钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版)

OAD与胰岛素联合使用的原则

T2DM 的管理策略是综合性的，包括改进生活方式、自我血糖监测、糖尿病教育、药物治疗等措施。

药物治疗选择应以患者为中心，根据并发症或合并症、治疗目标等因素制定个体化治疗方案［12］。根据2024 年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）指南［12］，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或心血管风险高危［包括器官损伤（如左心室肥厚或视网膜病变）或存在多种心血管危险因素（如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）］、心力衰竭（heart failure，HF）、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的T2DM 患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT2i、胰高糖素样肽⁃1 受体激动剂（glucagon⁃like peptide⁃1 receptor agonist，GLP⁃1RA）等。OAD 联合胰岛素治疗也需要遵循此原则。治疗过程中应定期评估和调整降糖药物治疗方案，从而避免临床惰性。

推荐意见1 T2DM 患者的降糖药物选择应以患者为中心。有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。OAD 联合胰岛素治疗时也应遵循此原则

随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）

表1 本共识的主要推荐意见汇总

|推荐内容|推荐内容| |---|---| || T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心。有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。OAD联合 胰岛素治疗时也应遵循此原则 | ||OAD联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响,需合理维持或调整原OAD| ||短期胰岛素强化治疗后，建议根据患者的情况合理优化胰岛素方案并联合OAD治疗| ||| || 在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对于合并ASCVD或心血管风险高危、HF（无论射血分数）、CKD的T2DM患者，如无禁忌证，建 议启用SGLT2i治疗或保留原方案中的SGLT2i治疗，以降低MACE、HF住院和肾病进展风险 | |S| 在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对无心肾疾病风险，但血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的患者，如无禁 忌证，建议起始或保留SGLT2i 在胰岛素治疗基础上联合SGLT2i时，胰岛素剂量的调整方案如下：(1)HbA,超出目标值0.5%以上的患者，建议维持胰岛素剂量不变， 直接启动SGLT2i治疗，并在用药初期密切监测血糖；(2)HbA,接近目标值或仅超出目标值0.5%以内的患者，加用SGLT2i治疗时建 议减少10%~20%的胰岛素剂量，并在调整初期密切监测血糖 | ||| ||在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗，总体低血糖和严重低血糖风险未见显著增加,但治疗过程中需要监测血糖变化| |8| SGLT2i联合胰岛素治疗不会增加UTI风险，但生殖系统感染风险可见轻度增加。建议加强患者教育，正确认识和合理防治SGLT2i治 疗过程中可能发生的生殖系统感染，应告知所有接受SGLT2i治疗的患者保持良好的泌尿系统和生殖系统卫生，预防感染的发生 | ||SGLT2i联合胰岛素治疗过程中需要关注DKA,避免胰岛素不适当减量或突然中断治疗导致的DKA发生。饮食不规律、手术、体弱和| |9|| |1O|SGLT2i在老年人群中的疗效和耐受性良好，如老年患者合并肾功能不全、血压较低、使用RAAS阻滞剂或正在服用祥利尿剂，开始| ||SGLT2i治疗前应评估血容量和肾功能状态，在治疗期间应密切关注低血压相关的症状和体征| ||不建议在eGFR|

注：T2DM 为2型糖尿病；OAD 为口服降糖药；ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病；HF为心力衰竭；CKD 为慢性肾脏病；SGLT2i为钠⁃葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂；MACE 为主要不良心血管事件 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 为糖化血红蛋白；UTI 为尿路感染；DKA 为糖尿病酮症酸中毒；RAAS 为肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统；eGFR为估算的肾小球滤过率

研究数据的Meta分析显示，与单独使用胰岛素治疗相比，在起始胰岛素治疗时合理保留OAD的应用不仅可达到相似或更强的降糖疗效，还可减少胰岛素剂量和注射次数，并且严重低血糖风险未见显著增加［13⁃14］。因此，在既往OAD方案基础上启用胰岛素治疗时，通常建议保留或部分保留原有OAD的应用。

