指南与共识｜胃癌手术预康复管理中国专家共识（2024版）（本文配发视频）

1 胃癌手术预康复管理适用范围

1.1    胃癌手术预康复管理适用的人群    胃癌患病人群以中老年人为主，常合并多种基础疾病，全身各器官代偿和储备能力下降，围手术期出现手术并发症比例显著升高［10］。胃癌病人由于术前长时间营养摄入不足、进食困难、营养消耗而极易发生营养不良。新辅助治疗是进展期胃癌的重要治疗手段，新辅助治疗后出现的消化道反应、骨髓抑制以及营养不良等并发症也对病人术后恢复产生一定影响［11］。大部分病人在术前常伴有精神紧张和对手术的恐惧等心理负担［12］。因此，术前应采取多种量表和筛查工具对所有胃癌病人进行筛查，推荐预康复管理小组主导、多学科共同参与的预康复管理模式，结合病人病史、全身功能状态、运动能力、饮食与营养状况、精神心理状态等情况，综合分析并获得病人评估数据，进而根据评估结果制定个体化预康复治疗方案，并进行动态监测，以达到最佳术前预康复效果［13］。 推荐意见1：所有拟行择期胃癌手术的病人均可进行预康复，尤其对于老年、进展期或晚期肿瘤、接受新辅助或转化治疗、基础功能状态差、营养不良及合并慢性疾病的病人。（证据质量：B；推荐强度：强推荐；专家赞同率：97%） 1.2    胃癌手术预康复管理适用的手术类型    胃癌病人常见的手术方法包括开放手术、腹腔镜手术和机器人手术。胃癌手术后并发症是影响病人长期预后的独立危险因素，应对所有拟行胃癌手术的病人（包括常规胃癌根治手术和姑息性手术）进行预康复评估与管理，以减轻手术应激，减少手术并发症［14-16］。 推荐意见2：各种胃癌手术方式和方法均适宜在术前开展预康复管理。（证据质量：B；推荐强度：中推荐；专家赞同率：88%）

2 胃癌病人预康复推荐开始时间

胃癌手术病人的预康复时间由医生和病人共同决定。目前，尚缺乏不同预康复时间对于胃癌术后并发症以及远期预后的研究。预康复时间过短可能无法达到预期效果，而预康复时间过长则有肿瘤进展的风险，也可能降低病人依从性，增加心理负担。结合胃癌术前检查评估以及新辅助治疗后停药时间，推荐拟行胃癌手术的病人预康复时间以术前1~2周为宜，对于机体情况差、严重营养不良、合并严重基础疾病的病人预康复时间可延长至2~4周。拟行新辅助或转化治疗病人，可在治疗期间即启动预康复管理，提高机体耐受能力，为后续手术治疗创造更佳条件。 推荐意见3：拟行胃癌手术病人的预康复时间以术前1~2周为宜。拟行新辅助或转化治疗病人，治疗期间即可启动预康复管理。（证据质量：B；推荐强度：中推荐；专家赞同率：88%）

3 术前预康复综合评估

3.1    营养风险筛查与营养评估    胃癌病人术前营养不良发生率为50%~80%［17-18］。营养风险筛查、营养状态评估和营养干预是胃癌手术预康复管理的重要内容。临床常用的筛查指标包括体重、BMI、皮褶厚度、血清前白蛋白以及白蛋白水平等；常用的营养风险筛查与评价工具包括营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool， MUST）、病人主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）和围手术期营养筛查（perioperative nutrition screening，PONS）等。还可通过全球领导人发起的营养不良评定（诊断）标准共识（global leadership initiative on malnutrition diagnosis criteria consensus，GLIM) 对病人的营养不良风险进行筛查和营养状况评估［19-20］。随着我国人口老龄化进程的加快，老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）对预测老年病人围手术期并发症风险和预后具有重要作用［19］。目前，临床应用最广泛的是NRS2002，包含疾病严重程度评分、营养状态受损情况（体重减轻情况、BMI、进食情况）、年龄评分。对NRS2002≥3分者，应选用适当工具进行营养状况评估，6个月内体重减少＞10%~15%、BMI＜18.5、血清白蛋白水平＜30 g/L中符合一项以上的病人，需进行营养干预。对于NRS2002≥5分或PG-SGA≥9分存在重度营养不良且须接受大手术的病人在术前应加强预康复管理，实施7~14 d营养治疗。 