直肠癌根治术可能破坏该制动机制，导致远端结肠运动异常，从而引发排便功能障碍［29-30］。 （五）肛门内括约肌功能障碍 肛门内括约肌通过维持肛门静息压，在排便控制中发挥重要作用［31-32］。肛门内括约肌结构、功能受损是超低位直肠癌根治术后LARS发生的重要机制之一。已有研究结果显示：低位直肠癌根治术会造成约18%患者肛门括约肌及支配神经损伤，影响肛门控便功能，导致术后发生大便失禁等症状［33］。经括约肌间切除术中切除部分或全部肛门内括约肌，患者术后控便能力显著下降。 （六）肠道菌群失调 肠道菌群对肠道运动功能具有重要调节作用［34］。粪便16S rRNA测序分析结果显示：LARS患者肠道菌群多样性降低以及产乳酸菌水平下降［35］。这提示肠道菌群失调可能是LARS发病风险因素。补充益生菌可能改善部分患者排便功能，但对LARS评分没有显著影响［36］。因此，肠道菌群失调与LARS发生的关系仍需进一步研究。

三、危险因素与预防

推荐意见4：LARS的相关危险因素主要包括低位直肠肿瘤、完整直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）、放化疗、吻合口漏以及预防性造口等。 证据等级：3级；推荐级别：A+为77.8%、A为18.5%、D为3.7% 肿瘤下缘距肛缘的距离与LARS发生密切相关，低位直肠癌患者术后发生LARS的风险显著升高［7，10，37‑43］。Meta分析结果显示：肿瘤距肛门的距离与重度LARS的发生风险具有显著关联［12］；其次，吻合口距肛缘距离4~5 cm是重度LARS发生的风险因素［13］。TME［10，12，44-45］、放化疗（包括新辅助放化疗和术后放化疗）［7，10，12，37‑43，45］、直肠吻合口漏［7，14，42，44］以及预防性造口［10，44-45］均与LARS总体发生风险以及重度LARS的发生风险升高显著相关。 性别、体质量以及肿瘤分期与LARS发生风险的关系存在争议。宋美璇等［13］认为：性别和BMI与LARS发生风险无显著关系。但也有研究结果显示：女性与LARS风险增高显著有关［12］。部分观察性研究结果显示：男性、超重和肥胖与LARS风险增高显著有关［14，39，42，44］。淋巴结转移阳性（N2期）以及较晚的TNM分期与LARS风险升高显著相关［37，39］。但也有研究结果显示：淋巴结转移和TNM分期均与LARS风险无显著关系［13，40］。因此，性别、体质量以及肿瘤分期与LARS风险的关系仍需进一步研究验证。 推荐意见5：LARS的预防措施主要包括避免过度放化疗、过度切除直肠壁以及减少手术创伤，结肠J型储袋重建术可能会降低LARS严重程度。 证据等级：3级；推荐级别：A+为11.1%、A为88.9% 减少危险因素是预防LARS的关键措施。包括严格遵循新辅助及术后放化疗指征，避免过度放化疗。结合直肠薄层MRI和直肠腔内超声检查，以及直肠指检等对直肠癌进行精准分期。直肠癌Ⅰ期患者应避免行新辅助治疗，环周切缘阴性的ⅡA期患者可考虑免除放疗；部分早期低位直肠癌手术不能保留器官患者，可考虑先行新辅助放化疗达到保留肛门括约肌或器官目的。ⅡB期和Ⅲ期患者应行新辅助放化疗，中低危险度（高位、环周切缘阴性、侧方淋巴结阴性等）的直肠癌患者可考虑豁免放疗。直肠环周系膜阴性患者首选新辅助化疗，对于化疗有效患者可考虑不加行新辅助放疗［46］。环周切缘阳性或侧方淋巴结阳性患者，需行新辅助放化疗［47］。错配修复缺陷/高度微卫星不稳定性（dMMR/MSI‑H）患者可行免疫治疗策略，豁免放疗［48］。 手术保留的直肠壁长度与LARS的发生风险密切相关［37，40，44］。因此，在确保肿瘤远切缘阴性的前提下应尽量保留直肠壁长度，秉持“寸厘寸金”理念。中高位直肠癌远端切缘距肿瘤下缘应为4~5cm，避免切除不足或过度切除。低位直肠癌在保证远端切缘阴性的情况下，远端切缘距肿瘤下缘约1cm即可，避免过度切除直肠壁。肿瘤下缘距离齿状线)、RCCSE中国核心学术期刊(A+)、Scopus数据库等19个国内外著名检索系统收录。根据2023年版《中国科技期刊引证报告(核心版)》,《中华消化外科杂志》核心影响因子3.588,综合评分92.8分,在普通科学、胸外科学、心血管科学类核心期刊中均排名第1;在2165种自然科学与工程技术领域中国科技类核心期刊中排名第7。\n [办利宗旨]\n传播国内消化外科领域新理念、新技术和新经验独立成为联系国内外消化外科同道的纽带\n推动我国消化外科学的发展\n [办刊方针]\n着重提高\n[订阅方式]\n [订阅方式]\n网站:https://zhxhwkzz.yiigle.com/\n [远程投稿]\n [远程投稿]\n\n扫描二维码进入投稿专区\n\n\n官方网站\nhttps://zhxhwkzz.yigle.com/\n本文片、视频全部来源于《中华消炎科学》侵权政策要求\n

