光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识

指南心血管内科· 冠心病与冠脉疾病 · 中华医学会心血管病学分会

OCT的临床应用指征

OCT在临床上应用的指征主要包括：（1）评估冠状动脉造影不能明确的病变；（2）指导和优化PCI效果；（3）识别介入治疗失败的原因并指导治疗策略（表1）。

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一、评估冠状动脉造影不能明确的病变

1.明确ACS罪犯病变性质和病变部位：OCT可以明确ACS的主要发病机制，包括冠状动脉内斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节［2］。此外，OCT还可以识别其他较为少见的ACS发病机制，如自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）［3］和内膜撕裂［2］等。部分ACS患者，尤其是非ST段抬高型ACS患者，难以通过心电图及冠状动脉造影确定罪犯血管和罪犯病变部位时，可行多支血管OCT检查以明确罪犯病变部位。

2.评估冠状动脉造影显示模糊或可疑病变：由于二维冠状动脉造影存在局限性，对于造影显示模糊或可疑的病变如夹层、血栓、钙化结节等，建议使用OCT进一步明确病变性质。

3.判定冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary atherosclerosis，MINOCA）：对于MINOCA患者，建议行OCT检查以进一步明确其病因。详见本共识“OCT在ACS介入治疗中的应用”部分。

二、指导和优化PCI效果

使用OCT指导PCI能够在相当程度上优化治疗策略，并能显著改善患者预后［4, 5, 6, 7, 8, 9, 10］。OCT主要在手术策略制定、支架种类及器械尺寸选择、术后并发症的识别与处理方面指导和优化PCI。OCT检查亦可用于器械置入后的长期安全性随访和有效性评估。OCT在指导钙化病变、分叉病变、弥漫病变、非开口左主干病变、ACS病变的介入治疗以及药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）和生物可降解支架（bioresorbable scaffold，BRS）的应用中发挥重要作用。近年来，OCT也被逐渐应用于冠状动脉旁路移植术后桥血管病变的评估与治疗中。

三、识别介入治疗失败的原因并指导治疗策略

1.支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）：OCT能够观察ISR的病变性质［11］，对ISR进行分型［12］及明确ISR的病因，从而指导临床医生制定精准的治疗策略［13］。

2.支架内血栓（stent thrombosis，ST）：OCT能够识别血栓类型，并将血栓与其他组织进行区分。同时，OCT能够协助判断ST的原因，指导治疗策略的选择。

3.DCB治疗失败：可应用OCT评估DCB术后再狭窄冠状动脉的血管壁变化，判断再狭窄原因，进一步决定治疗策略。

OCT指导ISR、ST及DCB治疗失败病变的介入治疗详见本共识“OCT在介入治疗失败病变中的应用”部分。

OCT的标准化操作及图像判读

一、OCT的标准化操作

1.图像获取步骤：OCT图像获取过程可概括为“4P法”，即定位（Position），确定导管镜头和近端标记包含目标区域；清洗（Purge），清除导管内血液；试注（Puff），注入少量对比剂，观察指引导管同轴和血液清除情况；回撤（Pullback），推注对比剂，启动成像［14］。

2.操作技术要点：（1）如OCT导管在术前无法通过病变部位或支架网眼时，需先行球囊扩张，建议应用直径≤2.0 mm的球囊，避免改变病变性质影响评估。（2）由于狭窄严重无法获得清晰图像时，术者可将成像导管置于病变近段不影响血流处，嘱助手推注低分子右旋糖酐［15］或对比剂后，术者快速推送导管至病变远端后快速启动回撤扫描。（3）对于某些特殊患者，为了减少成像时对比剂用量，可选用低分子右旋糖酐或生理盐水［15, 16］；采用延长导管；扫描病变部位后即停止注射对比剂。

3.影响获取高质量影像的因素：详见表2。

4.OCT检查的安全性：OCT检查禁用于严重心功能不全或血流动力学不稳定以及仅剩余1支有供血功能的冠状动脉患者。严重肾功能不全及对比剂过敏病史为其相对禁忌证，建议首选其他影像或功能学检查，对于确需行OCT检查的，可以用低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等代替碘对比剂进行成像。

