中国婴幼儿排尿排便训练和尿不湿合理应用指南（2025版）

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指南制订方法 1.1　指南发起机构与专家组成员　本指南由郑州大学第一附属医院、广州医科大学附属妇女儿童医疗中心和新乡医学院第一附属医院发起并负责制订，由中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组组织国内小儿尿动力、盆底功能、儿童保健和泌尿外科等领域专家，包括临床医师、方法学专家和循证医学专家等共72名。指南制订工作于2024年5月启动，定稿时间为2024年12月。 1.2　指南使用者与应用目标人群　本指南使用者包括从事婴幼儿排尿和排便功能异常诊疗的医护人员和从事育儿的工作人员，同时也为家庭进行婴幼儿排尿排便训练及合理使用DD提供指导。应用目标人群包括尚未建立自主排尿排便功能的6月龄以上的婴幼儿及因疾病需要排尿排便训练作为辅助治疗的婴幼儿和儿童。 1.3　指南注册与撰写　指南制订参考了《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》和《世界卫生组织指南制订的基本原则和方法》的制订流程及方法学标准［6-7］。通过多轮调研我国一线临床医疗护理过程，广泛检索和评价国内外相关研究证据，由专家委员会共同起草并议定相关推荐意见，依据卫生保健实践指南的报告条目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）撰写全文。 1.4　证据的检索、评价与分级　本指南对中国知网、万方全文数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science等中英文数据库进行检索。检索式由“排尿训练”“排便训练”“如厕训练”“把尿把便训练”“下尿路功能障碍”“膀胱直肠功能障碍”“婴幼儿”“儿童”“尿不湿（一次性尿布）”“小便失禁”“大便失禁”“potty training”“toilet training”“bladder training”“bowel training”“elimination communication” “natural infant hygiene” “lower urinary tract dysfunction” “baby” “infants” “children” “disposable diaper” “elimination signals” “bladder and bowel dysfunction” “fecal incontinence” “urinary incontinence”等中英文相关词汇以逻辑符号组合而成，检索时间自建库至2024年4月，语种限制为中文或英文，研究类型为系统评价或荟萃分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例系列分析等。同时，补充检索相关指南或共识以及其中纳入的参考文献等。 对设计严密、研究质量较高的文献进行总结分析，指南的推荐意见基于最高等级的研究数据，当无高质量研究或者研究结论不确定时，结合本指南制订专家组的一致意见，按照推荐分级的评估、制定与评价（The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation，GRADE）的要求进行证据等级评估（表1）。结合训练干预的利弊权衡、证据质量、措施的可行性与适用性、价值观念与偏好、成本与资源等因素，采用指南制定会议法，专家组成员围绕指南，各自发表意见，并进行充分讨论，最后达成比较一致的推荐意见。

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排尿排便相关术语 DD是一种婴幼儿常用的吸水性尿布，由纯木浆和SAP制成，具有强大的吸水能力，其主要功能是吸收并锁住尿液，保持婴儿会阴区的干爽和舒适，保障婴儿整夜的安睡。近年，研究发现随着DD的普及，婴幼儿尿急、日间尿失禁(daytime urinary incontinence，DUI)、夜间遗尿（nocturnal enuresis，NE）和膀胱直肠功能障碍（bladder bowel dysfunction，BBD）等下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）的发生率明显增加［8-10］。尿急是一种迫不及待要排尿的感觉，严重者可发生急迫性尿失禁。尿失禁指尿液不自主地从尿道漏出，可以是连续的，也可以是间歇的，尿失禁又可分为持续性尿失禁、间歇性尿失禁、DUI和遗尿［11］。DUI指日间尿液不自主地从尿道口流出，无法由患者自主控制的现象［12］。ICCS对 NE 的定义为：患儿年龄>5岁，每月至少发生 1次夜间不自主漏尿症状且持续时间>3个月［11］。大便失禁（fecal incontinence，FI）又称肛门失禁，是指粪便不能随意控制，不自主地流出肛门外。便秘指每周排便次数少于3次、粪便干硬、排便困难。BBD指同时存在排尿和排便功能障碍［13］。DD的过度使用指2岁以后仍未开始把尿把便和/或如厕训练（toilet training，TT），完全依靠DD解决排尿排便问题。DD依赖指婴幼儿停止使用DD后出现哭闹、反抗、不能控制排尿和排便，发生尿失禁和/或FI等症状，3岁以后仍有DD依赖者需要进行TT和相应减少DD使用或停用DD［14］。 