中国围透析期慢性肾脏病管理规范

China guideline for the management of peri ⁃ dialysis chronic kidney disease

Experts group of China guideline for the management of peri ⁃ dialysis chronic kidney disease Corresponding author: Mei Changlin, Department of Nephrology, Shanghai Changzheng Hospital, Naval Medical University, Shanghai 200003, China, Email: chlmei1954@126.com

流行病学调查数据显示，全球慢性肾脏病（chronickidney disease，CKD）的患病率为 $9.1\%$ ，患病总人数近7亿[1]；中国CKD 患病率为 $10.8\%$ ，患病总人数达1.2 亿[2]。CKD增加心脑血管疾病患病和死亡风险[3]；部分患者进展至终末期肾病（end⁃stage renal disease，ESRD），需要透析或肾移植治疗；CKD 常累及多个系统器官，引起各种并发症，如高血压、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱、CKD 矿物质与骨异常（CKD⁃mineral and bone disorder，CKD⁃MBD）等[4-5]，消耗大量医疗资源。因此，CKD 是个重要的公共健康问题。近三十年来，国内外制定了多个关于CKD 的临床实践指南，包括CKD 早期筛查和干预、各种合并症/并发症诊治等。然而，迄今为止，缺乏针对透析前期和初始透析患者的管理规范。

加强透析前期和初始透析患者的管理对于提高CKD患者的存活率和生活质量具有重要意义。因此，我们收集资料，检索文献，讨论和制定了《中国围透析期慢性肾脏病管理规范》，以供在临床诊疗实践中参考应用，期望我国肾病专业医护人员能重视“围透析期CKD”并提高管理水平。

一、定义

围透析期CKD 是指患者估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）从小于 $15\,\mathrm{\mum}$ · $\operatorname*{min}^{-1}\cdot(1.73\mathrm{~m}^{2})^{-1}$ min ) 起，一直到初始透析3 个月这一时间段，包括透析前期和初始透析两个阶段，时间约1～2 年。

二、围透析期CKD 的特点

围透析期CKD 患者主要有以下特点：（1）存在“三高一低”，即并发症发生率高、病死率高、治疗费用高和eGFR 快速降低；（2）随着人口老龄化，透析人群平均年龄也随之增长，老年ESRD 患者越来越多[4，6-8]；（3）病因构成发生改变，过去我国ESRD 主要病因依次为肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害等，随着老龄化以及饮食结构的改变，糖尿病肾病在ESRD 病因中的比例逐渐增加；（4）计划透析比例低[7-11]。由于围透析期CKD 患者存在以上特殊性，因此，需要加强个体化管理。

第二节 透析前期CKD 管理

一、病情评估与监测（一）CKD 进展评估

第一节 围透析期CKD 定义及特征

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1. 评估指标：尿白蛋白肌酐比值（urinary albumin⁃to⁃creatinine ratio，UACR）、血清肌酐和胱抑素C 等。基于血清肌酐水平使用CKD 流行病学协作（CKD⁃EPI）公式计算eGFR；对于肌肉萎缩或肝功能障碍患者，基于血清肌酐和胱抑素C 水平使用CKD⁃EPI 公式计算eGFR。eGFR 水平每年下降幅度 $\geqslant5~\mathrm{{ml}}\cdot\mathrm{{min}}^{-1}\cdot(1.73~\mathrm{{m}}^{2})^{-1}$ ≥5 ml·min·(1.73 m) 或大量白蛋白尿 $(\mathrm{UACR}>300~\mathrm{mg/g})$ ）提示CKD 快速进展[12-13]。

2. 评估频率：对所有透析前CKD 5 期患者，建议至少每两个月评估一次。

（二）血压评估

1. 评估指标：诊室血压（office blood pressure measurement，OBPM）、家测血压（home blood pressure measurement，HBPM）和动态血压监测（ambulatory blood pressuremeasurement，ABPM），HBPM 和ABPM 作为标准化测量OBPM 的补充[14-18]。

2. 血压测量方法：（1）OBPM 和HBPM：推荐使用电子血压测量仪检测血压。测量前患者静坐休息 $5\,\mathrm{\min}$ ， $30\,\mathrm{\min}$ 内禁止摄入茶和咖啡，至少测量两次，每次间隔 $1\sim2\ \mathrm{min}$ ，取平均值。（2）ABPM：戴上血压监测仪，患者日常活动正常，在 $24\textrm{h}$ 内每隔30 分钟测量一次血压。在测量血压时保持手臂静止，记录睡眠和清醒时间。最后由仪器读出 $24\textrm{h}$ 日间和夜间平均血压。（3）内瘘侧上臂血压测量：血液透析动静脉瘘术后2 周内，手术侧上臂禁止测量血压；两周以后可以在内瘘侧上臂测量血压（对于高位瘘和人工血管不建议在此测量血压），但禁止在内瘘侧肢体长时间捆绑袖带进行血压监测[15]。

3. 评估频率：推荐患者每次就诊时测量血压，HBPM每天2 次，取平均值。

（三）容量负荷及心功能评估

1. 评估指标：（1）临床评估：美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、血压、水肿程度、肺部湿啰音、颈静脉怒张及体重变化[19-21]。（2）生物标志物：脑利尿钠肽（BNP）、氨基末端脑钠肽前体（NT⁃proBNP）和心肌肌钙蛋白（cTn）[19-21]。（3）影像学：X 线胸片、超声心动图和生物电阻抗分析[19，21]。

2. 评估频率：（1）患者初诊时建议评估容量，无容量过负荷者建议每月评估一次[20]。（2）患者有心力衰竭史，入院时建议检测cTn，用于急性心力衰竭患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估[19-21]。建议根据肾功能分期，相应提高BNP 和NT⁃proBNP 诊断阈值；在不同CKD 分期患者中，NT⁃proBNP 的诊断敏感性和特异性优于BNP[22]。（3）患者有心力衰竭且病情不稳定、需要调整药物剂量者，建议每两周测定一次BNP 或NT⁃proBNP；病情稳定后改为1～2 个月测定一次[19-21]。

（四）电解质紊乱和酸碱失衡评估

1. 评估指标：血钾、钠、氯 $\mathrm{HCO_{3}}^{-}$ 水平。高钾血症是

围透析期CKD 最常见电解质紊乱，可危及生命，尤其要重视其评估[23-24]。

2. 评估频率：（1）无论患者是否使用肾素⁃血管紧张素⁃ 醛固酮系统抑制剂（renin ⁃ angiotensin ⁃ aldosteronesystem inhibitor，RAASI），首次就诊以及后续每次就诊时建议检测血电解质水平。（2）如发现血钾偏高，或逐渐升高时，评估所有可能导致高钾血症的因素，排除假性高钾血症，及时处理并定期随访。（3）建议糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）患者每月至少检测一次血钾，使用RAASI 患者则需增加检测次数。（4）怀疑高钾血症时，需做心电图检查。心电图诊断高钾血症并不灵敏，但其出现变化需启动治疗[23-24]。

（五）贫血评估

1. 评估指标：血细胞计数、血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平和网织红细胞计数。为明确贫血原因，建议检测血清叶酸、维生素B12 及行大便隐血试验，必要时做骨髓穿刺检查，以排除营养不良、消化道出血和血液系统疾病所致贫血。建议检测患者铁代谢指标，包括血清铁、铁蛋白（serum ferritin，SF）、总铁结合力（total iron bindingcapacity，TIBC）和转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TSAT）[25-27]。

2. 评估频率：建议透析前CKD 5 期患者每月检测一次Hb，每两个月检测一次铁代谢指标。结合临床需要可调整评估频率[25-27]。

（六）血糖评估

1. 评估指标：血糖水平[ 空腹血糖（fasting plasmaglucose，FPG）、餐后2 h 血糖（2hPG）]、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）和糖化白蛋白（glycated albumin，GA）。有条件情况下可采用动态血糖监测[28-32]。