多项研究已证实在ACS患者中行OCT检查是安全可靠的，并不增加相关并发症。需注意应先进行血栓抽吸或球囊扩张，恢复心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级血流后再行OCT检查，以避免延长缺血时间。

OCT操作过程中的常见并发症及其预防措施包括：（1）在推注冲洗介质前应充分“冒烟”确认指引导管的同轴性，以免推注时发生医源性夹层；（2）在OCT成像导管送入体内前应充分冲洗，以免造成空气栓塞；（3）在推送或撤出OCT成像导管时动作应轻柔，以避免损伤成像导管（如导管折断或缠绕导丝），造成导管撤出困难等并发症。

二、OCT的图像判读

判读内容包括：（1）患者基本特征，（2）图像质量，（3）冠状动脉造影和OCT影像融合情况，（4）长轴图像，（5）选定目标区域，（6）管腔形态，（7）病变性质，（8）定量测量与分析，（9）伪像（图1）。

1.OCT评估斑块及血栓性质：OCT可识别正常冠状动脉、纤维斑块、脂质斑块、钙化斑块以及红/白血栓［14］。不同斑块及血栓的OCT图像特征见表3及图2。

2.OCT对斑块细微结构的识别（图3）：（1）巨噬细胞：高信号、清晰的点状区域伴有后方强信号衰减。（2）胆固醇结晶：信号强度较高、衰减较低的薄线性区域。（3）微通道：在≥3帧连续图像中直径50~300 μm的边界清晰的管状无信号区［14，17］。（4）愈合斑块：表面有1层或多层不同光信号且与其相邻组织有清晰边界的斑块［18］

OCT在ACS介入治疗中的应用

与稳定性冠心病患者相比，ACS患者发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的风险更高，其预后受PCI治疗结果的影响更大。OCT有助于明确ACS患者罪犯病变及非罪犯病变性质，指导治疗策略的选择以及指导和优化PCI全过程。OCT可以识别的ACS罪犯病变性质主要包括斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节等（图4）［2］。

一、斑块破裂

斑块破裂在OCT影像上表现为纤维帽不连续的斑块，伴有空腔以及血栓形成。陈旧的或经抗栓抗凝治疗的斑块破裂可能无血栓残留。存在多处斑块破裂的患者，罪犯斑块破裂处通常伴有血栓形成，管腔面积较小且脂质指数（平均脂质角度与脂质长度的乘积）较大［19］。

对于斑块破裂导致的ACS患者，推荐行OCT指导下的支架置入以尽快开通血管及稳定病变［20］。EROSION Ⅲ研究结果显示，对于预处理后残余狭窄≤70%的急性ST段抬高型心肌梗死患者，经OCT评估后40%的斑块破裂患者可免于支架置入［21］。目前正在进行的EROSION Ⅱ研究旨在探索血栓抽吸后管腔狭窄程度较轻的斑块破裂患者在OCT指导下行非支架治疗的临床及功能学预后，其研究结果的公布将为ACS患者斑块破裂的个体化诊疗提供重要依据。

二、斑块侵蚀

OCT是目前唯一可以通过排除性方法在体诊断斑块侵蚀的工具。明确的斑块侵蚀定义为纤维帽完整伴血栓形成，血栓下的斑块结构清晰可见。可能的斑块侵蚀定义为纤维帽完整，管腔不规则，无血栓形成；或病变处有血栓形成，血栓下的斑块结构无法识别，血栓近端及远端无浅表脂质及钙化［2］。

对于预处理后残余狭窄<70%的斑块侵蚀患者，若血流动力学稳定且无进行性症状加重，可以不予支架置入，采用抗栓治疗策略［22, 23, 24］。对于充分预处理后仍存在明显血流受限或症状进行性加重的患者，建议行OCT指导下的支架置入治疗［20］。

