指南与共识｜感染性腹主动脉瘤诊断与治疗中国专家共识（2024版）

专家共识 外科 · 2024 · 中国实用外科杂志 · 中国实用外科杂志

通信作者：辛世杰，E-mail：sjxin@cmu.edu.cn；陈忠，E-mail：chenzhong8658@vip.sina.com

感染性腹主动脉瘤（IAAA）是一种特殊类型的腹主动脉瘤，可分为原发性和继发性两种类型。原发性IAAA多由腹主动脉壁微生物感染引起，而继发性IAAA较为少见，通常由周围组织或器官的感染播散至动脉壁导致。原发性感染性主动脉瘤最早由Osler［1］在1885年报告，他描述了1例伴多发性升主动脉瘤的细菌性心内膜炎病例。因其形态与真菌菌落相似，曾被称为“mycotic aortic aneurysm”。然而，此名称可能引起与真菌性动脉瘤的混淆，且绝大多数感染性主动脉瘤由细菌感染引起，因此，不推荐在学术交流中使用该术语。 IAAA的发病率较低，在西方人群中占所有腹主动脉瘤的0.6%～1.3%，而在东亚人群中发病率相对较高，为3%～13%［2-4］。根据Sörelius等［5］和Wilson等［6］提出的病因分类，IAAA可分为以下4种类型：（1）由感染性心内膜炎菌栓脱落引起，导致主动脉壁滋养血管的栓塞及动脉壁缺血、破坏，最终形成假性动脉瘤。（2）菌血症期间血源性细菌定植于非动脉瘤性主动脉壁，发展为感染性主动脉炎，是最常见的病因。（3）已有腹主动脉瘤的血源性细菌定植导致的感染。（4）晚期艾滋病病人发生的动脉瘤。其中，感染性心内膜炎发病率的显著下降使得第一种类型较为罕见。 致病菌的分布具有地域性。在西方国家，最常见的致病菌为葡萄球菌、链球菌和沙门菌。日本全国注册研究的结果与西方国家一致［7］，而东亚其他国家和地区则以沙门菌为主，其次为葡萄球菌和链球菌［3，8-10］。此外，大肠杆菌、克雷伯菌、肠球菌、幽门螺杆菌、弯曲杆菌、假单胞菌、结核杆菌、布鲁菌和白色念珠菌等亦被报道为IAAA的致病菌。 由于IAAA的低发病率和高异质性，目前尚无统一的诊治标准［11-13］。为规范化临床实践，中华医学会外科学分会血管外科学组、中国医师协会血管外科医师分会及中国医师协会腔内血管学专业委员会联合国内部分专家，结合最新文献制定《感染性腹主动脉瘤诊断与治疗中国专家共识（2024版）》。本共识系统评估IAAA的诊断方式、治疗选择、围手术期管理及远期治疗策略，以期为血管外科医师提供科学指导。

