巴赫曼束起搏：目前认识及建议

巴赫曼束起搏:目前认识及建议

黄伟剑$^{1}$ 陈柯萍$^{2}$ 邱朝晖$^{3}$ 徐原宁$^{4}$ 陈学颖$^{5}$ 苏蓝$^{1}$ 戴研$^{2}$ 范洁$^{6}$ 周淑娴$^{7}$

王景峰⁷张澍⁷

$^{1}$温州医科大学附属第一医院心内科,温州325000;$^{2}$中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心心血管疾病国家重点实验室阜外医院心律失常中心,北京100037;$^{3}$上海交通大学医学院附属同仁医院心内科,上海200336;$^{4}$四川大学华西医院心内科,成都610041;$^{5}$复旦大学附属中山医院心内科上海市心血管病研究所国家放射与治疗临床医学研究中心,上海200032;$^{6}$云南省第一人民医院心血管内科,昆明650100;$^{7}$中山大学孙逸仙纪念医院心内科,广州510120

陈柯萍与黄伟剑对本文有同等贡献

通信作者:张澍,Email:zsfuwai@vip.163.com;王景峰,Email:wjingf@mail.sysu.edu.cn

【摘要】巴赫曼束是连接左、右心房的优势电传导通路。巴赫曼束起搏通过起搏该区域以维持或恢复心房同步化,减少心房颤动的发生风险,改善心房血流动力学,尤其适用于窦房结功能障碍、心房间传导延迟以及舒张功能不全的患者。本文在回顾国内外相关研究的基础上,结合国内专家的意见及临床经验,对巴赫曼束起搏的操作流程、诊断标准、适用人群以及随访程控等方面提出初步建议。

【关键词】心脏传导系统;巴赫曼束;巴赫曼束起搏;心房同步化;心房间传导延迟

# Bachmann bundle pacing: perspectives and recommendations

Huang Weijian$^{1}$, Chen Keping$^{2}$, Qiu Zhaohui$^{3}$, Xu Yuanning$^{4}$, Chen Xueying$^{5}$, Su Lan$^{1}$, Dai Yan$^{2}$, Fan Jie$^{6}$, Zhou Shuxian$^{7}$, Wang Jingfeng$^{7}$, Zhang Shu$^{2}$

$^{1}$Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325000, China; $^{2}$Center of Arrhythmia, Fuwai Hospital, State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100037, China; $^{3}$Department of Cardiology, Tongren Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200336, China; $^{4}$Department of Cardiology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China; $^{5}$Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, National Clinical Research Center for Interventional and Therapeutic Medicine, Shanghai 200032, China; $^{6}$Department of Cardiology, The First People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650100, China; $^{7}$Department of Cardiology, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China

Chen Keping and Huang Weijian contributed equally to this article

Corresponding author: Zhang Shu, Email: zsfuwai@vip.163.com; Wang Jingfeng, Email: wjingf@mail.sysu.edu.cn

一、引言

右心耳起搏(right atrial appendage pacing, RAAP)因操作简便、起搏参数稳定,是目前临床应

用最广泛的心房起搏方式。然而,RAAP可显著延长P波时限,导致心房传导时间延迟、心房失同步,进而增加心房颤动(房颤)以及心力衰竭(心衰)的

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发生风险[1]。此外,RAAP存在一定的脱位及穿孔发生率。右房间隔起搏(right atrial septal pacing, RASP)虽能缩短P波时限,但关于RASP对房颤发生率的影响,各项研究结果尚存争议[2-5]。临床医师一直在探索更生理、更安全的心房起搏方式,以维持及恢复心房同步性。

近年来,随着生理性起搏理念的不断深入,巴赫曼束起搏(Bachmann bundle pacing, BBP)逐渐受到关注。巴赫曼束(Bachmann bundle, BB)是连接左、右心房电传导的关键传导肌束,负责将电激动自右心房传导至左心房,以协同维持心房的电同步性。初步研究显示,BBP可改善心房传导时间,从而延缓甚至预防房颤的发生与进展[6-7]。1项前瞻性、随机交叉试验结果表明,在非梗阻性肥厚型心肌病伴心房间传导延迟(interatrial conduction delay, IACD)的射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)患者中,BBP亦显示出潜在改善心功能的作用[8]。因此,该技术逐渐受到重视并开始应用于临床。

从理论上讲,BBP可以通过维持或恢复心房生理性激动顺序实现心房同步化,降低房颤的易感性;同时,通过改善心房同步性,提高心房辅助泵的功能,增加心室充盈,可能为HFpEF患者带来临床获益。然而,BBP仍处于探索阶段,临床认识尚不充分。为进一步加深对BBP的理解,并为临床实践提供参考,本文在回顾国内外相关基础及临床研究的基础上,结合了国内在生理性起搏领域具有丰富经验的专家的意见及临床经验,对BBP的操作流程、诊断标准、适用人群以及随访程控等方面提出初步建议。