三、钙化结节

钙化结节在ACS患者中较为少见，表现为钙化斑块表面的纤维帽断裂伴血栓形成，主要OCT影像特征为斑块表面血栓附着以及凸入管腔的结节样钙化、浅表钙化或病变两端的实质性钙化。对于钙化结节病变单纯造影指导的PCI术后再次血运重建率较高，可能与造影无法准确评估钙化结节病变的形态、偏心性以及凸入管腔的程度有关。对于明显凸入管腔的钙化结节（伴或不伴严重钙化），应在充分的预处理后行OCT检查以评估处理效果，在达到预期目标后方可进行支架置入，否则极易造成支架贴壁不良以及膨胀不良等并发症。OCT指导钙化结节病变支架置入的标准化流程目前尚未确定，临床实践中可根据钙化结节的具体特征，结合下文中OCT在钙化病变中的应用建议以及术者的临床经验采取相应的治疗策略。

四、其他

SCAD是ACS发生的另一少见但重要的机制。OCT可以观察到夹层形成的假腔并判断夹层假腔与血管真腔是否相连［25］。目前对于SCAD最佳治疗策略的选择尚无定论，对于临床表现及血流动力学较稳定的SCAD患者，建议行IVUS或OCT检查，明确病变性质后可采取药物保守治疗［26］。

对于MINOCA患者（冠状动脉造影直径狭窄<50%），建议行OCT检查以进一步明确罪犯病变的位置及病变性质（如动脉粥样硬化相关性MINOCA与非动脉粥样硬化相关性MINOCA），必要时考虑行3支血管OCT检查，根据病变性质及患者临床表现进行个体化的介入及药物治疗［20，27］。

OCT指导ACS病变判断及处理流程见图5［20，28］。

OCT指导PCI标准流程及特定病变的介入治疗

一、OCT指导优化PCI标准流程（七步法）

OCT可为优化冠状动脉支架置入以及减少支架相关并发症提供重要帮助［28, 29］。近年来，OCT在技术性能方面的改进（更快的回撤速度和更高的分辨率）和系统操作方面自动化程度的提升（自动化的管腔识别分析和血管分支检测以及与冠状动脉造影的自动配准），使得其成为PCI过程中的重要指导工具［30］。OCT指导优化PCI标准流程（七步法）见图6。

（一）介入治疗前评估

1.管腔及斑块形态的评估：介入治疗前行OCT检查可以获知靶血管的管腔信息以及病变处动脉粥样硬化斑块的分布和组织特征，指导预处理策略的选择。靶病变处大量脂质沉积或血栓形成是术中发生慢血流或无复流以及围术期心肌梗死的预测因素。靶病变部位的严重钙化与支架置入后的即刻和远期效果密切相关。OCT识别的靶病变部位斑块特征及预处理策略见表4［31］。

2.支架着陆点及长度的选择：建议支架着陆点避开富含脂质区域。选择合适的支架置入部位至关重要，支架未完全覆盖病变是支架失败（ST或ISR）和MACE的预测因素之一［32, 33, 34］。

3.支架直径的选择：目前在OCT指导支架置入实践中，多推荐应用ILUMIEN Ⅲ研究中基于远端参考外弹力膜（external elastic membrane，EEM）或管腔的方式选择支架直径，即当血管直径可通过EEM直径参考段测量值确定时，建议平均EEM直径减0.25 mm作为支架直径尺寸。当血管直径无法通过测量EEM直径确定时，建议平均管腔直径加0.25 mm作为支架直径尺寸［8］。

（二）支架置入

OCT-造影融合功能的应用实现了冠状动脉造影和OCT之间的实时对应，进一步简化了OCT指导支架置入的过程，同时可降低支架置入位点与预期理想位点不匹配的发生率［35］，指导支架的精准定位与释放。

（三）支架置入后评估

支架置入后，OCT可以识别与支架和血管相关的异常情况，如支架膨胀不良、支架贴壁不良、支架边缘夹层以及组织脱垂，这些异常情况均与PCI后的不良结局有关。

1.膨胀不良：支架膨胀通常是指最小支架横截面积（minimal stent area，MSA）的绝对值（绝对膨胀），或是其与参考管腔面积的比值（相对膨胀）。原则上更大的支架膨胀绝对值与更好的支架长期通畅性、更好的临床结果以及更低的支架失败风险相关［36, 37］。

