非结核分枝杆菌肺病与支气管扩张症复合病的诊断与治疗专家共识

共识 呼吸内科· 其他呼吸疾病

编写组专家名单：

顾问：唐神结（首都医科大学附属北京胸科医院）；瞿介明（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；李亮（首都医科大学附属北京胸科医院）；曹彬（中日友好医院）

总负责：沙巍、徐金富

执笔人：孙勤、王鹏、沙巍（同济大学附属上海市肺科医院）；徐金富（复旦大学附属华东医院）

咨询讨论专家（按单位拼音字母排序）：王华（安徽省胸科医院）；沈宁（北京大学第三医院）；彭丽（重庆医科大学附属第一医院）；裴异（长沙市中心医院）；邵凌云（复旦大学附属华山医院）；揭志军（复旦大学附属上海市第五人民医院）；宋元林（复旦大学附属中山医院）；刘旭晖（复旦大学医学院附属公共卫生临床中心）；陈品儒（广州市胸科医院）；白冲、黄怡（海军军医大学第一附属医院）；魏明（华中科技大学同济医学院附属武汉金银潭医院）；王琳（解放军第九〇五医院）；梁建琴（解放军总医院第八医学中心）；苏欣（南京大学医学院附属鼓楼医院）；张侠（南京市第二医院）；任涛（上海交通大学医学院附属第六人民医院）；秦慧（上海交通大学医学院附属仁济医院）；程齐俭（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院）；陈雪融、张培泽（深圳市第三人民医院）；初乃惠、丁卫民、段鸿飞、聂文娟（首都医科大学附属北京胸科医院）；贺建清（四川大学华西医院）；吴妹英（苏州市第五人民医院）；高永华、顾瑾、李冰、刘一典、梁硕、陆海雯、毛贝、史祥、孙勤、王鹏、姚岚、郑旭彬（同济大学附属上海市肺科医院）；何贵清（温州市中心医院）；徐凯进、周华（浙江大学医学院附属第一医院）；蔡青山（浙江大学医学院附属杭州市胸科医院）；崔晓敬（中日友好医院）

证据评价组专家：张嵬（复旦大学）；蒋泓、徐飚、赵琦（复旦大学公共卫生学院）

参考文献（略）

标题: 【诊疗方案】非结核分枝杆菌肺病与支气管扩张症复合病的诊断与治疗专家共识

作者: 中华结核和呼吸杂志

作者：中华医学会结核病学分会  中华医学会呼吸病学分会

通信作者：沙巍，同济大学附属上海市肺科医院结核科；徐金富，复旦大学附属华东医院呼吸与危重症医学科

引用本文: 中华医学会结核病学分会, 中华医学会呼吸病学分会. 非结核分枝杆菌肺病与支气管扩张症复合病的诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(2): 101-115. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240808-00471.

摘要

非结核分枝杆菌肺病（NTM-PD）和支气管扩张症（简称支扩）的发病率和患病率均呈现增长趋势。NTM-PD可导致支扩，而支扩也是NTM-PD常见的易患因素，两种疾病在病情发生发展中互为因果、相互促进。大环内酯类药物是治疗NTM-PD的核心药物，小剂量口服大环内酯类药物也是预防支扩患者反复急性加重的首选治疗方案；然而对于潜在NTM感染的支扩患者，大环内酯类药物的单药使用存在诱发NTM耐药的风险。欧洲呼吸协会（ERS）和英国胸科协会（BTS）指南建议支扩患者在接受小剂量大环内酯类抗菌药物口服治疗前进行NTM筛选，因此NTM-PD与支扩复合病的诊断、治疗成为了临床关注的焦点。为规范化NTM-PD与支扩复合病的诊治，由我国NTM-PD专家、呼吸病学专家、方法学专家组成的编写组经过系统的文献分析、多轮线上线下讨论和问卷调查，制定了我国NTM-PD与支扩复合病的诊断和治疗专家共识。本共识提出了10个核心问题，内容涵盖病因学检查、诊断、治疗、预后转归及管理等方面，最终形成了14条推荐意见。共识使用调整后的推荐分级的评估、制定和评价（GRADE）方法对证据评价和推荐意见进行分级。希望通过本共识，提高我国NTM-PD与支扩复合病的诊断和治疗水平。

非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）是分枝杆菌属内除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。NTM可以侵犯人体多种脏器，其中NTM肺病（NTM-pulmonary disease，NTM-PD）最为常见 ［ 1 , 2 , 3 ］ 。支气管扩张症（bronchiectasis，简称支扩）是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和（或）阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张 ［ 4 ］ 。

在我国，支扩是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转。我国40岁以上成人支扩的患病率约为1 200/10万 ［ 5 ］ 。历次结核病流行病学调查显示我国NTM分离率提升 ［ 6 ］ 。2021年我国一项基于全国的17家结核病定点医院的痰抗酸涂片阳性患者的调查发现，NTM-PD占比为6.8%（458/6 766） ［ 7 ］ ；另一项由中国疾病预防控制中心发起的流行病学调查的结果显示，在4 917株分枝杆菌中，NTM菌株的检出率为6.4%（317/4 917，95% CI 5.8%~7.2%） ［ 8 ］ 。

