新型冠状病毒感染重型、危重型中西医结合诊疗指南

1 诊断及分型[1]

1.1 重型诊断标准

成人符合下列任何一条:1)出现气促,RR≥30次/min;

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2)静息状态下,吸空气时指氧饱和度≤93%;3)动脉血氧分压($PaO_2$)/吸氧浓度($FiO_2$)≤300 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)高海拔(海拔超过1000 m)地区应根据以下公式对 $PaO_2$/$FiO_2$进行校正: $PaO_2$/$FiO_2 \times [760/大气压 (mmHg)];4)临床症状进行性加重,肺部影像学显示24~48 h 内病灶明显进展>50%者。

儿童符合下列任何一条:1)持续高热超过3d;2)出现气促(<2月龄,RR≥60次/min;2~12月龄,RR≥50次/min;1~5岁,RR≥40次/min;>5岁,RR≥30 min),除外发热和哭闹的影响;3)静息状态下,吸空气时指氧饱和度≤93%;4)辅助呼吸(鼻翼扇动、三凹征);5)出现嗜睡、惊厥;6)拒食或喂养困难,有脱水征。

1.2 危重型诊断标准

符合以下情况之一者:1)出现呼吸衰竭,且需要机械通气;2)出现休克;3)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

1.3 重型/危重型高危人群

1) 大于65岁老年人;2) 有心脑血管疾病(含高血压、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者;3) 免疫功能缺陷(如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能低下状态);4) 肥肥(体重指数≥30 kg/m$^{2}$);5) 晚期妊娠和围生期女性;6) 重度吸烟者。

1.4 重型/危重型早期预警指标

成人,有以下指标变化应警惕病情恶化:1)低氧血症或呼吸窘迫进行性加重;2)组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高;3)外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、铁蛋白等进行性上升;4)D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高;5)胸部影像学显示肺部病变明显进展。

2 中医病因病机及治疗原则

COVID-19属中医“疫病”范畴,病因为疫病之气,具有“风、热、湿、浊、毒”之属性,可因地域、气候、体质差异出现夹寒、夹热、夹风、夹燥、夹虚等。新冠感染重型、危重型属于“变证、坏证、逆证”,起初病在太阴,困脾郁肺为病之始,继而蕴热郁闭于阳阴,明阳升清降浊失常,化生毒火而壅闭于肺,络脉阻滞,毒热伤津耗气,津液外渗,灼津为痰,热深厥深,终致阴竭阳脱之危证[2-3]。

针对重型、危重型患者的救治,应建立多学科联合诊疗,坚持中西医结合、中西药并用,强调早期干预,辨证论治,一人一策、一人一方,先症而治,截断病势,从而有效控制病情,降低病死率。重型,疫毒闭肺,驱邪为第一要义,祛邪注重“清”和“通”,兼顾扶正,宜肺肠同治、解毒活血、通腑泻浊,控制炎症反应,截断扭转病势;危重型元气衰败,内闭外脱,器官功能支持基础上,中医以救逆固脱论治。无论处于哪种病程,均须高度

重视发热、腹胀、厥脱等关键环节的中医药辨证救治,进行针对性中医药干预(详见4.4节)。

3 重型、危重型通用治疗方案[1]

3.1 冻疗及呼吸支持治疗

根据病情需要,选用常规氧疗、经鼻高流量吸氧、无创呼吸机、有创呼吸机、ECMO进行氧疗及呼吸支持治疗。1)鼻导管或面罩吸氧:PaO₂/FiO₂低于300mmHg的重型患者均应立即给予氧疗,氧疗1~2h呼吸窘迫及低氧无改善,则应升级为经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)[4]。2)经鼻高流量氧疗或无创通气启动时机,符合以下之一:(1)PaO₂/FiO₂低于200mmHg;(2)鼻导管或面罩吸氧无效。应及时评价经鼻高流量或无创呼吸机治疗的效果,避免延误气管插管时间,关注点可参考。

3.2 俯卧位通气治疗

重型、危重型新冠感染,建议“应趴尽趴”,俯卧位时间应尽量>12 h。每日俯卧位通气时间16 h以上能明显改善氧合[5]。

3.3 营养支持治疗

加强营养风险评估,首选肠内营养,根据胃肠道功能情况,开展从滋养型喂养到全热卡喂养,直至维持热量25~30 kcal/(kg·d)、蛋白质摄入量>1.2 g/(kg·d),必要时加用肠外营养[6]。

3.4 药物治疗

3.4.1 中医药治疗 据病情辨证救治:可选用宣白承气汤[7]、化湿败毒方[8]、独参汤、增液汤、大承气汤等加减治疗。中药注射液可辨证选用:血必净注射液[9]、生脉注射液、参麦注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液[10-12]。

