高龄老年慢性冠状动脉综合征患者抗栓治疗专家共识2025_

·专家共识·

# 高龄老年慢性冠状动脉综合征患者抗栓治疗专家共识2025

中国老年保健医学研究会血栓防治分会,《中华老年心脑血管病杂志》编辑委员会

【关键词】 慢性冠状动脉综合征; 高龄; 专家共识; 抗栓治疗

[DOI] 10.3969/j.issn.1009-0126.2025.12.008

慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndrome, CCS)是指除急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)之外所有冠状动脉和(或)慢性微循环疾病相关的结构和(或)功能改变引起的一系列临床表现或综合征,包括稳定性心绞痛、缺血性心肌病、ACS后或冠状动脉血运重建后病情稳定、无症状性心肌缺血、冠状动脉微血管病变和冠状动脉痉挛、无症状性冠状动脉疾病(coronary heart disease, CHD)等[1-3]。高龄CCS患者普遍存在的生理功能减退、病程迁延、多病共存、多重用药、认知障碍及不良依从性等特点,不仅是重要致死诱因,也为抗栓治疗带来严峻挑战[4]。如何进行合理抗栓治疗,目前国内外均缺乏针对性大规模随机对照试验研究和指南推荐。为应对目前高龄CCS临床抗栓治疗的实际需求,中国老年保健医学研究会血栓防治分会和中华老年心脑血管病杂志编辑委员会组织国内相关专家,共同制定《高龄老年慢性冠状动脉综合征患者抗栓治疗专家共识2025》,旨在为各级医疗和管理机构规范开展高龄CCS患者抗栓治疗提供依据。本共识中高龄患者是指年龄≥80岁的老年患者。

1 高龄CCS患者急性缺血及出血事件风险评估

1.1 高龄 CCS 患者严重急性缺血风险评估

1.1.1 复杂CHD高危缺血评估 高龄CCS患者具有下列至少1项因素即为高缺血风险:(1)需药物治疗的糖尿病。(2)再发心肌梗死。(3)冠状动脉多支病变。(4)多处血管病变[CHD+外周动脉疾病(peripheral arterial disease, PAD);CHD+脑血管疾病]。(5)早发(<45岁)或快速进展(2年内出现新病变)的CHD。(6)全身炎症性疾病。(7)慢性肾病且估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)为15~59m/(1.73 m$^{2}$)[3]。

常用高缺血风险评估工具有以下几种:(1)OPT-CAD评分:用于评估稳定性CHD患者长期缺血风险

及抗栓治疗策略,尤其适用于优化抗血小板治疗方案[5]。0~90分为低危,91~150分为中危,≥151分为高危,缺血事件发生率分别为1.6%、5.5%、15.0%。(2) PARIS评分:用于评估经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)药物洗脱支架术后双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)期间缺血和出血风险,尤其适用院外长期风险预测[6]。可预测PCI术后24个月内院外血栓风险,>5分为高血栓风险,建议延长DAPT策略[2-3]。(3)DAPT评分:用于PCI术后DAPT满1年且未发生严重出血或缺血事件患者。该评分创新性将缺血降低的获益和出血增加风险整合于单一模型,用于预测PCI术后12~30个月缺血和出血风险,以决定标准或延长DAPT疗程策略[7]。

专家建议1: 高龄CCS患者发生严重心肌缺血事件是多因素共同作用的结果,单一因素预测能力有限,推荐采用纳入临床资料、实验室检查指标、冠状动脉解剖特点等多风险因素的综合评估系统进行评估。

1.1.2 PCI术后患者血栓事件风险评估 2020年欧洲心脏病协会非ST段抬高型心肌梗死指南,明确了PCI患者血栓事件风险评估临床因素(表1)[8]。2020年亚太心脏病学会提出简单实用缺血风险“CVD标准”,以区分缺血高风险和极高风险CCS[9]。满足“CVD标准”中冠状动脉或血管病变的任一因素,提示高血栓风险,多种因素存在提示血栓风险更高。

专家建议2:PCI术后CCS患者,建议采用CVD标准等进行血栓事件风险评估。

1.2 高龄 CCS 患者发生严重出血事件风险评估

1.2.1 高龄 CCS 患者出血风险评估 高龄 CCS 患者多病共存、复杂CHD、衰弱、跌倒、营养不良等因素,显著增加抗栓治疗出血风险,因此,出血风险评估至关重要。

具有以下至少1项因素为高出血风险:(1)脑出血或其他颅内病变史。(2)近期胃肠道出血,或可能由胃肠道出血致贫血,或其他增加出血风险的胃肠道病

中华老年心脑血管病杂志2025年12月第27卷第12期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis, Dec 2025, Vol.27,No.12

表 1 PCI 患者血栓风险评估

|风险分层|标准|风险增强因素|手术因素| |---|---|---|---| |高血栓 风险|复杂CHD且满足风险增 强因素或手术因素中至少 1条标准|(1)需药物治疗的糖尿病;(2)再发心肌梗死病史;(3)任何多支血管病变的CHD;(1)置入至少3枚支架;(4)多处血管病变(CHD+PAD;CHD+脑血管疾病;(5)早发(<45岁)或快速进展(2)治疗至少3处病变;(2)年内出现新病变)的CHD;(6)全身炎症性疾病(如获得性免疫缺陷综合征、系(3)支架总长度>60mm统性红斑狼疮、慢性关节炎;(7)慢性肾病且eGFR15~59/mL/(min·1.73m²)|(1)置入至少3枚支架;(2)治疗至少3处病变;(3)支架总长度>60mm| |中等血栓 风险|非复杂CHD且满足风险 增强因素中至少1条标准|(1)需药物治疗的糖尿病;(2)再发心肌梗死病史;(3)多处血管病变(CHD+PAD);|无|

注:PCI为经皮冠状动脉介入治疗;CHD为冠状动脉疾病;PAD为外周动脉疾病;eGFR为估算肾小球滤过率

变。(3)肝功能衰竭。(4)易出血体质或凝血功能障碍。(5)高龄、低体质量或体质衰弱。(6)慢性肾衰竭需要透析治疗,或eGFR<30 mL/(min·1.73 m$^{2}$)。(7)12个月内进展性恶性肿瘤。(8)贫血(血红蛋白<110 g/L)。(9)口服抗凝药或非甾体抗炎药或非类固醇等。(10)控制不良的高血压(血压≥160/90 mm Hg, 1 mm Hg=0.133 kPa)。(11)血小板减少症(血小板计数<100×10$^{9}$/L)[10]。

常用评分系统有CRUSADE评分、PRECISE-DAPT评分、HAS-BLED评分、ABO标准等。(1) CRUSADE评分:用于评估CCS并发ACS患者接受抗血小板或抗凝治疗住院期间出血风险。很低危:≤20分;低危:21~30分;中危;31~40分;高危:41~50分;很高危:>50分,相应院内出血风险分别为3.1%、4.5%、8.6%、11.9%和19.5%(1)。(2)PRECISE-DAPT评分:用于预测PCI术后DAPT12个月内出血风险评估,以指导是否缩短DAPT疗程。出血高风险≥25分;中风险15~24分;低风险<15分,其中≥25分高危患者1年大出血风险>5%[12]。(3)HAS-BLED评分:评估CCS合并心房颤动(atrial fibrillation, AF)患者抗凝出血风险。≥3分为出血高风险。其主要目的是调整可纠正的出血危险因素,出血高风险并不是抗凝治疗禁忌证。(4)ABOK标准:2020年亚太心脏病学会针对CCS患者提出简单实用“ABO标准”,以评估亚洲CCS患者出血风险。临床实践应考虑肾功能、肝功能、血小板计数等及合并用药情况。高出血风险患者,应谨慎选择抗栓方案,消化道高出血风险患者建议使用质子泵抑制剂、避免联用非甾体抗炎药等。