2. 评估频率：（1）血糖：对于透析前期血糖不稳定患者，建议每天监测三餐前空腹血糖、三餐后2 h 和睡前血糖；血糖稳定患者，每周监测空腹血糖1～2 次[30-32]，至少每月监测1 天7 次血糖（三餐前空腹血糖、三餐后2 h 和睡前血糖）。（2）HbA1c：建议DKD 患者每月检测一次HbA1c，非DKD 患者每3 个月检测一次[30-32]。（3）GA：DKD患者每3 个月检测一次GA；非DKD 患者每年至少检测一次[30-32]。

（七）CKD⁃MBD 评估

1. 评估指标：（1）生化指标：血清钙、磷、全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血清25⁃羟维生素D3 水平[33-34]。（2）骨病评价指标：骨密度、骨活检、骨源性胶原代谢转换标志物[33-34]。（3）血管钙化指标：冠状动脉钙化、心瓣膜钙化、腹主动脉钙化等[33-34]。

2. 评估频率：见表 1 。

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表1 围透析期慢性肾脏病患者矿物质代谢及血管钙化评估频率

|评估指标|评估频率| |---|---| ||1~3个月检测一次| ||1~3个月检测一次| |全段甲状旁腺素|3~6个月检测一次| |碱性磷酸酶|12个月检测一次“| |25-羟维生素D3|根据基线水平及干预治疗决定| |血管钙化|6~12个月评估一次|

注：a：如全段甲状旁腺素水平升高，建议每6 个月检测一次

（八）营养状态评估

1. 评估指标[35-38]：（1）能量摄入及人体测量：包括饮食摄入量、体重指数、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围和握力等。（2）生化指标：血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇。（3）主观综合营养评估：见表2。

2. 评估频率：建议每两个月评估一次[35-38]。

二、患者教育

需要与透析前期CKD 患者及家属建立良好的沟通及随访，进行良好的宣教。教育内容包括：（1）肾脏结构与功能、CKD 主要临床表现及防治措施。（2）肾脏替代模式选择，包括肾移植、腹膜透析、家庭或透析中心血液透析原理、适应证、禁忌证、操作方法及注意事项。患者家属及护理人员也应接受上述肾衰竭治疗模式选择的教育[39-41]。（3）CKD 患者饮食、生活方式、上肢血管保护等方面的教育[42]。（4）患者应每1～2 个月随访一次，检测Hb、血钾和肌酐等指标。

三、透析模式与时机

（一）透析指征和时机

1. 对于选择透析治疗的患者，启动透析时机主要基于尿毒症症状和体征，包括难以纠正的电解质酸碱代谢紊乱或容量负荷过重、心力衰竭、代谢性脑病、蛋白质能量消耗等，而不仅仅根据血清肌酐水平作出决定[39-41]。

2. 出现以下一种或多种尿毒症临床表现是开始急诊

透析治疗的指征[39-41]：（1）症状或体征：尿毒症引起的神经系统症状和体征、心包炎、厌食、难治性酸碱失衡或电解质紊乱，不明原因体重减轻，难治性瘙痒及出血等。（2）药物无法控制的容量负荷过重或高血压。（3）干预无效的进行性营养不良。

3. 对于尿毒症症状和体征，注意排除其他引起类似临床表现的可逆病因，在决定开始透析前需纠正这些可逆因素。

4. 不建议单纯依据eGFR 决定透析时机，但当患者 $\mathrm{eGFR}<15~\mathrm{{rel}}\cdot\operatorname*{min}^{-1}\bullet(1.73~\mathrm{{m}}^{2})^{-1}$ eGFR 15 ml·min·(1.73 m) 时，需密切监测，结合患者临床并发症情况，选择合适时机开始透析；eGFR 在 $5\sim10\:\mathrm{\milde{\cdot}m i n^{-1}\cdot(1.73\:\mathrm{\milde{^{2}})^{-1}}}$ 5 10 ml·min·(1.73 m) 时，可开始透析治疗；当 $\mathrm{eGFR}<5~\mathrm{pl}\cdot\operatorname*{min}^{-1}\bullet(1.73~\mathrm{m}^{2})^{-1}$ eGFR 5 ml·min·(1.73 m)-1时必须启动透析治疗[43-44]。

（二）透析模式选择

1. 建议以患者为中心，充分评估其疾病状况，考虑个人意愿，并结合当地医疗资源与可及性、医保报销政策等选择透析模式[39-41]。

2. 透析模式的选择：大多数ESRD 患者既适宜血液透析也适宜腹膜透析。（1）血液透析禁忌证：无法建立血管通路或心血管功能不稳定。（2）腹膜透析禁忌证：各种病因导致的腹膜腔闭塞、腹膜功能丧失等。无尿并不是腹膜透析禁忌证。

（三）计划建立血管通路

1. 上肢血管保护：建议从确诊CKD 3 期起即开始上肢血管保护教育，包括：（1）住院患者佩戴医学警示手环；（2）避免不必要的上肢静脉穿刺输液或采血化验，避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）等，如确需上肢静脉穿刺，可考虑手背静脉；（3）对血管条件较差的患者可提前进行束臂锻炼；（4）对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗[42，45]。

2. 血管通路建立的时机：如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗模式，预计6 个月内将开始维持性血液透析治疗，建议专科医师进行相关评估，首选建立自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）。若患者需建立移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG），可在开始透析前

表2 主观综合营养评估量表

|参数数|A级(营养良好)|B级(轻中度营养不良)|C级(严重营养不良)| |---|---|---|---| |近期体重改变|无/升高|减少5%以下|减少5%以上| |饮食改变||减少少|不进食/低能量流食| |胃肠道症状|无/食欲减退|轻微恶心、呕吐|严重恶心、呕吐| |活动能力改变|无/减退|能下床走动|臣床| |应激反应|无/低度|中度|高度| |肌肉消耗||轻度|重度| |三头肌皮褶厚度|正常（>8.0 mm)|轻度减少(6.5~8.0 mm)|重度减少(|

$3\sim6$ 周建立。对于即穿型人工血管，可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天建立血管通路。尿毒症症状明显、保守治疗难以控制者应尽早实施自体AVF 或者AVG手术[42]。

（四）计划植入腹膜透析管

1. 时机：通常在启动腹膜透析前两周，植入腹膜透析管。紧急启动腹膜透析可在 $24\sim48\mathrm{~h~}$ 内植入腹膜透析管[46]。

2. 置管方式：腹膜透析管植入方法有3 种：直视手术切开法、腹腔镜法和经皮穿刺置管法。目前我国多数腹膜透析中心采用直视手术切开法置管和经皮穿刺置管。腹腔镜置管法多用于既往有腹部手术史或漂管史的患者[46]。

第三节 初始透析期管理

一、初始血液透析管理

（一）透析前感染及出凝血功能评估

1. 感染指标：首次透析前或转诊到新透析中心时应检测乙型和丙型肝炎病毒、HIV 和梅毒血清学指标，以决定透析治疗分区及安排血液透析仪[47]。

2. 出凝血指标：血小板、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time，APTT）和抗凝血酶活性，根据结果选择合适的抗凝剂[47]。

（二）启动透析

1. 计划启动血液透析：在患者需要透析前，已选择好透析模式，并在开始透析时已有可用的通路，称为计划启动血液透析；开始透析时，未准备好可使用的通路，患者需要住院治疗或开始透析模式并非是患者的选择，称为非计划启动透析[39-41]。在临床实践中，建议有计划启动透析率达到 $70\%$ 以上。

2. 紧急启动血液透析：患者出现危及生命状况时立即启动的血液透析称为紧急启动血液透析；药物难以控制的尿毒症合并严重高钾血症、高血压或心力衰竭需要紧急启动血液透析。

（三）血液透析模式选择

1. 常规血液透析：如残余肾功能 $\mathrm{eSFR}{\geq}5~\mathrm{mol}\cdot\mathrm{min^{-1}}$ · $(1.73\ \mathrm{m}^{2})^{-1}$ ) ，每日尿量大于 $600~\mathrm{m}$ ，一般状况好，可每周透析2～3 次，每次透析4 h；但每月需监测残余肾功能，随着肾功能下降，逐渐增加透析剂量。 $\mathrm{eSFR}<5~\mathrm{ml}\cdot\mathrm{min^{-1}}$ · $(1.73~\mathrm{m}^{2})^{-1}$ ) 的患者，血液透析每周3 次，每次 $^{\textrm{\scriptsize4h}}$ 。