1) 疫毒闭肺，气阴耗伤证

临床表现:发热,喘促,胸闷,咳嗽,痰少而黏,或痰中带血。舌质红,舌体胖,舌苔腻或白或黄或燥,脉滑数。

治法:宜肺解毒、益气护津。

处方推荐:化湿败毒方,宣肺败毒方,增液汤,独参汤。基础方剂:麻黄6g,炒苦杏仁9g,生石膏30g,藿香10g,苍术15g,青蒿12g,虎杖20g,马鞭草30g,芦根30g,葶苈子15g,甘草10g,西洋参30g,麦冬30g。如高热,加用安宫牛黄丸、紫雪散或至宝丹。

2) 内闭外脱证

临床表现:呼吸困难、动辄气喘,伴神昏,烦躁,汗出肢冷。舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。

治法:扶正固脱。

处方推荐:生脉散,参附汤,宣白承气汤,安宫牛黄丸。基础方剂:西洋参30g,人参15g,制附子15g,大黄30g(后下),安宫牛黄丸1丸。

3.4.2 抗凝治疗 用于具有重症高危因素、病情进展迅速的中型及所有重、危型患者,如无禁忌,建议给予

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预防剂量的低分子肝素或普通肝素[11]。若发生血栓栓塞事件,按照相应指南进行治疗。

3.4.3 免疫治疗 1) 糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者,酌情短期内(不超过10d)使用糖皮质激素,建议地塞米松5 mg/d或甲泼尼龙40 mg/d,避免长时间、大剂量使用糖皮质激素,以减少副作用[13-14]。2)白细胞介素-6(IL-6)抑制剂。对于重型、危重型且实验室检测IL-6水平升高者可试用托珠单抗[15]。推荐剂量400~800 mg,或7 mg/kg,生理盐水稀释至100 mL,输注时间大于1h;首次用药疗效不佳者,可在首剂应用12h后追加应用1次(剂量同前),累计给药次数最多为2次,单次最大剂量不超过800 mg。注意过敏反应,有结核等活动性感染者禁用。

3.4.4 抗病毒治疗 1)奈玛特韦片/利托那韦片组合包装。适用人群为发病5d以内的轻、中型且伴有进展为重型高风险因素的成年患者。用法:奈玛特韦300mg与利托那韦100mg同时服用,每12小时1次,连续服用5d。使用前应详细阅读说明书,不得与哌啶、雷诺嗪等高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和(或)危及生命的不良反应的药物联用。只有母亲的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时,才能在妊娠期间使用,不建议在哺乳期使用。中度肾功能损伤者应将奈玛特韦减半服用,重度肝、肾功能损伤者不应使用[16]。2)阿兹夫定片。用于治疗中型新冠病毒感染的成年患者。用法:空腹整片吞服,每次5mg,每日1次,疗程至多不超过14d。使用前应详细阅读说明书,注意与其他药物的相互作用、不良反应等问题。不建议在妊娠期和哺乳期使用,中重度肝、肾功能损伤患者慎用。3)莫诺拉韦胶囊。适用人群为发病5d以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。用法:800mg,每12小时口服1次,连续服用5d。不建议在妊娠期和哺乳期使用。4)安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。联合用于治疗轻、中型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年(12~17岁,体重≥40kg)患者。用法:二药的剂量分别为1000mg。在给药前两种药品分别以100mL。生理盐水稀释后,经静脉序贯输注给药,以不高于4mL/min的速度静脉滴注,之间使用生理盐水100mL冲管。在输注期间对患者进行临床监测,并在输注完成后对患者进行至少1h的观察[17-19]。

4 危重型专项治疗方案[1]

4.1 危重症的呼吸支持治疗

4.1.1 有创机械通气及其启动时机[20] 符合以下之一:1) PaO2/FiO2低于150 mmHg;2)吸气努力明显增强;3)经鼻高流量或无创通气治疗后(12 h)病情无改善;4)其他临床表现如器官功能损伤加重等。

4.1.2 体外膜肺氧合(ECMO)及其启动时机[21] 在最

优的机械通气条件下($FiO_2 \ge 80\%$)潮气量为6mL/kg理想体重,PEEP≥5cmH₂O,且无禁忌证,且保护性通气和俯卧位通气效果不佳,并符合以下之一,应尽早考虑评估实施ECMO:1)PaO₂/$FiO_2$<50mmHg超过3h;2)PaO₂/$FiO_2$<80mmHg超过6h;3)动脉血pH<7.25且PaCO₂>60mmHg超过6h,且呼吸频率>35次/min;4)呼吸频率>35次/min,动脉血pH<7.2且平台压>30cmH₂O。

4.1.3 呼吸支持治疗的注意事项[22] 1)达到气管插管或ECMO指征时及时启动治疗,避免延误时机。2)有创机械通气(及联合ECMO)期间,均应注意肺保护通气策略[23]。3)气道湿化及痰液引流:优选具有环路加热导丝的管路以保证湿化效果;建议使用密闭式或气管镜吸痰,建议振动排痰、体位引流排痰[24];在氧合及血流动力学指标稳定时,尽早实施康复锻炼[25]。4)肺复张:可根据肺复张的反应性决定是否反复实施肺复张手法,ECMO支持期间不推荐常规使用肺复张[26]。5)ECMO期间对于氧合功能难以维持或吸气努力强、双肺重力依赖区实变明显或需气道分泌物引流的患者,应积极俯卧位通气。6)儿童心肺代偿能力较成人弱,对缺氧更为敏感,需要应用比成人更积极的氧疗和通气支持策略,指征应适当放宽。