中国传统育儿中“把尿把便”训练有上千年历史，而在西方国家新兴的“排泄沟通”（elimination communication，EC）与“把尿把便”相似，指父母或照顾者观察或觉察到婴儿发出的排泄信号，包括声音、表情、肢体动作，及时回应排泄信号将婴幼儿抱在双手之间，双腿向上，屁股朝下，背靠大人的腹部，在宝宝屁股下方放置马桶或尿盆等，帮助婴儿排尿和排便［15］。有研究显示尽早进行把尿把便训练有利于婴幼儿的排尿排便控制能力的发育［16］，婴幼儿出生后9个月内开始进行把尿训练，20月龄时多可获得白天排尿控制［15］。TT指逐渐戒除DD，练习独立如厕的过程。这个过程不仅包括生理上的控制（即能够意识到需要上厕所，并能及时到达厕所或幼儿坐便器），同时还包括训练相关的技能，例如如何脱裤子、正确地坐在便器上排泄及后续清洁等技能，独立如厕是儿童成长和发展的一个重要里程碑。为了更好地研究婴幼儿排尿排便问题，本文将把尿把便训练和TT统称为排尿排便训练。排尿排便训练也是治疗各种婴幼儿排尿排便功能障碍的有效方法。 临床问题1：把尿把便和TT的定义及适用人群？ 推荐意见1：把尿把便训练指父母或照顾者通过观察互动，辨识婴幼儿排泄信号，将尚无独立行动能力的婴幼儿抱在双手之间，引导排尿和排便的动作或过程。TT是指对具有独立完成（站立或蹲位）排尿排便动作的幼儿在厕所站立排尿（男童）和蹲位/坐位（使用马桶）进行排尿排便的训练方式。排尿排便训练包括把尿把便练习和TT，是促进婴幼儿排尿排便控制发育和治疗排尿排便功能障碍的重要辅助方法（1A）。

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排尿排便训练和DD应用历史 尿布文化由来已久。古代，国人已经意识到了遮挡生殖器的必要性，这既保护了隐私也解决排泄问题。在原始社会，多用树叶、苔藓、兽皮等解决婴儿的排泄问题；而后不同地区的人，根据地理位置、文化和传统等，对使用方法和材料进行了不同的改变［17］。在欧洲最初使用棉布和亚麻布条包裹婴儿身体，这种做法不仅保暖，还具有一定的预防大小便外溢的作用，包裹的布条通常3 d更换一次［18］。在南美洲，多用旧布包裹干草覆盖在生殖器上以吸收尿液。在日本，父母用破旧的和服剪裁成尿布形状来吸收尿液。我国从古代到近代多采用以布制作的尿布解决婴儿的排泄问题。随着时代的进步，为了解放育儿者的双手及减少尿布引起的皮炎等问题，20世纪中叶瑞典的 Paulistróm和美国的 Marion Donovan首次提出了DD的概念。DD最初由无纺布材料制成，其中心芯中包括多层纸巾以吸收液体，最多吸收液体100 mL，须经常更换［19］。1961年宝洁公司推出了“帮宝适”DD，这个版本的DD使用一次性纤维素纸浆芯。DD的出现逐渐改变了婴幼儿的护理方式，使得婴幼儿的便溺护理操作更加简单卫生。但是，DD的过度使用延迟了排尿排便训练，显著影响排尿排便控制能力的发育成熟［9-10,20］。因此，尽早进行排尿排便训练很有必要。 婴幼儿早期排尿排便训练有悠久的理论研究与发展历程。创作于宋代的榆林窟第38窟《弥勒经变》中的把尿把便图，距今约有1 500多年的历史，这说明在很早以前国人就有了把尿把便的意识（图1）。20世纪早期受行为主义理论影响，形成了以父母为导向的排尿训练模式，父母对婴儿采用严格的被动式TT，对排尿自主控制的年龄及排尿时间、地点和方式规定很严。那时的美国也十分强调幼儿早期如厕行为和蹲厕训练，多数欧洲国家的法律也规定，不能自主控尿的儿童不得进入公共学校学习［21］。弗洛伊德精神分析学理论的建立，提出婴儿发育的“口欲期”和“肛欲期”阶段，把婴儿排泄与性从某种程度上关联，如果出了问题，会给儿童带来永久心灵创伤［22］；弗洛伊德认为严格的训练方法并不能让儿童达到大小便自制，甚至可能引发一些行为问题。1962年，儿科发育专家T.Berry Brazelton博士发表了一篇开创性的论文，概述了为什么父母应该避免过早地强迫孩子进行TT，他认为应基于儿童有意识地学会如厕所需的生理和心理发展才能进行TT［23］。自此开始转向了以儿童为导向的训练方法。但是，这种训练方法没有认识到过度使用DD会导致儿童遗尿和LUTS增加。 不同的文化背景对婴儿开始TT的年龄有很大影响。印度和中国等尿布使用量大的国家往往在婴儿不到 1岁时开始TT。俄罗斯虽然以DD使用为主，但也遵循这种早期TT的做法。国际上，婴幼儿TT开始的平均年龄存在显著差异。在日本和欧美发达国家，婴幼儿通常到大约 2岁才开始TT。这种以儿童为导向的训练方法和DD过度使用使婴幼儿获得自主排尿排便的时间比前几代人晚。近年，TT开始时间有增加至36月龄及以上的趋势［24］。但是，随着对DD过度使用及延迟排尿排便训练的研究不断进展，逐步认识到DD过度使用显著增加了儿童遗尿、顽固性膀胱过度活动（over active bladder，OAB）和排便功能异常的发生［25］，DD的使用时间越长，儿童发生原发性遗尿的风险越高；过度使用DD的儿童较正常儿童更容易出现情绪行为问题［1,8,26］。婴幼儿应该早期进行EC和尽量避免过度使用DD的观点已经逐渐得到国内外专家的认可［27-29］。 近年来，随着DD在中国的普及，网上出现了是否对婴幼儿早期进行把尿把便的争论。有人认为把尿把便会引起肛裂、髋脱位等。这种观点显然是错误的，肛裂的主要原因是因为宝宝便秘，大便干结、粗硬，在排出过程中撑裂肛管皮肤所致，通常与宝宝的饮食有关；正确的把尿把便方法不会引起肛裂。把尿把便姿势和治疗髋脱位姿势一致，因此把尿把便动作不会引起髋关节脱位。 临床问题2：古老的把尿把便方法是否过时？早期把尿把便是否有利于婴幼儿排尿排便控制能力的发育？过度使用DD是否对婴幼儿长大后排尿排便功能有影响？ 推荐意见2：把尿把便的发展历史证明，出生后尽早开始把尿把便训练有利于婴幼儿排尿排便控制能力的发育。因此，古老的把尿把便方法并不过时，仍应该是现代育儿的重要内容。正确的把尿把便对婴幼儿没有副作用。过度使用DD会引起排尿排便异常症状发生率增加。婴幼儿应尽量避免过度使用DD，尽早开始排尿排便训练（1A）。