2. 每日短时血液透析：每周6 次，每次 $2.0\sim2.5\mathrm{~h~}$ 。

3. 长时间血液透析：每周3 次，每次 $6\sim8\mathrm{~h~}$ 。

4. 增加透析治疗频率或延长透析时间适用于透析间期体重增长过多（ $>5\%$ 体重）、血压控制差、干体重难以达标或存在严重代谢性疾病（如高磷血症、代谢性酸中毒

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和/或高钾血症）的患者。

5. 低通量与高通量透析：在间歇性血液透析治疗中，无论是高通量还是低通量透析，均应使用生物相容性好的透析膜材料。高通量透析增加中分子毒素清除，但相对于低通量血液透析，高通量透析未能改善维持性血液透析患者生存率；各透析中心在权衡降低心血管死亡的潜在获益、治疗成本及可及性等因素后决定施行低通量透析或高通量透析。

（四）初始透析处方

开始的3～5 次血液透析容易出现失衡综合征，需要逐渐增加透析剂量，此称为诱导透析[39-41]。初始透析处方如下：

1. 透析时间：建议首次透析时间不超过 $2.5\mathrm{~h~}$ ，以后逐渐延长透析时间，直至达到常规设定的透析时间。

2. 血流速度：首次血液透析血流速度宜适当减慢，可设定为 $150\sim200~\mathrm{{ml/min}}$ 。以后根据患者状况逐渐调快血流速度，数值通常是患者体重（ $(\,\mathrm{kg}\,)$ 的4 倍。

3. 透析器膜面积：首次透析可选择小面积（ $\langle1.3\sim1.5\ \mathrm{m}^{2}\rangle$ ）透析器，以减少失衡综合征的发生。进入维持透析期后，为保证透析充分性，推荐尽可能使用较大面积的透析器。

4. 透析液流速：通常设定为 $500~\mathrm{m/min}$ ，如首次透析中发生严重失衡表现，可调低透析液流速。

5. 透析液成分：参照透析室常规应用，可依据患者透析前容量负荷、血压控制情况以及血钠、钾、钙水平，个体化调整透析液Na+、K+和 $\mathrm{Ca^{2+}}$ 浓度。

6. 透析液温度：常设定为 $36.5\%$ ，可根据患者实际情况个体化调整。

7. 确定超滤量和超滤率：根据患者容量状态及心肺功能、尿量、血压等情况设定透析超滤量和超滤率。在 $1\sim3$ 个月内逐步使透后体重达到“干体重”。若无容量负荷过重及严重高血压，建议不设超滤量；若有容量负荷过重和严重高血压，建议每次透析超滤量 $<4\%$ 体重，超滤率 $<0.15~\mathrm{{ml}}\cdot\mathrm{{kg}^{-1}}\cdot\mathrm{{min}^{-1}}$ ·min 。存在严重周围水肿、急性肺水肿等情况时，需要提高超滤量和超滤率。

8. 透析频率：诱导透析期内为避免失衡综合征，建议适当调高每周透析频率。根据患者透前残余肾功能，可采取初始透析第1周透析 $3\sim5$ 次，以后根据治疗反应及残余肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周透析2～3 次。

9. 抗凝剂选择：（1）对于临床上没有出血性疾病风险，无显著脂代谢和骨代谢异常，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 $50\%$ 以上，血小板计数、PT 及APTT 正常或轻度延长的患者，建议选择普通肝素作为抗凝剂[47]。（2）对于临床上没有出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在 $50\%$ 以上，血小板数量基本正常，但有较严重脂肪代谢和骨代谢异常，APTT和PT 延长具有潜在出血风险的患者，建议选择低分子肝素作为抗凝剂[47]。（3）对于临床存在明确的出血性疾病或

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明显出血倾向，或血浆APTT 和PT 明显延长的患者，推荐选择枸橼酸钠作为抗凝剂，或者采用无抗凝剂透析[47]。（4）对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管疾病发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础治疗[47]。

（五）透析充分性评估

广义透析充分性是指患者通过透析治疗达到并维持良好的临床状态。狭义透析充分性是指透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数（Kt/V）[包括单室 $\mathrm{Kt/V\left(\,s p K t/V\,\right)}$ ）、平衡Kt/V（eKt/V）和每周标准Kt/V（std⁃Kt/V）]和尿素下降率（urea reduction rate，URR）[39-41，47]。

1. 临床评估：原则上患者应处于容量、酸碱、电解质及钙磷代谢平衡状态。（1）评估有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不宁腿综合征等；（2）评估有无水钠潴留所导致的相关临床表现或生化异常：包括高血压、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件医疗机构可进行生物电阻抗分析。

2. 血液透析充分性指标：尿素清除率代表小分子溶质清除水平，常用指标为spKt/V 和URR；中大分子毒素清除水平以β2⁃微球蛋白（β2⁃MG）为指标。虽然尿毒症毒素的有效清除有助于改善患者生活质量及预后，但是过高的 $\mathrm{Kt/V}$ 值对患者生存率并无益处。建议单次血液透析 $\mathrm{spKt/V}\!\geqslant\!1.2$ ，URR 达到 $65\%$ ；条件允许时 $\mathrm{spKt/V}\!\geqslant\!1.4$ ，URR达到 $70\%$ 。有条件机构可以把β2⁃MG 纳入到日常血液透析质量控制与管理范畴内，建议单次血液透析β2⁃MG 降低 $\!\geqslant\!30\%$ ，理想上降低 $\geqslant\!50\%$ 或膜清除率 $>20\ \mathrm{ml/min}$ 。初始透析阶段建议根据患者状况设定个体化目标[39-41，47]。

（六）血液透析处方调整

1. 调整透析模式增加体内钠的排除：对于控制食盐摄入难以达标、透析前血清钠浓度较高、透析后口渴明显的患者，采用序贯透析。在透析过程中患者血钠浓度较高时段（透析初始或钠曲线透析中钠水平较高时段）进行超滤，可明显增加透析过程中患者体内钠的清除，对于患者血压控制具有较好效果[47]。

2. 个体化调整透析液钠浓度有助于维持患者体内钠平衡，对于透析前血清钠水平正常高限或升高的患者，可通过测定3 次透析前患者血清钠浓度，以3 次平均值乘以 $95\%$ 作为个体化透析液钠浓度标准，逐渐递减透析液钠浓度[47]。

3. 对于通过上述方法仍不能有效控制透析间期体重增长，或者合并心功能不全或肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统/交感神经反应性不足、透析过程中发生低血压不能有效控制干体重的患者，可采用延长透析时间、增加透析次数或/和低温透析（透析液温度 $34.0\sim35.5^{\circ}\mathrm{C}$ ）、可调钠透析、使用超滤曲线等方式解决；必要时也可采用缓慢持

续超滤治疗；尽可能清除患者体内多余的钠和水，达到干体重[47]。

二、初始腹膜透析管理

（一）评估

需要对腹膜透析患者进行评估，了解腹部情况，特别是腹部手术史、疝、消化系统疾病史[48-50]。

（二）腹膜透析模式

根据患者腹膜转运特性、尿素Kt/V 及肌酐清除率、营养状态和残余肾功能等指标来选择不同的透析模式。

1. 持续非卧床腹膜透析（continuous ambulatoryperitoneal dialysis，CAPD）：目前CAPD 应用于多数腹膜透析患者，是国内最常用的腹膜透析模式。

2. 自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）：APD 具有降低腹内压增高相关并发症发生风险、腹膜炎发生率低、生活质量高等优势。APD 分为间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）、持续循环腹膜透析（continuous cyclic peritoneal dialysis，CCPD）、夜间间歇性腹膜透析（nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）、潮式腹膜透析（tidal peritoneal dialysis，TPD）四种模式，各种模式有各自的适应人群。

（三）腹膜透析液

建议使用中性pH 值、葡萄糖降解产物（glucosedegradation products，GDP）低的腹膜透析液作为保护残余肾功能和腹膜功能的可能措施。对于腹膜超滤不足、难以维持正常容量的腹膜透析患者，每日使用一次艾考糊精腹透液长时间留腹。

