糖皮质激素治疗新型冠状病毒感染时的血糖管理共识

糖皮质激素引起糖代谢异常的机制

糖皮质激素可通过多途径导致机体发生糖代谢紊乱［7］，具体包括以下内容。

1. 影响肝脏、骨骼肌、脂肪组织等多种糖代谢相关重要器官和组织功能，增加肝糖输出、抑制糖异生，促进肝脏、骨骼肌的脂肪沉积，抑制骨骼肌和脂肪对葡萄糖的利用，加重胰岛素抵抗。

2. 通过直接作用导致胰岛β 细胞分泌胰岛素功能受损，促进β 细胞凋亡，并引起胰高糖素合成和释放增加。

3.减少胰高糖素样肽‑1的分泌及作用。

糖皮质激素引起血糖异常的临床特点

一、发生速度快

糖代谢异常的患者使用大剂量泼尼松［（ $30\pm$ 6）mg/d］时，血糖首次攀升出现在给药后（ $3.0\pm$ $2.0)\mathrm{h}^{[8]}$ ］。而对非糖尿病患者给予大剂量糖皮质激素（泼尼松 ${\cdot}\!\geqslant\!25\ \mathrm{mg/d}$ 、地塞米松 ${\geqslant}4~\mathrm{mg/d}$ 、氢化可的松 ${\cdot}{\geqslant}100\;\mathrm{mg/d}1$ ）治疗 $48\mathrm{~h~}$ 内 $70\%$ 的患者发生院内高血糖症［9］。

二、血糖异常发生率高、糖尿病患者血糖升高显著

非糖尿病人群给予中\~大剂量糖皮质激素治疗后高血糖的发生率超过 $50\%^{\left[10\cdot11\right]}$ 50% ，发生糖尿病的风

险是未使用糖皮质激素的1.36\~2.31 倍［12］。应用中\~大剂量糖皮质激素时，糖尿病患者血糖升高显著，平均血糖可升高近2倍［13］。

三、血糖异常与给药剂量、时间和方式相关

糖皮质激素使用剂量越大、时间越长，糖代谢异常越常见、血糖升高幅度及波动越显著。对于糖代谢正常者，尽管新型冠状病毒感染时的糖皮质激素使用是短期的且剂量相对偏小，但是患者病情不稳定以及有感染等危险因素共存时，仍可出现高血糖。不管是通过静脉、口服、吸入或局部使用糖皮质激素，在给药剂量高时均可增加高血糖的风险，其中静脉和口服糖皮质激素因其全身暴露，风险更大。

四、主要表现为午后血糖升高，夜间血糖下降

糖皮质激素引起的血糖升高与给药的种类、用量以及给药时间有关，其对患者血糖谱的影响与激素起效及作用维持时间是一致的（表1）。如早晨8 点单次给药，患者多表现为午餐前后血糖升高，夜间血糖逐渐下降，空腹血糖大多正常或轻度升高。

五、血糖升高具有可逆性

对于既往糖代谢正常的患者，短期使用糖皮质激素后停药，可使血糖逐渐恢复至正常；糖代谢异常的患者在停药后的血糖亦可逐渐恢复至激素使用前水平。

## 糖皮质激素治疗新型冠状病毒感染时的血糖控制策略

一、注重筛查

所有接受糖皮质激素治疗的患者均应接受基线状态评估，包括糖尿病病史、糖皮质激素使用史和家族史等，检查空腹血糖和糖化血红蛋白（glycated hemoglobin $\mathrm{A_{1c}}$ $\mathrm{HbA_{1c}}$ ）以评估血糖代谢状态［15］。血糖 ${>}13.9\;\mathrm{mmol/L}$ 时建议完善血酮或尿酮

表1 不同糖皮质激素的药代动力学及对血糖的影响［14］

|糖皮质激素|等效剂量（mg）|血浆峰浓度(min)|消除半衰期(h)|作用持续时间(h)|高血糖效应(h)|高血糖效应(h)|高血糖效应(h)| |---|---|---|---|---|---|---|---| |糖皮质激素|等效剂量（mg）|血浆峰浓度(min)|消除半衰期(h)|作用持续时间(h)|数|峰值|消失| |短数|||||||| |氢化可的松|20|10|2.0|8—12|||6| |中数|||||||| |泼尼松(龙）||60~180||12~36|||12~16| |甲泼尼龙||60||12~36|||12~16| |长数|||||||| |地塞米松|0.75|60~120|4.0|36~54|||24~36|