二、巴赫曼束起搏的发展史

BB的描述最早源于巴赫曼(Bachmann)在1916年对房间传导通路的基础研究,继而推断房间优势传导通路的存在与重要性,奠定了BB作为优势传导通路的功能学地位[9]。而在数十年的临床实践中,受早期被动固定导线需依赖肌小梁的技术限制,心房导线长期植入右心耳。随着研究积累,RAAP并不生理逐步成为共识,进而引出对替代起搏位点的探索,如不同房间隔水平、冠状静脉窦附近、双位点或双心房起搏等,但总体结论并不一致[1,5,10-13]。近几年,随着植入工具的改进,BBP逐渐受到关注。

BBP的早期探索主要依赖X线透视下的解剖经验定位,使用常规心房主动固定导线起搏。但仅凭X线透视定位的高位房间隔(high atrial septal,

HAS)或右心房顶部,并不能确保真正夺获BB,导致研究异质性高、疗效被稀释。此阶段最具里程碑意义的证据来自Bailin等[6]于2001年发表的前瞻性、多中心随机对照试验,其约1年的随访结果提示BBP可能延缓房颤进展。在此基础上,2010年后的研究进一步强化了这一发现。有研究提示BBP较冠状静脉窦附近起搏有利于避免右心相关起搏综合征;亦有研究在心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)人群中观察到BBP对左心室的潜在益处[14-15]。然而,该阶段证据碎片化的核心仍在于缺乏统一的BB夺获判定标准,致使各研究结局难以进行一致性比较。

随着鞘管导引等工具的进步,起搏位点操控性显著提高。2020年后,研究重心转向以夺获证据为核心的标准化策略。通过分析起搏后P波轴向、形态及P波时限变化,间接评估房间传导改善情况,实现了从单纯解剖定位向解剖与功能信号结合的过渡。Infeld等[7]在1项超长期回顾性队列研究(2006—2019年)中提出用可重复的心电图(electrocardiogram, ECG)评定标准,并与非特异性HAS及RAAP比较,结果显示,在IACD且心房起搏比例较高的亚组中,符合该ECG标准的BBP与更低的房颤负荷相关。与此同时,基于直接识别BB电位的策略被提出,显示出更高的夺获成功率[16-17]。这些工具进步与证据积累共同推动BBP从“解剖经验位点”向“电生理可验证位点”的演进。

近年来,BBP进一步强调综合解剖位置、腔内局部电位、起搏P波特征,以及房间同步性改善等多项指标,开始形成以“可验证夺获”为核心的标准化定位框架,为后续高质量临床研究奠定了基础。随着BBP的持续发展,更多创新策略不断涌现,例如利用无导线起搏器的BBP以及新近提出的后上束起搏策略[18-21]。

综上所述,BBP的历史演进并非线性扩张,而是围绕心房生理性起搏这一核心目标不断迭代,直至近年来以解剖定位与电生理标测并行的体系逐步成形,BBP才真正具备开展高质量前瞻性随机研究与形成更强推荐意见的基础。

三、巴赫曼束的解剖与电生理特点

(一)巴赫曼束的解剖

BB是心房间的关键传导肌束,起自上腔静脉-右心房交界处,是界嵴、腔前束(上腔静脉前束)的延续,无绝缘层包裹,横向跨越房间隔前部,经心房顶部延伸至左心耳(图1)。心脏解剖发现BB宽度

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范围为3~14 mm(平均6 mm),高度范围为6~18 mm(平均11 mm)。BB的解剖特征与心脏节律的协调性

密切相关。通过心脏不同角度及不同层面的CT成像可以清晰显示BB与周围结构的毗邻关系(图2)。

  注:RAO为右前斜位

(二)心房间的电传导

BB是左、右心房间电传导的优势通路,它的正常功能对于维持心房间电同步性至关重要,其功能障碍与多种房性心律失常,尤其是房颤密切相关。Teuwen 等[22]对185例接受冠状动脉旁路移植术的患者在窦性心律下对BB进行高分辨率心外膜标测。结果显示,96%患者BB呈右向左激动模式,其中67%为单一右向左激动,约1/3患者可观察激动自BB中间部位起源,少部分患者呈现左向右激动模式;研究还发现,75%患者存在BB传导阻滞,与房颤风险相关。虽然BB并非心房间电传导的唯一通路,但其传导障碍是房间阻滞(interatrial block, IAB)的最主要原因。

理论上,通过夺获BB及其周围心房肌,可实现BBP。与RAAP相比,BBP显著缩短房间传导时间,减少左心房激动延迟,避免心房内/房间传导不同步,从而改善左右心房间的电同步性。

