非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016) （下）

指南心血管内科· 冠心病与冠脉疾病 · 2016 · 中华医学会心血管病学分会

出血并发症的处理

1．一般支持措施：

活动性出血时的治疗策略已经从以往的快速负荷量补液、努力维持动脉血压至正常水平，转变为维持动脉血压在可接受的低正常水平(即控制性低血压)。这一策略的优点是减少缺血事件，止血更快和更好地维持自身凝血功能。其缺点是延迟缺血组织的再灌注时间、延长处于低血压状态时间。目前还不明确控制性低血压多长时间是安全的。

2．服用抗血小板药物期间的出血事件：

由于口服抗血小板药物目前尚无拮抗剂，抗血小板治疗期间发生活动性出血时的治疗措施有限。输注2～5 U血小板可恢复受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢复二磷酸腺苷依赖的血小板功能较为困难。

3．服用VKA期间的出血事件：

发生VKA相关的致命性出血事件的患者，应采用浓缩的Ⅸ因子凝血酶原复合物而不是新鲜冷冻血浆或重组活性Ⅶ因子以逆转抗凝治疗。另外，应反复缓慢静注10 mg维生素K(Ⅱa，C)。

INR>4.5时出血风险显著增加。服用VKA发生严重或危及生命的出血事件时，可联合使用维生素K1和快速逆转剂(例如凝血酶原复合物浓缩剂、新鲜冷冻血浆或重组活化因子Ⅶ)。

4．服用NOAC期间的出血事件：

对发生NOAC相关的致命出血事件的患者，应考虑采用浓缩的凝血酶原复合物或有活性的凝血酶原复合物(Ⅱa，C)。

目前还没有临床应用的NOAC特殊拮抗剂和针对其抗凝特性的快速(常规)定量监测手段。颅内出血或眼睛等重要器官出血时，需立即给予凝血酶原复合物浓缩剂或活性凝血酶原复合物浓缩剂(即合用活化因子Ⅶ)[92]。血浆仅限于稀释性凝血障碍发生严重或致命性出血时使用。维生素K和鱼精蛋白对NOAC相关的出血无效。

5．PCI相关出血事件：

PCI相关出血并发症重在预防。与股动脉路径相比，经桡动脉路径出血发生率更少，因此首选桡动脉路径。根据患者体重和肾功能调整抗凝药剂量可降低出血事件，尤其对女性和老年患者。

DAPT时胃肠道出血风险增加，尤其是有胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者，需应用质子泵抑制剂。存在2种或以上下列情形的患者也需给予质子泵抑制剂：年龄≥65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒。正在服用口服抗凝药的患者，实施PCI时不停用VKA或NOAC，使用VKA的患者如INR>2.5时不追加肝素。

6．CABG相关的出血：

NSTE-ACS患者CABG术前停用DAPT的时机已在前面章节详述。服用DAPT患者发生严重CABG相关出血时需输注浓缩血小板。使用重组Ⅶa可能增加桥血管发生血栓的风险，应仅限于病因治疗(如低体温、凝血因子缺乏症和纤维蛋白原缺乏症)后出血仍不能控制时使用。

7．输血治疗：

对贫血或无证据的活动性出血患者，应在血液动力学不稳定或红细胞比容<25%或血红蛋白水平<70 g/L时输血治疗(Ⅱb，C)。

输血使ACS患者早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍(与出血并发症无关)[93,94,95]。输血后血小板反应性增加可能与缺血事件增加有关。

特殊人群和临床情况

一、老年

建议根据体重和肾功能定制抗栓治疗方案(Ⅰ，C)。

在谨慎评估潜在风险和获益、预期寿命、合并疾病、生活质量、体质和患者的价值观与喜好后，可实施血运重建治疗(Ⅱa，A)。

对适合的老年NSTE-ACS患者，尤其是合并糖尿病或复杂三支血管病变(如SYNTAX评分>22分)，无论是否涉及前降支近段病变的冠状动脉疾病患者，可首选CABG，以降低心血管事件和再住院发生率，从而进一步改善存活率(Ⅱa，B)。