目前支架膨胀率的计算有2种方法，第一种方法是将支架分成长度相等的2段并分别计算近、远段膨胀率，当存在目测直径超过2.5 mm的分支时，OCT可以自动识别到分支开口并以分支为界，分段计算膨胀率；第二种方法是使用锥形法计算支架的整体膨胀率。上述两种膨胀率均可通过调节OCT设备实现自动分析显示。支架优化目标包括MSA>远端参考管腔面积，MSA>平均参考面积的80%或90%。考虑到使MSA达到平均参考管腔面积的90%很难实现，专家组认为在临床实践中，将支架术后MSA>平均参考管腔面积的80%作为支架优化的推荐目标是较为合理的。同时，建议在非左主干病变中MSA至少应达到4.5 mm2，以减少MACE发生［38］。

2.贴壁不良：支架贴壁不良指支架小梁与血管壁（管腔边界或斑块表面）明显分离。支架贴壁不良可能发生在术后即刻，也可能出现在术后随访期间；后者很可能是血管壁的炎症反应和正性重构所致。

支架贴壁不良的严重程度与临床预后的相关性目前尚不明确，2018年欧洲血管内影像学临床应用专家共识建议，对于轴向距离>400 μm或长度>1 mm的术后即刻支架贴壁不良，在血管解剖结构可行的情况下应行进一步球囊扩张以纠正支架贴壁不良［39］。

3.边缘夹层：OCT的分辨率较高，能够识别IVUS无法识别的较小的支架边缘夹层。支架边缘夹层被认为是早期ST的预测因素之一。根据夹层的角度和长度，边缘夹层可分为重度（夹层角度≥60°且长度≥3 mm）和轻度（夹层角度<60°或长度<3 mm）［40］。根据夹层累及的深度，边缘夹层还可分为：（1）内膜夹层，即夹层局限于内膜，不超出内弹力膜；（2）中膜夹层，即夹层扩展至中膜；（3）外膜夹层，即夹层延伸至EEM。如果术后OCT提示轻度边缘夹层，建议暂不介入干预，定期随访观察；如果术后OCT提示重度边缘夹层，且累及中膜及以上或出现壁内血肿，尤其是夹层位于支架远端边缘时，建议再次置入支架以覆盖夹层。

4.组织脱垂：组织脱垂定义为支架小梁间的组织突入管腔，包括斑块脱垂和血栓脱垂。支架置入后不规则组织脱垂是ISR和早期ST的预测因素，并且与PCI术后短期不良预后相关［41, 42, 43］。如果支架内组织脱垂最大厚度超过200 μm，则可进一步分类为重度脱垂和轻度脱垂。重度指组织突起处的脱垂面积与支架面积比≥10%且最小支架内血流面积<近端或远端参考面积的90%，最小支架内血流面积为支架面积与脱垂面积差值的最小值；轻度指组织突起处的脱垂面积与支架面积比<10%，或者≥10%但是最小支架内血流面积≥近端或远端参考面积的90%［40］。如果PCI术中发现重度组织脱垂或影响血流的组织脱垂，建议考虑进一步球囊扩张或再次置入支架等处理策略。

（四）支架置入优化标准

综上所述，OCT指导的支架置入优化标准如下：（1）支架膨胀率>80%；在非左主干病变中，MSA>4.5 mm2；（2）无重度边缘夹层，夹层局限于内膜且无明显血肿发生风险；（3）无严重贴壁不良（轴向距离<400 μm，长度<1 mm）；（4）无重度组织脱垂，且组织脱垂不影响血流；（5）支架边缘不存在富含脂质区域，图7。

二、钙化病变

冠状动脉钙化病变是介入手术中的复杂病变之一。冠状动脉造影识别钙化的特异性较高，敏感性较低［44］，而腔内影像学尤其是OCT，在钙化的识别及定量评估中具有重要价值。与IVUS相比，OCT在检测钙化病变时的穿透性更高，能够更准确地评估钙化的厚度，加之其对钙化角度、长度以及深度的准确测量，OCT可以准确地评估钙化病变的整体形态特征［45, 46］。基于OCT的钙化积分系统可以预测支架术后即刻膨胀效果［31］。由于入选人群偏倚等原因，该钙化积分系统仍存在一定的局限性，在实际临床应用中应结合钙化积分与患者实际情况进行综合评估后制定手术策略。

应用OCT评估并指导钙化病变的介入治疗要点

当存在钙化结节或OCT导丝及球囊扩张导管无法通过钙化病变时，建议行旋磨术或准分子激光冠状动脉斑块消蚀术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）预处理。