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影响排尿排便训练实施的因素 影响把尿把便和TT实施效果的因素较多，包括训练开始的时间、性别、年龄、遗传、家庭、文化传统、教育方式、DD是否过度使用和科普宣教等［30-33］。 4.1　把尿把便和TT开始时间　目前国内外尚未就开始把尿把便和TT的最佳年龄达成共识。在过去几十年中，美国儿童开始把尿把便和TT的平均年龄从18月龄以内增加到了24～36月龄［34］。2008年的一项研究显示，27月龄前进行训练没有益处，依据是掌握TT所需的技能在24月龄后才能完成［35］。一项包括1 142名5～8岁儿童的回顾性问卷调查发现，平均从27.2月龄开始TT，实现自主排尿排便的平均月龄为32.5月龄［36］。欧美发达国家大多数儿童在24～36月龄开始训练，实现排尿排便控制的时间显著晚于以前的记录［37］。Joinson等［38］对8 000多名4.5～9.0岁儿童的队列研究发现，24月龄后才开始TT较之15～24月龄开始TT，儿童DUI、延迟获得日间膀胱控制、持续尿失禁的风险分别升高了73%、58%、59%，OR值分别为1.73（1.18～2.55）、1.58（1.18～2.10）、1.59（1.19～2.21）。此外，多项研究发现婴幼儿把尿训练启动越晚，遗尿和DUI等下尿路功能障碍(lower urinary tract dysfunction，LUTD)疾病的患病率越高［8,20,39］。杨静等［40］针对2 297名2～3岁幼儿的研究发现，12月龄以前开始把尿把便可以使其尽早获得日间排尿控制。有研究对2～8岁儿童的调查发现，2岁以后开始TT者BBD患病率显著高于1岁以内开始TT者［9,16］。与24月龄后开始TT相比，1岁以内开始把尿把便训练更有利于排尿排便控制能力的发育［38］。将TT的开始时间推迟到2岁后可能会延长暴露于潜在压力源（包括发育迟缓、难相处的气质、父母的自卑和抑郁、家庭和社会环境）的时间，这些压力因素可能会干扰膀胱控制机制的建立，进而造成排尿控制能力的延迟实现，并增加DUI复发的风险［38］。 4.2　性别和种族　在把尿把便和TT实施过程中，男女之间存在明显差异［41］。Schum等［42］一项为期2年的纵向调查表明，女童在表达大小便需要、TT训练的开始时间、白天和晚上掌握排便控制和膀胱控制等方面早于男童3个月左右。这可能是由于女童在语言和沟通能力上发育较快，有助于促进把尿把便，较早完成TT；而男童通常在运动能力方面发展得更好，但在自我控制和注意力集中方面有所欠缺，因此导致TT的延迟［36,43］。一项基于社区的横断面研究表明，5～14岁的男童NE的患病率明显高于女童［44］。此外，不同种族开始和完成TT的时间也不相同，Wald等［36］调查发现非裔美国儿童比白人儿童至少早6个月开始和完成TT。 4.3　遗传　遗传因素对排尿排便控制能力的发育也有重要影响。有研究显示遗传性疾病会影响膀胱发育和神经系统成熟度［45］。这些生理特点可能决定了儿童在何时具备足够的生理成熟度来控制排尿排便。Kzlay等［46］的一项前瞻性病例对照队列研究证明，患有唐氏综合征的儿童完成TT的年龄较大。此外，遗传因素还可能通过间接方式影响把尿把便和TT，例如通过影响儿童的性格和行为特征。Schonwald等［47］对儿童大小便训练和其性格之间的关系进行了研究，发现性格温和的儿童在TT过程中更容易掌握各种技能，而性格暴躁的儿童在训练过程中可能更容易出现消极情绪、缺乏坚持性、不适应等症状。父母在把尿把便和TT过程中，也需要考虑儿童性格维度的差异，尤其是活动水平、情绪本质、坚持性、注意力分散度等气质特征的差异，以便对儿童实施个性化的TT策略，让儿童和家长都能够较为积极和顺利地度过这一阶段，获得身心成熟和健康［48］。 4.4　家庭和文化传统　父母的态度和应对方式在儿童TT和把尿把便中发挥了重要作用。家长的态度和教育方法直接影响婴幼儿把尿把便和TT的进行［41,49］。家长积极地陪同进行TT治疗的幼儿，TT结果的改善更大［50］。此外，家庭经济情况的差异与儿童TT的程度有关，有研究发现农村儿童遗尿患病率较城市儿童低，这可能是由于农村家庭经济情况较差，更多应用可重复使用的尿布或者对儿童及早开始进行TT以减轻育儿负担有关［26,51］；受教育时间较长且来自较高社会阶层的母亲较晚让孩子脱离使用DD［52］。然而，也有研究表明城市家庭的TT开始和完成得更早［36］。这可能与家长受教育水平和不同国家地区对TT宣传程度的不同有关，富裕的母亲较贫穷的母亲可以更频繁地从儿科医师那里获得指导［52］。可见，把尿把便和TT的开展受到多种因素影响［53］。一项多因素研究表明，白种人和收入较高的父母对儿童进行TT的时间较晚［54］。还有研究表明家庭结构的突然改变（如婴儿兄弟姐妹意外死亡）会导致儿童TT的倒退［55］。 不同的文化传统对把尿把便和TT的实施有显著影响。在一项来自土耳其的病例报道中［56］，父母认为遗尿症或FI是懒惰、行为不端或不服从的标志，而不是排尿排便发育延迟或障碍所致病症。这可能会导致儿童遭受身体和情感上的暴力以及家庭的虐待，而不是积极进行把尿把便和TT。对于接受TT困难的儿童，与个体治疗（接受单独治疗）相比，以团体形式进行TT效果更好［57］。Bartos等［58］发现一些儿童在使用模拟如厕的玩具（如“Potty Monkey”）后如厕情况有所改善。家庭氛围及不同国家的文化背景也会对TT的开始时间和成功率产生影响。在一些国家，家庭TT被提早开始，并且以更为严格的方式实施［36］。 