一项RCT 研究纳入了475 例经OAD 治疗后血糖控制不佳的T2DM 患者，给予患者联合基础胰岛素中性鱼精蛋白胰岛素（neutral protamine Hagedorm insulin，NPH）或地特胰岛素治疗，OAD方案在联合用药期间保持不变。结果显示，治疗24 周后 $72\%$ 的患者血糖控制达标，即糖化血红蛋白（glycated hemoglobin $\mathrm{A_{1c}}$ ，HbA）≤7.0%，仅9 例1c（ $1.89\%$ ）患者发生严重低血糖事件［15］。真实世界研究结果也显示，超过 $70\%$ 起始基础胰岛素治疗的T2DM 患者保留了原有的OAD 治疗［16］。因此，起始基础胰岛素（包括NPH 和长效胰岛素类似物）联合治疗时，可维持原有OAD 方案，包括胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类药物）。多次胰岛素注射方案可提高T2DM 患者的血糖控制达标率，但同时低血糖风险也会增加［17⁃20］，体重增加的不良反应也更为明显［21］，故控制低血糖风险和加强体重管理是该治疗方案的关注要点，应优先选择低血糖风险低和不增加体重的药物。已有研究结果显示，起始每日两次预混胰岛素时停用胰岛素促泌剂有助于减少低血糖风险［22］。噻唑烷二酮类（thiazolidinedione，TZD）药物治疗相关的体重增加、水肿等不良反应在与胰岛素联合使用时会更加明显［23］，因此，使用TZD联合胰岛素治疗方案时需予以关注。

各类OAD的作用及其特性详见表2。

推荐意见2 OAD联合治疗血糖控制不达标的

患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原OAD方案

短期胰岛素强化治疗是严重高血糖患者中血糖控制的重要方法之一。短期胰岛素强化治疗的具体疗程目前尚未完全统一。因不同阶段患者的治疗目的不同，疗程也有所差异，对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1\~2 周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用；若以诱导T2DM 缓解为目的，则疗程在2周至3个月之间［38］。大多数患者经过短期胰岛素强化治疗后可转换为简便易行的院外治疗方案，并在接受规范的糖尿病综合管理下，实现血糖长期稳定达标。延长胰岛素强化治疗疗程将会增加时间和经济成本，且其能否进一步改善临床结局目前尚缺乏高质量的研究证据。

后续治疗方案应结合患者个体化情况进行选择，具体建议如下：1）对于新诊断或病程较短、年轻、胰岛β 细胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为OAD 方案；（2）对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑OAD 联合基础胰岛素［39］或多次胰岛素注射方案［40］，用药原则同“推荐意见1”。

推荐意见3 短期胰岛素强化治疗后，建议根据患者的情况合理优化胰岛素方案并联合OAD治疗

SGLT2i 与胰岛素联合治疗的优势

一、在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i 治疗可进一步降低血糖水平，减轻血糖波动，减少胰岛素

表2 各类OAD的作用及其特性

|OAD种类| 降糖 疗数 |HbA,降幅(%)a| 低血糖 风险 | 体重 瑟向 |CKD|ASCVD|HE|其他不良反应| |---|---|---|---|---|---|---|---|---| |SGLT2i|中高|0.5~1.2[24-25]||藏重|获益b|获益|获益| 生殖系统感染,罕见不良反应包 括DKA等 | |二甲双胍||1.0~1.5[26-27]|天|中性/减重|中性|潜在获益|潜在获益|胃肠道反应| |DPP-4i||0.4~0.9[28-34]|天|中性|中性|中性| 潜在风险 （沙格列汀） | 超敏反应、头痛、上呼吸道感 染等 | |胰岛素促泌剂||0.5~1.5[35]||增重|中性|中性|中性|胃肠道反应| |噻唑烷二酮类||0.7~1.0[36]|天|增重|中性| 潜在获益 （吡格列酮） |风险增加|水钠潴留,骨折风险增加| |α-糖苷酶抑制剂||0.5[37]|天|中性|中性|中性|中性|胃肠道反应|

注：OAD 为口服降糖药；SGLT2i 为钠⁃葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂；DPP⁃4i 为二肽基肽酶4 抑制剂 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 为糖化血红蛋白；CKD 为慢性肾脏病；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；HF为心力衰竭；DKA为糖尿病酮症酸中毒。aOAD单药治疗的降糖疗效数据，或在联合方案中加用后的进一步降糖疗效数据；一级终点和二级终点研究证据证实获益；具有药物特异性