应调整β受体阻滞剂、ACEI、ARB和他汀类药物剂量，减少不良反应(Ⅱa，C)。

老年NSTE-ACS患者，不管是起始治疗还是PCI中，都可单用比伐芦定，而不是GPI联合普通肝素，因为其有效性相似，但出血发生率较低(Ⅱa，B)。

二、女性

NSTE-ACS女性患者住院期间和二级预防的药物治疗应与男性相同，同时根据体重和(或)肾功能调整抗血小板和抗凝药物的剂量，以减少出血风险(Ⅰ，B)。

高危的NSTE-ACS女性患者(如cTn阳性)，应进行早期有创治疗(Ⅰ，A)。

合并妊娠的NSTE-ACS女性患者，如果抗缺血药物治疗不能控制症状和危及生命的并发症时，可施行冠状动脉血运重建治疗(Ⅱa，C)。

低危NSTE-ACS女性患者，不应实施早期有创治疗，因为没有获益[96,97](Ⅲ，B)。

三、糖尿病

建议所有NSTE-ACS患者进行糖尿病筛查，在已知糖尿病或入院时高血糖的患者应经常监测血糖水平(Ⅰ，C)。

血糖>10 mmol/L的ACS患者应行降糖治疗，目标值的确定应考虑到患者的合并症，同时应避免低血糖的发生(Ⅱa，C)。无论患者是否合并糖尿病，均建议给予相同的抗栓治疗(Ⅰ，C)。

合并糖尿病患者，有创策略优先于无创治疗(Ⅰ，A)。接受PCI的患者，新一代DES优先于BMS(Ⅰ，A)。对稳定的多支血管病变且手术风险可接受的患者，CABG优先于PCI(Ⅰ，A)。

稳定的多支血管病变且SYNTAX评分≤22的患者，PCI可作为CABG替代措施(Ⅱa，B)。

合并基线肾功能损伤或正在使用二甲双胍的患者，建议在冠状动脉造影或PCI后，监测肾功能2～3 d(Ⅰ，C)。

发生NSTE-ACS的糖尿病患者通常年龄偏大，更多存在心血管疾病史、高血压和肾功能衰竭，临床表现通常不典型。糖尿病患者在住院期间更容易发生ACS相关的并发症。与非糖尿病患者比较，糖尿病患者对常规剂量的氯吡格雷和阿司匹林反应迟钝，PCI和CABG术后预后不良。

对糖尿病患者应采取何种程度的血糖控制尚存争议。已经认识到低血糖可造成不良的心血管后果。总体原则是，极晚期心血管疾病、高龄、糖尿病病史较长和合并症较多的患者，在急性期和随访期应进行较为宽松的血糖控制。

所有糖尿病和复杂多支病变患者的血运重建策略均应由心脏团队讨论决定。与非糖尿病患者比较，应降低糖尿病患者选择CABG的标准。多支血管病变冠心病患者如手术风险较低，则CABG优于PCI，尤其是病变较为复杂时。另外，DES极大程度降低了糖尿病患者再次血运重建的风险，建议作为首选[98,99]。对抗栓药物的选择，PLATO研究[100]发现，在糖尿病ACS患者中替格瑞洛优于氯吡格雷。

四、慢性肾病

建议所有患者通过eGFR评估肾功能(Ⅰ，C)。

与肾功能正常的患者治疗一样，应用相同的一线抗栓药物治疗，如有指征需作适当的剂量调整(Ⅰ，B)。

根据对肾功能不全的分级，建议调整肠外抗凝药为普通肝素，或调整磺达肝癸钠、依诺肝素或比伐芦定以及小分子GPI的剂量(Ⅰ，B)。

当eGFR<30 ml·min－1·1.73 m－2(对磺达肝癸钠，eGFR<20 ml·min－1·1.73 m－2)时，建议将皮下注射或静脉注射抗凝药调整为持续静滴普通肝素，并且根据活化部分凝血酶时间调整剂量(Ⅰ，C)。

