中国儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识（2022）

专家共识 儿科 · 2022 · 中华儿科杂志

一、Hp感染的诊断标准

【陈述1】符合下述4项中之一者才能确立诊断：（1）Hp培养阳性；（2）组织病理学检查+快速尿素酶试验（rapid urease test，RUT）结果阳性；（3）若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非侵入性检测，如13C尿素呼气试验或粪Hp抗原检测；（4）消化性溃疡出血时，RUT或胃黏膜组织切片染色中任1项阳性。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：82.4%。 Hp检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检，包括RUT、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。非侵入性检测方法包括13C尿素呼气试验、粪Hp抗原检测和血清Hp抗体检测等。除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）2周以上、停抗菌药物和铋剂4周以上。除了胃黏膜培养，没有任何一种检测方法可作为Hp诊断的金标准。临床检测的目的是寻找潜在的病因，而不是单纯检测Hp存在与否。内镜检查除了可以检测Hp，同时可以对胃黏膜病变进行评估和Hp培养。消化道出血时Hp相关检测方法的灵敏性降低，需要结合多种检测方法来协助Hp诊断。

二、Hp感染检测和根除治疗的指征

【陈述2】消化性溃疡患儿需要行Hp检测和根除治疗。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：100%。 70%~80%的胃溃疡和约95%的十二指肠溃疡与Hp感染相关。近期的1项系统综述纳入55项研究，结果显示Hp根除者胃溃疡和十二指肠球部溃疡愈合率分别为82%和76%，复发率分别为15%和14%。根除Hp可以促进消化性溃疡愈合，预防溃疡复发和消化道出血。 【陈述3】胃黏膜相关淋巴组织（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）淋巴瘤患儿需要检测Hp和根除治疗。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：84.3%。 MALT淋巴瘤大多发生于中老年，儿童少见。1995年首次报道了儿童Hp感染相关胃部MALT淋巴瘤治疗及长期随访的研究，该患儿仅进行了Hp根除治疗就治愈了MALT淋巴瘤，且随访7年未复发。因此目前相关指南均建议Hp根除治疗可作为胃MALT淋巴瘤患者的一线治疗方案。 【陈述4】慢性胃炎患儿需要检测Hp和根除治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：86.3%。 大部分儿童感染Hp后无明显临床症状，但其胃黏膜的炎症持续存在。若患儿有临床症状，胃镜下明确诊断Hp相关性慢性胃炎，则需要Hp根除治疗。Hp相关性慢性胃炎是可传染的感染性疾病。根除Hp可以减少炎症反应，在一定程度上逆转胃黏膜萎缩进程，同时可减少Hp在家庭成员中的传播。 【陈述5】一级亲属中有胃癌的儿童可以行Hp检测，是否需要Hp根除治疗，需综合评估。推荐等级：C（建议）；共识水平：94.1%。 大多数Hp感染在儿童期获得，尤其在6~15岁。胃黏膜萎缩进展为胃癌需要一定的时间，在青少年期开始Hp筛查和治疗可以有效阻止癌前病变发展为胃癌。京都共识建议12岁以上的人群即可以进行Hp根除治疗，可以预防胃癌的发生，还可以减少下一代的感染。日本儿童指南建议对于有胃癌家族史的儿童，如果家长担心今后有发展为胃癌的风险，可以对儿童进行Hp检测和根除治疗。但也有部分学者认为对青年人进行Hp根除治疗会导致抗菌药物耐药，影响胃肠道的菌群，且Hp感染的儿童仅约1%会发展为胃癌，除了Hp感染，其他因素如饮食、环境和基因也会影响疾病的转归。儿童根除Hp能否有效预防胃癌的发生，目前缺乏相应的研究。因此有胃癌家族史的儿童是否需要Hp检测和根除治疗，需结合该儿童的年龄、临床表现及监护人的意愿权衡利弊，治疗前需告知相关不良反应。 【陈述6】不明原因或难治性缺铁性贫血患儿需要行Hp检测和根除治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：94.1%。 越来越多的研究证实Hp感染与儿童缺铁性贫血相关。Hp根除治疗或同时补铁均可以纠正贫血。因此马斯特里赫特V/佛罗伦萨共识建议对于不明原因的缺铁性贫血应进行Hp检测和根除治疗。欧洲/北美儿童胃肠肝病营养学会指南建议对于难治性贫血患儿可以行Hp检测和根除治疗，但对于难治性贫血的定义未予明确。本共识中不明原因的缺铁性贫血指消化道内镜检查后仍无法明确贫血的原因。难治性缺铁性贫血指足量补铁4~6周贫血仍无改善。 【陈述7】慢性免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP）患儿建议行Hp检测和根除治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：88.2%。 ITP根据病程可分为急性（12个月）。传统ITP治疗主要包括糖皮质激素、免疫球蛋白、利妥昔单抗和脾切除。10%~20%的患者采用常规治疗后血小板水平仍无法提高。对于这些患者，国内外多个指南均建议可进行Hp检测和根除治疗，其操作简单，不良反应小，对儿童安全。儿童ITP为一种自限性疾病，约70%的患儿即使不治疗也能在6个月内自行缓解。因此本共识仅建议对慢性ITP患儿进行Hp检测和根除治疗。 【陈述8】计划长期服用非甾体抗炎药（non steroid anti-inflammatory drug，NSAID）（包括低剂量阿司匹林）的患儿，若存在高危因素则需要Hp检测和根除治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：86.3%。 对于计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）的患儿，是否进行Hp根除治疗需要权衡利弊。结合成人的研究和指南建议，本共识推荐对于存在以下任一高危因素的患儿进行Hp检测和根除治疗：（1）大剂量使用NSAID，即每日使用量超出推荐的最大剂量；（2）同时使用多种NSAID、抗凝药物、糖皮质激素、抗血小板药物；（3）既往有消化性溃疡或消化道出血病史。Hp根除并不能完全预防长期使用NSAID高危患者消化性溃疡的发生，因此Hp根除后还需要应用PPI进行维持治疗。 【陈述9】有反复腹部不适、恶心、呕吐、打嗝、嗳气等消化道症状的患儿可以行Hp检测。推荐等级：B（推荐）；共识水平：90.2%。 在基层医院，对于有消化道症状的患儿，建议先用非侵入性方法检测Hp，阳性者建议转至有条件开展胃镜检查的上级医院综合评估是否需要胃镜检查和Hp根除治疗。 【陈述10】家长有强烈意愿的，可以行Hp检测。推荐等级：B（推荐）；共识水平：82.4%。 对于家长有强烈意愿要求检测的，可以用非侵入性方法检测Hp。若检测阳性，需结合患儿临床表现，决定是否需要胃镜检查和Hp根除治疗。