(三)巴赫曼束区域的电位及起搏特征

尽管利用心脏的CT影像可较准确定位BB区域,但在术中仅依靠不同体位的X线透视影像,即使结合造影明确上腔静脉与右心房交界区的范围,仍难以实现对BB的精准定位。Roithinger等[23]对18例无结构性心脏病患者使用三维电解剖标测系统(Carto),分别在冠状静脉窦远端和左心房后壁起搏,构建右心房三维激动图,能分别记录到右心房和左心房的最早激动位点,即BB在左、右心房的最早突破点。在上腔静脉与右心房交界区域标测局部电位,识别这些局部电位的特征有助于区分BB来源的电位。在X线影像引导下,结合局部电位标测与起搏标测,可提高BB定位的精准度。

窦性心律的P波本质上是左、右心房先后开始并完成除极所形成的融合波。窦性心律经界嵴激动右心房,P波开始出现,电活动经腔前束、BB传导至左心房顶部和左心耳区域,这部分区域是左心房最早的激动点。BBP时左、右心房几乎同时从上向下激动,P波形态较窦性P波增高,宽度通常比窦性P波更窄,但起搏的P波时限主要由最晚除极结束的心房时间决定。因此夺获BB后,左右心房同步

激动,P波形态较自身P波显著变高是重要的形态学认定标准。

四、巴赫曼束起搏的临床应用

(一)巴赫曼束起搏获益的临床证据

传统RAAP虽然技术成熟、操作简便,但越来越多的证据表明,其非生理性的心房激动顺序可能导致心房传导延迟、机械不同步和心房重构,从而增加房颤等房性心律失常的长期风险。BBP作为更接近生理状态的心房起搏策略,理论上可同步激动双心房,可较传统RAAP减少IACD,降低房性心律失常风险。虽然目前尚缺乏大样本长期随机对照研究证据,但现有的小样本研究结果仍提示了BBP的可能适用及获益人群。

1. 窦房结功能障碍: BBP主要适用于窦房结功能障碍(sinus node dysfunction, SND)的患者,尤其适用于心房起搏比例较高者。Bailin等[6]首次通过随机对照设计入选具有标准起搏适应证的患者[n=120,年龄为(70±11)岁],随机分配至RAAP组(n=57)或BBP组(n=63)。两组患者心房起搏百分比相似(61%±34%对65%±31%),但BBP组患者P波时限显著短于RAAP组。随访1年时,BBP组无慢性房颤发生率显著提高(75%对47%,P=0.01),奠定了BBP预防房颤的循证基础。近期Wu等[24]在1项小样本(n=72)、前瞻性、随机对照研究中进一步证实,对于符合永久起搏适应证的SND患者,相较RAAP组,BBP组可显著缩短起搏P波时限,改善房间机械延迟、房间机械延迟、右心房内电机械延迟等多项心房同步性指标,降低心室起搏比例。1年随访时,BBP组房颤负荷显著下降(0.2%±0.5%对2.1%±3.5%,P=0.041)。此外,BBP可通过减少IACD和房室传导延迟,减轻频率依赖性房室传导延长,从而降低心室起搏比例。

2. IACD(减少房性心律失常发作):窦性心动过缓合并IACD会增加房颤风险,其机制与心房折返易感性增加及房性早搏触发有关。理论上,提高心房起搏频率可能具有抗心律失常作用,但传统RAAP往往会加重IACD与房室不同步,从而抵消潜在获益。既往研究发现,RAAP所致房颤风险与起搏P波时限延长呈正相关。

Subramanian 等[17]在 IAB 患者中证实, BBP 可将基线 P 波时限从(148.5±16.1) ms 缩短至(117.8±19.6) ms, 且 83.3% 患者记录到 BB。另 1 项单中心回顾性研究进一步证实 BBP 能减少 IACD 患者房性心律失常的发生率[7]。该研究入选 IACD(窦性 P 波

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时限>120 ms)且心房起搏比例>20%的患者，排除永久或长期持续性房颤及术前1年内有心胸外科手术史者。共纳入BBP组134例、RASP组107例、RAAP组108例，平均随访2年。调整混杂因素后，BBP组在房性心律失常负荷、复发和新发方面均优于RASP组与RAAP组。综上所述，BBP能缩短IACD患者的P波时限，改善房间传导，从而有望降低房性心律失常的发生风险。

一种新的“起搏与等待”策略(联合希氏束起搏)已有临床应用的相关报道[25]。因此，对于持续性房颤、拟采用房室结消融联合起搏治疗的患者，也可以先尝试转复房颤(药物、电复律或房颤消融)，再根据需要行BBP，以维持窦性心律并减少房颤复发。