4.5　DD的过度使用　DD的出现为育儿提供了极大的便利，但是其过度使用也带来一定的副作用。 多项研究显示，DD的过度使用会造成把尿把便和TT的延迟及DD依赖［25,59-60］。在传统的TT中，尿湿感通常可以作为一种即时反馈，帮助婴幼儿意识到排尿排便的发生，而DD吸收了这些信号，使婴幼儿不容易感受到排尿排便后的不适感，这在一定程度上限制了他们对排泄过程的感知和控制能力的发展［29,31］。对于把尿把便而言，DD的使用也减弱了父母和儿童之间的沟通机会［40］。把尿把便注重通过观察儿童的身体信号和行为，及时进行排泄指导和交流。但当儿童全天使用DD时，家长难以捕捉到自然的排泄信号，降低了及时进行把尿把便的可能性和有效性。 此外，DD的过度使用也可能影响父母对TT的态度。DD的便捷性可能导致父母在引导儿童进行TT时缺乏积极性和紧迫感，进而影响TT的开始时间和持续性。研究表明，过度依赖DD的家庭会推迟TT的开始时间，使儿童更难养成如厕习惯［10］。DD依赖也与儿童的情绪行为问题有关，徐春杰等［2］研究发现DD过度使用的儿童较正常儿童更容易出现情绪行为问题，这不利于TT和把尿把便的开展。但是，DD依赖的患儿只要能接受正确TT，就可以实现排尿控制。有文献报道对DD依赖的患儿，在系统的TT后，可以迅速建立如厕技能［61-62］。 4.6　科普宣教　TT是儿童早期发展的一个重要里程碑。Sejkora等［34］对美国父母获取TT指导来源的调查发现，41%的父母依靠互联网获取TT信息，不到一半的父母报告说他们孩子的初级保健提供者（如幼儿园教师等）参与其中。一项定性研究结果表明，知名机构、家人、朋友、日托工作者和托儿所教师被认为是非常有帮助和值得信赖的信息来源［63］。TT知识介绍应易于理解，并且不包含科学术语或大量文本，最好通过普通邮件或者发送彩色插图的小册子。恰当的科普宣教能够为排尿训练提供必要的知识支持，帮助家长建立正确的期望和方法，从而提高训练的效果和成功率。通过科学、易懂且具可操作性的信息传递，父母和照顾者能够更加自信和有效地帮助孩子顺利过渡到独立如厕的阶段。科学的培训和宣教对正确开展把尿把便和TT起重要作用。利用互联网、宣传册和影视等方式对婴幼儿家长进行培训和宣教，明确开展把尿把便和TT的时间、方法和意义，并纠正社会上对早期开展把尿把便训练的误区，这都有利于儿童TT和把尿把便的顺利开展［24］。 4.7　其他因素 4.7.1　早产　Yildiz等［64］比较了早产儿和足月儿的TT开始和结束时间，发现早产儿较足月儿晚开始TT，但早产儿和足月儿在TT的结束时间没有差异。然而，Largo等［57］的研究表明，TT的开始时间和训练强度与膀胱和肠道控制的发展没有显著相关性。胎龄、小于胎龄儿、不良的围生期条件和轻度至中度神经功能障碍均不影响幼儿膀胱和肠道控制能力的发展，且1～3岁的发育和智商以及家庭的社会经济地位都不会影响孩子TT控制能力的获得。 4.7.2　疾病　Brookhouser和Goldgar［65］研究发现,与语言发育正常组儿童相比，语言发育迟缓组（与耳聋、脑性瘫痪、腭裂、自闭症或智力低下相关）的儿童TT显著延迟，Tierney等［66］的一项病例报道也有类似发现。一项包括34例2～8岁自闭症儿童的研究表明，通过远程医疗提供的家长辅导模式可能是提高自闭症幼儿家庭如厕独立性的一种很有潜力的方法［67］。 4.7.3　压力性生活事件　一项系统评价发现与健康儿童相比，儿童压力性生活事件（包括被欺负、成为关系受害者、TT时被父母惩罚、住院、性虐待）和TT中断都会引起排便障碍，包括FI的患病率显著更高［68］。有研究显示，刺激排尿排便（如增加腹压和打开水龙头）可能增加膀胱控制发育障碍的风险［69］。 临床问题3：把尿把便和TT的实施受哪些因素的影响？ 推荐意见3：影响儿童把尿把便和TT训练效果的因素较多，包括训练开始时间、性别、年龄、遗传、家庭环境、DD过度使用和宣教等。女童6月龄和男童9月龄开始把尿把便符合婴幼儿的行为和语言发育水平，有助于24月龄前获得排尿控制。开始把尿把便和TT训练后减少DD使用有助于提高训练效果。对于有疾病的婴幼儿应结合疾病情况适当推迟训练（进行个体化训练）时间。排尿排便训练相关知识的宣教有利于把尿把便和TT成功实施（1A）。

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排尿排便训练方法 掌握正确的把尿把便和TT方法及开始训练的时间对尽快实现婴幼儿自主控制排尿和排便非常重要。 5.1　把尿把便和TT开始时间　有研究显示出生后 3～4个月，当婴儿头部能竖起时，家长就应该开始进行把尿把便［70］。Duong等［71］研究发现，大部分越南母亲会选择在幼儿6月龄前开始排尿训练。马源等［15］研究发现在婴儿出生后9个月内开始把尿训练，能够有效提前中国儿童获得白天控尿的月龄。然而也有学者认为TT并不是越早开始越好，调查显示越早开始TT的宝宝其训练期越长［35］。中西方对于排尿排便训练开始的时间存在差异，美国家长受“准备就绪”理念影响，很多不急于开始对婴儿进行排尿排便训练，也不赞同要求婴儿在15月龄前学会自己大小便。然而，许多专家提出不同建议。Hellstrm［72］提出延迟排尿排便训练增加非神经源性膀胱功能障碍的风险。Bakker等［69］对4 332名儿童的家长进行问卷调查也发现延迟TT开始时间（>18月龄）或者采用逼迫等不当方式进行训练的儿童，会增加膀胱功能障碍的风险，强烈支持开始TT的时间为12～18月龄。中国家长则通常希望婴幼儿更早学会大小便，并在1岁左右即要求婴幼儿在大小便前先告知父母［73］。考虑到中国传统文化影响，一般要求儿童2～3岁能获得白天自主控制排尿排便的能力，为即将开始的幼儿园生活做好准备。