专家建议3:(1)准确进行出血评估是降低高龄老年抗栓治疗出血事件的重要环节,完整临床资料是准确评估的前提。(2)跌倒、多重用药、痴呆、衰弱等可显著增加抗栓药物出血风险,应进行相应风险评估。(3)出血高危患者应及时纠正可逆性危险因素。

1.2.2 高龄 CCS 患者 PCI 术后出血风险评估 2020 年学术研究联合会高出血风险工作组 (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk, ARC-HBR) 评分提出 PCI 术后高出血风险判断为符合 14 条

主要标准和6条次要标准中1条主要标准或至少2条次要标准者(表2)。

表2 ARC-HBR定义的PCI高出血风险标准

|主要标准|次要标准| |---|---| |预计长期使用口服抗凝药|年龄≥75岁| |严重或终末期慢性肾病eGFR<30 mL/(min·1.73 m²)|中度慢性肾病,eGFR 30~59 mL/(min·1.73 m²)| |血红蛋白<110 g/L|男性血红蛋白110~129 g/L, 女性血红蛋白110~119 g/L| |6个月内发生过住院或输血治疗的自发性出血,或任意时间的复发出血|过去12个月内需要住院或输血的自发性出血,但未达到主要标准| |中重度基线血小板减少,血小板计数<100×10⁹/L|过去12个月内需要住院或输血的自发性出血,但未达到主要标准| |慢性出血倾向|长期使用非甾体抗炎药或类固醇| |肝硬化伴门静脉高压|任何时间发生的缺血性脑卒中,未达到主要标准| |12个月内诊断和(或)需要治疗的恶性肿瘤|任何时间发生的缺血性脑卒中,未达到主要标准| |既往12个月内创伤性颅内出血存在脑血管畸形|任何时间发生的缺血性脑卒中,未达到主要标准| |6个月内内的中、重度缺血性脑卒中接受DAPT期间不能延期的大手术PCI术前30 d内进行过大手术或遭受过大的创伤|接受DAPT期间不能延期的大手术PCI术前30 d内进行过大手术或遭受过大的创伤|

注:ARC-HBR为学术研究联合会高出血风险工作组;PCI为经皮冠状动脉介入治疗;eGFR为估算的肾小球滤过率;DAPT为双联抗血小板治疗

ARC-HBR核心目的是统一PCI术后高出血风险识别标准,侧重于临床因素的综合判断。PRECISE-DAPT评分是出血风险的量化预测工具,用于预测PCI患者院外DAPT期间出血风险,侧重于指导DAPT疗程确定。

专家建议:4 PCI术后CCS患者,可使用ARC-HBR提出的PCI术后高出血风险评估进行出血风险评估。

1.3 合并特殊共病患者风险评估

1.3.1 高龄 CCS 并衰弱 衰弱患者出血风险明显增高, 心血管事件和总体死亡风险也显著升高。衰弱筛查量表评分≥2分提示高心血管事件风险, 对CHD危险分层及指导抗栓和再血管化策略有较高指导价值[13]。分层与评估应在整体心血管风险、出血与血栓评估基础上, 综合衰弱筛查量表、临床衰弱量表、营养风险及跌倒、老年综合评估进行, 并在治疗随访中动态调整, 同时充分考虑患者预期寿命。CCS合并衰

$\cdot$ 1642 $\cdot$ 中华老年心脑血管病杂志2025年12月第27卷第12期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis, Dec 2025, Vol.27, No.12

弱患者在接受抗血小板治疗时,应充分权衡抗血小板获益与出血风险。衰弱本身即为高出血危险因素,高危分层衰弱患者应侧重出血风险评估,PRECISE-DAPT倾向为老年患者较合适评分方法[14]。

专家建议7:(1)高龄CCS合并衰弱患者抗血小板治疗时,应在整体心血管风险、出血与血栓评估基础上,进行衰弱量表、营养及跌倒风险等进行评估并动态调整。(2)衰弱高危分层患者应侧重出血风险评估。

1.3.2 高龄CCS合并肾功能不全 高龄老年心血管病患者常合并肾功能不全,肾功能不全是临床心血管事件的重要预测因素[15]。瑞典一项队列研究表明CCS患者肾功能损害与长期心血管结果(死亡风险、慢性心力衰竭和心肌梗死)之间存在高度关联[16]。高龄患者建议采用血肌酐和胱抑素C水平eGFR,并将其作为心血管风险评估的一部分[17]。

专家建议8: 高龄 CCS 并合肾功能不全患者,建议采用血肌酐和胱抑素C水平确定的肾小球滤过率公式评估肾脏功能,作为心血管风险评估的一部分。

1.3.3 高龄 CCS 合并肝功能不全 传统肝功能指标包括胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和γ谷氨酰转移酶异常与CHD风险无显著关系[18]。肝功能异常可通过影响凝血因子生成增加出血风险,因此,出血评估更重要。危险分层常用改良 Child-Pugh分级。高龄患者合并肝功能不全时常伴衰弱和营养不良,应结合衰弱和营养进行评估[19]。原则上,肝功能代偿期(Child-Pugh A期5~6分),可按常规流程诊治处理CCS。学术研究联合会高出血风险工作组将Child-Pugh B/C期判为高出血风险。

专家建议9: 高龄 CCS 合并肝功能不全患者, 建议根据 Child-Pugh 分级选择抗栓药物, 采用 ARC-HBR 推荐的标准评估出血风险。

1.3.4 高龄 CCS合并AF 高龄CCS患者AF发生率明显增高,CAD是AF患者血栓栓塞事件的独立危险因素,CAD伴AF患者并发症发生率和死亡率更高,预后更差[20]。

抗凝治疗是CCS合并AF患者关键措施。双联抗栓治疗在减少出血风险方面优于三联抗栓治疗,但DAPT组合和持续时间仍有争议[21]。CHA₂DS₂-VA是目前公认脑卒中风险评估工具,≥2分稳定性CCS合并AF患者应给予单一口服抗凝药物治疗,高危患者可考虑联合抗血小板治疗;建议结合HAS-BLED评分与ARC-HBR标准等进行出血风险综合评估,出血高危患者应制订个性化抗栓方案,并加强监测和动态调整。同时应关注高龄患者多重用药的影响[22]。

专家建议10: 高龄CCS合并AF患者,应综合评估脑卒中、缺血及出血风险,确定单一抗凝或联合抗栓个性化方案。

1.3.5 高龄CCS合并静脉血栓栓塞症(venous throm-boemblism, VTE) VTE分为自发性和获得性,老年VTE患者多由获得性诱因所致,包括近期住院、进展性恶性肿瘤、感染、手术、创伤、制动等[23-24]。去除诱因后,老年VTE复发率与普通成年患者无显著差异。

高龄CCS合并VTE风险评估,包括血栓栓塞危险及心脏缺血事件评估。高龄患者VTE抗栓出血风险明显增高,结合HAS-BLED评分与ARC-HBR标准进行出血评估尤为关键。明确VTE诱因非常重要,去除诱因是减少VTE复发关键措施,治疗重点应更多关注出血安全管理与诱因去除[25]。

专家建议11:(1)高龄CCS合并VTE患者,应首先明确诱因,去除诱因是防治VTE关键措施。(2)高龄患者VTE出血风险明显增高,建议结合HAS-BLED评分与ARC-HBR标准进行出血评估。