推荐意见4：术前应常规对病人进行营养风险筛查，对于存在营养风险的病人应再行营养评估，营养不良的病人需进行营养干预治疗。（证据质量：A；推荐强度：强推荐；专家赞同率：97%） 3.2    呼吸功能评估    胃癌术后常出现肺部并发症，增加围手术期死亡风险，严重影响病人术后康复。慢性肺部疾病病人常存在肺顺应性降低、气体弥散量降低、通气受限、呼吸膜增厚等病理状态，肺储备功能和代偿能力显著减退。众多研究显示，胃癌术后肺部感染发生率为1.8%~18.1%［20-22］。慢性阻塞性肺癌病（COPD）病人因通气换气功能障碍，导致CO2潴留，胃癌术后肺部感染发生率显著增加。对吸烟及合并慢性肺部疾病病人，术前可常规进行肺功能检查及胸部影像学检查，评估手术安全性以及术后肺部感染发生的可能性，制定术前呼吸训练计划，指导病人进行有效的咳嗽、咳痰训练，以减少术后肺部并发症的发生。 推荐意见5：术前应对病人进行呼吸功能评估。（证据质量：A；推荐强度：强推荐；专家赞同率：100%） 3.3    心脑血管系统评估    心脑血管系统是围手术期评估的重要内容。非心脏手术病人中，45%合并心脑血管危险因素，术后30 d内因心脑血管事件导致的病死率为1.5%~2.0%［23-24］。胃癌病人术前心脑血管功能评估的常用检查方法包括心电图、心肌标记物、动态心电图、心脏超声、6 min步行试验、颅脑磁共振或颅脑CT，必要时可完善心肺运动试验、冠状动脉CT血管造影（CTA）、冠状动脉造影。6 min步行试验简便易操作，能反映病人日常活动能力，距离65岁的老年人群中，胃癌合并肌少症的比例高达28.8%［55-56］。营养预康复管理可以有效改善手术病人的临床结局，降低吻合口漏、伤口感染、伤口不愈合或延迟愈合等并发症的发生率［57］。对于术前存在营养风险或营养不良的病人，早期进行营养干预可有效改善病人预后。 推荐意见14：术前应对存在营养风险或营养不良病人进行干预。（证据质量：A；推荐强度：强推荐；专家赞同率：97%） 4.2.1    营养干预的途径    胃癌病人围手术期、新辅助或转化治疗期间营养治疗途径首选经口营养补充（oral nutrition supplements，ONS），必要时辅以肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）［58］。对于存在营养风险的病人，推荐高蛋白饮食，摄入目标能量为25~30 kcal/（kg·d）［104.6~125.5 kJ/（kg·d）］，蛋白质量为1.2~1.5 g/（kg·d）。推荐病人ONS补充400~600 kcal/d（1673.6~2510.4 kJ/d），当病人存在有效摄入量不足、消化道反应重或消化道不全梗阻而难以通过ONS补充营养时，应放置肠内营养管进行管饲营养支持［59］。对于无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的病人，建议联合补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）改善病人营养状况［60］。 推荐意见15：营养治疗途径首选经口营养补充，次选管饲肠内营养，如营养补充无法达到目标量，可考虑行补充性肠外营养。（证据质量：A；推荐强度：强推荐；专家赞同率：97%） 4.2.2    营养干预的时间    中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）均建议，对于存在营养不良的病人，术前需进行营养干预［18，61-62］。在不同的指南中，所需的术前支持时间为7~14 d。术前7 d的营养治疗可使营养不良病人术后营养相关并发症发生率降低50%［63］。营养不良病人术前所需的最佳营养时间及营养优化的客观指标有待进一步研究。本共识推荐对于轻-中度营养不良的病人，术前营养干预时间>7 d；对于重度营养不良的病人，营养干预时间≥14 d，可根据病人营养状态改善情况，适当调整营养干预时长。 推荐意见16：对于存在营养不良的病人，应尽早开始营养干预，推荐术前营养干预时间7~14 d。（证据质量：A；推荐强度：强推荐；专家赞同率：94%） 4.2.3    肥胖病人营养干预    肥胖病人术后发生心肌梗死、伤口感染、肺部感染、神经损伤、尿路感染、静脉血栓的风险明显增高［64］。