剂量，降低体重

已有研究结果显示，在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗可使 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 进一步降低 $0.4\%{\sim}1.35\%$ ，空腹血糖水平降低 $0.31{\sim}1.6\;\mathrm{mmol/L}$ ，体重减轻 $1.31\!\sim$ $3.5~\mathrm{kg}$ ，收缩压降低 $3{\sim}5~\mathrm{mmHg}$ （ $1\ \mathrm{mmHg}{=}$ $0.133\;\mathrm{kPa}\right)$ ），每日胰岛素剂量减少 $5.9{\sim}7.89\;\mathrm{U}^{\left[5{\cdot}10\right]}$ 。另有研究显示，在经胰岛素治疗后血糖控制不佳的T2DM 患者中，联合达格列净可显著改善整体血糖变异性，增加葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）11］。

二、SGLT2i 联合胰岛素治疗方案具有心血管和肾脏保护的额外获益

SGLT2i 是目前在心血管结局试验（cardiovascular outcomes trial，CVOT）中被证实可改善T2DM 患者心肾结局的OAD［41］。一项网络Meta分析入选了816 个临床研究，涉及471 038 例T2DM患者，分析13 种治疗药物对心肾结局的影响。GRADE 证据评级结果显示，OAD 中仅SGLT2i 有高⁃中级别循证证据提示其降低全因死亡（OR 值0.88）、心血管死亡（OR值0.86）、非致死性心肌梗死（OR 值0.90）、HF 住院（OR 值0.66）、终末期肾病（OR 值0.61）的风险，其他大部分OAD 对上述临床结局无显著影响［21］。另一项Meta 分析也表明，SGLT2i 可降低合并心血管疾病（二级预防）和未合并心血管疾病（一级预防）的T2DM 患者的HF 住院、心血管死亡和全因死亡风险［42］。基于DECLARE⁃TIMI 58 研究和EMPA⁃REG OUTCOME研究的CVOT 亚组分析显示，SGLT2i联合胰岛素治疗患者的心肾获益与总研究人群一致［43⁃45］。DECLARE⁃TIMI 58 研究入选的T2DM 患者中有7 013例在基线时使用胰岛素（包括基础胰岛素 $^+$ 餐时胰岛素方案），结果显示，达格列净联合胰岛素治

疗后，心血管死亡和HF住院风险降低 $18\%$ ，主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）风险降低 $16\%$ ，肾脏特异性复合终点风险降低 $47\%^{[43.44]}$ 。EMPA⁃REG OUTCOME 研究入选的7 020例T2DM患者中 $48\%$ 的受试者基线时使用胰岛素治疗，结果显示，恩格列净联合胰岛素治疗使心血管死亡风险降低 $37\%$ 、肾病发生或恶化的风险降低 $46\%^{\lceil45\rceil}$ ］。

不同SGLT2i 在我国获批的适用人群、肝功能不全和肾功能不全［估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate ，eGFR）< $60~\mathrm{{ml}\cdot\mathrm{{min}^{-1}\cdot(1.73~\mathrm{{m}^{2})^{-1}}}}$ 1.73 m ］时的剂量调整要求存在差异。我国已获批上市的SGLT2i 类药物的适用人群及用法详见表3，在肾功能不全和肝功能不全时的剂量调整注意事项见表4，5。

SGLT2i与胰岛素联合治疗的临床应用

研究显示，在合并ASCVD 或心血管风险高危的T2DM 患者中，SGLT2i 治疗可使MACE（非致死性心肌梗死、卒中或心血管死亡）风险降低 $14\%$ ，心血管死亡风险降低 $38\%^{[46]}$ ；在合并CKD 的T2DM 患者中，SGLT2i 治疗可使肾脏特异性终点事件和心血管死亡的复合终点事件风险降低 $39\%$ ，肾脏特异性终点事件风险降低 $44\%^{[47]}$ ；此外，SGLT2i 治疗还可降低HF 的发生风险［48⁃49］，降低HF 住院或心血管死亡及首次HF 事件恶化的风险［50］。因此，对于合并ASCVD 或心血管风险高危、HF（无论射血分数）、CKD 的T2DM 患者，应使用具有心肾保护证据的SGLT2i 进行治疗，如无禁忌证，建议将SGLT2i作为降低心血管和肾脏事件风险的综合治疗方案的重要药物，并且全程保留。