（四）初始透析处方的制定

1. 临床状态：全面评估患者特征并结合意愿和生活方式确定透析模式（CAPD 或APD），根据患者容量状态决定透析液葡萄糖浓度。根据患者的残余肾功能情况制定初始透析剂量，建议从 $1.5\%$ 葡萄糖腹膜透析液开始透析，以后根据残余肾功能情况逐步增量透析。但在透析初始处方制定后，需密切观察患者腹膜透析超滤量与容量状态的变化。如果容量超负荷不能通过其他方法纠正，可适当提高腹膜透析液葡萄糖浓度。透析剂量包括24 h 透析液总量和每次交换量。目前多数CAPD 透析剂量为每天 $6\sim10~\mathrm{L}$ 。根据透析液的规格，一般CAPD 每次交换量为 $2\;\mathrm{L}^{[48-50]}$ 2 L 。APD 剂量一般每晚10 L，每次交换2 L，5 个循环。

2. 体表面积与残余肾功能：（1）体表面积：一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量[49]。（2）残余肾功能：残余肾功能好的患者可考虑从较低透析剂量开始，或者适当缩短透析液留腹时间。在随访中必须加强残余肾功能的监测，及时调整透析处方[49]。

（五）腹膜透析处方的调整

1. 透析充分性：综合评估临床症状、化验指标、溶质

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清除、容量和营养状况等，给予个体化处方调整。其中小分子溶质清除评估指标为 $\mathrm{Kt/V}$ 和肌酐清除率，必须在患者处于稳定的临床状态下评估，即开始透析后1 个月第一次评估，之后每 $3\sim6$ 个月评估一次；腹膜炎患者须在治愈4 周以后进行评估。保持体液平衡对改善患者预后至关重要。当目标未达到时，必须监测容量负荷、尿毒症症状和营养不良，同时考虑适当调整腹膜透析处方[49 ，51]。

2. 腹膜透析处方调整：（1）定期评估腹膜转运特性：临床使用腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test，PET）评估腹膜转运特性，PET 分为标准法和改良法两种，后者用 $4.25\%$ 葡萄糖腹透液代替 $2.5\%$ 葡萄糖腹透液进行PET，以评估腹膜超滤功能。透析开始后2～4 周应行PET，作为患者基础值，以后每6 个月复查一次PET；如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查PET；腹膜炎患者应在炎症控制1 个月后行PET[49]。（2）根据腹膜转运特性调整透析处方：高转运患者应缩短透析液留腹时间或采用APD；平均转运患者适合CAPD 及APD；低转运患者需适当增加透析剂量或较大剂量的APD 治疗。动态观察PET，有助于及时调整透析处方，实现充分透析[49]。（3）对于出现尿毒症症状患者，即使达到最小清除率目标，也应增加腹膜透析剂量。（4）接受间歇性治疗方案的无尿患者，建议首选 $24\textrm{h}$ 腹膜透析模式。（5）容量状况评估：患者透析期间应处于体重和容量状态正常，无容量依赖性高血压、心力衰竭、肺水肿、浆膜腔积液、组织间隙水潴留及外周水肿表现。

第四节 围透析期CKD 并发症管理

一、血管通路相关并发症

（一）血管狭窄

1. 诊断：任何物理检查、血流量测定或静态静脉压有持续异常时需尽快做影像学检查，包括彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound，CDU）、CT血管造影（CT angiography，CTA）及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，其中DSA 是诊断金标准。

2. 干预指征：局部狭窄程度超过附近正常血管管径的 $50\%$ 并伴以下情况：内瘘自然血流量 $<500\ \mathrm{ml/min}$ ；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高；穿刺困难；透析充分性下降；内瘘出现异常体征等[42]。

3. 干预方法：包括经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和外科手术。发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或PTA，发生在穿刺部位者优先选择PTA。

（二）急性血栓形成

1. 好发于吻合口附近及内瘘流出道。

2. 一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩、药物溶栓、Fogarty 导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建等，同时应注意治疗/去除血栓形成的病因和诱因[42]。

（三）静脉高压征

1. 临床表现：内瘘成形术后2 周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等。

2. 干预方法：（1）中心静脉狭窄的治疗首选 $\mathrm{PTA}^{\left[42\right]}$ 。（2）在以下情况时可以考虑支架植入 $\textcircled{1}$ 血管成形术后弹性回缩（残余狭窄超过 $50\%$ ） $^{\textregistered}3$ 个月以内狭窄复发[42]。（3）PTA 失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状[42]。

（四）动脉瘤

1. 诊断：自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层，瘤体内径常超过相邻正常血管内径3 倍以上且内径 $>2~\mathrm{cm}$ 。

2. 干预指征：皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓形成影响内瘘血流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等[42]。

3. 干预方法：（1）小于 $3~\mathrm{cm}$ 或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，宜佩戴护腕加以保护[42]；（2）大于 $3~\mathrm{cm}$ 或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法[42]。

（五）透析通路相关性肢端缺血综合征（hemodialysisaccess⁃induced distal ischemia, HAIDI）

1. 诊断：动静脉内瘘建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死[42]。

2. 临床分级：依据临床缺血程度将HAIDI 分为4 级，Ⅰ级：手部苍白、发绀和/或发凉，但无疼痛感觉；Ⅱ级：运动和/或透析时上述症状加重伴疼痛；Ⅲ级：静息痛；Ⅳ级：肢体出现溃疡、坏死、坏疽等组织缺失表现。

3. 治疗：（1）保守治疗：症状较轻、临床分级为Ⅰ级或Ⅱ级较轻者，可采用手部保暖、功能锻炼等方法及改善血液循环的药物治疗[42]；（2）手术治疗：缺血症状严重、临床分级Ⅱ级较重、Ⅲ级及Ⅳ级者需手术治疗。手术方法包括吻合口远心端桡动脉结扎术、PTA、内瘘限流术、流入动脉重塑术、结扎内瘘等[42]。

二、腹膜透析置管相关并发症

（一）腹膜透析液渗漏

1. 置管术后导管应注意固定良好，避免牵拉，以利于 导管出口处愈合，减少渗漏发生[46]。2. 对新透析患者，可考虑延缓透析 $1\sim3$ 周[49]。3. 对已开始腹膜透析患者，可考虑暂时行血液透析 或减少透析液交换量以减轻腹压[49]。4. 对反复发生透析液渗漏的患者需考虑外科修补，

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外科修补失败或不接受手术者，考虑拔除透析管[49]。

（二）透析液引流不畅

1. 术后注意保持患者大便通畅，避免床上屈膝、深蹲等动作，鼓励年轻及体质较好者在术后保持正常活动，有利于减少腹透液引流不畅的发生[46]。

2. 针对不同原因需采取不同措施，包括使用含肝素的液体进行冲洗以缓解血凝块和纤维蛋白凝块；改变体位以增加引流量；外科手术解除大网膜包裹[49]。

（三）疝

一般在透析治疗前和腹膜透析置管术同期行外科修补术，术后需避免便秘和提重物等，同时需减少透析液交换量至少1 周[49]。

（四）腹膜超滤衰竭

1. 诊断： $4.25\,\%$ 葡萄糖腹膜透析液2 L，留腹4 h 后引流，超滤量小于 $400~\mathrm{m}$ 称为超滤衰竭[49]。

2. 处理：针对超滤衰竭的原因进行处理，同时控制水盐摄入、调整透析方案以维持容量平衡，必要时可联合血液透析或转为血液透析治疗。

三、透析失衡综合征（dialysis disequilibrium syndrome,DDS）

DDS 是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及出现全身和神经系统症状为特征的急性并发症[47]。

（一）临床表现

1. 症状：轻者可表现为头痛、恶心、呕吐、躁动、癫痫发作、反应迟钝，重者出现抽搐、意识障碍，甚至昏迷。2. 脑电图：表现为脑电波强度异常增加。3. 脑脊液：脑脊液pH 值下降 $\mathrm{HCO_{3}}^{-}$ 降低，二氧化碳分压升高。