三、Hp感染的一线治疗方案

【陈述11】在有条件的医疗机构，一线治疗首选个体化三联治疗，疗程14 d。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：82.4%。 目前儿童中Hp根除可用的药物见表1。个体化治疗指根据药敏试验结果选取敏感的抗菌药物根除Hp。药敏试验包括传统的胃黏膜培养和抽提胃黏膜DNA进行耐药基因检测。基于胃黏膜培养结果的个体化三联治疗结果显示，儿童Hp根除率为97.7%~99.0%。因此欧洲/北美儿童胃肠肝病营养学会指南建议首次根除用个体化治疗方案，以达到90%以上的根除率。对于无条件行常规胃黏膜培养的医疗机构，可抽提胃黏膜DNA进行PCR扩增，检测23S rRNA 2142、2143位点突变评估克拉霉素耐药情况来指导治疗，研究显示检测这2个位点可以覆盖90%以上克拉霉素耐药菌株，其根除率可以达到90.6%。 \n \n 表1 儿童Hp根除治疗可用的口服治疗药物剂量及用法\n \n \n 药物\n 剂量\n 最大剂量\n 服药时间\n \n \n 奥美拉唑\n 常规剂量:1mg/(kg·d) 对于快代谢型或难治性Hp感染:2mg/(kg·d),分3~4次/d\n 20mg/次,2次/d\n 饭前15~30min\n \n \n 兰索拉唑\n 0.7~3.3mg/(kg·d),分2次/d\n 30mg/次,2次/d\n 饭前15~30min\n \n \n 阿莫西林\n 50mg/(kg·d),分2次/d\n 1000mg/次,2次/d\n 饭后30min\n \n \n 克拉霉素\n 15~20mg/(kg·d),分2次/d\n 500mg/次,2次/d\n 饭后30min\n \n \n 甲硝唑\n 20mg/(kg·d),分2次/d\n 500mg/次,2次/d\n 饭后30min\n \n \n 四环素\n ≥8岁患儿:25~50mg/(kg·d),分3~4次/d\n 500mg/次,3次/d或4次/d\n 饭后30min\n \n \n 呋喃唑酮\n ≥14岁患儿:5-10mg/(kg·d),分2次/d\n 100mg/次,2次/d\n 饭后30min\n \n \n 枸橼酸铋钾\n ≥6岁患儿:按铋元素剂量计算,6~8mg/(kg.d),分2次/d\n 165mg/次,2次/d\n 饭前或两餐之间\n \n \n 注:Hp为幽门螺杆菌;“阿莫西林半衰期短,分2次口服时尽量每12小时口服1次,有条件者也可分3或4次口服\n \n\n\n 【陈述12】无法获得区域性耐药数据或在儿童克拉霉素耐药率>15%的地区，若无法获得药敏试验结果或药敏试验显示克拉霉素和甲硝唑均耐药的情况下，15%的地区，不推荐含有克拉霉素的三联疗法作为一线治疗方案。推荐等级：B（推荐）；共识水平：96.1%。 标准三联疗法根除率高，使用方便，患者耐受性好，多个指南均推荐该方案，其在全世界范围内广泛使用。但近年来随着克拉霉素耐药率的升高，大多数研究显示其根除率低于80%。中国儿童2013年的一项随机对照研究显示，10 d的标准三联治疗，Hp根除率为67.7%，当克拉霉素耐药时三联疗法的根除率为55.6%，克拉霉素敏感时根除率为90.5%。以上结果提示克拉霉素耐药性影响三联疗法的效果，在克拉霉素高耐药率地区，含有克拉霉素的三联治疗不适合作为一线治疗方案。 