表3 我国已获批上市的SGLT2i类药物的适用人群及用法

|药物种类|获批适用人群|用法与用量| |---|---|---| |达格列净|(1)成人T2DM患者|(1)推荐起始剂量5mg/d| ||(2)成人HF患者|| ||(3)成人CKD患者| (2)对于需加强血糖控制且能耐受的患者,可增加至10 mg/d (3)对于HF或CKD 患者,推荐起始剂量10 mg/d | |卡格列净|成人T2DM患者|(1)推荐起始剂量100mg/d| |||(2)对于需加强血糖控制、能耐受且eGFR≥60 ml·min-·（1.73 m²）-的患者,可增加至300 mg/d| |恩格列净|(1)成人T2DM患者|(1)推荐剂量10mg/d| ||(2)症状性慢性HF成人患者|(2)对于需加强血糖控制且能耐受的患者,可增加至25mg/d| |艾托格列净|成人T2DM患者|(3)对于HF患者,推荐起始剂量也是10 mg/d| |||推荐起始剂量5mg/d| |恒格列净|成人T2DM患者| (1)推荐起始剂量5mg/d (2)对于需要加强血糖控制且能耐受的患者,可增加至10 mg/d |

注：SGLT2i为钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；T2DM为2型糖尿病；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；eGFR为估算的肾小球滤过率

表4 我国已获批上市的SGLT2i类药物在肾功能不全时的剂量调整注意事项

| 肾功能不全时的剂量调整[ml·min-1·(1.73 m²)-1] 药物种类 eGFR≥60 45≤eGFR ||||| |---|---|---|---|---| | 肾功能不全时的剂量调整[ml·min-1·(1.73 m²)-1] 药物种类 eGFR≥60 45≤eGFR |||||

注：SGLT2i 为钠⁃葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂 $\mathrm{eGR}$ 为估算的肾小球滤过率。a某些版本的达格列净说明书不建议将本品用于eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1的成人2 型糖尿病患者以改善血糖控制，详见具体的药品说明书；某些版本的恩格列净说明书不建议将本品用于eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1的成人2型糖尿病患者以改善血糖控制，详见具体的药品说明书

表5 我国已获批上市的SGLT2i类药物在肝功能不全时的剂量调整注意事项

|药物种类|肝功能不全时的剂量调整|肝功能不全时的剂量调整|| |---|---|---|---| |药物种类|轻度|中度|重度| |达格列净|不需调整|不需调整|不需调整| |卡格列净|不需调整|不需调整|不推荐使用| |恩格列净|不需调整|不需调整|不推荐使用| |艾托格列净|不需调整|不需调整|不推荐使用| |恒格列净|不需调整|限制剂量≤5 mg/d,并谨慎加量|限制剂量≤5 mg/d,并谨慎加量|

注：SGLT2i为钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。a尚未在重度肝功能不全患者中研究达格列净的安全性和疗效，因此该人群使用达格列净治疗的获益风险比应个体化评估

SGLT2i 联合胰岛素治疗的用药选择流程图见图1。

推荐意见4 在OAD 方案基础上起始胰岛素治疗时，对于合并ASCVD 或心血管风险高危、HF（无论射血分数）、CKD 的T2DM 患者，如无禁忌证，建议启用SGLT2i 治疗或保留原方案中的SGLT2i

治疗，以降低MACE、HF住院和肾病进展风险

无心肾疾病风险的患者接受SGLT2i 治疗可以改善胰岛素治疗相关的体重增加［43］。SGLT2i 联合胰岛素治疗方案在改善血糖控制的同时可减少低血糖风险［51］，并可将胰岛素剂量增幅 $\cdot{>}20\%$ 的需求降低 $58\%^{[52]}$ 。Meta 分析显示，SGLT2i 联合胰岛素治疗可使每日胰岛素注射平均剂量减少 $4.85~\mathrm{U}^{[53]}$ 。因此，对于血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的T2DM 患者，如无禁忌证，建议起始或保留SGLT2i，以期改善血糖控制、减少胰岛素剂量、避免低血糖和体重增加。