2 高龄老年 CCS 抗栓治疗

2.1 高龄老年 CCS 的抗栓治疗原则 高龄患者因生理功能衰退,药物吸收、分布、代谢和排泄均发生相应变化,易致药物蓄积,多病共患、肿瘤、衰弱、跌倒等,显著增加老年 CCS 患者缺血与出血风险[26]。因此,抗栓策略应充分权衡缺血与出血获益与风险,注重个体化原则。无AF并发症且6个月内无PCI操作等高血栓风险的稳定性CCS患者,应给予常规剂量单一抗血小板治疗。合并AF的稳定性CCS患者,应给予口服抗凝单药治疗,避免长期联用抗血小板药物。高出血风险不应作为高龄CCS抗栓治疗禁忌证,但应在药物种类、剂量、疗程等方面进行调整以降低出血风险。高缺血风险和低出血风险患者,可经综合评估考虑适当延长强化抗栓治疗。

专家建议12:(1)高龄CCS患者抗栓治疗应充分评估缺血及出血风险以制定优化策略。(2)常规情况下,高龄CCS患者应给予常规剂量单一抗血小板治疗。(3)具有抗凝指征的高龄稳定性CCS患者,推荐口服抗凝药物单药作为长期抗栓治疗方案。

2.2 高龄 CCS 抗血小板药物选择

2.2.1 环氧化酶1抑制剂常用药物为阿司匹林和吲哚布芬 (1)阿司匹林:阿司匹林治疗CCS常用剂量为75~100 mg,1次/d,但阿司匹林引起的消化道出血风险随增龄升高[27];故合并消化道溃疡史的高龄CCS患者应谨慎使用阿司匹林并进行胃黏膜保护,如质子泵抑制剂等,原则上需要首先治疗消化道溃疡4~8

中华老年心脑血管病杂志2025年12月第27卷第12期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis, Dec 2025, Vol.27, No.12

周,痊愈后再开始用阿司匹林。此外,阿司匹林有轻微增加颅内出血风险,合并高血压的高龄CCS 患生特别强调血压达标并避免大幅波动。建议用药前常规进行头颅MRI筛查,包括磁敏感加权成像检查,除外潜在微出血情况。高龄老年使用50 mg/d及以下剂量阿司匹林的有效性目前仅有少数研究支持。一项针对中国老年人群(平均年龄约75岁)的真实世界队列匹配分析显示,50 mg/d与100 mg/d阿司匹林在预防重大心血管事件方面没有显著差异,但可显著减少轻度出血事件[20]。(2)吲哚布芬:吲哚布芬是一种可逆性环氧化酶1抑制剂,停药后作用可快速消退,具有较好胃肠道耐受性。OPTION研究显示,吲哚布芬联合氯吡格雷与阿司匹林联合氯吡格雷相比,可显著降低1年不良事件风险,其获益主要源于出血事件减少[28]。但OPTION研究排除了75岁以上患者,因此,高龄患者吲哚布芬有效性及安全性需进一步探索。

专家建议13:(1)建议抗血小板治疗前常规进行头颅MRI检查包括磁敏感加权成像,除外潜在微出血情况。(2)推荐阿司匹林50~100mg/d用于高龄稳定性CCS患者二级预防。(3)合并消化道溃疡史的高龄CCS患者应谨慎使用阿司匹林,并建议联用胃黏膜保护药物。(4)建议吲哚布芬100 mg2次/d作为高出血风险人群的替代治疗。(5)合并高血压的高龄CCS患者抗血小板治疗,应保持血压达标及平稳。

2.2.2 口服P2Y₁₂受体拮抗剂 (1) 氯吡格雷:普通人群研究显示,氯吡格雷与阿司匹林相比,显著降低心脑复合缺血事件风险,出血性脑卒中和肠胃溢血风险降低,但目前缺乏高龄人群有效性证据[29]。氯吡格雷治疗CCS标准剂量为75 mg/d,低剂量研究证据仍较少。小型研究显示,支架置入术患者,50 mg/d氯吡格雷的疗效和安全性似乎与75 mg/d相当[30]。(2)替格瑞洛:替格瑞洛可与P2Y₁₂受体可逆性结合,抗血小板效果更强,起效更快,但出血风险也更高。Popular-AGE研究表明,70岁以上非ST段抬高型心肌梗死患者替格瑞洛组出血事件显著多于氯吡格雷组(23.1% vs 17.6%),在CCS的整体证据也相对较弱[31]。GLOBAL LEADERS研究显示,PCI术后1~2年稳定期患者,替格瑞洛单药治疗与阿司匹林单药相比,虽可降低缺血事件,但却增加严重出血风险[32]。

专家建议14:(1)推荐氯吡格雷50~75 mg/d为阿司匹林长期二级预防替代药物;(2)替格瑞洛缺乏有效证据,出血风险高,不推荐应用。

2.3 严重缺血风险老年 CCS 患者抗栓治疗 DAPT研究表明, PCI 1年后稳定期患者,额外延长18个月 DAPT (共30个月)较单独应用阿司匹林可进一步降

低缺血事件,但出血风险增加,全因死亡率也呈上升趋势。PEGASUS-TIMI 54研究显示,既往3年内曾发生心肌梗死以阿司匹林治疗的稳定期患者,改用替格瑞洛60 mg,2次/d,与安慰剂组相比,随访3年可减少缺血事件,不增加致死性出血或颅内出血风险,但心肌梗死溶栓试验标准下严重出血事件增加。

高龄CCS患者常同时存在高危出血和缺血风险,CHD稳定期是否延长DAPT一直存在争议。尽管DAPT研究、PEGASUS-TIMI 54研究和THEMIS研究等对延长DAPT提出证据,但上述研究在75岁以上亚组分析中,主要疗效终点均无统计学差异[33]。近期基于中国人群的OPT-BIRISK研究显示,同时伴高危缺血及出血风险患者,PCI术后9~12个月常规DAPT,稳定期继续给予氯吡格雷简单药治疗优于持续DAPT。

COMPASS研究表明,利伐沙班5 mg,2次/d单药治疗与阿司匹林单药治疗相比,并未显著减少缺血事件,且增加国际血栓与止血学会定义大出血发生率[34]。因此,无长期使用口服抗凝药物指征的CHD,不推荐口服抗凝药物单药治疗。阿司匹林联合利伐沙班2.5 mg,2次/d虽可显著减少合并踝肱指数下降的CCS或PAD患者缺血事件,但同时增加出血风险,包括颅内出血和致命性出血,其临床净获益需根据患者具体情况个体化评估。

专家建议15: (1)同时具有高危缺血和出血风险的高龄老年CCS患者,应综合评估后确定个体化方案,建议在良好控制出血诱因前提下,阿司匹林50~100 mg或氯吡格雷50~75 mg,1次/d单药长期治疗。(2)严重缺血和低出血风险的高龄CCS患者,可考虑DAPT6~12个月,极高缺血事件风险患者,可考虑延长DAPT至18个月,但应密切监测出血风险。(3)病情稳定患者在综合评估基础上,可考虑个体化降阶或缩短DAPT时间。

2.4 特殊类型患者抗栓治疗

2.4.1 高龄 CCS合并衰弱 抗血小板治疗倾向于低强度方案,首选氯吡格雷(50~75 mg/d)或阿司匹林(50~100 mg/d),不推荐普拉格雷、替格瑞洛。支架置人术后DAPT可缩短至1~3个月改为单药抗血小板治疗,优选氯吡格雷。

专家建议16: 高龄CCS合并衰弱抗栓治疗,首选氯吡格雷50~75 mg/d或阿司匹林50~100 mg/d,不推荐普拉格雷、替格瑞洛。支架置入术后DAPT可缩短至1~3个月。