3. 舒张功能不全：传统 RAAP 可诱发心房间电不同步及左心房激动延迟，导致左心房到左心室的充盈时间过短，使左心房辅助泵的功能完全丧失或严重受损，从而引起舒张功能不全。BB 作为心房内重要的传导通路，其起搏方式相较传统 RAAP 可能更接近生理性传导，有望实现真正的心房同步化。

BART-HF 试验采用前瞻性、多中心、随机单盲（患者盲法）的交叉研究设计，入选肥厚型心肌病合并 HFpEF 且存在 IACD 的患者[8]。研究结果显示，与无起搏组相比，BBP 使患者的 N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平显著降低；与 RAAP 的历史对照组相比，BBP 同样显示出降低 NT-proBNP 的显著优势[(-116.4±22.1) pg/ml 对 (-27.1±12.6) pg/ml，$P=0.021$]。BBP 不仅改善了患者的舒张功能参数（E/A 和 E/e' 比值），提高了 6 min 步行距离，并且降低了对利尿剂的需求。BBP 使最大 P 波时限缩短 (27.2±8.8) ms（$P<0.01$）。在起搏参数方面，BBP 开启期间心房起搏比例达 82.5%±9.1%，心室起搏比例较低 (8.2%±3.1%)，符合生理性起搏理念。该研究为伴有严重舒张功能障碍的 HFpEF 患者，提供了一种通过恢复心房同步性来改善心脏充盈的全新治疗思路。

4. 心房起搏依赖的CRT: RAAP会显著延迟左心房收缩, 从而破坏房室与左心室同步性的适当平衡, 削弱CRT的血流动力学获益。采用BBP可能对此类患者有潜在益处。1项小样本研究发现, 在接受CRT的患者中, 与右心房感知的双心室起搏(VDD)模式相比, BBP的双心室起搏(DDD)模式可

缩短 P 波时限 [ (102±14) ms 对 (117±10) ms, $P < 0.001$] 及右心房至左心房的收缩延迟 [(-3±13) ms 对 (21±18) ms, $P < 0.001$] [15]。这种心房同步性的恢复与左心室功能的显著改善相关。

(二)巴赫曼束起搏的可行性和安全性

传统的RAAP存在一定比例的导线脱位、穿孔等并发症。1项回顾性研究发现,使用鞘管导入无腔导线行RASP与RAAP的成功率相似(98.8%对97.6%, $P>0.05$),且植入时间更短($2.5\pm1.9$) min对($10.3\pm2.9$) min, $P<0.05$),差异有统计学意义。在(36.4±20.5)个月的随访期间,起搏参数保持稳定,无严重并发症发生[26]。另1项回顾性研究发现在高位右心房间隔部起搏中72%患者可实现$BBP^{[27]}$。而在1项小样本(n=33)研究中,后上束起搏的成功率可达100%[21]。

早在2001年，Bailin等[6]使用主动固定导线(未使用鞘管导入)根据影像学定位行BBP，其植入时间与RAAP相似[(88±36) min，n=38；(83±34) min，n=34]。在植入时及术后6周、6个月和1年的随访期间，两组在起搏阈值、阻抗或感知方面均未观察到差异。Subramanian等[17]在IAB患者中证实BBP的可行性，其成功率为88.9%(32/36)，而主要并发症仅为2例患者在24 h内发生导线移位，以及1例患者在3周时出现起搏阻抗升高。而在非梗阻性肥厚型心肌病合并HFpEF患者中，BBP的成功率为87.5%(28/32)，仅1例患者在随访3周时出现急性阈值升高，经程控调整后解决[8]。

随着近年传导系统起搏使用鞘管导入的主动固定导线的广泛熟练使用，各植入中心BBP的成功率不断提高。上述小样本研究显示BBP的成功率高达87.5%~100%，具有良好的可行性与安全性，可作为传统RAAP的可行且安全的替代方案。需要指出的是，不同研究报道的BBP成功率不一，这与各研究的入选人群、判定标准、植入技术及植入工具等因素有关。

(三)巴赫曼束起搏的可能适用人群

根据已发表的临床研究的有限结果，BBP的可能适用人群可从两个维度考虑。首先，从有效性角度，BBP主要适用以下几类人群。①SND：预计心房起搏比例高且存在IACD者，以减少房性心律失常负荷与风险；②舒张功能不全：通过恢复心房同步性改善心脏充盈，适用于舒张功能不全的患者；③心房起搏依赖的CRT：通过恢复心房同步性改善左心室功能，从而提高CRT反应性。其次，从可行

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性和安全性角度，BBP适用于所有需植入心房导线的患者，无论是否依赖心房起搏，尤其适用于常规心房起搏部位参数不理想或易发生并发症（如导线穿孔、脱位等）者（图3）。