推荐意见与 GRADE 证据分级

#推荐意见证据等级出处
1直肠癌前切除术后LARS发生率高，部分患者的症状可长期存在。证据等级：1级；推荐级别：A+为100.0%已有的研究结果显示：直肠癌前切除术后LARS发生率达60%~90%［2，7-11］，部分患者临床症状可持续术后数年［2，7，10‑11］。1项Meta分析纳入8个国家共3 877例直肠癌前切除术患者的临床病理资料，其研究结果显示：重度LARS（LARS评分量表>29分）发生率为40.99%［12］。1项纳入11篇文献共730例直肠癌患者临床病理资料的Meta分析结果显示：直肠癌前切除术后3个月LARS发生率为69.8%，术后6~9个月LARS发生率为62.3%［13］。129例低位直肠癌新辅助化疗联合保肛术患者的研究结果显示：患者术后1~10年随访期间（中位随访时间为3.9年）中LARS的总发生率为55%［14］。上述研究结果均验证直肠癌前切除术后LARS发病率高，部分患者症状持续时间可达数年，显著影响患者生命质量。—
2LARS的发病机制复杂，与直肠容积减少和顺应性降低、排便感觉功能减退、异常结肠运动模式、肛门内括约肌功能障碍、神经损伤以及肠道菌群失调等多种因素相关。证据等级：4级；推荐级别：A+为96.3%、A为3.7%（一）直肠容积减少和顺应性降低正常情况下，直肠具有良好的储便容量及顺应性。直肠癌根治术后，乙状结肠或降结肠末端与肛管吻合形成“新直肠”［15］。由于乙状结肠的管径细小、容积有限，且残余直肠容积减少，导致储便容量下降。Romaniszyn等［16］通过排粪造影和直肠测压显示“新直肠”容积明显低于正常直肠。远端结肠运动异常、肠壁张力改变、盆腔放射治疗以及术后炎症反应均会进一步降低顺应性［17］。（二）排便感觉功能减退直肠肛门抑制反射和直肠肛门收缩反射在维持排便节制中起关键作用［18］。直肠癌前切除术导致部分或全部直肠黏膜下神经丛及壁内神经丛缺失，从而引发感受效应障碍和排便反射异常。Efthimiadis等［19］发现低位前切除术后80%患者直肠肛门抑制反射消失。Tabe等［20］发现齿状线周围肠壁中存在丰富的感受器，低位或超低位切除直肠可能损伤这些肠壁感受器及相关神经纤维，导致肛管感觉功能减退，这种功能减退与吻合口距肛缘距离相关。患者可能因此无法准确区分气体与粪便，出现排便失禁。—
3LARS的相关危险因素主要包括低位直肠肿瘤、完整直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）、放化疗、吻合口漏以及预防性造口等。证据等级：3级；推荐级别：A+为77.8%、A为18.5%、D为3.7%肿瘤下缘距肛缘的距离与LARS发生密切相关，低位直肠癌患者术后发生LARS的风险显著升高［7，10，37‑43］。Meta分析结果显示：肿瘤距肛门的距离与重度LARS的发生风险具有显著关联［12］；其次，吻合口距肛缘距离4~5 cm是重度LARS发生的风险因素［13］。TME［10，12，44-45］、放化疗（包括新辅助放化疗和术后放化疗）［7，10，12，37‑43，45］、直肠吻合口漏［7，14，42，44］以及预防性造口［10，44-45］均与LARS总体发生风险以及重度LARS的发生风险升高显著相关。性别、体质量以及肿瘤分期与LARS发生风险的关系存在争议。宋美璇等［13］认为：性别和BMI与LARS发生风险无显著关系。但也有研究结果显示：女性与LARS风险增高显著有关［12］。部分观察性研究结果显示：男性、超重和肥胖与LARS风险增高显著有关［14，39，42，44］。淋巴结转移阳性（N2期）以及较晚的TNM分期与LARS风险升高显著相关［37，39］。但也有研究结果显示：淋巴结转移和TNM分期均与LARS风险无显著关系［13，40］。因此，性别、体质量以及肿瘤分期与LARS风险的关系仍需进一步研究验证。—
4LARS的预防措施主要包括避免过度放化疗、过度切除直肠壁以及减少手术创伤，结肠J型储袋重建术可能会降低LARS严重程度。证据等级：3级；推荐级别：A+为11.1%、A为88.9%减少危险因素是预防LARS的关键措施。包括严格遵循新辅助及术后放化疗指征，避免过度放化疗。结合直肠薄层MRI和直肠腔内超声检查，以及直肠指检等对直肠癌进行精准分期。直肠癌Ⅰ期患者应避免行新辅助治疗，环周切缘阴性的ⅡA期患者可考虑免除放疗；部分早期低位直肠癌手术不能保留器官患者，可考虑先行新辅助放化疗达到保留肛门括约肌或器官目的。ⅡB期和Ⅲ期患者应行新辅助放化疗，中低危险度（高位、环周切缘阴性、侧方淋巴结阴性等）的直肠癌患者可考虑豁免放疗。直肠环周系膜阴性患者首选新辅助化疗，对于化疗有效患者可考虑不加行新辅助放疗［46］。环周切缘阳性或侧方淋巴结阳性患者，需行新辅助放化疗［47］。错配修复缺陷/高度微卫星不稳定性（dMMR/MSI‑H）患者可行免疫治疗策略，豁免放疗［48］。—

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引用 / 出处

中华消化外科杂志. 指南与共识|低位前切除术后肠道功能障碍诊疗规范专家共识（2025版）[S/OL]. 2025.