2.4.2 高龄 CCS 合并肾功能不全 阿司匹林和氯吡格雷在肾功能不全时通常无需调整剂量。抗凝药物中,只有华法林和普通肝素可以在终末期肾病(慢性

$\cdot$ 1644 $\cdot$ 中华老年心脑血管病杂志2025年12月第27卷第12期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis, Dec 2025, Vol.27, No.12

肾病5期和透析)应用。除阿哌沙班外,各种直接口服抗凝剂在终末期肾病都属禁忌,美国食品与药物管理局批准阿哌沙班在eGFR<15 mL/(min·1.73 m$^{2}$)时可调整为2.5~5 mg,2次/d,但国内没有抗凝适应证。

专家建议17: 高龄CCS合并肾功能不全,建议常规抗血小板单药治疗,优选氯吡格雷,不建议选用普拉格雷、替格瑞洛等。终末期肾病患者建议选用华法林或普通肝素。

2.4.3 高龄 CCS合并肝功能不全 轻中度肝功能失代偿期(Child-Pugh A 期5~6分、B期7~9分),阿司匹林和氯吡格雷可在严密评估及监测下应用,可减量选用低分子肝素和直接口服抗凝剂,但不建议选用利伐沙班。应避免与强效细胞色素3A4抑制剂/诱导剂(如酮康唑、利福平)合用,防止氯吡格雷或直接口服抗凝剂血药浓度变化。重度肝功能不全(Child-Pugh C期10分),禁用阿司匹林,可慎用氯吡格雷,华法林和普通肝素可以选择,直接口服抗凝剂和低分子肝素均属禁用。肝功能不全患者应全程监测国际标准化比值、白蛋白和血小板。

专家建议18:(1)肝功能不全患者抗血小板治疗应严格遵循个体化原则,包括慎重选择对肝功能影响小的药物、剂量调整、尽量避免联合用药、密切监测出凝血功能等。(2)轻中度肝功能失代偿期可常规应用氯吡格雷及减低剂量直接口服抗凝剂和低分子肝素,但不建议选用利伐沙班。重度肝功能不全肝功能损害患者禁用阿司匹林、慎用氯吡格雷。华法林和普通肝素可以选择。

2.4.4 高龄 CCS合并AF

专家建议19:(1)高龄CCS合并AF患者,建议优选直接口服抗凝剂单药治疗[1,35]。(2)应根据肾功能、体质量及合并用药情况等调整剂量(表3)。

2.4.5 高龄 CCS 并非静脉血栓栓塞症 高龄 CCS 合并静脉血栓栓塞症治疗应根据综合评估及分层制订治疗方案[36]。血流动力学不稳定高危患者,不推荐溶栓,按照介入或外科意见执行;血流动力学稳定患者,中危给予低分子肝素治疗,低危可给予直接口服抗凝剂或低分子肝素治疗。直接口服抗凝剂与维生素K拮抗剂相比效果类似,但可减少39%大出血尤其是颅内和致命性出血,建议优选。可逆性风险因素引起的VTE,通常直接口服抗凝剂治疗3个月。复发性及诱因不可去除者可根据具体情况延长[37]。如果存在1年内ACS发作史、PCI支架置入史等高动脉血栓风险情况,应在充分评估出血风险基础上结合ACS或PCI围术期抗栓管理、并经内外科相关专科会诊后具体确定是否联合进行抗栓治疗及具体方案。

表3 高龄 CCS合并 AF患者抗凝药物单药使用推荐剂量

|抗凝药物 种类|肾功能评估(肌酐清除率)|剂量| |---|---|---| |利伐沙班|≥ 50 mL/min 15~49 mL/min <15 mL/min|15 mg 1次/d 10 mg 1次/d| |甲苯磺酸 艾多沙班|>50 mL/min|60 mg 1次/d| |甲苯磺酸 艾多沙班|肌酐清除率 15~50 mL/min、体质量<60 kg、服用P糖蛋白抑制剂(环孢素、决奈达隆、红霉素、酮康唑) 80岁以上、肌酐清除率 15~30 mL/min、≤45 kg、既往重大出血史、长肌服用非固体类抗炎药或同时使用抗血小板药肌清除率<15 mL/min|30 mg 1次/d| |达比加群 酯胶囊|肌酐清除率 30 mL/min|不建议使用| |阿哌沙班|肌酐清除率≥ 30 mL/min|不建议使用| |高抗性腺炎|肌酐清除率≥ 30 mL/min|不建议使用| |血化达群 酯胶囊|肌酐清除率<30 mL/min|不建议使用| |阿哌沙班|肌酐清除率≥ 30 mL/min|2.5 g/次, 2次连续静脉滴注(每次为5~10 min)| |血化达群 酶胶囊|肌酐清除率≥ 30 mL/min|2.5 mg 2次/d| |阿哌沙班|肌酐清除率 15~29 mL/min 肌酐清除率<15 mL/min|谨慎使用| |不建议使用|不建议使用|不建议使用|

注: CCS为慢性冠状动脉综合征;AF为心房颤动

专家建议20:(1)高龄CCS合并静脉血栓栓塞症, 高危患者不推荐溶栓。应根据介入或外科意见执行, 中危患者给予低分子肝素治疗, 低危患者可给予直接口服抗凝剂或低分子肝素治疗, 建议优选单用直接口服抗凝剂。(2)如无并存1年内ACS或PCI支架置入史等动脉血栓高风险情况, 不建议合并用抗血小板药物。

2.4.6 高龄CCS患者合并脑卒中 MATCH等多个研究显示, CCS患者合并缺血性脑卒中史患者, 双联抗血小板治疗可显著增加出血风险。CHANCE研究显示,合并24 h 内急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作CCS患者, DAPT 3 周后改为氯吡格雷单药抗血小板治疗可降低90 d内主要心血管事件风险, 不增加出血风险。COMPASS研究亚组显示, 合并缺血性脑卒中的CCS患者, 小剂量利伐沙班联合阿司匹林抗栓治疗可降低主要心脑血管缺血事件风险, 但可增加大出血发生率。

专家建议21: CCS合并缺血性脑卒中患者,应权衡缺血和出血风险,谨慎选择抗栓方案,推荐首选阿司匹林或氯吡格雷单药抗血小板治疗;合并轻型脑卒中的低出血风险患者,可考虑早期联合应用阿司匹林及氯吡格雷,时间不超过3周,之后改为抗血小板单药治疗。

2.4.7 高龄 CCS 患者合并颅内出血 一旦发生脑出血,应立即停用所有抗栓药物,进行实验室凝血检查并相应治疗。出血控制且病情稳定后高龄老年重启抗栓治疗时机,目前仍存较大争议,需经多学科综合

中华老年心脑血管病杂志2025年12月第27卷第12期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis, Dec 2025, Vol.27, No.12

治疗协作组(multidisciplinary team, MDT)包括神经内科、神经外科、心血管内科等充分评估后综合确定治疗方案。一般情况下,脑出血后恢复抗栓治疗时间至少在数周甚至数月后。高血栓风险患者应尽早重启并密切监测,中、高再出血风险患者应个体化制订方案,重要器官出血建议延迟重启时间。

RESTART 研究患者中位年龄76(69, 82)岁, 结果显示, 脑出血后76d重启抗血小板治疗, 脑出血复发风险较小。2020年美国心脏病学会发布的抗栓治疗期间出现脑出血的专家共识及多项研究建议, 重启抗栓治疗应在多参数评估后决定。无高血栓风险的脑出血患者, 建议推迟至4周后重启; 高缺血风险新发脑出血轻者, 出血控制且临床情况稳定后, 可考虑第7~10天恢复抗血小板治疗。建议相应减少抗血小板剂量, 避免选用替格瑞洛[38]。