因此需要婴幼儿在6～9月龄开始把尿把便训练和1岁开始TT比较合理。3岁婴幼儿晚上仍有遗尿发生，可以开始尝试晚上睡眠后 2～3 h 叫醒排尿，有利于夜间排尿控制的发育［15-16,74］。 5.2　把尿把便方法　把尿把便是父母与婴儿的互动过程：婴儿通过特定信号表达需求，父母识别并回应，帮助婴儿建立排泄与动作的关联，逐步形成反馈机制。有效进行把尿把便需要综合考虑婴儿的生理信号、家庭环境以及父母的耐心和技巧［27,74］。把尿把便的具体方法介绍如下。 5.2.1　观察和识别排尿排便信号　70%～90%的婴儿会通过各种方式表达排便或排尿的需求，如发出某些特定的声音、动作和面部表情等。父母需要学会识别这些信号，并及时响应［75］。 5.2.2　身体接触　尽可能去掉婴儿的尿不湿，通过身体接触和直觉来增强与婴儿的依恋关系，判断婴儿排泄需求。 5.2.3　正确姿势　当婴儿发出排尿排便信号时或根据排尿排便日记记录的排尿排便规律判断需要把尿把便时，用双手抱起婴儿，从后面托住婴儿的双腿，让孩子臀部对着马桶、便盆等。婴儿的头、颈、背舒适地靠在大人的一侧胳膊或腹部。 5.2.4　重复提示和示范　父母可以使用“嘘嘘”或“嗯嗯”的声音来引导婴儿排尿排便，帮助婴儿建立起声音与排便排尿动作的联系。在亲密和放松的状态下完成把尿把便，不管成功与否，都给予反馈及鼓励［76］。不同文化背景下，把尿把便的方法可能有所不同。父母可以根据文化背景和家庭环境选择适合的方法，并寻求其他家庭支持和经验分享［77］。注意避免多次把尿和强迫把尿。多次把尿会使膀胱充盈不完全，减少膀胱容量，造成尿频。强迫把尿会使婴幼儿出现抗拒心理。一般在睡前或睡觉醒来时或母乳/饭后15～30 min进行把尿把便训练。每次把尿把便时间不易太长，把尿时间一般<5 min，把便一般5～10 min即可［27，76］。 临床问题4：把尿把便训练开始时间和注意事项？ 推荐意见4:6～9月龄开始把尿把便训练（男童9月龄开始训练）。进行训练时注意观察和识别排尿排便信号、掌握正确把尿把便姿势和观察排尿排便时间规律。一般在睡前或睡觉醒来时或母乳/饭后15～30 min进行把尿把便（1B）。 5.3　TT方法　TT实际上就是教会婴幼儿摆脱DD或尿布，开始在厕所进行大小便。1岁以上能步行和口头交流，DD可以保持2 h干燥，排便时间相对规律，对坐便器产生兴趣并愿意尝试坐马桶，能听懂指令并在父母的协助下脱下或者穿上裤子的幼儿可以开始TT［78］。具体的步骤包括为幼儿准备舒适的专用坐便器，在安静的环境中引导幼儿自己坐在便器上进行排尿排便。TT实施过程中注意循序渐进，引导在便盆上进行大小便，逐渐在心中形成一个“规矩”，那就是排尿排便需要坐在便盆上进行，而不是可以随意地排泄在裤子里。 5.3.1　选择适当的装备　购买适合孩子大小的便盆或儿童马桶座圈，以及容易穿脱的衣服。 5.3.2　建立积极的态度　让孩子参与挑选便盆或其他相关用品，增加他们的兴趣和积极性。 5.3.3　注意观察　注意观察孩子的排尿排便信号、身体语言，注意孩子在需要排泄时可能出现的身体动作，如孩子突然停止走动或停止玩耍或有“夹腿”的表现及表情变化等。 5.3.4　重视语言沟通　可以通过语言或手势让孩子学会表达需求。此阶段孩子可以说出或用动作表现出想解便的想法。鼓励用简短的语言或手势表达排尿排便意识，例如教孩子说“尿尿”或“臭臭”等表达自己排尿排便的意愿。 5.3.5　环境调整　选择一个固定的地方放置为孩子准备的专用小尿盆或坐便器，每次带孩子去这个地方时都保持一致，有助于建立习惯。注意协助孩子脱穿裤子。 5.3.6　定期尝试　根据观察到的规律，定时带孩子去尝试排尿或排便。男童鼓励站立位排尿。父母也可以让幼儿看到父母也会去厕所，从而增强孩子的模仿能力。 5.3.7　保持耐心，积极鼓励　每个孩子的发展速度不同，根据实际情况调整期望值，并且要有足够的耐心。要多教孩子提前说诉求，当孩子在大人引导下成功在指定地点排尿时，给予正面反馈，例如微笑、拥抱或口头表扬，增强孩子的自信心和成就感［24］。 5.3.8　NE的TT　3岁仍NE者需要开始夜间叫醒排尿训练。通过排尿日记了解睡眠后多长时间发生遗尿，或用遗尿警铃提示发生遗尿的时间，确定晚上叫醒排尿的具体时间［76,79］。 5.3.9　注意个性化培训和男女童TT的区别　每个孩子都需要个性化对待，有的可能会很快适应TT，而有些孩子则可能需要更多的时间。重要的是找到适合自己家庭和孩子的方式，同时保证整个过程对儿童来说是愉快和无压力的。男童与女童在TT方面有一些区别，注意不要“一刀切”，常需要采取不同的训练方式。 5.3.9.1　排尿方式　男童适应了应该如何坐着在便盆上进行大小便后，再教孩子如何站立小便，男童TT通常需要更长的时间［49］。女童通常只采用坐下的方式排尿，因为她们的尿道开口位置较低，更靠近肛门，所以坐着排尿更加便利、卫生和安全。针对女童在挑选便盆上可以选择形状比较可爱，颜色比较鲜艳合适的便盆。 5.3.9.2　如厕后清洁　因为生理构造的特殊性，女童在如厕后如何清洁相对于男童来说更为复杂。女童强调从前往后擦拭，避免尿道口污染。女性的尿道较短，更容易发生泌尿系统感染［80］。无论是男童还是女童，TT一定要同时进行卫生训练，就是每次上厕所后都要教会如何洗手，形成便后洗手的意识。 5.3.9.3　社会文化和环境因素（性别角色和社会期望）　在一些家庭或文化中，可能存在特定的性别角色期望。男童和女童可能会更愿意模仿同性的行为模式，因此有同性别的照顾者或者兄弟姐妹作为示范可以帮助他们更快适应TT［81］。 5.3.9.4　隐私保护　随着孩子年龄的增长，对于隐私保护的需求也会有所不同。女童可能比男童更早地表现出对个人隐私的关注，在公共厕所等环境中可能会更加谨慎［82］。 