术前行OCT检查，并运用基于OCT的钙化积分系统［最大钙化角度（>180°积2分，≤180°积0分）、最大钙化厚度（>0.5 mm积1分，≤0.5 mm积0分）、钙化长度（>5 mm积1分，≤5 mm积0分）］［31］进行评估。

钙化积分为4分的病变发生支架膨胀不良的风险较高，应给予充分的预处理［切割球囊扩张术、棘突球囊扩张术、震波球囊扩张术（intravscular lithotripsy，IVL）、旋磨术、ELCA］［31，39］。

对于钙化积分介于1~3分的病变，术者可根据OCT评估的钙化病变具体特征（如浅表环状钙化等）决定是否进行病变预处理，并根据表5选择适当的预处理技术。

对于深部钙化，推荐使用IVL或ELCA等进行预处理［47］。

对于钙化结节和偏心钙化，推荐应用IVL或旋磨术等预处理［47, 48］。

对于需行预处理的钙化病变，建议预处理后再次行OCT检查，当观察到钙化断裂或充分的钙化修饰时再行支架置入，以保证支架顺利通过病变并获得最佳的支架膨胀及贴壁［49］。

PCI后建议行OCT检查评估支架置入即刻效果。

三、分叉病变

冠状动脉分叉病变占所有PCI病例的15%~20%，其在PCI过程中分支容易丢失且术后分支开口再狭窄发生率高，一直被认为是复杂的冠状动脉病变［52］。越来越多的临床证据和国际专家共识支持应用OCT指导非左主干分叉病变的介入治疗［53, 54］。值得一提的是，OCT指导左主干中、远段分叉病变介入治疗的安全性及有效性也于近年得到证实［55］。

术前行OCT检查不仅可以弥补二维冠状动脉造影图像重叠和缩短的局限性，还可以精确评估病变处的斑块性质、分布及分叉角度，从而有助于制定手术策略，选择合适的术式、支架着陆点以及支架和球囊的尺寸等［56, 57, 58］。OCT可评估分支闭塞的预测因素，对于高危病变，建议考虑双支架或球囊预保护［58, 59, 60, 61］。

所选择的术式不同，导丝穿网眼的最佳位置也不同。OCT能够对分叉病变进行精确的三维重建，清晰地显示分支开口，有助于指导最佳的穿网眼的位置，从而获得更好的支架置入效果［62, 63］。在分叉病变介入治疗术后，OCT能够精确评估支架置入的即刻效果，判断是否需要进一步球囊后扩张或者补救性支架置入。

尽管现有证据表明OCT在分叉病变介入治疗中具有很重要的作用，但目前的证据主要来源于小样本的观察性研究，所得结论仍有待大型随机对照研究的支持与验证。OCT指导分叉病变处理流程见图8。

四、弥漫病变

弥漫病变是指单个病变长度≥20 mm的病变（当多病变节段间距<5 mm时，视为1个病变）。在弥漫病变PCI过程中，术者常面临无法确定合适的支架着陆点及支架尺寸、病变中合并分叉等复杂情况，容易出现支架膨胀不良和贴壁不良等并发症。临床实践显示，冠状动脉腔内影像学以及功能学工具，如OCT、IVUS和血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）等，可有效指导弥漫病变的处理，降低PCI术后并发症的发生率。

术前OCT检查可以全方位地评估弥漫病变的特点，指导术者选择合适的介入治疗器械和策略（主要包括支架着陆点的选择、单支架或者多支架策略的选择以及是否需要保护分支血管等）。OCT指导的支架着陆点选择可以降低支架内膜愈合不良的发生率［66］。最新一代的ILUMIENTM OPTISTM OCT系统可以对弥漫病变进行实时三维重建，帮助术者更精确地判断弥漫病变的范围以及参考血管的直径，指导最合适的策略与器械选择。重建的三维模型可以在空间范围内自由旋转，便于术者多角度全面分析病变，对于弥漫病变是否合并有分叉等复杂情况做出及时准确的评估。