 图1 SGLT2i联合胰岛素治疗的用药选择流程图

推荐意见5 在OAD 方案基础上起始胰岛素治疗时，对无心肾疾病风险，但血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的患者，如无禁忌证，建议起始或保留SGLT2i

注：SGLT2i 为钠⁃葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂；OAD 为口服降糖药；ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病；HF 为心力衰竭；CKD 为慢性肾脏病。a也可以选择具有心血管保护证据的胰高糖素样肽⁃1受体激动剂

对于已经使用胰岛素（尤其是单用胰岛素）治疗的患者，应根据患者的治疗目标、并发症或合并症、体重增加、胰岛素剂量等因素进行个

体化评估，合理、适时启动SGLT2i治疗。对于合并ASCVD 或心血管风险高危、HF（无论射血分数）、CKD 的T2DM 患者，如无禁忌证，建议及时启用SGLT2i治疗，以降低MACE、HF 住院和肾病进展风险。用药选择流程具体参考图1。

多项研究显示，在起始SGLT2i 治疗12 周内， $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平可降低 $0.42\%{\sim}0.69\%^{\lceil46,\,48{-}49\,,\,54\rceil}$ 。因此，对于 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平超出目标值 $0.5\%$ 以上的患者，建议在维持原有胰岛素剂量不变的基础上，直接添加SGLT2i，并在用药初期增加血糖监测频率。

对于 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 接近目标值或仅超出目标值 $0.5\%$ 以内的患者，建议在开始使用SGLT2i 前充分评估低血糖风险，并适当减少胰岛素剂量。Meta分析显示，T2DM 患者在胰岛素治疗基础上联合使用SGLT2i，在胰岛素剂量中位数减少 $10\%{\sim}20\%$ 的情况下，仍可达到更佳的控糖效果［55］。

推荐意见6 在胰岛素治疗基础上联合SGLT2i 时，胰岛素剂量的调整方案如下： $(\,1\,)\mathrm{{HbA}_{\mathrm{{lv}}}}$ 超出目标值 $0.5\%$ 以上的患者，建议维持胰岛素剂量不变，直接启动SGLT2i治疗，并在用药初期密切监测血糖 $(\,2\,)\,\mathrm{HbA_{1c}}$ 接近目标值或仅超出目标值 $0.5\%$ 以内的患者，加用SGLT2i 治疗时建议减少 $10\%{\sim}20\%$ 的胰岛素剂量，并在调整初期密切监测血糖

SGLT2i联合胰岛素治疗的安全性、应对策略及注意事项

研究显示，SGLT2i 单药治疗不会增加低血糖风险［56］。一项纳入7 个随机、双盲、安慰剂对照临床试验的Meta 分析显示，在维持原胰岛素治疗的基础上，与添加安慰剂相比，添加SGLT2i治疗未增加T2DM 患者的总体低血糖和严重低血糖发生风险［55］。韩国的一项回顾性病例对照研究入选了184 例经胰岛素治疗后血糖控制不佳的T2DM 患者，结果显示，与增加胰岛素剂量组相比，在原胰岛素治疗基础上加用达格列净治疗，可使患者低血糖发生率显著下降（分别为 $32.6\%$ 和 $18.5\%$ ， $P{=}$ 0.042） $\mathrm{HbA_{1c}}$ 达标且无低血糖事件发生的患者比例显著提高（ $\mathrm{HbA_{1c}}{<}7\%$ 且无低血糖的患者比例分别为 $10.1\%$ 和 $12.2\%$ ，<0.05；HbA <7.5%且无低血1c糖的患者比例分别为 $23.2\%$ 和 $33.3\%$ ${\cal P}{<}0.05\,.$ ）51］。上述结果提示，胰岛素联合SGLT2i 治疗不会增加总体低血糖和严重低血糖风险，与单纯增加胰岛素

剂量相比，还有减少低血糖风险的益处。然而，考虑到胰岛素治疗本身伴随的低血糖风险增加及严重低血糖所带来的危害，本共识建议在联合治疗过程中应根据需要监测血糖变化。

推荐意见7 在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i 治疗，总体低血糖和严重低血糖风险未见显著增加，但治疗过程中需要监测血糖变化