严重出血紧急治疗根据所用药物采取相应策略。华法林相关脑出血选择维生素K治疗,凝血酶原复合物可作替代选择,必要时静脉滴注血小板。直接口服抗凝剂相关脑出血,达比加群应用依法震惊珠单抗,利伐沙班选择安得赛奈。无特异性逆转剂时,可考虑凝血酶原复合物或活化凝血酶原复合物,必要时静脉滴注血小板。普通肝素相关脑出血,可给予硫酸鱼精蛋白治疗。抗血小板药物相关脑出血,不推荐常规静脉滴注血小板治疗。

专家建议22: 高龄老年CCS患者抗栓治疗发生颅内微出血、无法逆转或存在脑淀粉样血管病等基础病因时,通常会发生较高出血复发率,应慎重考虑或倾向不重启抗凝治疗。

3 高龄老年 CCS 患者择期 PCI 术后

针对高龄老年CCS患者择期PCI术后抗栓治疗临床研究至今仍较缺乏。SMART CHOICE研究和TWILIGHT研究在≥65岁患者中,标准DAPT和缩短DAPT后单一抗血小板治疗之间疗效无显著差异[39-40]。在双盲、安慰剂对照的TWILIGHT研究中,缩短DAPT后接受替格瑞洛单一抗血小板治疗较标准疗程DAPT出血风险显著降低。对GLOBALLEADERS研究探索性、检验效率可能较低的老年亚组分析显示,75岁以上患者,缩短DAPT后接受替格瑞洛单药治疗较标准DAPT显著降低支架内血栓风险,但出血风险增高[41]。STOPDAPT-2研究中,缩短DAPT为1个月[42]; SMART CHOICE和TWILIGHT研究中,DAPT缩短为3个月。缩短DAPT目前总体为1~6个月。替格瑞洛和普拉格雷出血风险高,高龄及虚弱患者不建议选用。

专家建议23:PCI术后低出血风险患者,推荐阿司匹林50~100 mg/d联合氯吡格雷50~75 mg/d标准DAPT 6~12个月。金属裸支架或药物球囊置入高龄患者,推荐DAPT至少1个月。高出血风险患者,可考虑缩短DAPT至6个月以内,或使用低强度抗栓方案,如阿司匹林或氯吡格雷单药治疗,不推荐替格瑞洛及普拉雷格。

专家建议24: 高龄CCS患者PCI术后抗栓治疗,建议每3~6个月随访1次,定期进行血常规、肝肾功能等监测,动态评估缺血和出血风险变化。应关注药物之间相互作用,特别是抗凝剂和非甾体抗炎药物。

4 高龄老年 CCS 患者非心脏手术及操作围术期抗栓治疗

4.1 手术时机选择及全面评估

4.1.1 手术时机选择 高龄老年 CCS 患者非心脏手术及手术时机,尽可能推迟至 PCI 术后完成 DAPT 疗程。近期心肌梗死或其他需强化抗栓治疗的高缺血风险患者,择期手术应推迟至 6 个月以后,或 MDT 支持下于 3~6 个月进行[43]。2023 年欧洲心脏病学会更新的冠状动脉综合征管理指南指出,PCI 术后 DAPT,包括一种有效的 P2Y₁₂受体抑制剂和阿司匹林,需常规维持至少 12 个月,高出血风险患者,1 个月后可将 DAPT 改为阿司匹林或 P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗。期间需手术者,为避免术中及术后出血,可个体化调整治疗方案。3 个月内发生心肌梗死、高尿酸血症、严重心律失常、严重慢性心力衰竭等高危患者,应尽量推迟手术至病情稳定后再评估手术时机。依据中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2025),非心脏外科手术患者,需尽早进行的择期手术,如肿瘤且心血管事件低危患者,术前5~7 d停用DAPT后进行桥接,术后无出血风险时适时恢复用药[44]。

4.1.2 术前全面评估(1)心血管缺血和出血风险评估:常用修订的心脏风险指数进行评估,同时结合患者临床症状、心电图、心脏超声等评估心肌缺血和心功能状态。(2)出血风险评估:高龄老年CCS患者高出血风险与远期死亡率密切相关,术前应同时进行CCS自身及手术相关出血风险分层评估(表4)[45-46]。各种具有出血倾向的重要器官基础疾病、合并用药及手术相关因素,均可致临床出血事件发生,高出血风险评估详见本共识1.3。

专家建议25:(1) 高龄老年 CCS 患者手术时机, 应在病情稳定阶段进行。(2) 择期手术应停用抗血小板及抗凝药物。(3) 无法推迟的手术, 术前应经 MDT充分评估风险基础上, 制订个性化围术期抗栓方案。

· 1646 ·

中华老年心脑血管病杂志2025年12月第27卷第12期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis, Dec 2025, Vol.27, No.12

表4 择期非心脏手术操作出血风险分层[7-8]

|出血风险|手术或操作名称| |---|---| |微小风险|拔牙(1~3颗),牙周手术,种植牙,龈下刮治/清洗;白内障或青光眼手术;浅表手术(如脓肿切开、小面积皮肤切除,皮肤活检等);关节或裤组织注射;不伴活检的胃肠道内镜检查休克疗法;中心静脉导管放置和移除;腹腔镜胆囊切除术或疝修补术| |低风险|组织活检(前列腺、膀胱、甲状腺、淋巴结活检;复杂牙科手术;内镜下简单活检;骨科小手术(足、手术或关节镜等)| |中风险|大型肿瘤手术;矫形外科重建手术;(结肠镜检查下的)肠息肉切除;头颈外科手术;| |高风险|神经外科手术;泌尿外科大手术;体外冲击波碎石术;眼后房手术;外周动脉血运重建(如主动脉瘤修复、血管旁路);腰椎诊断性穿刺;骨科大手术;脊柱或硬膜外麻醉;复杂内镜下手术(如多个/大块息肉切除、经内镜进行胰胆管造影下括约肌切开术);大型腹腔内手术;大型胸腔内手术(包括肝脏活检);肾脏或肝脏切除;胸部手术|

4.2 围术期抗栓治疗策略与药物选择

4.2.1 抗血小板药物治疗策略 (1) 困术期抗血小板治疗,应综合分析心血管缺血风险与手术出血风险,无论缺血风险高低,微小出血风险手术可继续用阿司匹林治疗;中、低心血管缺血风险手术,无论出血风险高低,均应停用抗血小板药物;高缺血风险患者,停用抗血小板药物后进行桥接治疗[47]。(2)阿司匹林治疗高龄老年CSS患者,术前至少停药7d,氯吡格雷治疗的患者术前至少停药5d。术后根据评估确定抗血小板恢复时间。DAPT的高出血风险患者,术前应常规停用抗血小板药物[48]。高缺血风险患者根据评估决定是否桥接治疗。有研究显示,高缺血风险患者,桥接治疗可有效降低心血管事件风险,但也增加出血风险,需严格掌握适应证。低出血风险手术,术后1~3d可恢复用药,中等出血风险手术,术后5~7d可恢复用药,强体个体化情况确定[49]。

专家建议26: 高龄老年围术期抗血小板药物治疗,应综合评估心血管缺血与手术出血风险后确定方案。中、低心血管缺血风险,无论手术出血风险高低,均可停用抗血小板药物;高缺血风险患者,停用抗血小板药物后可进行桥接。