1 诊断

1.1    临床表现    IAAA的“三联征”为发热、腹部或腰背部疼痛、腹部搏动性肿物，但上述体征仅在不足20%的病例中有典型临床表现［14］。除了全身感染和破裂症状，感染造成的邻近组织器官侵袭，也可引起相应症状：（1）近端空肠受累可出现呕血和黑便。（2）直肠受累可出现直肠刺激症状。（3）输尿管受累引起肾盂积液甚至肾功能衰竭。（4）脊柱受侵引起椎体骨髓炎，可出现脊柱僵硬、生理弯曲消失或脊柱侧弯，同时出现相应椎体棘突压痛、腰大肌痉挛及神经根受累。（5）严重感染可引起腰大肌脓肿及坏死性筋膜炎等相关症状。（6）原位菌栓的脱落引起远端肢体缺血、感染和坏死。 1.2    实验室检查    IAAA病人的实验室检查常提示白细胞计数升高，可见血沉增快、C反应蛋白（CRP）水平上升，降钙素原升高等。明确责任病原体对IAAA的诊断和治疗均具有极高的指导性价值。在进行抗生素治疗之前，推荐行两个不同部位静脉血的血培养，须同时包括需氧菌和厌氧菌的培养。由于不同中心的采血时机、操作规范和标本处理规范不同，血培养阳性率可出现很大差异，大部分文献报道仅在50%左右。血液中致病菌的基因检测可作为诊断的重要参考，但其在IAAA中的应用还鲜有报道。怀疑IAAA的病人，也需要考虑特殊类型的感染，如梅毒、布鲁菌、结核、人类免疫缺陷病毒（HIV）等在高危人群中也应常规检查。另外，基于鉴别诊断的考虑，动脉炎相关实验室检查也应进行，如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、免疫球蛋白G4（IgG4）等。如可获得动脉瘤及周围感染组织，阳性的组织培养结果可作为诊断金标准之一。 1.3    影像学检查 1.3.1    超声检查    超声检查便捷、无创，可作为IAAA初步检查手段。（1）二维超声显示腹主动脉管壁不规则增厚，呈低回声，管壁钙化少见，管腔多呈囊状偏心性扩张，管壁周围可见软组织影及气体回声。（2）彩色多普勒超声显示腔内不规则充盈缺损，彩色血流紊乱，呈“五彩镶嵌样”，当瘤体破裂时，瘤壁外可见彩色多普勒血流信号。（3）频谱多普勒超声显示动脉瘤内低速涡流频谱信号，狭窄处测及高速湍流频谱。（4）超声造影显示局部管壁增厚，管壁及周围软组织影内可见超声增强剂微泡充填，呈点线样分布。 1.3.2    CT检查    CT是IAAA最常用的检查方法，腹部增强CT能提供比CT血管造影（CTA）更多的影像信息。（1）CT下IAAA的形态不规则，多呈偏心性的假性动脉瘤表现。（2）动脉瘤瘤壁及周围组织呈多结节状，血肿边缘可见强化、边界模糊等炎症表现。（3）瘤壁的钙化通常不明显，而周围软组织可见气体影甚至脓肿表现。 IAAA在CT上需与炎性腹主动脉瘤鉴别。炎性腹主动脉瘤是一种特殊类型的腹主动脉瘤，表现为动脉瘤壁及周围组织的自身免疫性炎症，病因不清，部分与IgG4相关。两种动脉瘤各有特点：（1）炎性腹主动脉瘤通常表现为梭形［15］，但也有小部分表现为囊状。（2）动脉瘤壁内的钙化在IAAA中相对少见，而在炎性腹主动脉瘤中则较为常见。（3）IAAA的血肿及炎症可能导致肾积水，但多为单侧，而炎性腹主动脉瘤则更倾向于不同程度的双侧输尿管受累。（4）炎性腹主动脉瘤典型的CT表现为“灯罩征”，即增厚的主动脉管壁伴有主动脉周围明显的炎症和纤维化，这种动脉壁的增厚多为相对均匀、规则、累及全周，而IAAA的动脉瘤壁则相对较薄，且炎症很少累及动脉全程。 1.3.3    MRI检查    MRI可提供关键信息以帮助医生准确评估和诊断疾病，尤其是病人存在严重造影剂过敏时，MRI是更安全可行的选择。MRI具有出色的软组织对比能力，能够清楚地区分不同组织类型，包括炎性组织、血肿和正常血管组织。这对于确定感染性腹主动脉瘤的位置、范围以及与周围组织的关系至关重要。尽管MRI在诊断感染性腹主动脉瘤方面有许多优势，但它也有一些局限性，如无法很好地显示钙化、耗时长等，一般不作为诊断的首选。 1.3.4    正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）    PET/CT可清晰显示IAAA及周围18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄取增高的病变，但难以区分IAAA、腹膜后纤维化以及极少见的主动脉来源或主动脉旁的恶性肿瘤。 1.4    IAAA的诊断标准    IAAA的诊断并没有一个统一的标准，根据欧洲血管外科学会（ESVS）2019年发布的临床实践指南，IAAA的诊断是基于症状、实验室检查及影像学检查3方面［2］。当病人的症状、实验室检查及影像检查均符合IAAA表现即可诊断，如果有两项符合且能排除其他鉴别诊断，也可考虑诊断IAAA。病史中伴有感染（如骨髓炎、尿路感染、结核、胃肠炎和软组织感染）和免疫抑制疾病或药物（如癌症、肾衰竭透析、艾滋病、糖尿病或类固醇治疗）也可作为诊断依据之一［16］。总之，IAAA的诊断要积极，这对动脉瘤的合理治疗和预后都有益处。