（二）预防

1. 首次透析患者建议避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在 $30\%\sim40\%$ 。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在 $2\sim3\mathrm{~h~}$ ）、应用面积较小的透析器等[47]。

2. 采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低DDS 的发生。另外，规律和充分透析、增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防DDS 有益[47]。

（三）治疗

1. 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH 值过快变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐溶液或高渗葡萄糖，如经上述处理仍无缓解，则终止透析[47]。

2. 重者建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时输注甘露醇。之后根据治疗反应给予其他相应处理。DDS 引起的昏迷一般于 $24\textrm{h}$ 内好转[47]。

四、透析中低血压

透析中低血压一般指血液透析中患者收缩压下降 $20\ \mathrm{mmHg}$ 以上或平均动脉压降低 $10\ \mathrm{mmHg}$ 以上，并出现需要进行医学干预的临床症状或体征。血液透析中低血压发生率为 $20\%\sim30\%^{[47]}$ 。频繁发生低血压与残余肾功能快速丢失相关。

1. 预防：（1）准确评估患者干体重。（2）患者教育：低盐饮食，控制透析间期水分摄入。（3）治疗导致低血压的原发疾病（如贫血等）。（4）调整降压药物。（5）延长透析时间。（6）降低超滤率，在透析过程中进行血容量监测，当血容量下降过多时终止超滤脱水。（7）逐渐降低透析液温度，必要时可降至 $34\mathrm{^\circC}$ ，但需注意不良反应。

2. 治疗：（1）采取患者头低脚高位或平卧位；（2）停止超滤；（3）输注生理盐水；（4）上述治疗无效的顽固性透析中低血压患者，必要时可考虑给予多巴胺注射液 $20\sim$ $40~\mathrm{mg}$ ，微泵静脉注射；（5）上述治疗无效，可提前终止透析治疗。

五、透析器反应

常发生在初始透析患者，临床分为两类：A 型反应（过敏反应型）和B 型反应，两者区别及处理见表 $3^{[47]}$ 3 。

六、高血压

（一）透析患者血压测量方法

评估透析患者OBPM 时，必须分别记录至少6 次透析前及透析后患者血压，取平均值作为OBPM；HBPM 记录 $3\sim6\mathrm{~d~}$ ，取平均值。ABPM 每隔 $15\sim30$ 分钟自动测量血压，可以提供白天、夜晚和 $24\textrm{h}$ 平均血压。

（二）诊断标准

见表4。

（三）治疗靶目标

建议围透析期CKD 患者血压控制目标为 $<140/90\,\mathrm{mmHg}$ ，合并DKD患者如耐受，建议控制血压为 $\mathrm{\Sigma\!\leqslant\!130/80\,mmHg\,^{[14-18]}}$ 。

（四）治疗

1. 生活方式管理：（1）建议透析前患者钠盐摄入量为 $5\sim6~\mathrm{g/d}$ ；调整饮食；戒烟；限酒。（2）控制体重，避免体重过低或肥胖，两次透析间期体重增加 $<4\%$ 。（3）建议心血管功能稳定的透析前期患者，每周运动5 次，每次至少 $30~\mathrm{{min}}$ 。

2. 容量控制是围透析期患者高血压治疗的主要环节。围透析期需要密切监测患者血压变化，明确透析对血流动力学的影响，个体化选择降压药物[15]。

3. 药物治疗：（1）对于透析前期CKD 患者一直在使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin convertingenzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）或直接肾素抑制剂

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表3 两种透析器反应比较

|项目|A型透析器反应|B型透析器反应| |---|---|---| |发生时间|多于透析开始后5min内，部分延迟至30min|透析开始30～ 60 min| |发生时间||程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、| ||腹痛、腹泻、呼吸困难、休克,甚至死亡|| |原因| 环氧乙烷、透析膜材料、透析器使用、透析液污染、肝素过敏、 高敏人群及应用血管紧张素转换酶抑制剂类药物等 |原因不清，可能与补体激活有关| |预方| 1.避免应用环氧乙烷消毒透析器和血路管； 2.透析前充分冲洗透析器和血路管； 3.停用血管紧张素转换酶抑制剂类药物； |1.换用合成膜透析器；| |||2.复用透析器可能有一定预防作用| |理| 3.停用血管紧张素转换酶抑制剂类药物； 4.换用其他类型透析器 1.立即终止透析； |1.排除其他引起胸痛原因；| |理|2.夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液；|| ||3.严重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗；|2.对症支持治疗；| ||4.需要时予以心肺支持治疗| 3.吸氧； 4.如情况好转则继续透析 |

表4 高血压诊断标准

|透析方式 家测血压(HBPM) 动态血压监测(ABPM) 诊室测量(OBPM)| |---|

注：a：选择一周中不透析的一天测量

（direct renin inhibitor，DRI），建议继续使用；先前未使用者，建议不启用RAASI。围透析期患者常需要联合使用两种或两种以上降压药物，包括钙通道阻滞剂（calciumchannel blocker，CCB）、α/β 受体阻滞剂等。避免ACEI、ARB 和DRI 联合使用。RAASI 使用期间，需观察患者血肌酐和血钾水平，如果出现高钾血症，可联合使用降钾药物。降压药物的选择需兼顾患者临床情况及药物不良反应[15]。（2）血液透析患者额外考量 $\textcircled{1}$ 采用序贯透析模式增加体内钠的清除，或采用个体化透析液钠浓度有助于血压控制[15]。 $\textcircled{2}$ 通过限制水盐摄入仍不能有效控制围透析期体重增长的患者，可增加透析时间[15]。（3）腹膜透析患者额外考量 $\textcircled{1}$ 建议首先评估患者的容量状态，尽量调整容量状态之后再启动或增加降压药物治疗[15]。 $\textcircled{2}$ 对有残余肾功能患者，可使用髓袢利尿剂以减轻容量负荷[15]。 $\textcircled{3}$ 推荐使用ACEI 或ARB，这些药物除降压外还可延缓患者残余肾功能丢失[15]。

七、心力衰竭

心力衰竭（heart failure，HF）在CKD 患者中患病率接近 $30\%$ ，其病死率随着CKD 严重程度升高而升高，是患者急诊和住院治疗的主要原因之一[52]。

1. CKD 合并心力衰竭的诊疗路径[19，52]：对主诉气促、心慌、水肿等ESRD 患者，需要询问心脏病史，行体格检查，给予X 线胸片、心电图和超声心电图检查，检测血生化指标（BNP、NT⁃proBNP），最后作出诊断[19，52]。

2. 分型：根据射血分数不同，心力衰竭分为射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（heart failure withmid⁃range ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（heart failure preserved ejection fraction，HFpEF）[19，52]。在CKD 合并心力衰竭中，HFrEF 占 $63\%$ ，HFmrEF 占 $19\%$ ，HFpEF 占 $18\%^{[53]}$ 。

3. 治疗：（1）控制高血压和高血糖；（2）纠正容量超负荷：见高血压治疗章节；（3）药物治疗 $\textcircled{1}$ 对于HFrEF，建议使用RAASI、β受体阻滞剂、脑啡肽酶抑制剂或沙库巴曲缬沙坦治疗[19，52]。 $\textcircled{2}$ 对于HFmrEF 和HFpEF，不建议使用RAASI、β受体阻滞剂、脑啡肽酶抑制剂治疗[19，52]。最近，诺华制药文件显示，沙库巴曲缬沙坦已获批用于HFpEF 治疗[54]。

八、感染

围透析期患者感染并发症发生率是一般人群的3～4倍。ESRD 患者最常见的感染部位是肺部和泌尿道[55-56]。

（一）血液透析相关感染

1. 病因：主要是细菌感染及血源性传染疾病感染（如肝炎病毒、HIV 感染等）[47]。

2. 预防：（1）严格执行透析隔离制度和消毒制度，建议一次性使用透析器，如复用透析器应严格遵循复用程序；注射疫苗（如乙肝疫苗、流感疫苗），避免不必要输血等[47，57]。（2）注意血液透析相关材料的消毒及透析环境的