SGLT2i 促进葡萄糖从尿液排出，导致泌尿系统和生殖系统局部的葡萄糖浓度升高，由此推测这类药物可能增加泌尿系统和生殖系统感染风险。基于中国真实世界数据的DONATE 研究中，对3 000 例使用达格列净治疗的T2DM 患者进行了分析，其中 $52.8\%$ 的患者联合胰岛素治疗，结果显示，治疗过程中尿路感染（urinary tract infection，UTI）和生殖系统感染的发生率均较低，分别为 $2.3\%$ 和 $1.3\%^{[57]}$ 。2017 年，一项纳入9 个RCT 研究的Meta分析显示，与安慰剂联合胰岛素相比，SGLT2i 联合胰岛素治疗T2DM 患者组的UTI 风险无显著升高（ $\scriptstyle(P=0.25)$ ），生殖系统感染风险可见升高（ $\scriptstyle{P=}$ 0.000 2）。值得注意的是，SGLT2i 联合胰岛素治疗组的UTI 和生殖系统感染总体发生率均较低（分别为 $8.8\%$ 和 $9.6\%$ ），且多为轻度事件，积极干预治疗后均可恢复［53］。

既往有生殖系统感染史且已得到充分治疗的患者，也可启用SGLT2i治疗，但用药前应告知患者在用药过程中需适当增加饮水量和保持良好的会阴卫生。合并无症状性菌尿的患者无需停用SGLT2i 治疗［58］，但对于处于UTI 急性期的患者，暂时停用SGLT2i 治疗是合理的。一旦感染得到充分控制，可以重新启动SGLT2i治疗。不建议反复UTI患者继续使用SGLT2i治疗。

推荐意见8 SGLT2i 联合胰岛素治疗不会增加UTI 风险，但生殖系统感染风险可见轻度增加。建议加强患者教育，正确认识和合理防治SGLT2i治疗过程中可能发生的生殖系统感染，应告知所有接受SGLT2i 治疗的患者保持良好的泌尿系统和生殖系统卫生，预防感染的发生

在SGLT2i治疗T2DM的相关临床研究中，报告的糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）事件少见（ $(0.2\%{\sim}0.6\%)$ ），但其增幅相较于安慰剂组有统计学差异［48⁃49， 59⁃60］。然而，一项纳入7 个随机、双盲、安慰剂对照临床试验的Meta 分析显示，在维持原胰岛素治疗的基础上，与添加安慰剂相比，添加SGLT2i 治疗未报告DKA 风险增高［55］。此外，在

韩国一项回顾性病例对照研究中，接受达格列净联合胰岛素治疗的T2DM 患者在为期12 个月观察期间均未发现DKA风险增高［51］。基于SGLT2i治疗获得的心肾获益超过其DKA 风险增加导致的不良后果［51， 61］。有研究者认为，考虑到其有较高的整体获益⁃风险比，支持SGLT2i 联合胰岛素治疗的临床策略［51］。

研究显示，SGLT2i 治疗T2DM 过程中发生的DKA 约 $70\%$ 为血糖正常型糖尿病酮症酸中毒（euglycemic diabetic ketoacidosis，euDKA）62］，但从发生率数据（6.0例/1 000患者年）63］来看，其绝对风险较低。euDKA 的管理与经典型DKA 相似，如发生DKA 则应暂时停用SGLT2i；一旦酮症和DKA 危险因素纠正，患者饮食恢复正常后，即可重新开始使用SGLT2i。虽然euDKA 的发生不是后续使用SGLT2i 的绝对禁忌证，但需重视高危人群的euDKA 预防。美国食品药品监督管理局建议在需长时间禁食的大手术前，达格列净、卡格列净或恩格列净应至少停用 $3\ \mathrm{d}^{\left[64-66\right]}$ ，在预期长时间减少热量摄入或分解代谢增加的情况下（如因急性疾病或手术后需要长时间禁食），应停用SGLT2i 治疗［67］。此外，为降低DKA 风险，还应注意避免下列情况：过量饮酒、极低碳水化合物饮食或生酮饮食、中断胰岛素治疗或过度减少胰岛素剂量。本共识建议，对于合并DKA 诱发因素的高危人群（如体弱、认知障碍患者等），应加强血糖、酮体监测，重视DKA 的预防［67］。