由于弥漫病变本身的复杂性，部分病变即使借助OCT也难以找到管壁结构相对正常的理想支架着陆点，导致其介入治疗难以达到理想的效果。此时，可通过联合OCT与功能学检查，综合评估后确定支架着陆点及支架尺寸［67］。新一代基于OCT的FFR系统能够将病变影像学信息和功能学信息融合，有望为患者带来更多获益［68］。

OCT在介入治疗失败病变中的应用

介入治疗失败包括ISR、ST以及DCB失败。OCT的高分辨率使其对介入治疗失败病变的评估、机制分析及指导治疗的价值优于其他冠状动脉影像学检查。充分应用OCT指导介入治疗失败病变的评估与处理将有利于减少再次介入失败的发生。因此，在介入治疗失败病例中应用OCT检查已成为共识［39，69］。下文主要介绍OCT在药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）及DCB治疗失败病变中的应用价值。

一、ISR病变

OCT识别的ISR定义为支架内膜增生面积与支架面积的比值>50%，根据OCT反射信号的特点将内膜增生分为3种类型，即均质性（信号相对均匀且无局部的变化或衰减）、异质性（信号不均匀且有局部信号的强衰减）、分层性（向心性、双层或多层信号，近管腔侧通常为高反射信号，远管腔侧通常为低信号）［70］。尽管有报道指出，对于均质性和分层性ISR病变，DCB治疗与DES效果相当［70］，但仍缺乏前瞻性随机对照研究的证据支持。

临床实践中建议将OCT识别的ISR病变发生机制分为5型：Ⅰ型为机械因素，Ⅱ型为生物因素，Ⅲ型为混合因素（机械因素与生物因素并存），Ⅳ型为>2层支架梁的ISR，Ⅴ型为支架内慢性完全闭塞性病变。建议根据OCT识别发现的不同机制制定个体化的治疗策略（图9）［13］。

二、ST病变

OCT可识别并明确ST类型、评价ST的发生机制，是识别ST的首选腔内影像学技术。既往OCT研究发现，早期ST主要与支架梁未覆盖、支架贴壁不良、支架膨胀不良、支架边缘异常（如夹层）以及支架断裂等相关，而晚期/极晚期ST主要与晚期支架贴壁不良、新生动脉粥样硬化、支架梁未覆盖、支架膨胀不良以及支架断裂等有关［39］。此外，还存在患者对抗血小板药物抵抗、用药依从性差、过敏反应等其他因素导致的ST。对于ST病变，推荐应用OCT检查明确血栓部位、性质及发生机制（机械性因素及非机械性因素），进行个体化治疗（图10），并评估双联抗血小板药物（dual antiplatelet therapy，DAPT）敏感性及患者依从性等，必要时调整DAPT方案［71］。

三、DCB治疗原位病变失败

目前关于DCB治疗失败的研究较少，虽然DCB近远期并发症相对较少，但仍有术后夹层、急性血管闭塞、再狭窄等发生，OCT可以帮助评价DCB治疗失败的机制，指导个体化治疗。对于DCB术后影响血流的严重夹层，可置入DES。对于行OCT检查后除外病变形态异常所致的DCB治疗失败，建议对DAPT敏感性及患者依从性等进行评估，必要时调整DAPT方案。

OCT在介入无残留技术中的应用

一、OCT指导BRS的置入

BRS因具有能避免金属支架长期存在导致的冠状动脉金属化等优势，被誉为PCI领域的第4次变革。首个国产BRS于2019年2月上市后，已开始在国内多家医院推广应用，其1年造影及临床随访结果均显示出了良好的安全性和有效性［72］。

ABSORB Ⅱ研究结果显示，造影指导下的依维莫司涂层BRS（Absorb，美国雅培公司）置入后3年的造影及临床结果均劣于依维莫斯涂层DES［73］。而造影指导下BRS置入术后ST的发生率也有增加的趋势。OCT研究发现BRS置入后发生ST的主要原因是支架置入效果欠佳，包括支架膨胀不良、贴壁不良、支架梁中断、病变覆盖不全等［74］。来自ABSORB Japan研究的亚组结果显示，使用OCT可以增加MSA并降低支架贴壁不良的发生率，进一步改善BRS置入的近远期效果［75］。