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清洁，如透析室环境、物体表面的清洁与消毒，以免发生交叉感染。置管前预防性使用抗生素、置管时严格无菌操作。（3）建议初始透析患者，每1～3 个月检测一次乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及HIV 病毒标志物[58]；长期透析患者每6 个月检查一次[47，58]。

3. 治疗：（1）临时导管或带隧道带涤纶套的导管感染的处理：使用临时导管或带涤纶套导管的血液透析患者，一旦出现不能解释的寒战、发热，尤其在透析过程中或透析后；局部压痛和炎性反应；白细胞数增高，血培养细菌阳性等表现时，应立即拔管，取导管尖端做细菌培养，应用抗生素治疗[47]。（2）AVF 感染的处理：AVF 感染比较少见，多见于内瘘附近皮肤存在感染或伴免疫功能低下的长期血液透析患者。一旦怀疑内瘘感染，应在病原微生物监测的基础上使用抗生素。初始经验治疗建议采用广谱抗生素和万古霉素联合治疗，并根据药敏结果调整抗生素；初次自体内瘘感染治疗时间至少6 周。极少数情况下，内瘘感染需要外科手术治疗[47]。

（二）腹膜透析相关感染

腹膜透析相关感染并发症包括腹膜透析相关性腹膜炎和导管相关感染[49，56]。

1. 腹膜透析相关感染的预防：（1）推荐常规检查腹膜透析液和导管出口部位的感染[49，56]。（2）推荐采用双联⁃双袋透析液系统，在灌液前冲洗进行CAPD 治疗。（3）推荐患者和/或护理人员定期接受操作技术更新的培训，如无菌操作技术未达标则需强化培训。（4）建议腹膜透析管置入前1 h 预防性使用第一代头孢菌素抗生素。

2. 腹膜透析相关性腹膜炎：（1）诊断标准[49]：腹膜透析患者具备以下3 项中的2 项或以上可诊断腹膜炎： $\textcircled{1}$ 腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。 $\textcircled{2}$ 透出液白细胞计数 $>100\!\times\!10^{6}/\mathrm{L}$ /L，中性粒细胞比例 $>50\%$ 。 $\textcircled{3}$ 透出液培养存在病原微生物。（2）治疗 $\textcircled{1}$ 起始经验性治疗，应使用可覆盖革兰阳性和革兰阴性菌（包括铜绿假单胞菌）的抗生素治疗腹膜炎，并根据本地区常见的致病菌谱和药物敏感情况，结合患者既往腹膜炎病史选择药物，直到获得细菌培养和抗生素药敏结果[49]。 $\textcircled{2}$ 建议腹腔内使用抗生素，可采用连续给药（每次腹膜透析液交换时均加药）或间歇给药（每天或每间隔若干天，仅在一次腹膜透析液交换时加药）的方式[49]。 $\textcircled{3}$ 后续治疗：在获得透出液微生物培养和药敏试验结果后，据此调整抗生素的使用。抗感染疗程至少需要2 周，重症或特殊感染需要3 周甚至更长时间[49]。

3. 导管相关感染：（1）诊断标准：导管相关感染的临床表现为局部疼痛、肿胀、结痂、红斑、浆液性分泌物或脓性分泌物等，一旦出现脓性分泌物即可诊断为感染。建议用拭子采集样本做细菌培养[49]。（2）治疗 $\textcircled{1}$ 发现导管相关感染后可立即开始经验性抗感染治疗，也可在完成

分泌物微生物培养及药敏试验后根据结果开始治疗[49]。 $\textcircled{2}$ 一般治疗包括加强局部护理和使用抗生素乳膏。感染严重者可将纱布用高渗盐水浸湿，缠绕在导管周围湿敷 $15~\mathrm{min}$ ，每天 $1\sim2$ 次[49]。 $\textcircled{3}$ 经验性抗感染治疗建议选择金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，如果患者既往有铜绿假单胞菌感染导管史，所用抗生素的抗菌谱也要覆盖该菌。 $\textcircled{4}$ 后续治疗：获得分泌物培养及药敏结果后调整抗生素的使用。除非致病菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin⁃resistant staphylococcus aureus，MRSA），一般给予口服抗生素治疗[49]。 $\textcircled{5}$ 难治性隧道感染通常需要拔管；剥除皮下涤纶套，可能有利于治疗难治性隧道感染，在皮下涤纶套剥除后应继续抗感染治疗[49]。

九、贫血

（一）诊断标准

1. 贫血诊断标准：居住于海平面水平地区的成年人，男性 $\mathrm{Hb<130~g/L}$ ，非妊娠女性 $\mathrm{Hb<120~g/L}$ ，即可诊断为贫血[25-27]。

2. 铁缺乏及代谢障碍：CKD 透析前期和腹膜透析患者 $\mathrm{{SF}<100\ \upmu g/L}$ 和/或TSAT＜20% ；血液透析患者 $\mathrm{SF}<$ $200~\upmu\mathrm{g/L}$ 和/或TSAT $<20\%$ ，存在绝对铁缺乏。SF 正常，而TSAT 降低，提示铁的储备足够而铁的利用障碍，称为相对铁缺乏[25-27]。

（二）治疗时机与靶目标

1. 总体目标：避免患者输血，减少心血管事件发生，改善认知功能和提高生活质量。

2. 治疗时机：由于透析患者Hb 下降速度比非透析患者快，为避免 $\mathrm{Hb<90~g/L}$ ，当围透析期患者 $\mathrm{Hb<100~g/L}$ 时，即可启动贫血治疗[25-27]。

3. 治疗靶目标：（1）Hb 靶目标：建议控制Hb 在 $110\sim$ $120~\mathrm{g/L}$ ，但不建议Hb 超过 $130~\mathrm{g/L}$ 。靶目标值可依据患者年龄、透析方式、透析时间、药物治疗时间长短以及是否并发其他疾病等进行个体化调整[25-27，59]。（2）铁代谢靶目标值：推荐维持SF 为 $200\sim500~\upmu\mathrm{g/L}$ ，TSAT 为 $20\%\sim50\%$ 。

（三）治疗药物

肾性贫血治疗药物包括铁剂、红细胞生成刺激剂（erythropoiesis⁃stimulating agents，ESAs）和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxia ⁃ inducible factor prolylhydroxylase inhibitor，HIF⁃PHI）等药物[25-27，60-62]。围透析期人群为心血管事件高发人群，贫血的治疗需考虑药物对心血管的影响[20，63]。

1. 存在绝对铁缺乏患者，给予铁剂治疗。围透析期CKD 患者，首先选择口服补铁，剂量为 $150\ \sim\ 200\ \mathrm{mg/d}$ （元素铁）。如口服铁剂不耐受或无效，改为静脉铁剂治疗。任何静脉铁剂都可能出现危及生命的超敏反应。在首次使用静脉铁剂治疗时，输注前 $60~\mathrm{min}$ 对患者进行生

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命体征监护，同时配备必要急救药品。CKD 贫血患者存在全身活动性感染时，避免静脉铁剂治疗[25-27]。

2. ESAs：包括重组人红细胞生成素（recombinanthuman erythropoietin，rHuEPO）、达依泊汀α及持续性促红细胞生成素受体激活剂（continuous erythropoietin receptoractivator，CERA）。ESAs 治疗前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等危险因素。应用ESAs 治疗时，根据患者Hb 水平和变化速率、ESAs 使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs 剂量。ESAs 初始剂量应在较低范围内，具体剂量如下 $\textcircled{1}$ rHuEPO：每周 $50\sim150~\mathrm{AU/kg}$ ，分1～3 次给药； $\textcircled{2}$ 达依泊汀 $\upalpha:0.45\ \upmu\mathrm{g/kg}$ ，每 $1\sim2$ 周给药一次 $\textcircled{3}$ CERA： $0.6~\upmu\mathrm{g/kg}$ ，每2～4 周给药一次。