推荐意见9 SGLT2i 联合胰岛素治疗过程中需要关注DKA，避免胰岛素不适当减量或突然中断治疗导致的DKA 发生。饮食不规律、手术、体弱和认知障碍患者属于DKA 高危人群，应给予及时识别和监测

SGLT2i联合胰岛素治疗在特殊人群中的临床应用及其注意事项

一、老年患者

SGLT2i 用于老年患者可有效降低血糖、减轻体重、降低血压，且耐受性良好［57， 68］。研究显示，SGLT2i 用于 ${>}65$ 岁T2DM 患者不会增加急性肾损伤风险；与二肽基肽酶4 抑制剂（dipeptidyl peptidase 4 inhibitor，DPP⁃4i）、GLP⁃1RA 相比，SGLT2i 治疗组的急性肾损伤风险显著降低（HR 分别为0.71和0.81）69］。另有研究显示，在 $\scriptstyle{\geqslant72}$ 岁的老

年患者中，与DPP⁃4i、GLP⁃1RA 相比，SGLT2i 治疗可降低心房颤动风险（HR 分别为0.82 和0.90）70］。然而，SGLT2i 具有渗透性利尿作用，合并肾功能不全、血压较低、使用肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统（renin⁃angiotensin⁃aldosterone system，RAAS）阻滞剂或正在服用袢利尿剂的老年患者开始SGLT2i 治疗前，应评估血容量和肾功能状态，在治疗期间应关注低血压相关的症状和体征。

推荐意见10 SGLT2i 在老年人群中的疗效和耐受性良好，如老年患者合并肾功能不全、血压较低、使用RAAS 阻滞剂或正在服用袢利尿剂，开始SGLT2i 治疗前应评估血容量和肾功能状态，在治疗期间应密切关注低血压相关的症状和体征

二、肾功能不全患者

目前的临床研究数据已经明确了SGLT2i 在 $\mathrm{eGFR}{\geq}20\ \mathrm{pl}\cdot\operatorname*{min}^{-1}\bullet\ (\ 1.73\ \mathrm{m}^{2})^{-1}$ 1.73 m 的患者中起始使用的安全性，并且启用SGLT2i 治疗后可以继续使用直至开始接受透析或肾移植［47， 71］。研究显示，SGLT2i 可以延缓CKD 患者的肾病进展，并且降低心血管死亡风险，治疗过程中即使eGFR 下降到 $20~\mathrm{ml}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot(\,1.73~\mathrm{m}^{2}\,)^{-1}$ 1.73 m 以下，患者仍有心肾疾病风险降低的获益［47， 71］。然而，上述研究并未涉及即将开始透析、渐进式透析以及透析患者［eGFR 通常< $20~\mathrm{{rel}\cdot\mathrm{{min}^{-1}\bullet\ (\ 1.73\;\ m^{2}\ )^{-1}\ ]}}$ 1.73 m ］使用SGLT2i 治疗的数据。值得注意的是，从SGLT2i 在中国获批的适应证来看，仅达格列净的适用eGFR 范围可降低至 $25~\mathrm{{ml\cdotmin^{-1}}}$ ·（ $1.73\,\mathrm{\m}^{2}\,\mathrm{)}^{-1}$ 。因此，本共识不建议在eGFR<25 ml·min-1· $(\;1.73\;\mathrm{~m~}^{2}\;)^{-1}$ 的患者中启用SGLT2i 治疗，之前已使用SGLT2i 治疗的患者可以继续使用（表4）。SGLT2i 联合胰岛素治疗也需要遵循此原则。

推荐意见11 不建议在eGFR<25 ml·min·（1.73 m）的肾功能不全患者中起始SGLT2i 治疗，但之前已使用SGLT2i者则可以继续保留

三、肝功能不全患者

目前我国已获批上市的所有SGLT2i 用于轻度肝功能不全患者时不需调整用药剂量（表5）。对中度肝功能不全患者，除恒格列净需限制剂量为 $5~\mathrm{mg/d}$ 并谨慎加量外，其他SGLT2i 也不需调整用药剂量。具体应用需参照药品说明书［72⁃76］。目前尚缺乏SGLT2i 在重度肝功能不全患者中治疗的安全性和有效性数据，因此，不推荐重度肝功能不全患者应用该类药物。在T2DM 患者中，SGLT2i联合胰岛素治疗也遵循此原则。