另外，选择BBP时还需考虑操作者的技术掌握情况（如成功率、安全性、起搏参数等），并兼顾将来房性心律失常介入操作可能带来的影响以及未来导线拔除的安全性。

五、巴赫曼束起搏的手术操作

(一) 术前评估

1. 基线评估：了解患者既往是否有房间隔封堵、外科修补、射频消融或外科消融等手术史，有助于制订体化的手术策略。

2. 心电评估

(1) 12导联ECG:重点评估P波时限、形态及房室传导情况,特别关注P波时限≥120 ms以及下壁导联出现双向P波的患者。

(2)动态心电图或心电监护:了解患者既往房性心律失常病史,并评估术后起搏负荷情况。

3. 影像学评估

(1) 超声心动图：了解房间隔解剖特点（如有无房间隔缺损、房间隔修补、黏液瘤，以及与上腔静脉的关系等）。

(2)胸部CT:相较超声心动图，CT可提供更直

观清晰的影像以反映房间隔的解剖、与邻近结构的关系。

(二)器械与系统选择

1. 导线与鞘管：文献报道，未使用递送鞘管、仅依靠钢丝塑型植入主动固定导线时，房间隔植入的成功率仅为21%[28]。因此，推荐采用主动固定导线（无腔导线或钢丝驱动导线）联合相应递送鞘管进行植入，以提高手术成功率。

2. 记录与多导设置：建议术中采用多导电生理记录系统，同步记录体表12导联ECG及腔内电图，以便进行信号放大、分析和测量。为保证信号采集稳定性及结果可重复性，ECG应按标准12导联规范连接，并尽量减少干扰，确保波形清晰、准确。腔内电图建议采用多通道同步采集，并根据观察目的合理设置滤波参数，以提高信号分辨率和识别能力。常规心内电信号可采用30~500 Hz滤波；针对低频信号，如损伤电流(current of injury, COI)，以及高频小电位的显示，可根据需要调整滤波范围。具体通道设置见表1，不同滤波条件下腔内电图表现见图4。

3. 递减输出电压测试：在采用递减输出电压法进行参数测试时，应重点判断由 HAS+BB 夺获向仅 HAS 夺获的“转变点”。测试时建议将起搏频率设定为较自身心房率高 10~20 次/min，以确保完全夺


(三)操作流程和步骤

BB的靶点通常位于高位右心房间隔上部、近上腔静脉与右心房交界处。具体中定位与操作方法见图5。

1.静脉入路:目前常用的预塑型递送鞘管主要按左侧静脉入路设计,进入上腔静脉能顺利并指向房间隔目标区域。对于需经右侧静脉入路植入的患者,受鞘管形态限制,操作难度可能增加,从而影响植入成功率,术前评估时应充分考虑静脉入路选择及其对手术操作的影响。

2.置入递送鞘管:递送鞘管在静脉内推进时应

 注:ICE为心腔内超声心动图,COI为损伤电流,BB为巴赫曼束

注:RAO为右前斜位,LAO为左前斜位


标测位置1-高


标测位置2-低

位置3（拧前）

位置3（拧后）

注：bhm为巴赫曼束

(四)参数标准

导线固定后,应进行标准起搏参数测试,包括起搏阈值、P波感知和阻抗测量。现有研究显示,BBP的导线参数总体与常规心房导线相近,可接受的阈值、感知和阻抗如下。

1.电位振幅：$\ge 1.0~mV$可接受。

2. 起搏阈值: 心房肌阈值应$\le1.5$ V/0.5 ms, 夺获BB阈值$\le2.5$ V。

3.阻抗:400~1200 $\Omega$ 。

4.COI:心房导线头端螺旋固定后,确认心房电位应该有明显的COI;如COI消失,建议重新固定。

(五)巴赫曼束夺获的判断方法

是否实现BB夺获,目前尚无统一的判定标准。有学者提出了基于影像定位、起搏后心电图特征以及腔内局部电位的判断标准[7,16-17]。然而,上述标准相对笼统,而且在临床实践中还存在一定争议,尤其较难与HAS起搏相鉴别。因此,在既往标准基础上,本文建议结合解剖定位、电位标测及起搏后反应,对BB夺获进行综合判断。

1.解剖定位:首先通过影像学方法(X线透视、造影及ICE等)确定心房导线在HAS的BB区域。

2. 电位标测: 当导线位于HAS、接近BB走行区域时, 可通过心内电生理标测记录到具有特征性的心房组合电位丛(图7)。若未能记录到上述特征性电位,通常较难以低阈值实现有效的BB夺获。

3. 起搏心电图特征: 起搏P波电轴与窦性P波相似; 下壁导联起搏P波尖峭、对称, 振幅通常高于窦性P波; 对于自身P波时限>120 ms者, 起搏后P波时限较窦性P波明显缩短, 通常缩短>10 ms。