3. HIF⁃PHI：HIF⁃PHI 是一种小分子口服药物，通过抑制脯氨酸羟化酶（PHD）活性，促进红细胞生成素生成至生理范围，改善患者Hb 水平，且不受炎症状态影响；增加机体对铁的吸收、转运和利用，减少铁剂用量[60-62]。全球多中心Ⅲ期临床研究证实，罗沙司他可有效改善并维持非透析和初始透析CKD 患者Hb 水平，未发现罗沙司他增加心血管事件风险[64-65]。口服HIF⁃PHI 可增加围透析期CKD 患者的治疗便利性。HIF⁃PHI 起始剂量按照患者体重并结合患者既往使用ESAs 剂量以及基础Hb 水平、铁代谢等多种因素确定，建议透析患者每次 $70\sim100~\mathrm{mg}$ （ $<60~\mathrm{kg}$ 体重）或 $100\sim120~\mathrm{mg}\,(\geqslant\!60~\mathrm{kg}$ 体重），非透析患者每次 $50\sim70~\mathrm{mg}\,(\,<60~\mathrm{kg}$ 体重）或 $70\sim100~\mathrm{mg}\,(\,{\geqslant}\,60~\mathrm{kg}$ 体重），口服给药，每周3 次。可根据患者情况进行个体化调整。

（四）监测频率

初始治疗期间每月应监测Hb 水平至少1 次，避免Hb浓度短时间内出现大幅度升高或降低，建议4 周内Hb 波动幅度不超过 $20\ \mathrm{g/L}$ 。按照 $25\%$ 幅度上调或下调药物治疗剂量，直至Hb 达到并维持在目标值[25-27]。

（五）影响因素评估

营养不良及透析不充分等多种因素可导致肾性贫血患者治疗低反应，建议评估是否存在加重肾性贫血的危险因素以及是否合并其他导致贫血的疾病，并针对病因进行治疗[25-27]。

十、蛋白质能量消耗

蛋白质能量消耗（protein energy wasting，PEW）是一种体内蛋白质和能量物质储备下降的状态，临床表现为以饮食蛋白质和热量摄入不足、低体重指数、低白蛋白血症、微炎症状态、进行性骨骼肌消耗为特征的综合征[35-38]。 $18\%\sim48\%$ 的透析前CKD 患者合并PEW，ESRD 患者PEW发生率最高可达 $75\%$ ，维持性血液透析患者PEW 的患病率为 $28\%\sim54\%^{[36,,\,66-68]}$ 。

1. 诊断标准：包括但不限于以下营养指标，不同指标

反映不同侧面的营养状况，每项指标的诊断界值可供参考[35-38]：（1）血清生化指标：血清白蛋白 $<38~\mathrm{g/L}$ ，前白蛋白 $<300~\mathrm{mg/L}$ ，总胆固醇 $<2.59\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 。（2）体重：体重指数 $<23~\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ ；3 个月体重下降 $>5\%$ 或6 个月体重下降 $>$ $10\%$ 、体脂百分比 $<10\%$ 。（3）肌肉质量：肌肉消耗（3 个月肌肉量减少 $>5\%$ 或6 个月内减少 $>10\%$ ）、上臂肌围减少大于同类人群上臂围中位数的 $10\%$ 。（4）摄入量：透析前期患者饮食中蛋白质摄入 $<0.6\mathrm{\g}\cdot\mathrm{\mathbf{kg}^{-1}}\cdot\mathrm{\mathbf{d}^{-1}}$ ·d 、能量摄入 $<25~\mathrm{kcal}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1}$ ·d ，至少持续2 个月；或透析患者饮食中蛋白质摄入量 $<0.8\ \mathrm{g}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1}$ ·d 。

2. 预防：推荐透析前期CKD 患者低蛋白饮食，起始透析后增加蛋白质摄入量。水、钾、钠等物质摄入量取决于患者的残余肾功能、透析次数和透析方式。建议透析后患者总热量摄入 $30\sim35~\mathrm{kcal}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1}$ ·d ，蛋白摄入 $1.0\sim$ $1.2~\mathrm{g}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1}$ 1.2 g·kg·d ，至少 $50\%$ 为高效价优质蛋白[35-36]。提高透析充分性、改善炎症状态、积极改善贫血可减少PEW 的发生[69-71]。

3. 治疗：应采用综合措施治疗PEW，包括优化透析方案，保护残余肾功能，纠正PEW 发生的原因（如酸中毒、感染、液体超负荷等），口服营养补充剂等[36，69-71]。（1）口服和肠内营养剂：CKD 患者应早期给予营养风险筛查和评估，对于高危患者早期给予口服营养补充剂，如必需氨基酸或 $\upalpha$ ⁃酮酸。（2）肠外营养：对于不能口服和肠内营养的透析患者，在透析过程中给予肠外营养剂是一种方便有效的方法。（3）其他治疗：如运动、合成代谢激素、食欲刺激剂等，目前这些治疗获益的研究证据仍较少，建议谨慎选择。

十一、CKD⁃MBD

CKD⁃MBD 是围透析期患者的严重并发症，致残及致死率高。研究表明，我国血液透析患者中低钙血症发生率为 $35.9\%$ ，高磷血症为 $58.6\%$ ，高iPTH 为 $45.4\%^{[33-34]}$ 。其治疗包括以下内容：

1. 维持正常血钙水平，降低高磷血症：（1）限制磷的摄入（ $800\sim1~000~\mathrm{mg/d}$ ）：在摄入适量蛋白质前提下，选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物[33-34]。（2）建议血液透析液钙离子浓度为 $1.25\sim1.50\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，腹膜透析液钙离子浓度为 $1.25\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}^{[33-34]}$ 。（3）充分透析：延长透析时间或增加透析频率以更有效地清除血磷。（4）血磷水平进行性升高时，建议开始降磷治疗；根据血钙、血磷及iPTH 水平综合考虑使用磷结合剂。正常成人血清磷在 $0.87\sim1.45\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，建议围透析期CKD 患者尽可能将升高的血磷降至接近正常范围。含钙磷结合剂显著增加高钙血症、血管钙化和心血管事件的发生风险，应限制含钙磷结合剂的使用，仅在低钙血症、高磷血症、高iPTH 血症一组情况下使用[33-34]。

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推荐不含钙磷结合剂作为一线磷结合剂。目前常用的不含钙磷结合剂主要有司维拉姆和碳酸镧。

2. 纠正继发性甲状旁腺功能亢进（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）：（1）透析前期患者最佳iPTH水平目前尚不清楚，建议透析期患者iPTH 水平维持在正常值上限的2～9 倍，维持在 $150\sim300~\upmu\mathrm{g/L}$ 更佳[33-34]。（2）建议使用以下药物 $\textcircled{1}$ 活性维生素D3（骨化三醇） $0.25\sim$ $0.50~\upmu\mathrm{g}/$ 次，每日一次，或根据病情需要 $2~\upmu\mathrm{g}/$ 次，每周3次口服 $\textcircled{2}$ 活性维生素D 类似物（如帕立骨化醇） $5\sim10~\upmu\mathrm{g/d}$ ，每周3 次，根据iPTH 水平调整用量 $\textcircled{3}$ 钙离子敏感受体激动剂（西那卡塞）：推荐西那卡塞起始剂量 $25~\mathrm{mg/}$ 次，每日一次；每3 周或更长时间调整一次剂量，每次调整剂量为 $25~\mathrm{mg}$ ，单日最大用量为 $100\ \mathrm{mg}\circ(\,3\,)$ 建议使用活性维生素D 及其类似物与拟钙剂联合治疗严重 $\mathrm{SHT}^{\left[33-34\right]}$ 。

3. CKD 5 期未接受透析的成年患者，不建议常规使用活性维生素D 及其类似物；但伴有严重、进行性甲状旁腺功能亢进的患者，可使用活性维生素D 及其类似物[33-34]。

4. 甲状旁腺切除术（PTX）指征：药物治疗无效的严重SHPT，严重SHPT 定义为血清iPTH 持续 $>800\ \mathrm{ng/L}$ ，药物治疗3 个月无效[33-34]。

十二、高血糖管理

围透析期CKD 患者糖尿病患病率为 $26\%\sim29\%$ 。围透析期患者的血糖管理较复杂，需要同时注意透析液组分对于血糖的影响，如腹膜透析患者使用葡萄糖透析液治疗后可引起患者高血糖，而血液透析患者初始透析使用无糖透析液可能出现低血糖[47, 49]。