专家建议27:通常术前5~7d停用抗血小板药物,阿司匹林至少停用7d,氯吡格雷至少停用5d。微小出血风险手术可不停药。

4.2.2 口服抗凝药物种类选择及管理 华法林治疗,术前5~7d停药,监测国际标准化比值至1.5以下时再手术。高血栓风险患者,可考虑使用低分子肝素或普通肝素桥接治疗。

目前尚缺少高龄老年患者使用预防剂量低分子肝素桥接的安全性及有效性循证医学证据(表5)。严重肾功能不全患者,低分子肝素应进一步减量或禁用。抗Xa活性监测有利于老年患者用药安全,超出

目标范围会增加出血风险[50]。

表5 低分子肝素剂量

|低分子肝素种类|预防性抗凝|预防性抗凝|预防性抗凝| |---|---|---|---| |低分子肝素种类|剂量|频次|频次| |那屈肝素|2850 U(0.3 mL)皮下注射|1次/d|1次/d| |依诺肝素|2000 U(0.2 mL)或4000 U(0.4 mL)皮下注射|1次/d|1次/d| |达肝素|2500 U或5000 U皮下注射|1~2次/d|1~2次/d|

低分子肝素术前停药时间需根据药物种类、手术出血风险及肝肾功能状况确定。利伐沙班术前至少24 h停药,高出血风险手术,术前48~72 h停药。达比如醇酯应根据肌酐清除率和出血风险于术前1~4 d停用。停药期间通常不需桥接治疗。低出血风险者,术后数小时可恢复利伐沙班,高出血风险者,术后24~72 h恢复。

4.2.3 抗血小板药物桥接治疗策略 目前研究尚无非心脏外科手术围术期应用短效抗血小板药进行桥接治疗的确切支持证据。《抗血栓药物围术期管理多学科专家共识》建议,围术期停用长效抗血小板药期间,不推荐使用普通肝素、低分子肝素或非甾体类抗炎药作为桥接治疗。若必须进行桥接治疗,建议优选静脉抗血小板药物[51]。高出血风险患者,经相关专科共同论证后也可考虑低分子肝素进行桥接。

一般情况下,阿司四林术前7d停用,氯吡格雷术前5d停用,停药后72h开始给予血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂如替罗非班进行桥接,术前4~6h停用。肾功能不全患者,用药剂量及静脉滴注时间均应减少,可于术前停用8~12h。术后恢复抗血小板药物的桥接,应充分评估病情及临床出血风险后决定,若不能确定术后是否适合恢复术前抗血小板药物,可选用短半衰期桥接药物过渡。

4.2.4 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂桥接具体策略 替替罗非班剂量选择对疗效和安全性至关重要。大量临床研究显示,替罗非班静脉使用最佳给药剂量存在明显年龄差异,尤其高龄患者需特别强调调整剂量以减少出血风险。替罗非班半衰期约2h,主要通过肾脏排泄(约65%),清除速率与肌酐清除率直接相关。老年患者药物清除能力可下降30%~40%,血小板功能、血管内皮完整性以及凝血系统均有改变,对抗血小板药物更为敏感,故高龄患者即使标准剂量替罗非班,出血风险也显著增加。

高龄患者减量使用有多项临床循证依据。一项针对≥75岁急性心肌梗死急诊PCI患者随机对照试验(81例)显示,静脉注射速度显著低于标准速度时,出血事件显著降低(15% vs 43.9%),两组血小板聚集率和心血管事件比较无显著差异,为高龄患者个体化

中华老年心脑血管病杂志2025年12月第27卷第12期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis, Dec 2025, Vol.27, No.12

剂量调整提供了有力证据。

不同年龄剂量推荐: 75~85岁, 推荐减量方案, 如负荷剂量5µg/kg, 维持剂量0.050~0.075µg/kg/(kg·min), 或根据血小板聚集率调整剂量。>85岁或肾功能不全者, 建议进一步减量, 如负荷剂量2.5~5.0 µg/kg, 维持剂量0.025~0.050 µg/kg·min), 并密切监测出血征象。血小板功能监测指导的个体化用药是优化高龄患者替罗非班治疗的重要策略, 特别适合高龄、肾功能不全或出血高风险患者。血小板抑制率>70%时考虑减量, <30%时可增加剂量[52]。

专家建议28:围术期停用长效抗血小板药期间,不推荐使用普通肝素、低分子肝素或非甾体类抗炎药作为桥接治疗。若必须进行桥接治疗,建议优选静脉抗血小板药物。

专家建议29: 高龄患者低分子肝素桥接治疗,在充分评估肾功能基础上可选择预防剂量用药,同时做好血小板功能监测。高龄患者替罗非班桥接治疗应个体化调整剂量以减少出血风险。

专家建议30: 高龄 CCS合并AF患者非心脏择期手术, 围术期停用直接口服抗凝剂无需桥接。低出血风险, 术后24h可重启利伐沙班, 高出血风险术后24~72h重启利伐沙班。华法林治疗, 术前至少5停用, 待国际标准化比值<1.5时再手术, 不需桥接, 术后视情况24h后恢复华法林, 高出血风险术后48~72h监测凝血功能基础上, 根据国际标准化比值确定方案[53]。

4.3 消化道出血 高龄老年 CCS 患者围术期抗栓治疗发生消化道出血,应立即停用抗栓药物。轻度出血在出血停止后,可在质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂应用基础上,尽快恢复抗栓治疗。中、重度出血,需根据出血控制情况和心血管风险评估,谨慎决定抗栓治疗恢复时机。

专家建议31: 高龄老年 CCS 围术期消化道出血,应立即停用抗栓药物并采取有效治疗措施,根据出血严重程度及心血管缺血风险综合评估制订个性化重启方案。

4.4 痔疮出血 目前针对老年患者围术期抗栓治疗并发痔疮出血相关高水平证据较少,部分临床研究认为内痔出血多为自限性,大多数患者无需常规停用抗栓药物,不建议盲目停药或手术干预。可进行MDT详细评估血栓和出血风险后,制定合理个性化方案。一般认为,高缺血风险可继续使用阿司匹林。

针对较显著痔疮出血,可积极尝试非手术局部止血措施,如局部注射凝血酶、医用胶原蛋白海绵联合凝血酶注射等;需手术患者,优先考虑吻合器痔上黏

膜环切术。研究显示,PCI术后抗血小板药物致内痔出血,吻合器痔上黏膜环切术是有效且相对安全的手术方式。高龄患者也可选择多普勒超声引导下痔动脉结扎术联合硬化剂注射。术后24~72h根据手术出血风险考虑恢复抗栓治疗,高出血风险可延迟至48~72h。血栓高危患者,可考虑低分子肝素桥接治疗[5]。

专家建议32: 高龄老年CCS患者非心脏手术围术期痔疮出血,可经MTD综合评估血栓和出血风险基础上确定局部止血或专科手术方案,并决定个性化抗栓方案。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

顾问组成员(按姓氏笔画排序):白小涓(中国医科大学附属盛京医院),丛玉隆(解放军总医院第二医学中心),李小鹰(解放军总医院第二医学中心),高学文(内蒙古自治区人民医院),郭新贵(复旦大学附属华东医院)