采取有创策略的患者，建议用生理盐水水化并使用低渗或等渗对比剂(最小剂量)(Ⅰ，A)。

如有指征，建议行冠状动脉造影与血运重建治疗，但应谨慎评估风险-获益比，尤其是应考虑肾功能不全严重程度(Ⅰ，B)。

接受PCI的患者，新一代DES优先于BMS(Ⅰ，B)。多支病变、手术风险可接受并且预期寿命>1年的患者，CABG优先于PCI(Ⅱa，B)。多支病变、手术风险高或预期寿命<1年的患者，PCI优先于CABG(Ⅱa，B)。

在慢性肾脏疾病患者中诊断NSTE-ACS更具挑战性，因为cTn水平轻微升高和心电图异常在肾脏疾病患者中很常见。因此，心电图变化需与基线异常进行区分；cTn需要评价绝对变化值，目的是区分心肌梗死与慢性心肌损害。

尽管多数抗凝药物在肾功能不全时可能需要剂量调整，但通常无需调整抗血小板药物剂量。在慢性肾脏疾病5期患者中P2Y12抑制剂的安全性和疗效的数据不太充分，在使用时需谨慎权衡出血风险。

五、CABG术后患者

对既往接受CABG的NSTE-ACS患者，由于风险增高，应根据指南指导的药物治疗实施抗血小板治疗和抗凝治疗，并非常积极考虑早期有创策略(Ⅰ，B)。

已接受过CABG的患者，通常冠状动脉疾病程度更重，且合并症较多。由于心肌缺血复发常与某些解剖因素有关，因此需适当放宽CABG术后NSTE-ACS患者行冠状动脉造影的限制。多发的大隐静脉桥狭窄，尤其是供血至前降支桥血管严重狭窄的NSTE-ACS患者，再次行CABG是合理的。局灶性大隐静脉狭窄的PCI也是合理的。如果静脉桥供血于同一区域，在可能的情况下，优先行自体血管的PCI。

六、贫血

贫血是出血性及缺血性事件风险的独立因素，建议危险分层时测定血红蛋白(Ⅰ，B)。

贫血患者是否需要行冠状动脉造影检查、穿刺部位的选择(首选桡动脉途径)以及血运重建治疗，必须谨慎考虑，避免进一步失血。

选择抗栓治疗时需权衡缺血和出血风险，优先选择短效或可逆制剂。

如果贫血原因不明或难以纠正，应限制使用DES，因为后者需延长DAPT的时间。

七、变异性心绞痛

单独使用CCB或联合使用长效硝酸酯类，可治疗并且减少变异性心绞痛的发作(Ⅰ，B)。

他汀类药物、戒烟和控制其他动脉粥样硬化危险因素，可治疗变异性心绞痛(Ⅰ，B)。

对发作性胸痛伴一过性ST段抬高的患者，建议行冠状动脉成像检查(有创或无创)，排除严重阻塞性冠状动脉疾病(Ⅰ，C)。

冠状动脉造影时进行激发试验，对临床表现和无创检查未能确诊的变异性心绞痛患者有帮助(Ⅱb，B)。

冠状动脉造影示严重病变的变异性心绞痛患者，不建议行药物激发试验(Ⅲ，B)。

非药物性激发试验，例如冷加压刺激或过度通气，可诊断变异性心绞痛。血管收缩药(如乙酰胆碱)可能对无创检查不能确诊的患者有帮助。吸烟会加剧冠状动脉痉挛，因此应当戒烟。CCB是一线治疗药物，长效硝酸酯类联合CCB也有效。他汀可增加内皮相关的血管舒张，因此可用于变异性心绞痛。

八、左心室功能不全和心力衰竭

LVEF≤40%的患者稳定后，建议用ACEI(不耐受ACEI者可换用ARB)，以减少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院风险(Ⅰ，A)。

LVEF≤40%的患者稳定后，用β受体阻滞剂，减少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院风险(Ⅰ，A)。

所有有持续症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)和LVEF≤35%的患者，用盐皮质激素受体拮抗剂，减少因心力衰竭再住院和死亡发生风险(Ⅰ，A)。