（一）血糖控制目标

围透析期糖尿病患者的血糖控制目标：GA 控制目标为 $<20\%$ （既往有心血管事件和低血糖发作的患者，建议 $\mathrm{CA}<24.0\%$ ），HbA1c 控制目标为 $7.5\sim8.5\%^{[28-32]}$ 。

（二）治疗

1. 胰岛素：（1）原则上围透析患者建议首选胰岛素治疗。由于胰岛素清除率降低，起始剂量通常需要减少，逐步增加剂量[28-32]。（2）透析严重影响血糖和胰岛素水平，DKD 患者透析时常需增加额外的胰岛素，而非透析日胰岛素注射剂量和时间与透析日可有所不同。需注意透析日和透析过程中胰岛素引起的低血糖反应[28-32]。（3）建议腹膜透析患者皮下注射短效胰岛素。

2. 口服降糖药物：（1）透析前可使用对肾脏影响小、低血糖发生风险低的药物，如二肽基肽酶4（dipeptidylpeptidase 4，DPP⁃4）抑制剂（利格列汀），不建议使用磺脲类（sulphanylureas，SUs）、双胍类、钠⁃葡萄糖共转运蛋白2（sodium⁃glucose co⁃transporter 2，SGLT2）抑制剂和噻唑烷二酮类等药物。（2）开始透析后，原则上口服降糖药使用

无明确禁忌，但需规范使用，并注意剂量调整与低血糖发生的风险[28-32]。

3. 胰高血糖素样肽1（glucagon⁃like peptide⁃1，GLP⁃1）受体激动剂：围透析期患者谨慎使用。

（三）透析液和透析剂量

1. 透析期血糖正常的血液透析患者不建议使用无糖透析液，建议透析液葡萄糖浓度为 $5.5\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}^{[47]}$ 。

2. DKD 患者建议选择艾考糊精透析液和氨基酸透析液作为腹膜透析液；腹膜透析方案和透析剂量的选择应根据腹膜转运特性而定[49]。

十三、高钾血症

1. 诊断标准：围透析期 CKD 患者血清钾浓度 ≥ $5.0\,\mathrm{\mmol/L}$ 诊断为高钾血症 [72] 。

2. 建议结合血钾水平和心电图等其他临床资料，尽早启动降钾治疗。围透析期患者高钾血症一旦发生，容易反复发作，需加强血钾长期管理[72]。

3. 治疗：（1）建议围透析期高钾血症患者低钾饮食，调整RAASI 用量，以及口服降钾剂。根据患者残留肾功能和尿量情况，酌情考虑使用排钾利尿剂[72]。血钾急性升高时，使用胰岛素和葡萄糖治疗；合并酸中毒，静脉滴注碳酸氢钠；药物不能控制时，启动紧急透析治疗。（2）常用口服降钾剂见表5，包括聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸锆钠和Patiromer 等。环硅酸锆钠可用于急性高钾血症降钾治疗，也可用于慢性高钾血症的长期管理[72]。

十四、患者教育

由于CKD 的长期性以及围透析期患者并发症的高发性，患者不可避免地承担了自我管理的责任。建议医护人员加强对CKD 相关并发症知识及自我管理等方面的患者教育，鼓励他们积极参与疾病的管理活动，加强医患沟通和患者随访，帮助患者不断增强自我管理疾病的能力，发展以“患者为中心”的医疗干预措施。

第五节 未来研究方向

围透析期CKD 患者的管理仍存在许多空白之处。本管理规范是我国乃至全球首个专门针对围透析期这一时期CKD 患者建立的指导意见。基于当前研究现状，未来仍有许多课题值得研究，主要包括以下几个方面。

一、优化风险评估管理

针对围透析期患者，需要开发风险预测工具，对包括心血管疾病、肾衰竭和死亡等可能的不良结局进行综合定量分析，从而改善患者管理以提高透析患者的存活率。

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表 5 口服降钾药物特性比较

|项目|聚苯乙烯磺酸钠|聚苯乙烯磺酸钙|环硅酸锆钠|Patiromer*| |---|---|---|---|---| |作用部位|结肠|结肠|全消化道|结肠| |选择性|非选择性,也结合钙和镁|选择性,也结合镁|高选择性结合钾|选择性,也结合镁| |钠含量|1 500 mg/15 g||400 mg/5 g|| |起效时间|2～6h|不确定|1h|＞h| |用法用量|||纠正期：10g，一日3次|8.4 ~ 25.2 g/d| ||||维持期:5 g/d起始、按需上调至10 g/d|| |||||| ||||血液透析患者治疗：非透析日给药，|| ||||5g/d起始、按1周1次的间隔进行|| |不良反应| 胃肠道不良反应、水肿、 低钾血症 ||调整,最高可增至15g,每日1次|| |不良反应| 胃肠道不良反应、水肿、 低钾血症 | 便秘、胃肠道不良反应(肠道 穿孔、肠梗阻）低钾血症 |水肿、低钾血症|胃肠蠕动减少、低镁血| |||||症、低钾血症|

注：\*Patiromer 尚未在中国上市

二、探讨透析模式的社会效益

血液透析是全球主要的透析模式，而在某些国家或地区则出于卫生经济学考量首选腹膜透析。应进一步开展透析模式对病死率和卫生经济效益影响的研究，以指导患者选择更合适的治疗方式。

三、探讨不同政策对患者疾病负担与治疗结局的影响

结合当地的医疗条件及医保政策，开展不同政策因素对患者疾病负担与治疗结局影响的研究，以探索更适合当地情景的治疗策略。

四、探讨围透析期CKD 治疗方案与治疗靶目标

基于特定的围透析期CKD 患者高血压、心力衰竭等特点，探讨不同的治疗靶目标值与所带来的不同临床结局的相关性。

五、建立以患者为中心的治疗结局评估模型

除考虑心血管疾病、肾衰竭和死亡之外，还应包括生活质量、社会功能状态和住院治疗的影响，以帮助患者和医师权衡和选择治疗方案。

六、建立多学科协作治疗

影响围透析期CKD 患者疾病进展的合并症和影响因素很多，因此涉及多学科医师的合作，需要探索多学科协作的治疗决策模式，以更好地管理患者和改善预后。

七、开展大数据信息化随访

利益冲突 珐博进（中国）医药技术开发有限公司向中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会提供资金支持该指南制定，但该指南内容均由指南专家组讨论撰写，珐博进（中国）医药技术开发有限公司对此没有任何影响。专家组所有成员均声明不存在利益冲突

《中国围透析期慢性肾脏病管理规范》专家组

组长：梅长林（海军军医大学上海长征医院）

专家组专家（按姓氏拼音首字母为序）：

陈江华（浙江大学医学院附属第一医院）、陈孟华（宁夏医科大学总医院）、陈崴（中山大学附属第一医院）、陈晓农（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、丁峰（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、董捷（北京大学第一医院）、付平（四川大学华西医院）、郝传明（复旦大学附属华山医院）、胡昭（山东大学齐鲁医院）、季大玺（南京明基医院）、蒋红利（西安交通大学第一医院）、李贵森（四川省人民医院）、李荣山（山西省人民医院）、李雪梅（北京协和医院）、刘必成（东南大学附属中大医院）、刘虹（中南大学湘雅二医院）、万建新（福建医科大学附属第一医院）、王沛（郑州大学第一附属医院）、邬碧波（上海市静安区闸北中心医院）、吴永贵（安徽医科大学第一附属医院）、肖湘成（中南大学湘雅医院）、徐钢（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、阳晓（中山大学附属第一医院）、姚丽（中国医科大学附属第一医院）、余晨（同济大学附属同济医院）、郁胜强（海军军医大学上海长征医院）、袁静（浙江大学医学院附属第一医院）、袁伟杰（上海市第一人民医院）、查艳（贵州省人民医院）、张春（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、张景红（海军第九〇五医院）、张欣洲（深圳市人民医院）、庄永泽（中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院）、左力（北京大学人民医院）

在大数据背景下，有必要开展研究以建立标准化信息随访工具，优化患者管理，改善患者预后。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021⁃03⁃22）（本文编辑：杨克魁）

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