执笔专家(按姓氏笔画排序):王海军(解放军总医院第二医学中心),尹新华(深圳大学总医院),可全金(解放军总医院第二医学中心),刘惠霞(广东省人民画排序):王海军(解放军总医院第二医学中心),王锐(广东省人民医院),尹新华(深圳大学总医院),白小涓(中国医科大学附属盛京医院),牛力(青岛市市立医院),马志远(兰州大学第一医院),丛玉隆(解放军总医院第二医学中心),刘俊梅(青岛市市立医院),刘惠霞(广东省人民医院),叶平(解放军总医院第二医学中心),李艳芳(首都医科大学附属北京安贞医院),李静(首都医科大学宣武医院),乔栋九(兰州大学第一医院),吴锦晖(四川大学华西医院),汪芳(北京医院),屈晨雪(北京大学第一医院),柳志红(中国医学科学院阜外心血管病医院),范振兴(首都医科大学宣武医院),杨雯(深圳大学总医院),郭新贵(复旦大学附属华东医院),高学文(内蒙古自治区人民医院),董建增(首都医科大学附属北京安贞医院),鲁晓春(解放军总医院第二医学中心),解恒革(解放军总医院第二医学中心),樊瑾(北京泰康燕园康复医院)

专家组成员(按姓氏笔画排序):王海军(解放军总医院第二医学中心),王锐(广东省人民医院),尹新华(深圳大学总医院),白小涓(中国医科大学附属盛京医院),牛力(青岛市市立医院),马志远(兰州大学第一医院),丛玉隆(解放军总医院第二医学中心),刘双梅(青岛市市立医院),刘惠霞(广东省人民医院),叶平(解放军总医院第二医学中心),可全金(解放军总医院第二医学中心),刘小利(浙江医科大学附属浙江医院),李小鹰(解放军总医院第二医学中心),李艳芳(首都医科大学附属北京安贞医院),李静(首都医科大学宣武医院),乔成栋(兰州大学第一医院),吴锦晖(四川大学华西医院),汪芳(北京医院),屈晨雪(北京大学第一医院),柳志红(中国医学科学院阜外心血管病医院),范振兴(首都医科大学宣武医院),杨雯(深圳大学总医院),郭新贵(复旦大学附属华东医院),高学文(内蒙古自治区人民医院),董建增(首都医科大学附属北京安贞医院),鲁晓春(解放军总医院第二医学中心),解恒革(解放军总医院第二医学中心),樊瑾(北京泰康燕园康复医院)

参考文献

[1] Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes[J]. Eur Heart J, 2024, 45(36):3415-3537. DOI:10.1093/eurheartj/ehae177.

[2] Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the management of patients with chronic coronary disease report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on clinical practice guidelines[J]. Circulation, 2023, 148(9):e9-e119. DOI:10.1161/CIR.000000000001168.

[3] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南[J].中华心血管病杂志,2024,52(6):589-614. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20240325-00168.

[4] 中国老年保健医学研究会血栓防治分会,《中华老年心脑血管

$\cdot$ 1648 $\cdot$

中华老年心脑血管病杂志2025年12月第27卷第12期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis, Dec 2025, Vol.27, No.12

病杂志》编辑委员会. 高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识(2024)[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2024, 26(10):1113-1124. DOI:10.3969/j.issn.1009-0126.2024.10.001.

[5] Han Y, Chen J, Qiu M, et al. Predicting long term ischemic events using routine clinical parameters in patients with coronary artery disease: the OPT CAD risk score[J]. Cardiovasc Ther, 2018, 36(5): e12441. DOI:10.1111/1755 5922.12441.

[6] Baber U, Mehran R, Giustino G, et al. Coronary thrombosis and major bleeding after PCI with drug eluting stents:risk scores from PARIS[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(19):2224-2234. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.02.064.

[7] Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ, et al. Development and validation of a prediction rule for benefit and harm of dual antiplatelet therapy beyond 1 year after percutaneous coronary intervention[J]. JAMA, 2016, 315(16):1735-1749. DOI:10.1001/jama.2016.3775.

[8] Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation[J]. Eur Heart J, 2021, 42(14):1289-1367. DOI:10.1093/eurheartj/ehaa575.

9] Tan JWC, Chev DP, Brieger D, et al. 2020 Asian Pacific Society of Cardiology consensus recommendations on antithrombotic management for high risk chronic coronary syndrome[J]. Eur Cardiol, 2021, 16:e26. DOI:10.15420/ecr.2020.45.

[10] Tse G, Gong M, Nunez J, et al. Frailty and mortality outcomes after percutaneous coronary intervention:a systematic review and meta analysis[J]. J Am Med Dir Assoc, 2017, 18(12):1097.1097.e1097. DOI:10.1016/j.jamda.2017.09.002.

[1] Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation:task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation:of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2016, 37(3):267-315. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320.

[12] Costa F, van Klaveren D, James S, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score:a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials[J]. Lancet, 2017, 389(10073):1025-1034. DOI:10.1016/S0140-6736(17)30397-5.

[13] Pham HM, Nguyen AP, Nguyen HTT, et al. The frail scale-a risk stratification in older patients with acute coronary syndrome[J]. J Multidiscip Healuch, 2023, 16:1521-1529. DOI:10.2147/JMDH. S409535.

[14] Kawashima H, Gao C, Takahashi K, et al. Comparative assessment of predictive performance of PRECISE-DAPT, CRUSADE, and ACUITY scores in risk stratifying 30-day bleeding events[J]. Thromb Haemost, 2020, 120(7):1087-1095. DOI:10.1055/s-0040-1712449.

[15] Wang HJ, Li KLI, J. et al. Moderate chronic kidney disease and left atrial enlargement independently predict thromboembolic events and mortality in elderly patients with atrial fibrillation:a retrospective single-center study[J]. J Int Med Res, 2019, 47(9):4312-4323. DOI: 10.1177/0300060519858151.

[16] Edfors R, Szummer K, Evans M, et al. Renal function is associated with long-term outcomes independent of degree of atherosclerosis: 6-year data from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry[J]. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes, 2016, 2(2):91-98. DOI:10.1093/ehjqcoqcvQv029.

[17] Lees JS, Welsh CE, Celis-Morales CA, et al. Glomerular filtration rate by differing measures, albuminuria and prediction of cardiovascular disease, mortality and end-stage kidney disease[J]. Nat Med, 2019, 25(11):1753-1760. DOI:10.1038/s41591-019-0627-8.

[18] Roca-Fernandez A, Banerjee R, Thomaides-Brears H, et al. Liver disease is a significant risk factor for cardiovascular outcomes—a UK Biobank study[J]. Hepatol, 2023, 79(5):1085-1095. DOI:10.1016/j.jhep.2023.05.046.

[19] Xu CQ, Mohamad Y, Kappus MR, et al. The relationship between frailty and cirrhosis etiology: from the functional assessment in liver transplantation (FrALLT) study[J]. Liver Int, 2021, 41(10):2467-2473. DOI:10.1111/liv.15006.

[20] Wang X, Wang H, Zheng Q, et al. Outcomes associated with 50 mg/d and 100 mg/d Aspirin for the prevention and management of cardiovascular disease in Chinese elderly: single-center interim analysis of a multicenter, prospective, observational study[J]. Int J Gen Med, 2022, 15:7089-7100. DOI:10.2147/IJGM.S384375.

[21] Steensig K, Olesen KKW, Thim T, et al. CAD is an independent risk factor for stroke among patients with atrial fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 72(20):2540-2542. DOI:10.1016/j.jach.2018.08.1046.

[22] 那一凡,刘俊鹏,张亚同,等.高龄非瓣膜性房颤患者服用非维生素K拮抗剂口服抗凝药情况的单中心横断面调查[J]. 中华老年医学杂志,2025,44(4):458-464. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2025.04.009.

[23] Golwala HB, Cannon CP, Steg PG, et al. Safety and efficacy of dual vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention:a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Eur Heart J, 2018, 39(19):1726-1735a. DOI:10.1093/eurheartj/ehy162.