4.其他:以下指标目前尚不能作为直接“金标准”,但对协助判断BB夺获具有重要参考价值。

(1)P波形态变化:下壁导联P波多表现为高尖、对称,部分病例可由双峰转为单峰,上升支更陡,提示P波上升速率(slew rate)增加。部分患者$V_1$导联可见P波终末负向电势(P-wave terminal force in lead $V_1$,$PTFV_1$)的负向谷值提前、负向成分减小,甚至消失。

(2)P波达峰时间(P-wave peak time, PWPT):以II导联为例,BB夺获后Stim-PWPT通常同步缩短$\ge 10$ ms。若在调整起搏输出或起搏位置时,出现Stim-PWPT缩短$\ge 10$ ms,并伴随P波时限缩短及

形态转变,且进一步提高输出后P波不再继续变窄,则支持BB夺获(图9)。1项单中心研究显示,在57例患者中,该指标用于判断BB夺获的敏感度为100%,特异度为94.1%[30]。需要注意的是,部分病例可表现为PWPT及P波形态改变不典型,可能与起搏时双心房内及房间传导改变导致不同部位激动融合有关。

(3)刺激信号与电位的分离现象:既往研究中,刺激信号与电位分离现象曾被认为是“选择性BB夺获”。但实际上,“选择性夺获”可能更多与导线和BB之间的距离有关,导线距离BB越远,越容易出现刺激信号与电位之间的分离。因此,其机制不宜简单类比于希氏束起搏或左束支起搏中与输出电压相关的选择性夺获现象。低输出起搏时,腔内电图可清晰显示局部BB电位、远场心房电位与起搏刺激信号之间存在分离;而高输出起搏时,则可能同步夺获右心房间隔及BB,导致左心房提前激动,使原有的电位分离现象减弱或消失(图10)。因此,起搏输出变化过程中刺激信号与心房电位之间出现动态转变,可作为验证BB夺获的电生理学特征之一。

综上所述,BB夺获的判断不宜仅依据起搏部位或单一ECG表现,而应在起搏后P波时限及形态转变的基础上,结合腔内电图特征性电位、刺激信号与电位分离现象、ECG中PWPT变化以及房间激动同步性改善情况进行综合评估。上述验证指标可能并非在所有病例中均同时具备,但对于判断是否夺获BB实现房间同步具有重要临床价值。

(六)术中常见问题和解决

1. 阈值偏高或夺获不稳定:若BB在较高输出下才能有效夺获,结合患者对夺获BB实现心房同步化的需求,如房间隔夺获的感知、阈值满意也可考虑不必更换位点。如需要更换位点,可结合局部单极腔内电图和影像定位,在原靶点附近寻找更符合BB特征的腔内电图,起搏标测下重新定位以期改善夺获阈值并提高夺获稳定性。

2. COI与急性阈值之间的关系:术中BB夺获阈值可能因急性COI的出现而暂时偏高,但多数患者在手术结束前或术后阈值可逐渐改善。因此,建议在连接起搏器前再次复测并完整记录COI情况及起搏阈值,以便更准确评估最终阈值水平。

3. 右侧植入:经右侧静脉入路时,应重点确保鞘管头端方向准确指向房间隔。建议优先选择材质较软、操控性较好的递送鞘管,以便通过旋转操作更容易使鞘管头端指向房间隔方向。经右侧静

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注: bhm 为巴赫曼束; Stim-PWPT 为起搏刺激信号至 P 波峰值时间

(七)并发症的识别及处理

BBP的并发症与常规经静脉心房导线植入总体基本相似，主要包括导线微脱位或脱位、起搏参数异常、囊袋血肿及装置感染等。对于解剖定位准确的BBP，通常不会出现因心耳穿孔所致的心包积血或膈神经刺激。除此之外，其他可能相关或文献报道的并发症如下。

1. 心房穿孔、误入左心房或极少见主动脉损伤：BBP靶点区域心房组织较厚，其心脏穿孔风险低于右心耳。BBP靶点区位于高位房间隔区域，仍需注意经未闭卵圆孔误入左心房。虽然误入升主动脉导致穿孔罕见，但后果严重，需要外科干预。目前病例报道显示危险因素包括大心房、主动脉窦部和升主动脉增宽。术中应使用多体位X线透视，必要时结合腔内电图观察心房波的COI，如怀疑误入左心房或心房穿孔，应立即停止进一步固定，必要时经鞘管造影或超声心动图明确，心外科干预。

2. 导线固定不牢或早期脱位：房间隔内膜缺乏肌小梁，较平滑，为降低脱位发生率，经鞘管植入操作中需重视心房COI，调整导线张力牵拉，避免微脱位、非固定螺旋导线螺旋回退等问题。因此建议固定后仍需观察心房COI、阈值和感知的变化，若术中COI不满意或消失，应重新定位，保证起搏安全为首要前提。