推荐意见与 GRADE 证据分级

#推荐意见证据等级出处
1不同病因的支扩治疗策略和预后有所不同。因此，发现NTM-PD患者合并支扩时，建议对支扩病因学进行排查，有助于NTM-PD与支扩复合病患者的诊治和预后判断（1B）。1B
2支扩病因学的检查及评估方法，包括：（1）询问病史和临床症状；（2）痰细菌、真菌、分枝杆菌培养等；检测血细胞计数、血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平，曲霉特异性IgE、血清总IgE水平；检测肺功能；（3）怀疑合并遗传或自身免疫性疾病时，进一步行相关的特殊检查。详见 表3 （1B）。1B
3具有以下4种情况的支扩患者，建议重点排查是否合并NTM感染：（1）新诊断；（2）临床症状或影像学表现加重；（3）拟长期使用大环内酯类药物治疗；（4）影像学出现支扩合并NTM感染的特征，包括腹侧支扩及多发的树丫征、空洞等（1B）。1B
4推荐的送检标本包括：（1）痰、诱导痰、支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本；（2）肺部穿刺及活检等病理标本。推荐的检测方法：抗酸染色涂片、分枝杆菌培养（固体或液体培养基）、菌种鉴定和药物敏感试验（1A）；质谱、高通量测序等具有诊断效率快、可鉴定至菌种水平的优势，但不作为常规检测，建议参照相关指南或共识中的临床应用指征酌情开展高通量测序或质谱分析等分子检测以协助NTM-PD的诊断（2B）。1A
5拟对支扩患者长期使用大环内酯类药物前，需明确其有无NTM-PD或既往有无NTM-PD病史，尤其是鸟分枝杆菌肺病。若存在上述情况，不建议长期、小剂量、单独使用大环内酯类药物治疗支扩（2C）。2C
6对于痰抗酸染色涂片阳性和（或）影像学有空洞样病灶改变的支扩合并NTM-PD患者，建议启动抗NTM治疗（2B）。2B
7NTM-PD与支扩复合病患者，抗NTM治疗期间，支扩感染病情加重，推荐在加用抗菌药物治疗前，完善痰及呼吸道分泌物的病原学检测，包括细菌、真菌培养及药敏检测（1A）。病原学结果出来前，建议维持原NTM治疗，经验性加用抗菌药物治疗；抗菌药物的选择参考既往药敏结果，对既往无病原学培养结果的中重度支扩患者，建议常规覆盖铜绿假单胞菌（1B）。除细菌之外，病毒、真菌等其他病原体也可能与病情急性加重有关，应注意鉴别诊断（2C）。1A
8抗NTM治疗失败、或无法耐受正规抗NTM治疗方案的患者，考虑治疗重点应集中在支扩的治疗和管理（2C）。2C
9NTM-PD与支扩复合病的患者，不考虑常规使用激素控制症状。如患者存在阻塞性通气功能障碍，优先推荐吸入性支气管舒张剂。合并哮喘、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等需要使用激素控制病情的疾病时，参照各相关疾病诊治指南或共识谨慎使用激素（2C）。2C
10手术治疗需慎重，内科抗分枝杆菌治疗有效的情况下不推荐外科手术（1A）。建议应在经验丰富的、多学科专家评估后开展手术治疗（1B）。1A
11对于肺内病灶集中且局限，患者心肺功能能够耐受手术，无手术禁忌证，并且符合下列3种情况或之一的复合病患者，建议外科手术治疗：（1）多次药敏结果显示NTM菌株对大环内酯类耐药，正规抗分枝杆菌药物治疗失败；或者感染大环内酯类耐药的脓肿分枝杆菌，经内科治疗效果不佳的患者；（2）经药物治疗后虽症状缓解，病情好转，但发生难治性咯血甚至可能危及生命者的患者；（3）反复NTM感染影响日常生活和工作的患者（1B）。1B
12NTM-PD与支扩复合病患者，术后建议继续抗NTM治疗，直至患者痰分枝杆菌培养转阴至少1年后停药（1B）。1B
13疗效与转归判定建议同时兼顾“NTM-PD的预后判定标准”和“支扩症状指标”（1B）；判定可分为3个等级：（1）治疗成功：符合NTM-PD判定标准①~④中任何1条，同时支扩病情稳定；（2）好转：符合NTM-PD判定标准①~④中任何1条，或支扩病情稳定；（3）治疗失败：符合NTM-PD判定标准⑤~⑦中任何1条，和（或）支扩反复急性加重（2D）。1B
14治疗成功的NTM-PD与支扩复合病患者，日常生活中，建议减少NTM的环境暴露，评估生活方式和习惯（1B）；对于体重指数低和（或）有体重减轻史的患者，可考虑进行营养评估和干预（2D）；对于全身免疫功能低下或长期使用免疫抑制剂/激素的患者，应在专业医师指导下，在不影响原有疾病治疗的前提下，尽可能减少免疫抑制剂/激素的剂量或使用时间，同时建议定期复查胸部CT和痰分枝杆菌培养（2D）。1B

相关指南

引用 / 出处

非结核分枝杆菌肺病与支气管扩张症复合病的诊断与治疗专家共识. .