【陈述14】在无法获得药敏试验结果或药敏试验显示克拉霉素耐药的情况下，不推荐含有克拉霉素的序贯疗法作为一线治疗方案。推荐等级：B（推荐）；共识水平：96.1%。 序贯治疗指前5 d使用PPI+阿莫西林，后5 d使用PPI+克拉霉素+甲硝唑。随着耐药率的升高，多项儿童Meta分析显示序贯疗法的Hp根除率为73%~78%。2009至2011年欧洲的一项多中心观察性研究纳入209例患儿，结果显示序贯治疗总体根除率为80.4%，当克拉霉素和甲硝唑均敏感时，根除率为85.8%，克拉霉素或甲硝唑耐药时，根除率为72.6%，当双重耐药时，根除率为28.6%。目前大多数指南均不推荐序贯疗法作为一线或补救治疗方案。序贯治疗时患儿需同时使用3种抗菌药物，一旦治疗失败，补救治疗的药物选择有限，而且序贯疗法服药方案复杂，在一定程度上会影响患儿治疗的依从性。 【陈述15】尚缺乏充足的临床循证依据推荐伴同疗法用于一线治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：96.1%。 伴同治疗指同时使用PPI和3种抗菌药物（阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）。Meta分析提示伴同疗法的Hp根除率为88.0%~91.5%。抗菌药物耐药也影响伴同治疗的根除率。当克拉霉素和甲硝唑均敏感时，根除率可以达到100%，双重耐药时，根除率为59%。伴同疗法由于需要使用3种抗菌药物，一旦治疗失败可供选择的药物有限，目前在儿童中相关研究较少。1项中国儿童的研究显示伴同治疗根除率为84.6%，并不明显优于三联治疗。 【陈述16】青霉素过敏，药敏试验提示克拉霉素和甲硝唑均敏感，一线治疗首选PPI+克拉霉素+甲硝唑，疗程14 d；药敏试验提示克拉霉素耐药、甲硝唑耐药、克拉霉素和甲硝唑均耐药或无法获得药物敏感试验的情况下，对于≥6岁患儿，一线治疗方案首选含铋四联疗法（PPI+克拉霉素+甲硝唑+铋剂），疗程14 d。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：84.3%。 阿莫西林耐药率低，是Hp根除治疗方案中的重要药物。一旦过敏，可供儿童使用的药物极其有限，治疗相对棘手。有研究显示当克拉霉素和甲硝唑均敏感时，三联疗法仍可获得较高的根除率，因此对于有条件进行药敏试验的医疗机构，可以根据药敏试验选择合适的抗菌药物。无法获得药敏结果或克拉霉素耐药、甲硝唑耐药情况下，对于≥6岁患儿，建议在原来三联治疗方案的基础上加用铋剂治疗14 d。

四、Hp感染的补救治疗方案

【陈述17】难治性Hp感染指Hp规范根除治疗≥1次后非血清学检测Hp仍阳性。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：86.3%。 抗菌药物耐药和患儿依从性差是难治性Hp感染的重要原因。此外，胃pH值、菌株的毒力、菌株的量、抗菌药物的剂量和口服频率等因素均会影响治疗效果。儿童用于补救治疗的药物有限，补救治疗时更需要严格把握指征，尤其是

相关指南

引用 / 出处

中华儿科杂志. 中国儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识（2022）[S/OL]. 2022.