检测。

即使基线筛查时糖代谢正常，针对高危人群仍需监测血糖，包括以下患者：（1）使用大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙 ${\geqslant}20\;\mathrm{mg/d}$ 、泼尼松 ${\geqslant}25\ \mathrm{mg/d}$ 、地塞米松 ${\geqslant}4~\mathrm{mg/d}$ ）；（2）长期使用糖皮质激素；（3）既往有类固醇导致的高血糖史；4）高龄；5）体重指数（body mass index， $\mathrm{BMI}\,){\geqslant}28~\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ 的肥胖患者；（6）空腹血糖受损或糖耐量异常；（7）有糖尿病家族史或妊娠糖尿病史。由于使用糖皮质激素后高血糖多发生在午后，监测空腹血糖可低估高血糖的发生，因此建议监测下午4 点的指尖血糖。

二、综合管理

1.确定血糖控制目标：对于糖皮质激素治疗的新型冠状病毒感染重型及危重型的糖尿病患者，为安全起见，应适当放宽血糖控制目标，建议空腹血糖控制在 $7.8{\sim}10.0\;\mathrm{mmol/L}$ ，餐后 $2\mathrm{~h~}$ 或随机血糖控制在 $7.8{\sim}13.9\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}^{[16]}$ 。

2. 监测血糖：对于糖皮质激素所致高血糖，血糖未控制稳定时，正常进食者建议每天监测9 点（包括三餐前后 $^+$ 睡前 $+0$ 点 $^{+3}$ 点）血糖，如有条件，可联合采用持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）17］；控制稳定后，建议至少监测5 点（包括空腹 $^+$ 三餐后 $^+$ 睡前）血糖，患者若接受持续肠内营养或肠外营养，建议每4\~6 小时监测血糖。根据患者的饮食调整血糖监测方案。

3.高血糖急症的监测：尽管糖皮质激素所致高血糖不易导致酮症酸中毒发生，但若患者有食欲减退、恶心呕吐或三多一少等症状，血糖持续 ${>}13.9\;\mathrm{mmol/L}$ 时，建议检测血酮或尿酮，当血酮 ${>}3\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 时行血气分析以明确是否存在酮症酸中毒［18］。如存在酮症或酮症酸中毒，按照相关治疗原则处理。对于血糖持续 ${>}33.3\;\mathrm{mmol/L}$ 的患者，要注意监测渗透压、出入量和电解质，如果存在高血糖高渗状态，按照相关治疗原则处理。

4. 饮食管理：患者可正常进食时，建议避免高糖饮食，同时保证能量和蛋白质的摄入，尽可能定时、定量、定餐，食欲较差者可少量多次进食。成人患者在疾病状态下能量摄入应不少于每日 $25\sim$ $30\;\mathrm{kcal/kg}$ ，蛋白质摄入每日 ${>}1.2~\mathrm{g/kg}$ ，可增加瘦肉、鱼、虾、蛋、大豆等优质蛋白类食物。若患者正常进食不能满足能量摄入或不能正常进食者，可加用肠内、肠外营养［19］。

三、降糖治疗策略

（一）正常进食者使用糖皮质激素时的治疗策略

1. 患者既往使用胰岛素治疗或血糖明显升高（ $(>\!16.7\ \mathrm{mmol/L})$ ）时：建议采取起效快且易于调整剂量的胰岛素治疗。结合使用糖皮质激素后血糖谱特点，可选择预混胰岛素、基础胰岛素（中效或长效）联合餐时胰岛素（短效或速效）、持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）和静脉胰岛素持续泵入等方案，使用预混胰岛素或中长效胰岛素时注意夜间低血糖的预防。使用胰岛素笔注射者，如使用中效糖皮质激素甲泼尼龙等，可考虑选择中效或预混胰岛素，其峰值正好覆盖午后高血糖；而使用长效激素地塞米松，则可选用两针中效胰岛素（初始剂量在早、晚分别给予2/3和1/3）或长效胰岛素［20］。因感染和使用糖皮质激素，患者胰岛素抵抗加剧，胰岛素剂量较前明显增加，餐时胰岛素与基础胰岛素的比例需要改变，餐时胰岛素总剂量高于基础胰岛素剂量，多为中餐前和晚餐前胰岛素剂量升高，显著高于早餐前胰岛素剂量。基础胰岛素方面，使用甲泼尼龙的患者通常在给药后2\~14 h 所需基础胰岛素的剂量增加显著，增加幅度可达 $50\%$ 以上；使用地塞米松的患者，基础胰岛素剂量的增加时间可持续更长。