2 治疗

2.1    IAAA的药物治疗和手术时机选择    所有的IAAA或怀疑IAAA的病人，均应在应用抗生素前留取不同位置的血培养。但国内很多IAAA的首诊科室不是血管外科，抗生素应用后造成血培养阳性率低。无论动脉瘤的直径多大，一经确诊，在病人可耐受手术的情况下均建议行急诊或限期手术。破裂性IAAA以抢救生命为第一要务，应在使用广谱抗生素的同时急诊手术治疗。即使是未破裂的IAAA，也会在短期内迅速进展，这就涉及手术时机的选择。全身感染的控制的确可以改善病人的预后［17］，在明确病原之前，应全面应用覆盖杆菌和球菌的抗生素，对没有破裂的IAAA病人，可观察病人的体温、症状、炎症指标（血常规、CRP、降钙素原等）、复检的血培养结果，营养状态等，判断抗生素治疗效果，血培养结果回报时根据药敏结果调整抗生素。目前国内IAAA病人大都有症状才被发现，在抗生素治疗的过程中随时可能发生动脉瘤的破裂。建议症状性IAAA均按照腹主动脉瘤先兆破裂处理，限期手术，治疗过程中严格控制血压，适当行肠道准备，限制活动，一旦发生症状加重，则行急诊手术处理。 2.2    手术方式的选择 2.2.1    开放手术    尽管缺乏证据，但根据临床经验及外科清创原则，欧美指南中仍将开放手术作为治疗IAAA的金标准［16，18］，其优点可以切除动脉瘤，并进行感染区域的彻底清创。开放手术包括原位重建和解剖外旁路两种术式。原位重建具有较低的远期并发症发生率，较高的通畅率，以及较短的手术时间，但理论上存在移植物的再感染风险，移植物的选择包括自体静脉（股静脉或大隐静脉）、同种异体主动脉、牛心包，自体筋膜或人工血管（聚四氟乙烯、涤纶移植物，处理以抗生素浸泡）［19-20］。据报道，原位移植术后的病死率高达5%～49%，而解剖外旁路术后的病死率为24%～50%［19，21-24］。近年来由于局部抗生素等相关药物的应用，大网膜包裹术及术后抗生素与免疫调节剂的应用，原位重建后的感染性并发症发生率并不高于解剖外旁路重建［4］。故建议根据情况首选原位重建。术中均应彻底清创，并将大网膜修剪后包裹移植物。 解剖外旁路一般采用腋-双股动脉旁路，该术式的缺点是手术时间长，远期缺血并发症，最严重的主动脉残端破裂发生率可高达20%［25］。但在以下情况下可考虑解剖外旁路：（1）腹膜后、腹腔大面积脓肿。（2）腰大肌脓肿。（3）腰椎骨髓炎。（4）部分主动脉肠瘘。（5）肾下吻合困难。 术中腋动脉一般选择右侧，通畅率稍高于左侧腋动脉，也可根据病人睡眠习惯选择左右侧。因人工血管走行于皮下，受压概率较高，应注意：（1）选择带内支撑环和肝素涂层的人工血管。（2）皮下隧道一般选择腋前线走行，避免侧卧位时血管受压。（3）向对侧股动脉走行的人工血管要避免在耻骨前方穿越，以避免受压闭塞。 有条件可选择腹股沟韧带上方的髂股动脉作为吻合口。腹股沟区切口因有人工材料，须谨防淋巴漏。 2.2.2    腔内治疗    腹主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）目前已成为腹主动脉瘤的首选治疗方式［26-28］。在IAAA中，EVAR并不能清除感染灶，理论上在感染灶中植入腔内移植物有悖原则。但由于 EVAR 微创的特点，经相关科室评估不能耐受开放手术的病人中，为了暂时挽救生命，在IAAA中尝试开始应用［29］。EVAR的短期结果优势明显，一项系统回顾性研究结果显示，对比开放手术和 EVAR治疗IAAA 的临床效果，术后 30~90 d病死率 EVAR 低于开放手术［4］。也有文献报道两种术式对于IAAA病人取得了类似的远期疗效［30］。多数IAAA行EVAR术后的移植物感染发生在1年内，故EVAR术后的抗炎治疗应持续1年以上甚至终身，并在必要时对感染灶进行积极的二次干预，如清创、引流、移除移植物等。 IAAA行EVAR术后移植物感染的危险因素包括非沙门菌感染、免疫缺陷、动脉瘤周围积气、破裂性IAAA、手术时存在发热等［9，30-32］。日本的一项大样本研究结果显示，术前动脉瘤周围脓肿形成是EVAR术后持续或复发性感染的独立危险因素［33］。基于EVAR的早期获益，本共识推荐以下情况可以考虑行EVAR：（1）病人一般状态难以承受开放手术。（2）破裂性IAAA无开放手术医疗能力的，可将EVAR作为急救手段和过渡性治疗。（3）局限的IAAA，经抗生素治疗，临床及实验室检查均无细菌感染证据，向病人及家属充分告知后可尝试选择EVAR。 2.3    IAAA术后的长期治疗    为降低术后移植物感染的风险，推荐开放手术及EVAR术后应用口服抗生素半年，根据病情可适当延长至1年甚至终身服药。病人的全身状态，尤其是营养状态应尽量改善，免疫调节剂和固本扶正等中医治疗可能会给病人带来获益。 