对LVEF≤40%的患者，用醛固酮受体拮抗剂，以减少血管原因再住院和死亡发生风险(Ⅰ，B)。

严重左心功能不全(LVEF≤35%)、有左心室收缩不同步的证据、且在发生急性事件后予以药物治疗>40 d但无法选择血运重建的有症状患者，建议用器械治疗[基于QRS时限的心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)或植入式心脏复律除颤器(ICD)]。患者生存时间期望值应>1年，并且功能状态良好(Ⅰ，A)。

有冠状动脉疾病且LVEF≤35%的患者，ICD/CRT-D一级预防之前，应考虑残余心肌缺血的评估和随后的血运重建。血运重建后，实施ICD/CRT-D一级预防前，应连续6个月评估左心室重构逆转情况，以确定是否适合实施ICD/CRT-D(Ⅱa，B)。

与心功能正常患者比较，NSTE-ACS合并心力衰竭患者更少接受有循证医学证据的药物及有创治疗，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB以及冠状动脉造影和血运重建[101]。来自心肌梗死后研究的建议可推广到NSTE-ACS合并心力衰竭的患者。

九、心房颤动

在无禁忌证情况下，所有确诊的心房颤动患者应使用抗凝药物(Ⅰ，A)。合并心房颤动和cTn升高的患者，应进一步检查，评估心肌缺血(Ⅱa，C)。

对合并快心室率且血液动力学不稳定的心房颤动患者，使用电复律(Ⅰ，C)。

首次心房颤动<48 h(或者经食管超声心动检查无明确左心房附壁血栓)，或接受抗凝治疗至少3周，并在非紧急恢复窦性心律情况下，建议使用电复律或胺碘酮转复(Ⅰ，C) 。

对血液动力学稳定的患者，静脉注射β受体阻滞剂来减慢快速的心室率(Ⅰ，C)。

β受体阻滞剂无效时，可静脉应用强心苷类药物控制心室率(Ⅱb，C)。

未使用β受体阻滞剂并且没有心力衰竭体征时，可静脉应用非二氢吡啶类CCB(维拉帕米、地尔硫)控制快速心室率(Ⅱb，C)。不建议使用Ⅰ类抗心律失常药物(Ⅲ，B)。

NSTE-ACS患者常发生持续性或阵发性心房颤动。心房颤动合并快速心室率时可表现为cTn水平升高和胸部不适，可能给诊断带来挑战[102]。心房颤动合并快速心室率时，cTn的动态变化类似于1型心肌梗死。当cTn水平很高时，1型心肌梗死可能性大，需进行冠状动脉造影检查。

十、血小板减少

在治疗时，若出现血小板减少到<100×109/L(或者较血小板计数基础值下降>50%)，立刻停用GPI和(或)肝素(Ⅰ，C)。

对接受GPI治疗的患者，如果出现活动性大出血事件或存在严重的无症状性血小板减少(<10×109/L)时，输注血小板(Ⅰ，C)。

在明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症(HIT)时，使用非肝素类(如比伐芦定)的抗凝治疗(Ⅰ，C)。

1．GPI相关的血小板减少：

应用GPI治疗的患者应在初始给药的8～12 h接受血小板计数检查，一旦发生出血并发症，需在24 h复查。如果血小板计数下降至<100×109/L或较基线水平降低>50%，应停止输注GPI。如果严重血小板减少造成活动性出血，建议输注血小板。如果循环血液中仍存在可逆性结合的抑制剂(如替罗非班)，输血可能无效。当血小板计数<10×109/L时，可预防性输注血小板。对于应用GPI发生血小板减少的患者，应告知其以后避免使用此类药物。

2．HIT：

分为非免疫介导的血小板减少和免疫介导的血小板减少。前者比较轻微，即使继续用药，一般也能恢复正常；而后者有可能发生致死性血栓事件。当血小板计数下降至<100×109/L时(通常不会低于10×109/L～20×109/L)，需怀疑HIT。典型的HIT发生在首次接触普通肝素后的5～10 d或者更早。一旦怀疑HIT，应立即停用普通肝素、低分子量肝素或其他肝素类制剂(包括冲洗和肝素涂层导管等)，采用非肝素类抗凝药物(如阿加曲班)作为替代性抗栓药物。