2. 患者血糖轻中度升高（10.0\~16.7 mmol/L）时：可选择侧重于控制餐后高血糖的口服降糖药（如二肽基肽酶Ⅳ抑制剂［21］、格列奈类、半衰期短的磺脲类或 $\upalpha$ ‑糖苷酶抑制剂等）或胰高糖素样肽‑1受体激动剂治疗。但在选择药物时需注意以下事项：（1）重型和危重型患者多合并低氧血症或呼吸衰竭，为避免乳酸酸中毒，建议不使用二甲双胍［22‑23］；（2）严重脱水、血压偏低者，慎用钠‑葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂，以免加重脱水；3）有水肿或心功能不全者，禁用噻唑烷二酮类药物，以免诱发心力衰竭；4）有明显消化道症状者，不宜选用胰高糖素样肽‑1 受体激动剂 $\upalpha$ ‑糖苷酶抑制剂或双胍类药物；（5）有低血糖风险者，慎用磺脲类和格列奈类药物，注意调整药量，尤其是晚餐前的剂量，预防夜间及其空腹低血糖。

（二）使用肠内外营养和糖皮质激素时的血糖管理

新型冠状病毒感染重型或危重型患者常需肠内外营养辅助以保证能量的摄入。给予肠内肠外营养者，建议使用胰岛素控制血糖，除注意糖皮质

激素对血糖的影响外，还需关注以下要点：1）进食或鼻饲肠内营养（非持续泵入肠内营养）前建议根据碳水化合物量而增加餐前胰岛素。肠内营养间隔时间小于4 h 时，需注意两餐餐前胰岛素的叠加作用，减少后一餐的餐前胰岛素剂量。2）持续泵入肠内营养者，可选择CSII 或持续胰岛素静脉泵入，注意在泵入肠内营养时，上调该段时间的胰岛素剂量。3）使用肠外营养者，可在肠外营养袋中根据肠外营养中葡萄糖的总量加入胰岛素，或另外给予胰岛素持续静脉泵入。

新型冠状病毒感染治疗期间使用糖皮质激素时的血糖控制策略流程图见图1。

（三）低血糖处理

若出现低血糖症状，立即测指尖血糖，根据低血糖治疗流程处理并及时调整用药方案。

停用糖皮质激素后高血糖的评估

新型冠状病毒感染使用糖皮质激素治疗持续时间多 ${<}10\mathrm{~d~}$ ，短疗程接受大剂量糖皮质激素一般可迅速停止糖皮质激素治疗，持续2 周或更长时间可能有肾上腺抑制的风险，需逐渐缓慢减少剂量直至停止，临床医师在停用糖皮质激素后应注意监测血糖、血压、电解质，评估是否存在肾上腺皮质抑制。

糖皮质激素诱导的高血糖多数会随着激素剂量的减少和停用而逐渐缓解。糖尿病患者停用糖皮质激素后，根据血糖水平逐渐减少胰岛素剂量或降糖药物，避免发生低血糖；静脉使用糖皮质激素者多在停用24\~48 h 后血糖改善至使用前水平，不

建议降糖药立即恢复至使用糖皮质激素前剂量。

在接受糖皮质激素治疗后出现高血糖的人群中，部分实际上患有2 型糖尿病。糖皮质激素的治疗诱发疾病显现，在停用糖皮质激素治疗后，血糖异常可能持续存在。针对糖皮质激素诱导所致高血糖的患者，建议在停用糖皮质激素治疗6 周后复查空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验，评估糖代谢状态；如在3 个月后评估，可增加检查 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 确认类固醇性糖尿病［15］。

综上所述，新型冠状病毒感染治疗期间糖皮质激素所致的高血糖发生快、血糖波动大，需要早期筛查、早期发现，积极监测血糖等病情并及时调整降糖方案，以期更好地控制血糖而促进患者恢复。

执笔者：

何斌斌（中南大学湘雅二医院）李霞（中南大学湘雅二医院）

参与制定本共识的专家组成员（按姓氏拼音排序）：

邓超（中南大学湘雅二医院） 单忠艳（中国医科大学附属第一医院） 郭立新（北京医院） 何斌斌（中南大学湘雅二医院） 洪天配（北京大学第三医院） 侯粲（中南大学湘雅二医院） 纪立农（北京大学人民医院） 李海（中山大学附属第一医院） 李霞（中南大学湘雅二医院） 母义明（解放军总医院第一医学中心） 任倩（北京大学人民医院） 施秉银（西安交通大学第一附属医院） 王卫庆（上海交通大学医学院附属瑞金医院） 肖海鹏（中山大学附属第一医院） 谢雨婷（中南大学湘雅二医院）

 图1 新型冠状病毒感染治疗期间使用糖皮质激素时的血糖控制策略流程图

注

为糖化血红蛋白；

为持续葡萄糖监测；

为胰高糖素样肽

受体激动剂

臧丽（解放军总医院第一医学中心）张翼飞（上海交通大学医学院附属瑞金医院）周智广（中南大学湘雅二医院）朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参 考 文 献

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