5.3.9.5　耐心和灵活性　无论男童还是女童，每个孩子的发育节奏都有其特点，家长应该保持足够的耐心，并根据实际情况灵活调整训练方法。男童语言表达能力发育慢，完成TT的时间常比女童长［37,83］。 临床问题5：TT的开始时间和训练过程中的注意事项？ 推荐意见5：1岁以上能进行简单语言沟通和能在婴幼儿专用马桶完成排尿排便动作的婴幼儿应该开始TT。训练时，应注意观察孩子的排尿排便信号、使用适合婴幼儿专用马桶、协助脱穿裤子。注意男童和女童不同排尿方式和便后清洁卫生的区别。要有耐心和对完成如厕任务者给予表扬鼓励。一般在睡前或睡觉醒来时或饭后或大量饮水（饮料）后30 min左右尝试TT。3岁以后仍遗尿的孩子可夜间叫醒排尿，促进排尿控制的发育（1A）。 5.4　效果评估 5.4.1　把尿把便的效果评估　把尿把便训练的目的是使婴儿需要排尿排便时能够通过自己的方式（发出声音）、手势（手指向排尿排便的地方）或用语言表达“尿尿”或“臭臭”，表达排尿排便信号并在父母或照顾者的帮助下完成排尿排便行为，使孩子在18～24月龄后能够自然过渡到社会性独立TT。下列表现提示进行了有效的把尿把便训练。 （1）婴幼儿能够清晰地感知自己排便或排尿信号，用言语或非语言的方式清楚地表达他们需要排尿或排便，这说明孩子已经能够准确地识别自己身体内部的感觉。能够在适当的提示下控制排尿或在父母或照顾者帮助下能完成排尿排便行为，显著减少白天使用DD量［75］。 （2）婴儿能够在比较固定的时间进行排便。已经建立起了与进食等日常活动相关的排泄生物钟。排便频率趋于稳定。纯母乳喂养的婴儿每天排便 2～4次，配方奶喂养的婴儿每天1～2次；幼儿阶段排便通常为每天1～2次［84］。 （3）孩子的排尿时间间隔逐渐稳定。经过训练后，可能从最初的随意排尿，转变为每1～2 h有一次比较明显的排尿信号。能够在适当的提示下进行排尿。1岁以后会在2～3 h产生尿意或发出排尿信号，这显示孩子的膀胱控制能力在逐渐增强。 5.4.2　TT效果评估　社会性独立TT效果评估关注的是儿童是否能够在没有直接监督或帮助的情况下自行完成如厕过程。这不仅涉及生理上的控制能力，还涉及认知、情感和社会技能的发展，是一个逐步成熟的过程。评估有效TT主要依据如下。 （1）自我管理能力方面：儿童能意识到如厕需求，在感到需要排尿或排便之前中断当前活动，去如厕场所排尿或排便，无大小便失禁发生［85］。 （2）多数儿童可以在3岁以前实现夜间控尿（无遗尿）［74］。 （3）如厕时，能够在父母或照顾者的协助下完成脱和穿裤子或内衣，正确使用卫生纸清洁自己（擦屁股）和知道如何使用马桶冲水和洗手。 （4）情感与行为反应方面：孩子对如厕没有明显的焦虑或抵触情绪，表现出自信和舒适感。 （5）在不同环境（例如家里、学校或公共场所）中，儿童是否能适应不同的厕所设施。 上述所有表现基本稳定则表明训练已经取得了良好效果。偶尔出现意外情况属于正常表现。结合家长、老师以及其他照顾者的反馈意见有利于TT效果的评估。 临床问题6：如何判断TT效果？ 推荐意见6：TT效果需要综合多种因素进行评估，训练有效的依据主要包括婴幼儿能够清晰地感知自己排便或排尿信号、能意识到如厕需求和在比较固定的时间进行排尿和排便、2岁前实现日间和3岁前实现夜间排尿排便控制并停用DD（1B）。

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合理使用DD 6.1　合理使用DD的重要性　出于对卫生和便利的考虑，在某些情况下适度使用DD是合理且必要的。但是，当儿童具备如厕能力时不能戒掉DD，也会产生负面影响，不利于排尿控制的发育。DD的使用会延长婴幼儿日间控尿的发育时间，不利于儿童的成长发育［59］。徐春杰等［2］研究发现DD依赖儿童较正常儿童更容易出现情绪行为问题。尚小平等［20］通过问卷调查显示，DD的使用是3～10岁儿童发生DUI的危险因素。有荟萃分析显示较早脱离DD进行TT的儿童，与较晚年龄开始TT的儿童相比，无论使用何种训练方法，较早开始TT组LUTD的风险显著降低（OR=0.71，95%CI:0.63～0.81，P<0.001）。另一组数据表明，24月龄之前戒除纸尿裤，获得排尿控制的儿童，LUTD发生明显减少（OR=0.77，95%CI:0.63～0.94，P=0.009）［77］。徐鹏超等［16］对8 950例儿童进行回顾性调查显示，减少DD的使用和尽早开始TT有利于预防儿童BBD的发生。汪玺正等［3］通过流行病学调查发现，DD使用时间越长，遗尿发病率越高，把尿训练时间的推迟和次数的减少是遗尿发病率增高的高危因素，支持减少使用DD的同时及早进行把尿训练，有望减少中国遗尿发病率增高的趋势。因此，在适当的时候鼓励婴幼儿尽早开始把尿把便和TT、减少对DD的依赖有利于排尿排便控制的发育。近年，有研究者建议将DD逐步过渡到尿布裤或可洗尿布等替代产品，这些产品虽然吸水性差，但能使儿童更容易感知到自身排泄的信号，从而增加如厕的自觉性［62］。 既能充分利用DD给育儿带来的方便，又能避免使用DD带来的负面影响，即合理使用DD是追求的目标。通过观察和响应儿童身体的如厕信号，结合正面的鼓励和支持，可以增强排尿排便训练的效果，有效减少DD使用，从而减少DD带来的负面影响。同时，结合文化背景、个体差异和家庭情况，为家庭提供有针对性的指导方案，可以优化DD的使用策略，促进更积极有效的TT。总之，DD作为现代育儿的重要工具，既要从便利性和卫生的角度考量，也要关注其对儿童自主如厕能力养成的可能影响。 6.2　何时尝试戒断DD　何时尝试戒断DD个体差异和影响因素较多。当孩子能够理解并遵循简单的指令，对自己的身体功能有认知，并有一定的自我控制能力时，可以考虑戒断DD。 1岁左右多数宝宝开始尝试学习走路，此时可以开始尝试白天戒用DD。