推荐意见12 轻中度肝功能不全的T2DM 患者无需调整SGLT2i 剂量。不推荐在重度肝功能不全的T2DM患者中启动SGLT2i治疗

四、儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者

T2NOW 研究是一项为期26 周的多中心、随机、双盲、Ⅲ期临床试验，在应用二甲双胍和（或）胰岛素治疗效果不佳的儿童和青少年T2DM 患者中，评估加用达格列净治疗的有效性和安全性。结果显示，治疗第26 周时，达格列净组患者校正后的 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 平均水平降低 $0.62\%$ ，而安慰剂组则升高 $0.41\%$ ，两组间差值为 $1.03\%(P{<}0.001)^{\scriptscriptstyle[77]}$ 。基于国家药品监督管理局批准的药品说明书，本共识暂不推荐儿童和青少年使用SGLT2i类药物治疗。

目前尚缺乏妊娠期和哺乳期妇女使用SGLT2i治疗的研究数据，本共识暂不推荐在上述人群中使用该类药物。

推荐意见13 暂不推荐儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者使用SGLT2i

杜建玲 大连医科大学附属第一医院 郭立新 北京医院 国家老年医学中心 洪天配 北京大学第三医院 侯新国 山东大学齐鲁医院 匡洪宇 哈尔滨医科大学附属第一医院 李 玲东南大学附属中大医院 李益明 复旦大学附属华山医院 梁瑜桢 广西医科大学第二附属医院 刘 铭天津医科大学总医院 陆颖理 上海交通大学医学院附属第九人民医院 马建华 南京医科大学附属南京医院 潘 琦北京医院 国家老年医学中心 秦贵军 郑州大学第一附属医院 冉兴无 四川大学华西医院 苏 青上海交通大学医学院附属新华医院 王颜刚 青岛大学医学院附属医院 徐积兄 南昌大学第一附属医院 徐向进 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院 徐玉善 昆明医科大学第一附属医院 于 淼中国医学科学院北京协和医院 袁慧娟 河南省人民医院 张 梅南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 利益冲突 所有作者声明无利益冲突

总 结

参 考 文 献

SGLT2i 是一类全新作用机制的OAD，目前也已成为T2DM 患者临床综合管理中具有心肾获益的重要降糖药物。已有大量的循证医学证据表明，SGLT2i联合胰岛素治疗T2DM 患者具有多重优势：（1）在控制血糖方面，可有效降低患者血糖水平、减轻血糖波动、减少严重低血糖风险；2）可减少每日胰岛素剂量和减轻体重；3）可改善心血管和肾脏疾病临床结局。

随着SGLT2i 在我国糖尿病治疗领域中的广泛应用，加强SGLT2i 联合胰岛素治疗方案规范化临床应用的管理，充分发挥联合用药的增强疗效优势，合理防范治疗相关不良事件就显得尤为重要。希望本专家共识可为临床医师提供切实可行的指导意见，从而推动SGLT2i 联合胰岛素治疗方案在T2DM治疗中的合理、规范使用。

执笔者：

田 勍北京大学第三医院张丽娜 北京医院 国家老年医学中心

编写委员会专家名单（按姓氏拼音排序）：

毕 艳南京大学医学院附属鼓楼医院 陈 丽山东大学齐鲁医院 陈开宁 海南省人民医院 [1] Turner RC, Cull CA, Frighi V, et al. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group[J]. JAMA, 1999, 281(21): 2005‑2012. DOI: 10.1001/jama.281.21.2005. [2] Wright A, Burden AC, Paisey RB, et al. Sulfonylurea inadequacy: efficacy of addition of insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes in the U. K. Prospective Diabetes Study (UKPDS 57)[J]. Diabetes Care, 2002, 25(2): 330‑336. DOI: 10.2337/diacare.25.2.330. [3] Vos RC, van Avendonk MJ, Jansen H, et al. Insulin monotherapy compared with the addition of oral glucose‑lowering agents to insulin for people with type 2 diabetes already on insulin therapy and inadequate glycaemic control[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2016, 9(9): CD006992. DOI: 10.1002/14651858. CD006992. pub2. [4] Harris SB, Mequanint S, Miller K, et al. 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