建议在BRS置入前应用OCT对病变进行评估，包括管腔形态和病变性质等，并对病变长度、参考血管直径等进行定量分析。值得注意的是，BRS的尺寸选择与其着陆点的血管条件密切相关，对于正常管壁或以纤维斑块为主的着陆点，建议平均参考管腔直径加0.25 mm作为BRS直径尺寸；对于以钙化或脂质斑块为主的着陆点，建议平均参考管腔直径作为BRS直径尺寸［76］。

BRS置入后建议再次行OCT检查评估即刻效果，必要时进一步优化。目前聚合物性质的BRS的支架梁在OCT图像上显示为矩形黑框状。对伴有壁内血肿及TIMI血流<3级的边缘夹层，可考虑行补救性DES置入。对于膨胀不良，可用非顺应性球囊进行高压（可达28 atm，1 atm=101.325 kPa）后扩张。对于>300 μm的贴壁不良，建议应用非顺应性球囊进一步后扩张，直到贴壁不良<300 μm［77］。此外，OCT还可用于BRS置入后的随访观察，评估内膜覆盖及支架梁贴壁情况，测量管腔及支架内面积，评估支架梁降解情况等。对于BRS置入失败的病变，可在OCT指导下采取合适的治疗措施。

虽然BRS置入过程中是否必须使用OCT指导目前尚无定论［78］，但本共识仍提倡使用OCT指导和优化BRS的置入。通过严格的术前评估、规范的术者操作和及时有效的术后随访，可能有助于避免BRS置入失败的发生，获得良好的近远期预后［77］。

二、OCT指导DCB的应用

目前，DCB的应用已不再局限于ISR病变，对于部分原位病变，如小血管病变、分叉病变及高危（ACS或糖尿病）患者，DCB介入治疗同样显示出了良好的安全性和有效性［79, 80, 81］。对于血管直径≥2.5 mm的原位病变，经切割球囊处理后在OCT指导下进行DCB治疗可能为一种新的治疗策略［82］。OCT的高分辨率可满足DCB对病变预处理策略的制定、药物覆盖率的评估以及术后效果判断的更高要求，在指导DCB介入治疗领域日益受到关注［83］。

DCB完全覆盖病变能有效避免再狭窄的发生［79, 80, 81］，但对于偏心病变，冠状动脉造影有可能低估病变范围，从而导致DCB治疗失败。建议术前使用OCT明确病变位置及性质，制定不同的预处理策略并选择合适的DCB尺寸。对于严重钙化及纤维斑块，可使用切割球囊、棘突球囊扩张术或旋磨术以获得充分的预处理效果，为DCB的使用创造条件［79, 80, 81］。

DCB治疗后出现的夹层与预后密切相关，无血流受限的中膜夹层以及厚纤维帽斑块是晚期管腔扩大的预测因素［84］。如果在DCB使用后出现影响血流的严重夹层，可能会导致血管急性闭塞，需要补救性置入DES，其长度要求覆盖DCB扩张的区域并超出DCB边缘各2~3 mm；发生长段夹层时，可以选择更长的支架以确保完全覆盖夹层，防止支架边缘再狭窄发生。

OCT在高危斑块识别及危险分层中的应用

病理学研究表明，高危斑块的组织学特征包括较大的坏死核心、较薄的纤维帽以及巨噬细胞浸润，薄纤维帽粥样硬化斑块（thin-cap fibroatheroma，TCFA）被认为是一种典型的高危斑块，其定义为纤维帽厚度<65 μm的富含脂质斑块［85, 86, 87］。OCT能够准确地在体评估斑块是否具有上述不稳定的组织学特征及微细结构，是目前识别高危斑块（尤其是TCFA）最理想的冠状动脉腔内影像学技术。

不同OCT研究中对高危斑块的定义不同。上述高危斑块均可在一定程度上增加患者不良临床预后的风险，虽然其阴性预测值较高，但阳性预测值普遍偏低。此外，多项研究显示，对于高危易损斑块的预防性药物和介入干预均存在一定的患者获益，但其远期临床预后的统计学效力均不足，仍有待大规模前瞻性研究的进一步探索［88, 89］。

虽然目前对必须预防性干预的高危斑块尚无统一评判标准，但是，运用OCT精准识别斑块的高危特征，同时与患者的高危临床因素相结合对其进行综合评估，并制定个体化的二级预防方案及临床或影像学随访计划，将有助于提高患者的生活质量，改善其临床预后［90］。