4.2 危重症的循环支持治疗

危重型患者可合并休克,应在充分液体复苏的基础上,合理使用血管活性药物,密切监测患者血压、心率和尿量的变化,以及乳酸和碱剩余,必要时进行血流动力学监测。

4.3 危重症的肾脏支持治疗

危重型患者可合并急性肾损伤,应积极寻找病因,如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时,注意维持水、电解质、酸碱平衡[27]。符合以下之一,应启动连续性肾替代治疗(CRRT):1)难以纠正的高钾血症;2)严重酸中毒;3)利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

4.4 危重症3个关键环节的中医治疗方案

4.4.1 壮热[28] 临床表现:壮热不解,咳逆气急,甚则鼻翼扇动,烦渴,有痰或无痰,有汗或无汗,舌红苔薄白或黄,脉滑数。

处方推荐:安宫牛黄丸、紫雪散、麻杏石甘汤(专家共识推荐,推荐强度:强推荐)。

基础方剂:安宫牛黄丸或紫雪散,生麻黄9g,杏仁15g,生石膏60g,炙甘草10g,知母15g,马鞭草60g,虎杖15g,青蒿15g,黄芩15g,葶苈子30g。

中药注射液:血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液(专家共识推荐,推荐强度:强推荐)。

4.4.2 腹胀 临床表现:脘腹胀满,大便不通,甚则腹痛拒按,伴有潮热汗出,喘促不宁,或痰涎壅盛舌质红,舌苔黄或黄垢干腻,脉象滑或沉或细数。

处方推荐:宜白承气汤、大承气汤(增液承气汤、黄龙

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汤等亦可酌情选用)。(专家共识推荐,推荐强度:强推荐)

基础方剂:生大黄30g(后下),芒硝30g(烪化),全瓜萎60g,杏仁15g,生石膏60g,生麻黄9g,枳实15g,厚朴15g,玄参30g,生地黄30g,麦冬30g。

4.4.3 厥脱 临床表现: 神识淡漠,甚则昏迷,气息微弱,四末不温甚则四肢厥逆,少尿或无尿。

处方推荐:独参汤加味(专家共识推荐,推荐强度:强推荐)。

基础方剂:人参30g,西洋参30g,黑顺片15g(先煎),生大黄30g(后下)。无热象者送服苏服合香丸,有热象者送服安宫牛黄丸[29]。

中药注射液:1)1)烦躁不安、面色潮红、身热心烦、喘促鼻煽、口渴欲饮,舌红干燥,脉细数者应用参麦注射液或生脉注射液(专家共识推荐,推荐强度):2)冷汗淋漓,四肢逆冷,呼吸微弱,目闭口开,舌淡,脉微细欲绝者应用参附注射液(专家共识推荐,推荐度强度):强推荐)。3)突然大汗不止,神皮不支,息微声短,舌红少津,脉微细欲绝或散大无力者应用参附注射液联合参麦注射液或生脉注射液(专家共识推荐,推荐强度:强推荐)。

5 特殊群体患者

重型或危重型妊娠患者应多学科评估继续妊娠的风险,必要时终止妊娠,剖宫产为首选[30]。

指南指导学术顾问:张伯礼、陈薇、陈香美。

指南负责人:刘清泉、管向东、张忠德。

指南执笔人:杜斌、邱海波、温成平、孔立、齐文升、陈辨飞、李博、徐霄龙、叶勇、李桂伟、郭红玉、李旭成、张炜、苗青、冯全生、宋麦芬、王烁、夏非、卢幼然、邵飞、杨宇飞、赵国桢、张淑文、高子恒、李蕊、张伟、孔令博、付跃峰。

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骨细胞谱系定向分化[15-16]。因此,在骨折愈合过程中,BMP/Smad/Runx2轴是推动成骨细胞的分化和功能发挥的关键信号通路[17]。本研究揭示了益胃接骨汤促进骨愈合的核心分子机制,结果表明其通过激活BMP/Smad信号通路上调骨组织中BMP2的表达,进而驱动下游信号传导,提升Smad1、Smad4蛋白磷酸化水平,增强Runx2的表达,有效调控成骨过程。

综上所述,益胃接骨汤可改善组织病理形态、提升骨代谢因子水平、激活BMP-2/Smad信号通路促骨折愈合,本研究阐释了益胃接骨汤促进骨愈合的核心分子机制,为临床用药提供了分子层面的依据。

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(收稿日期2025-08-04)

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(收稿日期2026-01-10)

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