3. BBP阈值增高或失夺获：BBP随访时发现阈值升高或失夺获，复查12导联ECG与术后基线比较起搏后P波变宽。若临床上明确房间隔感知或夺获阈值可接受，可以程控调整，无需重新固定，如

不满意再考虑重新定位。

六、巴赫曼束起搏的随访与程控

BBP随访与程控的主要目的：确认BBP工作状态正常，及时发现并处理相关并发症，并对器械工作参数进行相应调整。除常规随访内容外，应重点关注患者的房颤负荷。对于舒张功能不全的患者，还应详细评估症状改善程度及心功能分级，并通过实验室检查（如NT-ProBNP）及超声心动图检查（尤其关注舒张功能指标，如左心房容积/射血分数，心房同步性等）来评估心功能的改善情况[8]。

(一)巴赫曼束起搏的常规程控

1. 参数测试：随访时，测试BB夺获阈值最重要。测试时需连接12导联ECG，并测定P波时限，通过观察P波时限及形态变化来判断BB是否夺获及其夺获阈值。

2. 参数设置：心房输出电压应根据BB的夺获阈值进行设置，确保在该输出电压下能稳定夺获BB，尤其是合并IAB的患者，要确定心房起搏后能否纠正IAB。同时，还需关注AV间期的设置。研究表明，BBP可缩短P波时限，并缩短或维持PR间期，从而减少不必要的心室起搏。对于需要心室起搏的患者，例如合并完全性左束支传导阻滞、接受全生理性起搏（BBP+心室传导系统起搏）者，其程控后的起搏AV间期应比RAAP时的设定值短10~20 ms，以确保有效的心室起搏比例[1]。

此外，对于需要优先保证BBP的患者（如有房内传导阻滞合并阵发性房颤，或合并舒张功能不全），程控时可考虑关闭窦性优先功能和频率滞后功能等，并根据情况开启频率应答功能，以提高心房起搏百分比。

(二)窦房结功能障碍合并心房颤动患者的程控

对于SND合并房颤的患者，起搏器程控时，除常规设置合适的心房输出电压和合理的AV间期以减少不必要的心室起搏外，还可尝试开启针对预防房颤复发的特殊功能——反应性心房抗心动过速起搏(reactive atrial antitachycardia pacing, rATP)。有研究提示，对于SND合并阵发性房颤的患者，采用HAS起搏联合rATP功能，相较RAAP，能够降低房性心律失常负荷[31]。

低限频率的设置：加速心房起搏未能显著降低SND合并房颤患者的房颤负荷，因此建议常规将心房起搏低限频率设定为60次/min[4]。但随访期间，需关注心房起搏百分比、房颤负荷以及两者之间的

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关系。对于合并IAB的患者，必要时可考虑对低限频率进行个性化调整。

(三)舒张功能不全患者的程控

对于舒张功能不全，特别是合并房内传导阻滞的患者，BBP通过改善心房电和机械同步性，提高心室充盈，从而改善舒张功能。Mypace研究显示，对于合并舒张功能不全的起搏器植入患者，采用基于个性化计算的加速心房起搏（主要根据患者身高和心功能分级）相较固定60次/min的低限频率起搏，可提高患者的生活质量评分、降低NT-ProBNP水平，并减少随访期间的房颤负荷[32]。另1项针对非梗阻性肥厚型心肌病植入心律转复除颤器的研究提示，对于合并房内传导阻滞的舒张功能不全患者，采用BBP并将低限频率设置为70次/min，相较于仅设定为备用起搏或采用RAAP，患者的NT-ProBNP水平显著降低，心功能分级、超声心动图评估的舒张功能指标以及6 min步行距离均显著改善[8]。因此，在将BBP用于舒张功能不全患者时，建议将起搏频率设定为70次/min或以上，以带来更多临床获益。

(四)心脏再同步治疗患者的程控

研究显示，在心衰接受CRT的患者中，采用BBP后的双心室起搏，相较于感知自身P波后的双心室起搏，能够改善心房收缩的机械同步性及左心室充盈，进而提高左心室流出道的速度时间积分，增强左心室功能[15]。因此，对于存在SND的患者，其起搏参数设定与常规CRT有所不同。首先，可考虑将低限频率设定为略高水平(如60~70次/min)而非50次/min；其次，由于BBP可缩短P波时限及心房至心室的传导时间，建议将AV间期设定为较常规情况短20~30 ms，必要时可在超声心动图指导下进行个体化调整，以在保证充分心室充盈的同时，避免房室传导时间过长导致房室的不同步(表2)。