此外，得益于其超高的分辨率以及组织特异性，OCT亦被广泛应用于评估药物治疗［如前蛋白转换酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂等］的效果，通过连续性OCT检查，可准确评估斑块易损性（脂质池大小以及纤维帽厚度等）及其演变情况［91, 92］。OCT识别高危斑块及人群相关临床研究见表6［19，93, 94, 95, 96］。

推动OCT在我国冠心病患者PCI中的应用，规范OCT的临床应用标准，使其精准指导冠心病介入治疗策略，优化介入治疗效果，将有助于降低心血管不良事件发生率，改善患者的近远期预后。

执笔专家（按姓氏笔画排序）：尹达（大连医科大学附属第一医院），徐凯（解放军北部战区总医院），郭金成（首都医科大学附属北京潞河医院），贾海波（哈尔滨医科大学附属第二医院），候静波（哈尔滨医科大学附属第二医院），程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院）

核心专家组成员（按姓氏笔画排序）：于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），尹达（大连医科大学附属第一医院），王斌（解放军北部战区总医院），刘学波（同济大学附属同济医院），刘斌（吉林大学第二医院），张俊杰（南京市第一医院），邱福宇（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），郭宁（西安交通大学第一附属医院），徐凯（解放军北部战区总医院），郭金成（首都医科大学附属北京潞河医院），贾海波（哈尔滨医科大学附属第二医院），候静波（哈尔滨医科大学附属第二医院），程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），韩雅玲（解放军北部战区总医院）

专家组成员（按姓氏笔画排序）：于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），马根山（东南大学附属中大医院），尹达（大连医科大学附属第一医院），王斌（解放军北部战区总医院），王焱（厦门大学附属心血管病医院），叶飞（南京市第一医院），丛洪良（天津市胸科医院），刘学波（同济大学附属同济医院），安健（山西省心血管病医院），刘健（北京大学人民医院），刘寅（天津市胸科医院），刘斌（吉林大学第二医院），曲鹏（大连医科大学附属第二医院），孙福成（北京医院），吴小凡（首都医科大学附属北京安贞医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），李刚（四川省人民医院），陈纪言（广东省人民医院），张俊杰（南京市第一医院），陈晖（首都医科大学附属北京友谊医院），陈涛（哈尔滨医科大学附属第二医院），佟倩（吉林大学第一医院），杨跃进（中国医学科学院阜外医院），邱福宇（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），张瑞岩（上海瑞金医院），金琴花（解放军总医院），姚朱华（天津市人民医院），郭宁（西安交通大学第一附属医院），高传玉（河南省人民医院），钱杰（中国医学科学院阜外医院），徐凯（解放军北部战区总医院），郭金成（首都医科大学附属北京潞河医院），袁祖贻（西安交通大学第一附属医院），陶凌（解放军空军军医大学第一附属医院），贾海波（哈尔滨医科大学附属第二医院），候静波（哈尔滨医科大学附属第二医院），梁春（解放军海军军医大学长征医院），蒋峻（浙江大学医学院附属第二医院），程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），韩雅玲（解放军北部战区总医院），鄢华（武汉亚洲心脏病医院）

学术秘书：贾海波（哈尔滨医科大学附属第二医院），何路平（哈尔滨医科大学附属第二医院），徐艺硕（哈尔滨医科大学附属第二医院）

利益冲突

所有作者声明无利益冲突

参考文献（略）

优秀病例征集|中国临床案例成果数据库优秀临床案例成果征集遴选活

动的通知

《中华心血管病杂志》“优秀科研成果优先出版平台”投稿

《中华心血管病杂志》2022年1期至2023年7期重点号安排

《中华心血管病杂志》2023年8期至2024年12期重点号安排

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作者须知

https://edmgr.ovid.com/cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm

标题: 【指南与共识】光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识

作者: 中华心血管病杂志

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本文刊于：中华心血管病杂志,2023,51(2) : 109-124

作者:

中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会

通信作者：于波，刘斌，韩雅玲

引用 / 出处

中华医学会心血管病学分会. 光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识[S/OL]. .