国内一项胃癌手术病人回顾性研究发现，肥胖与胃癌术后肺部感染发生有关，对于BMI过高的胃癌病人应警惕术后肺部感染的发生，在围手术期采取必要的干预措施［65］。肥胖病人腹部脂肪层厚，术后易发生脂肪液化、切口感染、切口延迟愈合或不愈合。对于肥胖病人，建议术前调整饮食结构，适当控制体重，适当增加有氧运动，增加活动耐量储备。对于合并代谢紊乱综合征病人，建议术前积极控制血糖、血压和血脂，改变不良饮食习惯，适当增加蔬菜、水果和优质蛋白的摄入［66］。 推荐意见17：建议肥胖病人改变不良饮食习惯，适当控制体重。合并代谢紊乱综合征病人，术前应积极控制血糖、血压和血脂等情况。（证据质量：B；推荐强度：强推荐；专家赞同率：100%） 4.2.4    合并胃出口梗阻病人的营养干预    胃出口梗阻病人往往合并水电解质及酸碱平衡紊乱或营养不良，梗阻导致的胃潴留和胃壁水肿可增加术后吻合口相关并发症发生率，并延缓胃动力恢复，影响术后快速康复。推荐置入胃管进行胃内减压，以减轻胃壁水肿。对于胃窦或幽门部肿瘤合并梗阻的病人，建议首先全面评估病人的营养状况，对于存在严重内环境紊乱或营养不良的病人，应予及时纠正。对于预期可行手术治疗的胃出口梗阻病人，首选内镜留置肠内营养管，行EN支持；如EN达不到蛋白质和（或）能量要求，建议术前行SPN以改善营养状况。对于重度营养不良病人，术前可行7~14 d的营养治疗，部分病人可延长至4周，有助于提高手术安全性，降低术后并发症发生率［18］。 推荐意见18：对合并胃出口梗阻的胃癌病人，应通过管饲肠内营养或肠外营养及时纠正病人内环境紊乱及营养不良。（证据质量：A；推荐强度：强推荐；专家赞同率：97%） 4.3    血糖控制    围手术期血糖管理应根据手术类型和病人具体情况制定个体化血糖控制目标和干预方案。围手术期应以血糖值为目标，进行分层管理，即一般控制、宽松控制和严格控制（表1）。对于胃癌手术病人，多为择期或限期手术，可采用一般标准进行血糖管理；对于肠外营养治疗的病人，血糖控制目标可按照宽松标准执行［35，67］。对于存在营养风险的糖尿病或者高血糖病人，推荐使用糖尿病型肠内配方进行营养补充，有助于减轻胰岛素抵抗，减少围手术期胰岛素用量［68］。对已诊断的糖尿病病人，任意时刻血糖＞10 mmol/L时即可考虑启动降糖治疗；根据血糖控制情况，可联合口服降糖药、胰岛素或胰岛素泵进行治疗；如血糖控制欠佳，请相关科室会诊协助控制血糖。糖尿病病人需要积极控制血糖、血压和血脂，调整饮食，适量运动，注意急慢性并发症的评估与处理。糖尿病病人行择期胃癌手术应尽量安排在当日首台进行，避免因术前长时间禁食导致的血糖波动。 表1 血糖控制分层标准(mmol/L)\n\n \n 分层\n 空腹或餐前血糖\n 餐后2h或随机血糖\n \n \n 严格标准\n 4.4~6.1\n 6.1~7.8\n \n \n 一般标准\n 6.1~7.8\n 7.8~10.0\n \n \n 宽松标准\n 7.8~10.0\n 公众号 7.8 13.9 网 公众号 、国 买用 外科杂志\n \n\n\n 推荐意见19：根据手术类型和病人具体情况制定个体化血糖控制目标进行分层管理。择期或限期手术可采用一般控制，肠外营养治疗的病人可采取宽松控制。（证据质量：A；推荐强度：强推荐；专家赞同率：91%） 4.4    纠正贫血    术前贫血与术后并发症发生率和病死率以及围手术期输血相关风险增加有关。我国恶性肿瘤病人的贫血总体发生率为49.2%，胃肠道肿瘤病人贫血发生率为51.1%［69］。对存在术前贫血的病人应进行贫血相关指标检查，如血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血清叶酸和维生素B12水平以及肌酐滤过率等。对于缺铁性贫血病人，应补充铁剂治疗。术前补铁途径包括口服补充和静脉补充。术前口服补铁适用于有充足时间进行术前准备的病人。静脉铁剂补充主要适用于对口服铁剂不耐受、胃肠吸收功能障碍、口服铁剂效果差或近期需要手术的病人。对于中重度贫血的病人，应严格掌握输血指征，实行限制性输血策略，输血仅作为紧急治疗措施［70］。 推荐意见20：建议常规进行贫血相关检查、评估及干预。对于术前贫血病人应及时分析病因并给予治疗。