开始学习走路后，如果继续使用DD可能会摩擦损伤皮肤，学习走路时开始尝试戒掉DD符合孩子年龄发展特征。如果婴幼儿在1岁之前已经开始把尿把便，比较容易戒掉DD。从每次排尿排便后暂时停用0.5 h DD开始，然后根据婴儿理解或能发出排泄信号逐渐延长DD停用时间。在TT期间，如果发现连续几天DD都不湿，家长可以尝试不用DD。 1.5岁左右多数幼儿表现出对TT的兴趣和准备迹象，可以考虑白天戒断DD的使用。这个年龄段的孩子一般会表达尿意，有利于停用DD。随着TT的进行，孩子的自主排尿排便意识增强，可逐渐养成自主排尿排便的习惯，从而自然地戒掉DD。 2岁左右大多数幼儿在这个年龄段可以完全戒掉DD。研究显示，2～3岁幼儿有90%以上可以实现日间排尿控制［40］。对于仍存在大小便失禁症状者，应加强TT；晚上叫醒排尿可以作为促进夜间排尿控制的重要内容。 6.3　戒掉DD的注意事项 6.3.1　戒掉DD前，尽早开始排尿排便训练　参考本指南介绍的训练方法和时间开始训练，有利于早期戒掉DD。 6.3.2　何时戒掉DD需要根据季节进行安排　如果是在夏季，气温较高，是尝试戒掉DD的有利季节。不建议在冬天戒掉DD，因为天气寒冷，容易使宝宝受凉，可以往后推迟几个月。 6.3.3　循序渐进，要有耐心， 注重个体化差别　戒掉DD不能一蹴而就，需要循序渐进，一开始做到白天不穿，晚上穿，这么做可以保证足够睡眠，避免孩子晚上尿在床上。1岁左右的婴幼儿，白天排尿排便时间较多，家长要提示帮助孩子如厕，夜间宝宝醒来的时候可以带着DD去厕所。开始进行把尿把便训练或在完成排泄清洁后不立即使用DD，过一段时间后再穿上。 临床问题7：如何合理使用和何时停用DD？ 推荐意见7：开始把尿把便训练后逐渐减少日间DD的使用。开始每次排尿排便后暂时停用0.5 h DD，然后根据婴儿理解或能发出排泄信号逐渐延长DD停用时间。在TT期间，如果发现连续几天DD都不湿，可以尝试不用DD。戒掉DD前需要尽早开始排尿排便训练，夏季是尝试戒掉DD的有利季节。戒掉DD需要循序渐进、有耐心和注重个体化差别（1A）。

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排尿排便训练在LUTD治疗中的应用 排尿排便训练（把尿把便和TT）不仅能帮助生长发育过程中的婴幼儿建立自主排尿排便控制，也是儿童排尿功能障碍和排尿异常疾病的有效辅助疗法，是非药物和非手术治疗LUTD的重要组成部分。 7.1　排尿训练在神经源性下尿路功能障碍（neurogenic lower urinary tract dysfunction，NLUTD）治疗中的应用　NLUTD多由控制排尿的中枢或周围神经病变所致。不同的神经病变程度及部位，NLUTD有不同的临床表现［86-90］。排尿训练是改善排尿功能的基本方法，可以有效减少或减轻尿频尿急和尿失禁等排尿症状，帮助患儿增强膀胱容量和盆底（括约肌）的控制能力［91］。单纯排尿训练可以有效减少排尿异常的发生，提高排尿的自信心［92］。研究表明，生物反馈电刺激治疗尿失禁、膀胱过度活动症引起的LUTS时，结合排尿训练能进一步提升治疗效果［92］。奥昔布宁（Oxybutynin）和山莨菪碱可以增加膀胱容量，降低膀胱内压［93］，如果结合排尿训练，可以显著增强药物效果［94］。A型肉毒毒素（Botulinum-A Toxin，BTX-A）注射是NLUFD的一种新兴治疗方法，通过膀胱逼尿肌和/或尿道括约肌注射来降低肌张力，改善膀胱及尿道功能，主要用于治疗OAB等引起小容量膀胱和逼尿肌-括约肌协同失调（detrusor-sphincter dyssynergia，DSD）等［95］。但是BTX-A注射有时会引起排尿困难，结合排尿训练可以显著缓解该并发症。骶神经调节（sacral neuromodulation，SNM）已经用于治疗儿童OAB和排尿困难。SNM对NLUTD患儿可以有效改善其膀胱顺应性、增大膀胱功能容量和降低逼尿肌漏尿点压（detrusor leak point pressure，DLPP）［96］，也能改善排便困难的效果［97］。结合排尿训练，患儿可以在SNM治疗的情况下，学习如何更有效控制排尿。 7.2　排尿训练在非神经源性下尿路功能障碍（non-neurogenic lower urinary tract dysfunction，NNLUTD）治疗中的应用　儿童NNLUTD是由非神经源性因素引起的LUTD，是引起儿童LUTS、尿路感染和膀胱输尿管反流的重要原因［98-99］。ICCS推荐排尿基础疗法（包括各种排尿训练）作为大多数儿童LUTD的一线治疗，规律的TT和把尿把便可以作为治疗NNLUTD的基础疗法，可以在一定程度上减少下尿路异常状况的发生［99］。生物反馈是一种公认的治疗儿童NNLUTD的方法，研究显示动画生物反馈与TT和把尿把便相结合可有效改善非神经源性膀胱活动低下儿童的膀胱感觉和逼尿肌收缩能力［100］。近年，肉毒素注射、SNM已经成为顽固性NNLUTD的二线和三线治疗方法。与NLUTD类似，结合排尿训练可以增加排尿功能障碍的治疗效果［101］。 临床问题8：排尿训练是否能用于NLUTD和NNLUTD的辅助治疗？ 推荐意见8：排尿训练是NLUTD和NNLUTD的基础疗法和有效的辅助治疗方法，有利于改善患儿的排尿功能。对于药物、肉毒素注射、SNM和各种手术治疗的NLUTD和NNLUTD患儿均可以结合排尿训练提高治疗效果（1B）。