[24] Gross PL, Chan NC. Thromboembolism in older adults[J]. Front Med (Lausanne), 2021, 7:470016. DOI:10.3389/fmed.2020.470016.

[25] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 性态肺栓塞诊断和治疗指南2025[J]. 中华心血管病杂志,2025, 53(6):587-619. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20250225-00140.

[26] Georgieva M, Xemodochidis C, Krasteva N. Old age as a risk factor for liver diseases:modern therapeutic approaches[J]. Exp Gerontol, 2023, 184:11234. DOI:10.1016/j.exger.2023.112334.

[27] Patrono C. Low-dose aspirin for the prevention of atherosclerotic cardiovascular disease[J]. Eur Heart J, 2024, 45(27):2362-2376. DOI:10.1093/eurheartj/ehae324.

[28] Wu H, Xu L, Zhao X, et al. Indobufen or aspirin on top of clopidogrel after coronary drug-eluting stent implantation (OPTION): a randomized, open-label, end point-blinded, noninferiority trial[J]. Circulation, 2023, 147(3):212-222. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062762.

[29] Gragnano F, Cao D, Pirondini L, et al. P2Y₁₂ inhibitor or aspirin monotherapy for secondary prevention of coronary events[J]. J Am

中华老年心脑血管病杂志2025年12月第27卷第12期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis, Dec 2025, Vol.27, No.12 $\cdot$ 1649 $\cdot$

Coll Cardiol, 2023, 82(2):89-105. DOI:10.1016/j.jacc.2023.04.051.

[30] Cheng B, Kong X, Chen J, et al. Assessing the efficacy and safety of low dose clopidogrel in Chinese ACS patients undergoing PCI: a retrospective study[J]. Medicine (Baltimore), 2025, 104 (22): e42551. DOI:10.1097/MD.000000000042551.

[31] Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L, et al. Clopidogrel versus ticagrelor or prosugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial[J]. Lancet, 2020, 395(10233):1374-1381. DOI: 10.1016/S0140-6736(2030)3251-2.

[32] Ono M, Hara H, Kawashima H, et al. Ticagrelor monotherapy versus aspirin monotherapy at 12 months after percutaneous coronary intervention:a landmark analysis of the GLOBAL LEADERS trial[J]. EuroIntervention, 2022, 18(5):e377-e388. DOI:10.4244/EIJ-D-21-00870.

[33] 中华医学会老年医学分会.老年慢性冠状动脉综合征高危患者抗栓管理中国专家共识[J].中华老年医学杂志,2022,41(11):1264-1280. DOI:10.3760/cma.jiss.0254-9026.2022.11.002.11.00

[34] Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease[J]. N Engl J Med, 2017, 377(14):1319-1330. DOI:10.1056/NEJMoa1709118.

[35] Cho MS, Kang DY, Oh YS, et al. Edoxaban-based long-term antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and stable coronary disease: rationale and design of the randomized EPIC-CAD trial[J]. Am Heart J, 2022, 247:123-131. DOI:10.1016/j.ajt2022.01.014.

[36] 中国老年保健医学研究会血栓防治分会,《中华老年心脑血管病杂志》编辑委员会.高龄卧床高危静脉血栓栓塞症防治中国专家共识[J].中华老年心脑血管病杂志,2024,26(12):1381-1389. DOI:10.3969/j.issn.1009-0126.2024.102.244.

[37] Kearon C, Kahn SR. Long-term treatment of venous thromboembolism[J]. Blood, 2020, 135(5):317-325. DOI:10.1018/blood.2019002364.

[38] Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, et al. 2020 ACC expert consensus decision pathway on management of bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee[J]. J Am Coll Cardiol, 2020, 76(5):594-622. DOI:10.1016/j.jacc.2020.04.053.

[39] Hahn JY, Song YB, Oh JH, et al. Effect of P2Y₁ inhibitor monotherapy vs dual antiplatelet therapy on cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the SMART-CHOCE randomized clinical trial[J]. JAMA, 2019, 321(24):2428-2437. DOI:10.1001/jama.2019.8146.

[40] Mehran R, Bab U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI[J]. N Engl J Med, 2019, 381(21):2032-2042. DOI:10.1056/NEJMoa1908419.

[41] Tomaniak M, Chichareon P, Modolo R, et al. Ticagrelor monotherapy beyond one month after PCI in ACS or stable CAD in elderly patients:a pre-specified analysis of the GLOBAL LEADERS trial[J]. EuroIntervention, 2020, 15(18):e1605-e1614. DOI:10.4244/EIJ-1

42 (Watanabe H, Domei, T Morimoto T, et al. Effect of 1-month dual antiplatelet therapy followed by clopidogrel vs 12-month dual antiplatelet therapy on cardiovascular and bleeding events in patients

receiving PCI: the STOPDAPT 2 randomized clinical trial[J]. JAMA, 2019, 321(24):2414-2427. DOI:10.1001/jama.2019.8145.

[43] Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes[J]. Eur Heart J, 2023, 44(38):3720-3826. DOI:10.1093/eurhearfj/ehad191.

[44] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)[J].中华心血管病杂志,2025(7):717-745. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20250422-00302.

[45] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.冠心病合并心房腺动患者抗栓管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(7):552-564. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20200328-00257.

[46] Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation[J]. Europace, 2021, 23(10):1612-1676. DOI:10.1093/europace/euab065.

[47] 上海市医学会外科学专科分会, 上海市医学会心血管病专科分会, 上海市医学会麻醉科专科分会, 等. 抗栓治疗病人接受非心脏手术围手术期管理上海专家共识(2021版)[J]. 中国实用外科杂志, 2021, 41(6):639-645. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.06.04.

[48] Rodriguez A, Guilera N, Mases A, et al. Management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing noncardiac surgery:association with adverse events[J]. Br J Anaesth, 2018, 120(1):67-76. DOI:10.1016/j.bja.2017.11.012.

[49] 国家老年医学中心,中华医学会心血管病学分会心血管老年组,中华老年医学杂志编辑委员会,等.老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识(2023) [J]. 中华老年医学杂志,2024,43(8):937-953. DOI:10.3760/cma. j.issn.0254-9026.2024.08.001.

[50] Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy:an American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline[J]. Chest, 2022, 162(5):e207-e243. DOI:10.1016/j.chest.2022.07.025.

[51] 中国心胸血管麻醉学会非心脏麻醉分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国心血管健康联盟. 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(39):3058-3074. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20200408-01123.

[52] 乔亚京,张素清,逯保军.高龄急性冠状动脉综合征患者PCI术后应用半剂量替罗非班的临床观察[J].中国医药指南,2013, 11(9):508-509. DOI:10.3969/j.issn.1671-8194.2013.09.406.

[53] Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS:the Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS[J]. Eur Heart J, 2018, 39(3):213-260. DOI:10.1093/eurheartj/ehx419.

[54] 边士昌,洪亮,万红娟, PPH治疗冠脉支架植入术后患者内痔出血[J].中国疗养医学,2013,22(7):629-630. DOI:10.3969/j.issn.1005-619X.2013.07.034.

(收稿日期:2025-09-26)

(本文编辑: 顾菊芳)

相关指南

• 经皮冠状动脉介入治疗指南（2025） · 心血管内科 2025
• 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024） · 心血管内科 2024
• 冠心病合理用药指南(第2版) · 心血管内科 2018
• 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021） · 心血管内科 2021
• 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024） · 心血管内科 2024
• 2018肺血栓栓塞症诊治与预防指南 · 心血管内科 2018
• 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识（2018） · 心血管内科 2018
• 战创伤后静脉血栓栓塞性疾病防治及康复专家共识（2025版） · 心血管内科 2025