对于需要输血的病人，应严格掌握输血指征，实行限制性输血策略。（证据质量：A；推荐强度：强推荐；专家赞同率：97%） 4.5    运动训练    运动训练是围手术期预康复中的重要组成部分，可以改善病人心肺功能、优化术前机能状态、增强肌肉力量和灵活性、促进血液循环、减轻焦虑和抑郁情绪［71］。目前常用的运动锻炼方案主要为有氧训练、抗阻力量训练、吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）。根据病人个人体质可以开展相应的锻炼，制定合理的运动形式、强度、持续时间、频率和进阶方式，以达到增强病人体质的效果。例如：通过爬楼梯、吹气球、呼吸训练器等锻炼加强肺功能，同时指导病人学会深呼吸和有效咳嗽；通过慢跑、太极拳等有氧运动的方式，加强病人的体能。在运动训练过程中如果出现心悸、胸闷、气短等症状时应立即停止运动。 推荐意见21：建议进行术前活动耐量评估，制定锻炼计划，提高功能储备。（证据质量：B；推荐强度：强推荐；专家赞同率：91%） 4.5.1    有氧运动训练    有氧运动训练作为术前预康复的重要组成部分，对于改善心肺功能、促进新陈代谢、增强肌肉力量等方面具有显著作用［6-7］。目前，关于有氧运动训练在围手术期预康复中的具体实施方案仍缺乏统一的标准和规范。对于无基础疾病、体力活动尚可的非老年病人，可根据个人情况和偏好选择快走、慢跑、游泳、或骑自行车，3~5次/周，持续时间30~60 min/次。运动过程中病人可穿戴监测设备，实时监测运动目标心率。对于患有基础心血管疾病、骨关节疾病、呼吸系统疾病以及肥胖或老年病人等，应在充分了解并掌握病人心肺功能的前提下指导有氧运动训练，必要时可完善心肺功能评估后由康复治疗师制定个体化运动训练方案，运动过程中检测心率、血压、血氧等指标，以保证运动训练的安全性和有效性。 推荐意见22：推荐所有预康复病人进行有氧运动训练。（证据质量：B；推荐强度：中推荐；专家赞同率：85%） 4.5.2    抗阻力量训练    抗阻力量训练，作为康复训练的重要组成部分，在围手术期发挥着不可或缺的作用，有助于提高肌肉利用氧气的能力，减少病人围手术期并发症［72］。抗阻力量训练的形式主要采用弹力带、哑铃或者身体自重的方法，进行躯体大肌群力量训练。在围手术期实施抗阻力量训练时，需根据病人的具体情况制定个体化的训练计划。训练内容包括上肢肌肉力量训练、下肢肌肉力量训练等操作，可根据病人当天的身体状况加以调整，如感觉疲惫时，适当地延长间歇时间［38］。老年病人可多采取坐姿或卧位进行练习，可根据自身体力状态适当调整训练强度（参见文末所附视频）。 推荐意见23：推荐术前进行抗阻力量训练，尤其高龄、衰弱、营养不良或合并慢性心肺疾病的病人。（证据质量：B；推荐强度：中推荐；专家赞同率：85%） 4.5.3    IMT    IMT主要通过增加吸气肌（主要是膈肌）的力量和耐力来提高通气能力，减少手术引起的通气需求和通气能力之间的不平衡。研究表明，IMT对所有年龄和风险水平的病人均有益，可通过增加呼吸功能储备，促进术后早期的呼吸功能恢复，有效降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间［73］。训练方法包括缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸器辅助训练。呼吸训练时，注意呼吸间歇，避免吸气肌疲劳，建议与有氧运动训练和抗阻力量训练相结合（参见文末所附视频）。 推荐意见24：推荐IMT与有氧运动训练和抗阻力量训练相结合。（证据质量：B；推荐强度：中推荐；专家赞同率：88%） 4.6    预防血栓    推荐使用Caprini模型进行血栓风险评分，对于存在血栓风险胃癌病人，应积极进行预康复管理，在除外活动性出血、高出血风险等禁忌证后，均应给予预防性抗凝措施，包括弹力袜、间歇充气加压泵（intermittent pneumatic compression，IPC）、低分子肝素等，具体实施方案参照表2［74］。韩国PROTECTOR研究结果显示，666例胃癌病人通过IPC或IPC+低分子肝素预防性抗凝措施，术后VTE整体发生率为2.1%［75］。对接受复杂手术的胃癌病人，建议给予7~10 d的预防性药物；对于合并VTE高风险因素（如运动受限、肥胖、VTE病史）行开放或腹腔镜复杂手术的胃癌病人，术后建议应用低分子肝素持续4周［28］。 \n \n Caprini 风险等级\n 表2 Caprini风险等级与预防措施\n \n \n 极低风险(Caprini0)\n 活动预防,无需药物或机械预防\n \n \n 低风险(Caprini1~2)\n 早期活动,同时使用弹力袜或间歇充气加压泵(IPC)\n \n \n 中风险(Caprini3~4)不伴高出血风险\n 早期活动,辅以弹力袜、IPC或低分子肝素\n \n \n 中风险(Caprini3~4)伴高出血风险\n 早期活动,同时使用弹力袜、IPC等机械预防措施\n \n \n 高风险(Caprini≥5)不伴高出血风险\n 低分子肝素、建议同时使用弹力袜、IPC等机械预防措施\n \n \n 高风险(Caprini≥5)伴高出血风险\n 使用弹力袜、IPC等机械预防措施,出血风险消失后可启用药物预防\n \n \n 高风险(Caprini≥5)但对低分子肝素、普通肝素禁忌, 且不伴高出血风险\n 利伐沙班等非肝素类抗凝药物 同时使用精力表IPC等机械预防措施\n \n\n\n 推荐意见25：对于存在血栓风险病人，进行预防性抗凝治疗。（证据质量：A；推荐强度：中推荐；专家赞同率：88%） 4.7    心理支持    心理支持在围手术期预康复中发挥着重要作用，可以有效缓解病人的焦虑、抑郁等负面情绪，降低高龄病人围手术期谵妄状态发生率，增强病人的康复信心和提高依从行为（或依从性），从而促进病人的康复进程。在围手术期实施心理支持时，需要根据病人的具体情况制定个体化的心理支持计划。一般来说，心理支持的方式包括心理咨询、心理疏导、放松训练、音乐疗法等。可以根据病人心理状态评估量表进行针对性分级干预，存在焦虑抑郁或重度不良情绪的病人由心理医生或心理咨询师进行专业评估与疏导。鼓励病人术前通过多种形式进行心理调节，消除焦虑，促进术后恢复［76］。 推荐意见26：对所有病人进行心理宣教，提供个体化心理支持，对于存在心理疾病风险的病人，进行干预治疗。（证据质量：B；推荐强度：强推荐；专家赞同率：100%）

5 预康复后再评估

良好的生理和心理状态是病人术后康复的重要因素。对于预康复评估存在风险的病人，通过多模式预康复管理，可以提升生理功能和心理状态［71］。在预康复结束后需要对病人进行再评估，包括营养状况、运动能力、心理状态、心脑血管及肝肾肺等重要器官的功能。其中营养干预后评估主要结合病人的具体营养状况，如目标体重增长及营养风险评分的情况。术前运动预康复的效果主要通过活动耐量评估量表和衰弱评估量表等进行评价，包括心肺功能明显改善、活动耐量增加、肌肉力量增强等。心理预康复的目标为减轻病人焦虑、抑郁等负面情绪，帮助病人建立积极的心理状态。通过综合评估病人整体情况，对于满足手术条件的病人，进行手术治疗；对于达不到手术要求的病人，可以再次启动预康复流程，在经过第2周期预康复治疗后仍达不到手术要求者，需要调整治疗方案。 推荐意见27：对所有行预康复管理的胃癌病人，需要进行预康复后再评估。如果达不到手术要求，可以再次预康复；经第2周期预康复后仍达不到手术要求者，需要调整治疗方案。（证据质量：B；推荐强度：强推荐；专家赞同率：100%） 本共识依据国内外大量临床研究等循证证据并结合国内实际情况，汇聚众多国内权威专家共同制定，旨在为胃癌病人预康复管理提供参考和依据。通过对胃癌手术预康复适用范围、推荐应用时间、预康复前综合评估、具体实施内容、预康复后再评估5个方面达成初步共识，以期提高胃癌病人围手术期生活质量、降低术后并发症，促进病人快速康复。但本共识仍存在局限性，需要更多前瞻性临床研究进一步探讨胃癌预康复最佳时间和实施策略。 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］    Bray F，Laversanne M，Sung H，et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries［J］. CA Cancer J Clin，2024，74(3)：229-263. ［2］    Cao W，Chen HD，Yu YW，et al. 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