2.4    移植物感染的治疗    不管是何种手术方式，IAAA术后均面临着移植物再感染的风险。早期移植物感染没有特异性症状，通常表现为周身不适、腰腹部疼痛、低热、食欲不振、体重下降等。主动脉-空肠瘘在腹主动脉移植物感染中并不罕见，表现为上消化道出血、脓毒症及失血性休克，多需急诊处理。 单纯的药物治疗效果有限，细菌在移植物表面定植后，可形成由微生物和细胞外基质构成的生物膜，使病原体对抗生素的抵抗力增强600倍［34］，故移植物感染的治疗原则是切除移植物，彻底清除病灶。手术方式的选择应根据病人具体情况实施，原位移植仍然是治疗的首选，两项Meta分析结果显示原位移植具有更低的总并发症发生率、感染率和病死率［35-36］，其处理方法同IAAA的开放手术；但由于大部分病人肾下吻合困难，尤其是腔内移植物近端倒钩对瘤颈的损伤，使得解剖外旁路仍然是应用最多的手术方式。残端破裂是此类手术最凶险的并发症，多与残端较短，清创不彻底以及术中缝合技术有关。推荐术中预置降主动脉球囊阻断，在无张力状态下双层缝合残端，可应用自体筋膜做加固，缝合后大网膜包裹；如肾动脉受累，可在肾动脉内留置导丝，缝合后可行支架植入术。 对于无法耐受手术的病人，病灶的穿刺引流、冲洗和局部抗生素等药剂的应用有时可起到很好的缓解作用，穿刺引流也有明确病原菌的作用，穿刺时需精确将引流管放置在液化或含气的感染区域，目前已有少数病例报告可达到长期存活的效果［37］。 由于IAAA的少见性和异质性，现有的文献证据等级均不高。每个病例都必须单独进行评估，并根据病人的一般状态、感染的严重程度、手术方式的可选性和医生的技术能力来选择治疗方法。因此，强烈建议将有条件转诊的IAAA病人集中在经验丰富的医疗中心，可能会得到更好的评估和更客观的治疗方式，从而获得更好的生存率。 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］    Osler W.The gulstonian lectures，on malignant endocarditis［J］.Br Med J，1885，1（1262）:467-470. ［2］    Wilson WR，Bower TC，Creager MA，et al.Vascular graft infections，mycotic aneurysms，and endovascular infections: A scientific statement from the American Heart Association［J］.Circulation，2016，134（20）:e412-e460. ［3］    Heinola I，Sörelius K，Wyss TR，et al.Open repair of mycotic abdominal aortic aneurysms with biological grafts: An international multicenter study［J］.J Am Heart Assoc，2018，7（12）:e008104. ［4］    Sörelius K，Budtz-Lilly J，Mani K，et al.Systematic review of the management of mycotic aortic aneurysms［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2019，58（3）:426-435. ［5］    Sörelius K，Wanhainen A，Mani K.Infective native aortic aneurysms: Call for consensus on definition，terminology，diagnostic criteria，and reporting standards［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2020，59（3）:333-334. ［6］    Wilson SE，Van Wagenen P，Jr PE.Arterial infection［J］.Curr Probl Surg，1978，15（9）:1-89. ［7］    Hosaka A，Kumamaru H，Takahashi A，et al. 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引用 / 出处

中国实用外科杂志. 指南与共识｜感染性腹主动脉瘤诊断与治疗中国专家共识（2024版）[J]. 中国实用外科杂志, 2024.