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把尿把便和TT及合理使用DD培训和宣教 把尿把便和TT及合理使用DD的培训和宣教能在婴幼儿顺利开展排尿排便训练和3岁以前获得自主排尿排便控制能力方面发挥重要作用。培训与宣教包括以下内容。 对从事把尿把便训练的医护人员进行专业培训，确保他们了解婴幼儿排尿排便控制能力的发育规律和过度使用DD的危害，使大家可以了解：（1）早期把尿把便和TT可以培养孩子的早期自理能力，提高孩子的自信心；（2）促进孩子身心健康；（3）预防儿童期遗尿和OAB等相关疾病。 通过培训和宣教能使婴幼儿的监护人掌握正确的把尿把便和TT方法及培训流程（图2），重点学习如何辨认婴儿发出的排尿排便信号并对信号做出反应，建立良好的沟通渠道；正确获取婴幼儿如厕信息有利于开始训练的时机。指导如何观察婴幼儿排尿排便规律，把握好把尿把便和TT训练次数，避免频繁把尿把便和强迫训练。通过排尿训练并逐渐减少DD的使用量，提高患儿的排尿排便控制能力，降低下尿路障碍的发生率［15］；对于开始如厕的婴儿，推荐富含纤维的食物，鼓励充足的水分摄入，避免刺激性食物，以减少膀胱刺激和便秘的发生，促进正常排尿排便。使用视觉工具，通过图示和手册增强学习效果。根据孩子的具体情况，提供个性化的培训和指导，确保内容易于理解和执行。对于社会和网络存在的对把尿把便错误解释和错误观点（把尿把便会增加婴幼儿髋关节发育不良的风险和引起肛裂及阻碍孩子自主排便意识的养成等），要结合有关把尿把便和TT及合理使用DD的研究文献和成果进行纠正。明确婴幼儿1岁以内开始把尿把便和1岁以后开始TT对确保婴幼儿进入幼儿园时实现完全自主排尿排便控制至关重要。早期把尿把便和TT也是减少DD使用的重要举措，不仅有利于孩子的正常发育，也有利于减少DD过度使用对于环境的污染。 临床问题9：培训和宣教在把尿把便和TT及合理使用 DD的作用？ 推荐意见9：培训和宣教对正确开展把尿把便和TT及合理使用 DD起重要作用。鼓励利用线上线下、宣传册和影视宣传片等方式对从事排尿排便控制专业的医护人员和婴幼儿家长进行培训和宣教。重点宣教正确开展把尿把便和TT的开始时间、方法和意义，并纠正社会上对早期开展把尿把便训练的误区。早期开展把尿把便训练不仅有利于婴幼儿排尿排便控制能力的发育，还有利于合理使用DD，减少环境污染（1B）。 执笔委员会：杨静、张艳平、王展、冯子超、文一博、杨帅、邢栋、王庆伟、文建国（郑州大学第一附属医院）；李杏（厦门大学附属妇女儿童医院，厦门市妇幼保健院）；胡金华（广州医科大学附属妇女儿童医疗中心）；刘亚凯（新乡医学院第一附属医院） 顾问：夏慧敏（广州医科大学附属妇女儿童医疗中心）；张潍平（首都医科大学附属北京儿童医院） 专家委员会（按照姓氏笔画排序）：马耿（南京医科大学附属儿童医院）；王庆伟（郑州大学第一附属医院）；王军（华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院）；牛之彬（中国医科大学附属盛京医院）；文建国（郑州大学第一附属医院）；田军（首都医科大学附属北京儿童医院）；毕允力（苏州大学附属儿童医院）；吕逸清（上海市儿童医院）；安妮妮（贵州省人民医院）；孙大庆（天津医科大学总医院）；严兵（昆明市儿童医院）；李宁（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；李守林（深圳市儿童医院）；李杏（厦门大学附属妇女儿童医院，厦门市妇幼保健院）；吴文波（江西省儿童医院）；吴志坚（南华大学郴州市第一人民医院）；吴盛德（重庆医科大学附属儿童医院）；冶卓（郑州大学第一附属医院）；汪洋（福建医科大学附属协和医院）；沈刚（大连市妇女儿童医疗中心）；宋翠萍（新乡医学院第一附属医院）；张旭辉（山西省儿童医院）；张敬悌（西安市儿童医院）；陈进军（深圳市儿童医院）；陈维秀（山东大学第二医院）；孟庆娅（天津市儿童医院）；杨斌（首都医科大学附属北京儿童医院保定医院）；杨静（郑州大学第一附属医院）；赵夭望（湖南省儿童医院）；赵振理（海南省妇女儿童医学中心）；赵海腾（上海儿童医学中心）；胡金华（广州医科大学附属妇女儿童医疗中心）；耿红全（复旦大学附属儿科医院）；耿磊（滨州医学院附属医院）；贾炜（广州医科大学附属妇女儿童医疗中心）；贾亮花（郑州大学第一附属医院）；徐国锋（上海交通大学医学院附属新华医院）；徐迪（福州大学附属省立医院）；徐鹏超（郑州大学第一附属医院）；黄一东(四川大学华西医院);唐耘熳（四川省人民医院）；陶畅（浙江大学医学院附属儿童医院）；龚伟（西安交通大学医学院第二附属医院）；潮敏（安徽省儿童医院/复旦大学附属儿科医院安徽医院）；魏光辉（重庆医科大学附属儿童医院） 审核委员会（按照姓氏笔画排序）：王俊霞（郑州大学第一附属医院）；计凤鸣（昆明市儿童医院）；白玉作（中国医科大学附属盛京医院）；孙杰（上海儿童医学中心）；李树军（新乡医学院第一附属医院）；吴国兴（东莞市儿童医院）；张大（郑州大学第一附属医院）；张建江（郑州大学第一附属医院）；张艳（郑州大学第一附属医院）；张高峰（西安市儿童医院）；陆伟（信阳师范大学附属信阳中心医院）；范毛川（新乡医学院第一附属医院）；尚小平（郑州大学第一附属医院）；周朝明（福建省儿童医院）；钟柏茂（东莞市儿童医院）；钟微（广州医科大学附属妇女儿童医疗中心）；姚武（郑州大学公共卫生学院）；高霞（广州医科大学附属妇女儿童医疗中心）；崔旭（福建省儿童医院）；傅廷亮（滨州医学院附属医院） 参考文献略 公众号全新上线AI小助手，点击体验 本文编辑：李建华 数字编辑：郑成铭 制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部 《中华实用儿科临床杂志》 面向临床 突出实用 点击“阅读原文” 免费下载PDF全文 CLICK ME

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