(五)并发症的识别及处理

BBP的并发症与常规起搏器相似，包括囊袋血

肿、感染，导线脱位、穿孔，心包积液等。较为特殊的是导线穿孔至主动脉这一少见并发症，其发生与BBP的解剖定位有关：导线位置过于靠前可能增加损伤主动脉的风险，甚至有引起延迟穿孔的可能[33]。因此，随访中若发现患者出现不明原因的心包积液，应警惕主动脉穿孔的可能，增强CT检查对确诊具有重要价值，必要时需外科手术干预。

七、巴赫曼束起搏面临的挑战及未来发展方向

BBP通过直接起搏BB优化心房电同步性,在改善房颤、心衰等心脏疾病患者的临床效果方面初步展现出良好的临床应用前景。然而,该技术目前仍面临多重挑战,其未来发展方向亦备受关注。

(一)巴赫曼束起搏面临的问题及挑战

1. 解剖定位与标测困难：BB是立体、跨房间隔的肌肉纤维带，其心内膜插入点存在解剖变异，且缺乏直观的影像标志。在常规X线透视下，BB完全不显影，仅凭X线定位结合术后心电图验证，约50%导线实际未能置于目标区域。目前精准定位BBP需综合局部电位、X线影像、体表心电图等多维度信息。然而，疾病状态下P波电轴本身变异大，导致“窄P波”“P波形态”等验证标准存在观察者间的变异性[34]。

2. 缺乏长期、大规模循证医学证据：既往临床研究多为单中心、小样本的观察性研究，存在样本量偏小、随访期较短、缺乏统一的标测及夺获标准等问题，特别缺少针对房颤预防、脑卒中或死亡率降低等“硬终点”的高质量证据。

3. 不及心室传导系统起搏的临床意义大：双心房同步起搏(BBP)的重要性虽远不及双心室同步激动(如希氏束或左束支起搏)，后者在延缓和治疗显著影响预后的收缩性心衰方面疗效确切、证据充分。但这并不妨碍BBP的相关研究，毕竟BBP手术安全、不增加患者经济负担，且其在适应证人群中的获益证据正在快速积累。

(二)巴赫曼束起搏的未来发展方向

1. 导线设计与标测技术的优化:近年来,研究人员逐渐引入了新型的导线设计,以提高信号传导效率和降低组织损伤。新型三维标测技术的逐步应用,使术者能在术前更清晰地了解心脏解剖结构,制订更合理的手术方案[34]。

2. 适应证的拓展: BBP适应证已从“心动过缓”逐步走向“心房同步化治疗”。目前BBP已被列入“维持或恢复心脏正常激动模式”的生理性起搏技术阵营,与希氏束起搏、左束支起搏并列,让心脏起搏从部分生理发展至全生理性[35]。随着循证证据的提升,未来在更换起搏器时,参考既往心房起搏依赖的程度,有可能将是否有房颤发作、是否合并舒张功能不全等因素作为升级为BBP的重要参考指标。

3.循证证据的升级:国内外多项关于BBP的大型研究已经完成注册并启动入组,有望提供更充分的临床数据支持。此外,已有病例报道及小样本研究报道将无导线心房起搏器植入BB区域$^{[20]}$。

4.起搏器自动夺获算法的研发:通过开发起搏器自动识别与夺获BB的算法,动态调整起搏参数,有望确保BBP的长期有效性和稳定性。

未来,随着技术的不断发展与完善,BBP技术的临床应用将更加广泛,疗效将更为显著。

八、小结

总体而言,BBP具备良好的电学同步性和较高的植入成功率,其临床疗效与安全性已得到初步验证。在伴有IAB的SND及舒张功能不全患者中,该技术已展现出一定的临床价值,其他潜在适应证(如心房起搏位点升级)仍有待进一步评估。

BB的夺获判断主要依据解剖定位及体表起搏心电图特征。局部高频成分(BB电位),高低输出下的起搏形态变化、起搏脉冲与心房激动的分离现象,可为诊断提供辅助信息,但其具体价值仍需进一步明确;电生理标测、冠状静脉窦电极记录及三维标测等技术有助于开展更深入的研究及探索。常规推荐采用鞘管导入及主动固定导线,操作中需注意避免损伤上腔静脉、主动脉等周围结构。

标准化培训对于规范开展BBP植入至关重要。在确保有效夺获的同时,还应综合考虑起搏参数、导线稳定性及手术安全性等因素。目前证据仍主要来自小样本、单中心的研究,尚需高质量随机对照试验进一步验证其长期疗效与导线安全性。

当前，BBP正处于在全国范围内逐步推广应用

的初期,本建议旨在规范其操作步骤与适应证选择,为后续高质量的临床实践与研究奠定基础,推动心脏起搏迈向更协调的全生理性模式,最终使更多符合适应证的患者切实获益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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