十一、非心脏外科手术

对非心脏手术后发生NSTE-ACS患者，应进行指南指导的药物治疗，并根据具体的非心脏手术和NSTE-ACS的严重程度进行调整(Ⅰ，C)，直接针对病因进行治疗(Ⅰ，C)。

非心脏外科手术患者围术期心肌坏死的主要原因是2型心肌梗死(继发于氧供需失衡)。建议在高危患者外科手术后应常规监测cTn水平[103,104]。对于非心脏手术后发生的NSTE-ACS患者，除了病因学治疗(例如纠正贫血、低血容量和控制感染)，如无禁忌证，应接受标准药物治疗。抗血小板和抗凝治疗可能受限于外科手术或合并疾病，因此应与外科团队协商并根据风险-获益评估进行个体化治疗。如怀疑患者的血液动力学不稳定是由心肌缺血所致，应立即进行冠状动脉造影检查，评价缺血风险、血运重建的最佳时机和血运重建方式。

长期治疗

建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食(Ⅰ，A)。

一、二级预防的药物治疗

1．降脂治疗：

长期坚持降脂达标治疗，是二级预防的基石。

2．降压治疗：

建议舒张压目标值<90 mmHg(糖尿病患者<85 mmHg)[105,106,107](Ⅰ，A)；收缩压目标值<140 mmHg[108,109](Ⅱa，B)。

3．糖尿病患者的降糖治疗：

积极治疗糖尿病，使糖化血红蛋白<7%(Ⅰ，B)。

一般原则是，心血管病越严重，年龄越大、糖尿病病程越长和合并症越多，血糖控制的越严格。

二、生活方式改变和心脏康复

应考虑加入一个组织良好的心脏康复项目，改变生活习惯，提高治疗的依从性(Ⅱa，A)。

包括规律体育锻炼、戒烟和饮食咨询。建议NSTE-ACS患者参加心脏康复项目中的有氧运动，并进行运动耐量和运动风险的评估。建议患者每周进行3次或3次以上、每次30 min的规律运动。对于久坐的患者，应在充分评估运动风险后，强烈建议其开始进行低、中强度的锻炼。

专家组成员

专家组成员(按姓氏拼音顺序)：陈纪言(广东省人民医院),陈玉国(山东大学齐鲁医院),陈韵岱(解放军总医院)，崔连群(山东省立医院)，董少红(深圳市人民医院)，杜志民(中山大学附属第一医院)，傅向华(河北医科大学附属第二医院)，高传玉(河南省人民医院)，高润霖(中国医学科学院阜外医院),葛均波(复旦大学附属中山医院),韩雅玲(沈阳军区总医院),何奔(上海交通大学附属仁济医院),黄岚(第三军医大学新桥医院),霍勇(北京大学第一医院)，季晓平(山东大学齐鲁医院)，李建平(北京大学第一医院)，李浪(广西医科大学第一附属医院),梁春(第二军医大学附属长征医院)，马长生(首都医科大学附属北京安贞医院)，钱菊英(复旦大学附属中山医院)，乔树宾(中国医学科学院阜外医院),苏晞(武汉亚洲心脏病医院)，陶凌(第四军医大学西京医院)，王建安(浙江大学医学院附属第二医院)，魏盟(上海市第六人民医院)，徐标(南京大学医学院附属鼓楼医院)，颜红兵(中国医学科学院阜外医院)，叶平(解放军总医院)，于波(哈尔滨医科大学附属第二医院)，袁祖贻(西安交通大学医学院第一附属医院)，赵水平(中南大学湘雅二医院),赵仙先(第二军医大学附属长海医院),周玉杰(首都医科大学附属北京安贞医院)

学术秘书：田峰(解放军总医院)

利益冲突　无

参考文献（略）

引用 / 出处

中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016) （下）[S/OL]. 2016.